Раздел I Основные принципы выхода из критических ситуаций в анестезиологии

«Часы скуки и мгновения ужаса». Для большинства врачей эта формула отражает суть работы, выполняемой анестезистами. Нашу роль в операционной и менталитет, необходимый для успеш­ного выполнения нашего долга, определяют именно эти мгно­вения ужаса, напряжения, а не часы скучной рутины. Это — один аспект анестезии, благодаря которому поле нашей деятель­ности (как и область интенсивной терапии или неотложной помощи) стоит особняком по отношению к большинству дру­гих областей медицины и прежде всего по отношению к пер­вичной помощи и лечению хронических состояний. Другим аспектом является прямое вовлечение анестезиста в дело лече­ния больного, в частности в выполнение инвазивных процедур, назначение быстродействующих, потенциально смертельно опас­ных медикаментов и управление сложными приборами. По всей вероятности, именно необходимость непосредственного действия и атмосфера опасности, которая притаилась где-то рядом, и привлекают многих из нас к этой профессии.

Как ни странно, но, кроме излюбленного девиза Американ­ского общества анестезиологов — «Бдительность», мало что говорит о том, как действуют или должны бы действовать анестезисты, если «мгновение ужаса» наступает на самом деле. В практике анестезии нужен скорее сложный комплекс мысли­тельной и физической деятельности, направленной на эффек­тивную помощь в рутинных случаях, чем на устранение угро­жающих жизни кризисов. Только сейчас начинает выясняться, что такое «компетентность» в анестезиологии. Каким образом новичок в анестезии становится опытным специалистом, по существу неясно. Системы образования и подготовки как ане­стезиологов, так и дипломированных медсестер-анестезисток предполагают, что в этой области специализируются умные и заинтересованные люди, следовательно, их мыслительные способности обязательно сделают из них идеальных анестезистов просто с помощью абстрактной научной подготовки и рутин­ных повседневных задач операционной. Считается, что умение предупреждать и стабилизировать кризисные ситуации образу­ется само по себе в процессе изучения основ анестезии, фар­макологии и физиологии или при повторном обращении к клиническому опыту («осмотически»). Возлагают также надежды на поверхностные знания, почерпнутые на клинико-анатомических конференциях или случайных лекциях в процессе последипломного образования.

Мало кто подвергает сомнению бытующее представление о том, что каждый анестезист, успешно завершающий курс под­готовки, способен справиться с критической ситуацией. Сейчас, однако, мы начинаем понимать, что в этом смысле первона­чальная подготовка и последующее образование анестезистов оставляют существенные пробелы. В момент непосредственного развития кризиса — произошла ли у пациента неожиданная остановка сердца или разразились хирургическая катастрофа — каждому из присутствующих в операционной становится ясно, что некоторые анестезисты справляются лучше других. Эти анестезисты стремятся всеми силами предупредить кризисы, и они лучше к ним подготовлены. Именно они способны навести порядок там, где возник хаос. Они берут руководство на себя, знают, что делать и как добиться того, чтобы это было сделано. Это — люди, которых большинство из нас выбрали бы для проведения анестезии, случись нам оперироваться. Мастерство, выделяющее этих специалистов по выходу из кризисов, про­стирается за рамки традиционных аспектов медицинских, науч­ных и технических знаний. Почему некоторые анестезисты луч­ше других справляются с «мгновениями ужаса», составляющи­ми столь значительную часть окружающего нас мира? Является ли этот аспект человеческой индивидуальности совершенно непознаваемым? И, напротив, если кто-то справляется с кри­зисами не лучшим образом, в чем причина?

ЗАКЛАДКА

В этой книге мы утверждаем, что ведение кризисов включает навыки, которые можно определить и которым можно обучить. Почему же анестезиологическое сообщество так медленно осоз­нает этот факт? Медицина в основном рассматривает врача как вдумчивого представителя искусства врачевания, опирающегося на личный опыт и, в последнее столетие, на научные данные. Эта точка зрения подходит к относительно статичным областям медицины, в которых тщательное размышление и тесные вза­имоотношения врача и больного являются доминирующими аспектами помощи, однако мы полагаем, что она мешает ори­ентировать процесс обучения анестезистов на реалии нашей работы: изменчивость условий, цейтнот, интенсивность, сложность, неопределенность ситуации и риск. Скорее всего в этом случае надо отказаться от исследования процессов обучения и принятия решения в медицине и обратиться к опыту других областей человеческой деятельности, по ключевым аспектам близким к нашей специфике.

Изменчивость условий, цейтнот, сложность, неопределенность ситуации и риск присутствуют в авиации, космических поле­тах, управлении технологическими процессами (ядерная энер­гетика, химическое производство), на флоте, при командова­нии войсками и в борьбе с огнем. Авиация предлагает вполне определенные параллели с анестезиологией, и по существу летчики разделяют наш афоризм «часы скуки и мгновения ужаса». В частности, в авиации специалисты по человеческому фактору и психологии познания активно пытаются определить элемен­ты оптимального функционирования персонала и создать ра­бочие стандарты и планы для повышения квалификации как новичков, так и более опытного персонала. Есть несколько способов обеспечить безопасность и усовершенствовать деятель­ность летного персонала, которые применяются в медицине. Среди них:

1. Составление перечней мер, позволяющих предотвратить воз­никновение кризисов.

2. Отработка процедур (как устно, так и письменно) реа­гирования на возникновение кризиса.

3. Обучение членов экипажа принятию решений и коорди­нации действий.

4. Систематическая тренировка по отработке критических си­туаций, включая действия под руководством наставника и использование полномасштабных, максимально прибли­женных к реальности моделей таких ситуаций.

Мы полагаем, что анестезистам стоит освоить многие из этих методик для повышения безопасности пациента и собственного профессионального уровня.

И, наконец, мы хотели бы поделиться с вами нашими представлениями об анестезиологической практике, которые легли в основу этой книги. За обеспечение оптимальной помощи вашим пациентам ответственны вы. И хотя добиться совершенства невозможно, к нему надо стремиться. Жизненно важным шагом в этом направлении является постоянное оттачивание вашего понимания медицины, физиологии и анестезиологических ме­тодик. Следующий шаг — совершенствование вашего диагнос­тического и технического опыта. Следует, однако, понять, что окружающий нас реальный мир наверняка затруднит реализа­цию этого опыта при попытках обеспечить оптимальную по­мощь. Опыт сам по себе не гарантирует высокого качества работы или иммунитета от ошибок, характерных для любого человека, оказавшегося в сложных, динамичных условиях работы. Давле­ние обстоятельств, отвлекающие факторы, тяжесть ситуаций будуг препятствовать вашим лучшим намерениям. Важно исходить из осознания того, что кризисная ситуация, несмотря ни на что, обязательно возникнет, иногда вследствие ваших же собствен­ных стараний ее избежать. Подходите к каждому случаю как к потенциально чреватому катастрофой и максимально скрупулез­но планируйте пути ее предотвращения. Тщательно предусмот­рите возможность срыва каких-либо анестезиологических и хи­рургических планов. Приготовьтесь распознать и корригировать все кризисные ситуации, с которыми вы можете столкнуться, независимо от того, чем они вызваны. Учтите в своей работе установленную в вашем учреждении систему обеспечения каче­ства, основываясь при этом на своем опыте и опыте ваших коллег. Анализируя собственные действия и поведение окружа­ющих, постарайтесь не фиксировать внимание исключительно на медицинских или технических аспектах стабилизации кри­зисной ситуации; продумайте факторы коллективной работы и роль всей системы помощи больному в облегчении или ослож­нении критического положения. Стремитесь изменить то, что мешало достижению оптимального результата.

Изучать литературу о том, как справляются с экстремаль­ными ситуациями, недостаточно. Как летчикам и военным, спорт­сменам и музыкантам, анестезиологам важно постоянно поддер­живать практические навыки. Наш курс «Ресурсы для разреше­ния критических ситуаций в анестезиологии» содержит соответ­ствующие инструкции, которые перекликаются с материалами этой книги, однако его центральной частью является примене­ние «Комплексного моделирования условий анестезии» (CASE). В процессе моделирования анестезисты сталкиваются с различ­ными сценариями нестандартных ситуаций в реальной операци­онной с настоящим клиническим оборудованием, укомплекто­ванной штатом медсестер и хирургов, с которыми анестезист должен взаимодействовать. Действия всей бригады в моделиру­емых сценариях снимаются на видеопленку, после чего во время двухчасового обсуждения их анализирует и комментирует спе­циалист-инструктор. Моделирование ситуаций и их разбор яв­ляются очень ценным средством обучения [1|, и по мере того, как этот способ будет получать широкое распространение, больше анестезистов смогут подготовиться к работе в ситуациях кри­зиса.

Даже если у вас нет возможности прибегнуть к моделиро­ванию, вы можете совершенствовать свои навыки с помощью ролевых игр или вербальных инсценировок. В каждом устном экзамене американского комитета анестезиологов присутствует ситуационная задача по ведению конкретного случая, включа­ющая обычно одно или несколько критических положений. Подобные упражнения анестезиологи могут выполнять попарно. Наконец, можно тренироваться самостоятельно, посредством систематических упражнений, во время которых вы вслух из­лагаете ваши предположительные действия в различных про­блемных ситуациях. Многие летчики и космонавты описывают, как они проделывали это дома, иногда с использованием на­рисованной на бумаге панели управления пилотской кабины, готовясь к занятиям на тренажере либо к реальным полетам, которые на самом деле должны стать для них испытанием. Ответственность перед вашими пациентами требует таких же усилий.

Главы 1 и 2 начинаются с всестороннего рассмотрения теории принятия решений и выходов из кризиса в анестезиологической практике. Глава 1 дает теоретический анализ психологии анес-тезиста в процессе рутинной работы с пациентом и в процессе стабилизации кризиса. Глава 2 содержит конкретные рекомен­дации о том, как предупредить кризисные ситуации и как с ними справиться в случае их возникновения. Материалы этих глав аналогичны учебным компонентам программ по управле­нию ресурсами экипажа, которые в настоящее время являются неотъемлемой частью подготовки летчиков. Этот материал носит общий характер и может применяться практически в любых ситуациях, связанных с хирургическим вмешательством.

Рекомендуемая литература

Howard S. К., Gaba D. M., Fish К. J. et al.: Anesthesia crisis resource management training: teaching anesthesiologists to handle critical incidents. Aviat Space Environ Med 63:763, 1992.