Введение этих принципов позволяет снизить частоту обострения бронхиаль­ной астмы в 2,8 раза.

Составлению программы должно предшествовать анкетирование больного с целью определения их исходного уровня знаний. Изучение анкет позволяет убедиться в том, что практически все больные не имеют четких представлений о сущности заболевания, его причинах, тяжести, прогнозе. Только 10% больных понимают роль профилактической терапии, практически у всех больных резко негативное отношение к терапии кортикостероидами, в том числе и ингаляцион­ными, причем 75% из них не могут объяснить причину такого отношения.

В «Астма-школе» больные убеждаются, что они не одиноки, что рядом с ними такие же страждущие, что им хотят помочь врачи и ученые-специали­сты, и все они объединены одним желанием - избавить человека от тяжелых симптомов астмы, научить управлять болезнью. Партнерские отношения долж­ны включать постоянную оценку симптомов болезни и возможность регулярно получать консультативную помощь.

Основные темы, которые разъясняются на занятиях, следующие: что такое БА, причины ее возникновения и значение аллергологической диагностики, ор­ганизация элиминационных мероприятий и гипоаллергенных диет, принципы лекарственной терапии, необходимость противовоспалительной терапии несте­роидными и стероидными средствами, пикфлоуметрия, немедикаментозные методы лечения БА (дыхательная гимнастика, плавание, хождение на лыжах, массаж, закаливание и др.). Обсуждается, как избежать контакта с воздушными поллютантами внутри помещения, почему у пассивных курильщиков БА проте­кает тяжелее и труднее поддается лечению. Роль семейной реабилитации хрони­ческой очаговой инфекции носо-ротоглоточной зоны в профилактике приступов и другие профилактические воздействия.

Пациентам важно объяснить мотивацию их лечения с разъяснением прин­ципов медикаментозной и немедикаментозной терапии. Терапия у них должна носить «ступенчатый» или «зональный» характер. Особое внимание уделяется вопросам физической и психологической реабилитации.

Необходимо подчеркнуть более высокую эффективность лечения при усло­вии образования как всей семьи, так и врача, постоянно наблюдающего за боль­ным, страдающим бронхиальной астмой. Семейная реабилитация должна стать основным стержнем в реабилитации детей с бронхиальной астмой. Обучение больных должно проводиться на всех этапах заболевания. В больнице больные, страдающие бронхиальной астмой различной степени тяжести в приступном периоде, в астматическом состоянии, нуждаются в по­стоянном врачебном контроле. Задача этого этапа программы состоит в подборе

индивидуальной схемы медикаментозного лечения с доступным больного. Об­разование пациентов на этом этапе включает:

1. Получение элементарных сведений об анатомии, физиологии органов ды­ хания, сущности их заболевания:

Обучение больных самоконтролю состояния, оценке симптомов болезни с помощью пикфлоуметров, подсчета пульса, частоты дыхания, контроль­ ной паузы, ведения дневника;

Обучение дыхательным методикам по методу биологически обратной свя­ зи или волевого управления дыханием в зависимости от возраста, тяжести заболевания, психологических особенностей пациента;

Обучение общей релаксации, элементам аутотренинга, самомассажу био­ логически активных точек (БАТ) для активного использования в приступ- ном периоде наряду с дыхательной гимнастикой;

Обучение больных оценке соматического состояния, правильной трактов­ ке проявлений заболевания;

Обучение больного необходимым навыкам экстренной помощи (устра­ нение неблагоприятных факторов, водный режим, классический мас­ саж и массаж биологически активных точек, дыхательная гимнастика, психотерапевтические приемы; медикаментозное лечение, обращение к врачу);

Беседы с пациентом об особенностях его психологического статуса (те­ стирование проводится по проективным методикам-рисункам, тестам на память и внимание);

Выяснение психологического климата в семье;

Овладение приемами оценки психического состояния больного и возмож­ ной его коррекции.

2. Обучение больного контролю за его состоянием и выполнением рекомен­ даций врача в период ремиссии.

По окончании курса лечения, стабилизации состояния, купирования об-структивного синдрома пациенты переводятся под амбулаторное наблюдение.

Практика свидетельствует, что при осуществлении образовательных про­грамм снижается:

Количество приступов астмы;

Частота обращений за медицинской помощью;

Количество листов нетрудоспособности у родителей в связи с уходом за больными детьми;

Бронхолабильность дыхательных путей;

Число госпитализаций.

Образовательные программы не ограничены только отношением врач-паци­ент.

Обучение всех, кто окружает больного, их сотрудничество на всех этапах, позволяет улучшить течение, оптимизировать прогноз заболевания, снизить процент инвалидизации и повысить качество жизни больных, страдающих БА.

В задачи астма-центра входит:

• Разработка теоретических основ стратегии ведения больных бронхиаль­ной астмой детей;

• Определение основных принципов лечения в данном регионе;

• Проведение углубленной диагностики (в том числе аллергологической);

• Консультация больных детей, коррекция проводимого лечения;

• Создание «Астма-школ» для больных;

• Определение показаний для обследования и лечения у смежных специ­алистов;

• Определение целесообразности применения различных немедикаментоз­ных методов лечения;

• Специализация и повышение квалификации врачей по астмологии. Консультации специалистов по БА рационально проводить именно в усло­виях подобных центров.

Отдельного внимания заслуживает решение вопросов социальной адапта­ции, страдающих БА. В этом плане индивидуальный подход к реабилитации больного должен предусматривать наблюдение психолога, консультации соци­альных работников (изменение жилищно-бытовых условий и т. п.).

В функцию психолога - специалиста по БА входит:

• Разработка форм и методов работы с больным;

• Проведение циклов индивидуальных или групповых занятий с больным и его семьей;

• Планирование посещений психолога больным и его семьей. Больной может планировать посещение психолога самостоятельно. Одной из важных мер социальной адаптации является своевременная про­фессиональная ориентация больных БА с участием врача.

7.3. Ревматические болезни

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

Ревматоидный артрит (РА) - аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся развитием хронического эрозивно­го артрита (синовита) и системным воспалительным поражением внутренних органов.

Актуальность. РА - наиболее частое аутоиммунное заболевание; распро­страненность среди населения составляет 0,5-1,5%. К 15 году болезни 80% па­циентов становятся инвалидами I и II групп; средняя продолжительность жизни укорачивается на 5-10 лет по сравнению с общей популяцией. Раннее активное лечение РА, проведение профилактических мероприятий по предупреждению обострений и сохранению функции суставов позволяет дольше сохранять тру­доспособность и увеличить продолжительность жизни.

Этиология и патогенез. Начальным этапом РА признается происходящая в синовиальной мембране иммунная атака лимфоцитов на аутоантигены су­ставных тканей, однако, до сих пор неизвестны артритогенные антигены (АГ),

196

«запускающие» системное аутоиммунное воспаление синовиальных суставов. Изучается триггерная роль экзогенных (курение, минеральные масла, угольная пыль), инфекционных (вирус Эпштейна-Барр, парвовирус В19, ретровирусы, су­перантигены и стрессорные белки бактерий) и эндогенных (цитруллинирован-ные белки и пептиды) факторов. Аутоиммунная реакция может быть направлена на собственные АГ, изменившиеся под влиянием экзогенных веществ. Важным фактором риска развития РА признается курение. У женщин, выкуривающих >25 сигарет/день, риск развития РА составляет 1,4 в течение 20 лет.

За последнее время большое внимание привлекают пептиды/белки, содер­жащие аминокислоту цитруллин (цитруллированные пептиды). Она образуется из аргинина под влиянием специфического фермента ПАД уже после синтеза пептида или белка. Появление цитруллина в белках увеличивает их иммуно-генность и способствует воспалению. Цитруллинирование белков - процесс, связанный с факторами внешней среды, в 1-ю очередь, с курением. Цитруллин редко определяется у здоровых лиц и очень часто (2/3 пациентов) при РА. Тест на АТ к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) внедрен в ревма­тологическую практику.

Считается, что заболевание развивается в результате взаимодействия этиоло­гических факторов с генетической предрасположенностью. Факт генетической предрасположенности подтверждается 1,5-кратным увеличением частоты РА среди родственников 1-й степени родства, высокой конкордантностью болезни у близнецов (у монозиготных - 15—20%).

Основной генетический вклад в развитие РА вносят молекулы НЬА с нали­чием т. н. «общего эпитопа». Антиген-представляющие клетки (АПК) фагоцити­руют патоген, расщепляют его до активных пептидов и выводят на поверхность клетки в виде комплекса с молекулой НЬА I или II класса, с которым в даль­нейшем взаимодействуют Т-лимфоциты. Для развития РА наибольшее значение имеют молекулы II класса НЬА - ВЯ.

Из 22 известных аллелей гена ВКВ1 идентифицированы два (0401 и 0404), которые выявляются у больных РА. Каждый из этих аллелей кодирует синтез молекул ВК с наличием 5 одинаковых аминокислот на участке 70-74, получив­шем название «общий эпитоп» (зЬагео¹ ерйоре - 8Е). 8Е образует для АГ моле­кулярный паз с характерной пространственной структурой. Предполагается, что различные артритогенные пептиды имеют близкую структуру, т. к. они должны вступить в тесный контакт с одним и тем же участком молекулы НЬА-ВК - об­щим эпитопом, который обеспечивает им высокую авидность и эффективно пре­зентует атритогенный АГ Т-лимфоцитам.

Большое патогенное значение в развитии РА имеет система цитокинов. ФНО-а, ИЛ-1 и ИЛ-6, которые вырабатываются в процессе иммунного взаи­модействия макрофагов и лимфоцитов в синовиальной оболочке, принадлежит ведущая роль в развитии острого синовита. Под их влиянием запускается вы­работка синовиальными клетками простагландинов, протеаз, происходит хемо­таксис моноцитов, лимфоцитов, нейтрофилов из кровяного русла, новообразо­вание сосудов, активируются фибробласты, хондроциты, остеокласты, активно

197

участвующие в деструкции хряща и кости. Ингибиторы ФНО-а и ИЛ-1 зареги­стрированы для лечения РА.

Патология Т-клеточных иммунных реакций считается основной в развитии РА. Однако пусковой АГ вызывает не только описанную клеточную иммунную реакцию, но и обеспечиваемый В-лимфоцитами характерный гуморальный от­вет. Последний заключается в том, что к АГ также вырабатываются антитела (АТ), относящиеся к иммуноглобулинам (1§) типа О, а к ним, в свою очередь, -ауто-АТ, относящиеся к различным классам Т§ и получившие название ревмато­идных факторов (РФ). Взаимодействие РФ и 1§О приводит к образованию им­мунных комплексов (ИК), способных вызывать:

1. Активацию комплемента с реализацией его провоспалительных и цито-токсических свойств;

2. Фагоцитоз ИК нейтрофилами и макрофагами с высвобождением множе­ства медиаторов воспаления. Появление РФ связывают с более активным тече­нием болезни, большей деструкцией суставов, развитием внесуставних прояв­лений.

Деструкция сустава при РА вызывается паннусом - грануляционной тканью, состоящей из активно пролиферирующих синовиальных клеток фибробластиче-ского типа, макрофагов и новообразованных капилляров. Основным стимулом для агрессивной пролиферации синовиальных клеток и ангиогенеза считают ФНО-а, ИЛ-1. Механизм деструкции хряща и кости связан с продукцией клет­ками паннуса больших количеств коллагеназы, других протеаз, провоспалитель­ных цитокинов, простагландинов. Активное участие в деструкции кости при РА принимают остеокласты, активированные цитокинами.

Классификация ревматоидного эритрита (Ассоциация ревматологов Рос­сии, 2007).

1. Основной диагноз: Серопозитивный РА (М05.8). Серонегативный РА (М06.0). Особые клинические формы РА:

- синдром Фелти (М05.0);

- болезнь Стилла, развившаяся у взрослых (М06.1). Вероятный РА (М05.9, М06.4, М06.9).

2. Клиническая стадия:

Очень ранняя стадия: длительность болезни <6 мес.

Ранняя стадия: длительность болезни 6 мес - 1 год.

Развернутая стадия: длительность болезни >1 года при наличии типичной симптоматики РА.

Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструк­ция мелких (Ш-1У рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие ос­ложнений.

3. Степень активности болезни:

0 - ремиссия (ВА328 < 2,6).

1 - низкая (ВА828 - 2,6 - 3,2).

II - средняя (ВА328 < 3,3 - 5,1).

III - высокая (ВА828 > 5,1).

4. Внесуставные (системные) признаки: Ревматоидные узелки.

Кожный васкулйт (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит). Нейропатии (мононеврит, полинейропатия). Плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной). Сухой синдром. Поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки).

5. Инструментальная диагностика:

Наличие или отсутствие эрозий (по данным рентгенографии, МРТ, УЗИ):

- неэрозивный;

- эрозивный.

Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру):

I - околосуставной остеопороз;

II - остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии;

III — признаки предыдущей стадии + множественные эрозии + подвывихи;

IV - признаки предыдущей стадии + костный анкилоз.

6. Дополнительная иммунологическая характеристика - антитела к цикли­ческому цитруллинированному пептиду (анти-ЦЦП):

Анти-ЦЦП- - присутствуют (+). Анти-ЦЦП- - отсутствуют (-).

7. Функциональный класс (ФК):

I - полностью сохранены возможности самообслуживания, занятием непро­фессиональной и профессиональной деятельностью.

II - сохранены возможности самообслуживания, занятием непрофессио­нальной деятельностью, ограничены возможности занятием профессиональной

деятельностью.

III - сохранены возможности самообслуживания, ограничены возможности занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью.

IV - ограничены возможности самообслуживания, занятием непрофессио­нальной и профессиональной деятельностью.

8. Осложнения:

Вторичный системный амилоидоз.

Вторичный артроз.

Остеопороз (системный).

Остеонекроз.

Туннельные синдромы (синдром карпального канала, синдромы сдавления

локтевого, большеберцового нервов).

Подвывих в атланто-аксиальном суставе, в т.ч. с миелопатией; нестабиль­ность шейного отдела позвоночника.

Атеросклероз.

Код по МКБ-10: М05-М06

Клиника. У большинства больных заболевание начинается с полиартрита, реже артралгий, утренней скованности в суставах, ухудшения общего состояния, слабости, похудания, субфебрилитета, увеличения лимфатических узлов.

Характерным считается появление симметричного полиартрита с постепен­ным (в течение месяцев) нарастанием болей и скованности, преимущественно в мелких суставах кистей. У ~10% начало РА протекает более остро, с быстрым развитием полиартрита, утренней скованностью (характерно раннее появление РФ). У 20-25% заболевших лиц в дебюте поражение суставов ограничивается 1-2-3 суставами. В течение нескольких недель или месяцев олигоартрит пере­ходит в полиартрит с симметричным повреждением мелких суставов кистей и стоп. У пожилых лиц заболевание может начаться с генерализованной миал-гии, скованности, двустороннего синдрома запястного канала, похудания; позд­нее появляются признаки характерного полиартрита.

Характерной особенностью суставного синдрома при РА считается разви­тие стойкого симметричного полиартрита с поражением пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых и лучезапястных суставов обеих кистей («ви­зитная карточка» больного РА). Уже в ранней стадии можно наблюдать нару­шение функции кисти - пациент не может сжать руку в кулак. Примерно у 40% пациентов в дебюте вовлекаются в процесс плюснефаланговые суставы. Среди крупных суставов на первом месте по частоте вовлечения стоят коленные, реже локтевые и голеностопные. Часто отмечается поражение верхних шейных и ви-сочно-челюстных суставов.

Утренняя скованность («симптом тугих перчаток») - признак воспаления синовиальной оболочки. Отмечается корреляция с активностью болезни: дли­тельность - от 1 ч до нескольких часов при легкой и умеренной активности, в течение всего дня - в тяжелых случаях. Относительно ранним признаком явля­ется атрофия межкостных мышц, что приводит к характерному похуданию тыла кисти.

Деформация суставов в первые месяцы болезни связана с накоплением экс­судата в полости сустава и отеком синовия. При сохранлющейся активности пролиферативные процессы в суставах, характеризующиеся инвазивным ростом паннуса, вызывают деструкцию хряща, кости, связок. Ра5виваются типичные деформации суставов кисти типа «плавников моржа», «лебединой шеи», «бу­тоньерки» и т.д. У пациентов наблюдаются подвывихи, контрактуры; по мере развития анкилозов наступает полная неподвижность одного или нескольких суставов. В целом суставной синдром носит рецидивирующий и «атакующий» характер. С каждым очередным обострением в процесс вовлекаются новые су­ставы, в результате чего одни находятся в более ранней стадии, другие - в более поздней стадии поражения.

Для оценки активности процесса, а также для контроля эффективности тера­пии в настоящее время используют количественную оценю пораженных суста­вов - индекс активности болезни ВАЗ (швеазе асйуну всов), например ВА828 (оценка 28 суставов) (табл. № 21).

200

Таблица 21

Количественная оценка поражения суставов при определении ВА828

Индекс активности болезни ВА828, в котором оценивается болезненность и припухлость 28 суставов, рассчитывается по следующей формуле:

ВА828 = 0,56 х V (ЧБС28) + 0,28 х (ЧПС28) + 0,7 х ь_п (СОЭ) + 0,014 х ОСЗП, где ЧБС - число болезненных суставов; ЧПС - число припухших суста­вов из 28; СОЭ в мм/час; Ьп-натуральный логарифм; ОСЗП - общее состояние здоровья пациента или общая оценка активности болезни, по мнению пациента (100 мм визуальная аналоговая шкала), в см.

Внесуставные проявления встречаются, как правило, при серопозитивном РА и за редким исключением не доминируют в клинической картине.

Ревматоидные узелки находят у 20-30% больных при высокой активности процесса, обычно через 3-5 лет от начала болезни.

Ревматоидный васкулит чаще встречается у мужчин, у больных тяжелым по­лиартритом, с высоким титром РФ, узелками и другими системными проявле­ниями РА.

Поражение легких и плевры встречается в 10-20% случаев в дебюте РА, чаще наблюдаются у мужчин и включают плеврит (часто бессимптомный), ин-терстициальный фиброз, плевропульмональные ревматоидные узелки.

Поражение сердца (перикардит, миокардит, узелки, васкулит коронарных ар­терий) клинически проявляется редко, хотя признаки перикардита на аутопсии обнаруживают у 50% больных.

Для РА характерен остеопороз, который может быть усугублен кортико сте­роидной терапией и иммобилизацией. Остеопеническому процессу подвергают­ся как кости в области пораженных суставах, так и длинные кости, расположен­ные далеко от них.

Поражение почек (~ у 5%) обычно обусловлено развитием вторичного ами-лоидоза (АА-тип). АА-амилоид образуется из сывороточного предшествен­ника (8АА) - острофазового белка, синтезируемого в ответ на воспаление. 8АА является а-глобулином и по своим функциональным свойствам близок

к С-реактивному белку. Развитие амилоидоза наблюдается у пациентов, длитель­но (>5 лет) страдающих РА, с неконтролируемой активностью болезни. Пораже­ние почек обычно необратимо и через 1-4 года приводит к {азотемии и смерти.

К другим системным проявлениям РА относятся: лимфоаденопатия, син­дром Шегрена («сухой» синдром - сухость рта и глаз, увелшчение околоушных желез, кариес зубов и частые бронхиты) и эписклерит.

Синдром Фелти (отмечается у 1-3% больных РА) диагностируют при три­аде признаков: артрит, спленомегалия, гранулоцитопения.. Развивается у РФ-позитивных больных с ревматоидными узелками и другими внесуставными про­явлениями. Основные осложнения синдрома Фелти - присоединение инфекции и хронические, плохо поддающиеся терапии язвы голеней.

Диагностика. Критерии РА, предложенные Американской ревматологи­ческой ассоциацией (пересмотр 1987 г.), используются для диагностики РА (табл. № 22).

Таблица 22

Классификационные критерии РА

Для установления диагноза РА необходимо присутствие как минимум 4 из 7 критериев, причем продолжительность 1^ должна быть не менее 6 нед.

202

В раннем периоде диагноз РА нередко остается предположительным. Раз­работан алгоритм, позволяющий выявлять пациентов с РА на раннем этапе. В качестве диагностических критериев учитывают длительность утренней ско­ванности (>30 мин.), .а при осмотре - положительный «тест бокового сжатия» пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов.

Лабораторное и инструментальное обследование играет важную роль в ди­агностике. Увеличение СОЭ и уровня СРВ отмечается почти у всех больных с активным РА. Тест на СРВ более полезен, чем СОЭ, для оценки активности РА и ответа на лечение, т. к. меньше зависит от других влияний. Приблизительно у 50% больных выявляют анемию (анемия хронического воспаления), которая в большинстве случаев бывает умеренной (НЬ 90-110 г/л); степень ее тяжести зависит от активности процесса.

Анализ крови на РФ положителен у 70-90% пациентов РА. Хотя РФ нахо­дят у 5% здоровых лиц и 30-40% больных другими ревматическими болезнями, высокие титры РФ служат важным подтверждением диагноза. РФ класса 1§М выявляют с помощью реакции Ваалера-Розе или латекс-теста. Определение РФ классов 1§О, 1§А иммуноферментным методом не имеет большого практическо­го смысла, т. к. они появляются уже на фоне РФ класса 1§М.

Обнаружение в крови анти-ЦЦП-антител является критерием для диагно­стики РА на ранней стадии (чувствительность 41-80%, специфичность 93-99%), используется для дифференциальной диагностики с другими РЗ и для прогно­зирования тяжелого эрозивного поражения суставов (чувствительность 67-78%, специфичность 57-82%). Тест на анти-ЦЦП-АТ более специфичен для РА, чем РФ. Типирование крови на НЬА-ВК-4 полезно для прогнозирования тяжелого течения РА с быстрым развитием эрозивных изменений в суставах.

Исследование синовиальной жидкости имеет вспомогательное значение, ис­пользуется для дифференциального диагноза с другими артритами, в 1-ю оче­редь с подагрой и септическим артритом.

Рентгенография суставов необходима для подтверждения диагноза, оценки стадии, контроля течения болезни. Рентгенологическая стадия по Штейнброке-ру выносится в диагноз. Как правило, 1-е эрозии появляются в 11—111 пястно-фаланговых и в II—IV плюснефаланговых суставах, в области шиловидного от­ростка локтевой кости.

МРТ является более чувствительным методом синовита в дебюте РА, однако сходные изменения синовия могут выявляться у здоровых лиц, поэтому значе­ние МРТ для ранней диагностики требует дальнейшего изучения. Допплеровская ультрасонография - чувствительный метод для выявления синовита коленного сустава. КТ целесообразно использовать при наличии признаков поражения лег­ких. Рентгеновская абсорбциометрия используется для диагностики остеопороза.

ПРОФИЛАКТИКА РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА Первичная профилактика

Поскольку этиология РА не известна, эффективная первичная профилактика РА, как например, ревматической лихорадки, не изучена.

Группами повышенного риска заболеть РА являются родственники 1-й ли­нии родства, поэтому этим лицам следует уделять особое внимание.

Одним из подходов к первичной профилактике РА считают отказ от ку­рения, особенно для родственников 1-й степени родства больных анти-ЦЦП-позитивным РА.

Как уже отмечалось, модифицированные белки, содержащие атипичную аминокислоту цитруллин, являются стимулом для образования антицитрулли-нированных ауто-АТ, высокоспецифичных для РА. Появление цитруллиниро-ванных белков/пептидов ассоциировано с факторами внешней среды, в первую очередь, с курением, а также со злоупотреблением кофеином, приемом контра­цептивов. В недавних исследованиях убедительно показано, что сочетание но-сительства «общего эпитопа» в молекулах НЬА -ВК 4 с курением существенно увеличивает риск развития РФ-позитивного и особенно, анти-ЦЦП-позитивного РА. Вполне вероятно, что у лиц с генетической предрасположенностью цитрул-линированные белки, образовавшиеся под влиянием вредных факторов внешней среды, являются атритогенным стимулом, запускающим аутоиммунное воспале­ние в синовиальных суставах.

При наличии генетической предрасположенности особенно важно вести здоровый образ жизни, избегать других факторов, способных спровоцировать начало болезни (интеркуррентные инфекции, стресс и др.). Определенную роль играет соблюдение полноценной и сбалансированной диеты с включением рыб жирных пород и рыбьего жира, ограничением животных жиров (сливочное мас­ло, свиной и бараний жир).

Вторичная профилактика

Профилактика обострений осуществляется в процессе длительного систе­матического наблюдения за больными при диспансеризации у ревматолога, участкового терапевта или врача общей практики. Периодичность наблюдения определяется характером и тяжестью течения болезни, проводимой терапией. Используются нефармакологические и фармакологические методы.

Целью вторичной профилактики является:

- Поддержание ремиссии;

- Предупреждение деструкции, деформации и нарушения функции суставов;

- Улучшение качества жизни пациентов;

- Снижение риска развития сопутствующих, особенно сердечно-сосуди­стых заболеваний;

- Предупреждение осложнений терапии.

Медикаментозная терапия РА включает следующие группы препаратов:

- Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП):

неселективные, селективные;

- Глюкокортикостероиды (ГК);

- Базисные противовоспалительные препараты (БПВП);

- Биологические препараты.

204

Препаратами 1-го ряда для лечения РА являются НПВП, поскольку они об­ладают быстрым противовоспалительным эффектом. Используют неселектив­ные и селективные ингибиторы циклооксигеназы — ЦОГ-2 (табл. № 23). Однако НПВП, уменьшая клинические проявления болезни, не предотвращают разру­шение сустава.

Таблица 23

Классификация нестероидных противовоспалительных препаратов

Группа препаратов

Название препаратов

Неселективные ингибиторы ЦОГ-2

Диклофенак, ибупрофен, индометацин, кетопро-фен, кеторол, лорноксикам, напроксен, пирокси-кам, высокие дозы ацетилсалициловой кислоты

Коксибы (целекоксиб), мелоксикам, найз

РА - заболевание, которое характеризуется стойким хроническим воспале­нием, ведущим к деструкции суставов, и единственным способом затормозить воспалительный процесс является длительное медикаментозное лечение с ис­пользованием БПВП.

БПВП составляют основу патогенетической терапии при РА (табл. № 24). Их применение основано на иммуносупрессивном эффекте. Традиционные пре­параты этой группы не обладают быстрым обезболивающим эффектом, однако их назначение способно изменить течение болезни - затормозить образование эрозий и деструкцию сустава, вызвать клиническую ремиссию.

Таблица 24

Базисные противовоспалительные препараты, применяемые при РА

Препарат

Метотрексат Лефлуномид Гидроксихлорохин

Сульфасалазин

Соли золота

Азатиоприн

Пеницилламин Цислоспорин А

1-2 2-6

3-6

2-3

3-6

1-2

Дозы

7,5 —25 мг/нед внутрь дробно (3 р/нед), в со­четании с фолиевой кислотой по 1—5 мг/сут

По 100 мг в течение 3 сут, затем по 200 мг/сут По 400 мг/сут (6 мг/кг/сут) внутрь в 2 приема после еды

По 0,5 г/сут внутрь с постепенным увеличени­ем дозы до 2—3 г/сут в 2 приема

Тест-доза 10 мг в/м, затем по 25 мг е/дневно. Поддерживающая доза 50 мг/нед до суммар­ной дозы 1000 мг, затем 50 мг в 2-4 нед

По 50—100 мг/сут внутрь, максимально по 2,5 мг/кг/сут

По 250-500 мг/сут внутрь в 2 приема с посте­пенным увеличением дозы до 750—1000 мг/сут

205

Современная тактика ведения больных РА предполагает раннее (в течение 3 мес. от начала болезни, иногда до установления диагноза РА - недифферен­цированный артрит) назначение БПВП. Терапия должна быть гибкой. Выбор препарата зависит от наличия признаков риска неблагоприятного прогноза, к ко­торым относят:

- Серопозитивность _по РФ и анти-ЦЦП-АТ в дебюте болезни;

- Высокая активность воспаления;

- Поражение многих суставов;

- Развитие внесуставных проявлений;

- Увеличение СОЭ, СРВ-

- Выявление опред_{еленных аллелей} НЬА-ВК (0101, 0401, 04(04, 1402);

- Появление костных эрозий в дебюте РА;

- Молодой или пожилой возраст в дебюте;

- Плохие социально-экономические условия.

При выявлении факторов риска неблагоприятного прогноза терапию начина­ют с метотрексата. Позднее назначение БПВП (через 3-6 мес. от качала болезни) снижает эффективность монотерапии. В дальнейшем не реже 1 раза в 3 мес. оценивают индекс активности болезни ВАЗ и, используя рекомендации Евро­пейской антиревматической лиги (табл. № 25), решают вопрос о дальнейшем лечении (увеличение дозы, замена, добавление второго препарата или снижение дозы при достижении ремиссии).

Критерии эфф_{ективности лечения} ра по динамике »А828

Таблица 25

206

Признанные препараты 1-го ряда для лечения РА - метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин, гидроксихлорин. Другие БПВП применяют редко, в 1-ю очередь из-за их побочных эффектов и/или отсутствия достоверных данных об их вли­янии на торможение деструкции суставов. При использовании традиционных БПВП клиническая ремиссия диагностируется у 15-20% больных.

Метотрексат - препарат выбора («золотой стандарт») при серопозитивном активном РА. По сравнению с другими БПВП обладает наилучшим соотно­шением эффективность/токсичность. Прерывание лечения чаще всего связано с токсичностью препарата, а не с отсутствием эффекта. На ранних стадиях (дли­тельность менее 3-х лет) тяжелого РА монотерапия метотрексатом не уступает по эффективности монотерапии ингибиторами ФНО-а.

Лефлуномид - БПВП, специально разработанный для РА. Клиническое улучшение РА на фоне монотерапии лефлуномидом происходит в течение 1 -го месяца и сохраняется в течение длительного времени. Лефлуномид одинако­во эффективен при лечении пациентов с «ранним» (длительностью <2 лет) и «поздним» (>2 лет) РА. По эффективности лефлуномид не уступает мето-трексату; препарат замедляет прогрессирование деструкции суставов. Леф­луномид превосходит метотрексат и сульфасалазин по влиянию на качество жизни, эффективен в комбинации с метотрексатом и сульфасалазином при лечении пациентов, на которых в недостаточной степени действует моноте­рапия. Основное показание к применению - недостаточная эффективность, плохая переносимость или наличие противопоказаний для назначения мето­трексата.

Антималярийные препараты 4-аминохинолинового ряда - хлорохин (де-лагил) и гидроксихлорохин (плаквенил) одинаково эффективны, но делагил в 2-3 раза токсичнее. Применяют их при РА низкой активности, на ранней ста­дии заболевания при отсутствии факторов риска возникновения осложнений, при недифференцированном полиартрите (невозможность исключения дебюта системного заболевания соединительной ткани). Следует учитывать, что ука­занные препараты: 1) уступают по клинической эффективности другим БПВП; 2) часто вызывают побочные эффекты; 3) не замедляют прогрессирующую де­струкцию суставов.

Комбинации препаратов с неперекрещивающимися побочными эффектами используют в виде 3 схем:

1. Монотерапия с последующим назначением при сохранении активности через 8-12 нед. еще 1 или 2 БПВП (з(ер-ир);

2. Комбинированная терапия в течение всего периода болезни;

3. Комбинированная терапия с переводом на монотерапию (через 3—12 мес.) при подавлении активности процесса (згер-йодап).

Основным препаратом при комбинированной терапии является метотрексат.

Активность воспаления обычно коррелирует с развитием суставной де­струкции, однако, у некоторых пациентов на фоне лечения стандартными БПВП прогрессирование эрозивного процесса в суставах наблюдают и при низкой вос­палительной активности, и даже в период клинической ремиссии.

207

Наиболее существенным достижением ревматологии последнего дести летия считается внедрение в клиническую практику препаратов, получивши* название биологических модификаторов иммунного ответа. В настоящее »|к-мк в России из класса биологических препаратов при РА применяют ингибиторы ФНО-сс (инфликсимаб, адалимумаб) и ингибитор активации В-лимфоцитои (ри туксимаб).

Основные показания для назначения ингибиторов ФНО-а::

- Достоверный диагноз РА по критериям АКР;

- Высокая активность РА (индекс ВАЗ > 5,1; необходимо двукратное пол тверждение в течение 1 мес.);

- Отсутствие эффекта или плохая переносимость адекватной терапии мет хрексатом и, по крайней мере, еще одним стандартным БПВП.

Адекватность терапии БПВП определяют, учитывая продолжительность ле­чения не <6 мес., причем в течение хотя бы 2 из них препарат назначают в стаи дартной терапевтической дозе (при отсутствии побочных эффектов). В случае появления последних и необходимости отмены БПВП длительность обычно со ставляет не менее 2 мес.

Инфликсимаб по инструкции применяется только в комбинации с метотрск-сатом. Назначение инфликсимаба на фоне постоянного приема метотрексата приводит к нарастанию частоты положительных результатов в 3 раза. У 16% 20% удается достичь полной ремиссии, приблизительно у 50% - частичной (уменьшение числа воспаленных и болезненных суставов, снижение СОЭ, СРБ); отмечено выраженное торможение суставной деструкции. Быстрые темпы су­ставной деструкции могут быть еще одним показанием к назначению инфлик­симаба. Дополнительными преимуществами препарата считают быстрое дости­жение эффекта и сравнительно редкое развитие побочных реакций, требующих прерывания лечения. Противопоказано назначение инфликсимаба пациентам с тяжелым сопутствующим инфекционным заболеванием; не рекомендовано ле­чение пациентов с активными и хроническими гепатитами.

Приблизительно у 1/3 больных РА терапия инфликсимабом не эффективна, что указывает на патогенную роль других, отличных от ФНО-а факторов вос­паления. Недостаточная эффективность блокаторов ФНО-а рассматривается как основное показание к назначению ретуксимаба.

Современное активное лечение РА с использованием биологических агентов позволяет в целом достичь клинической ремиссии у 40-50% пациентов.

Медикаментозная терапия БПВП продолжается неопределенно длительное время при постоянном наблюдении за клиническими проявлениями и лабора­торными показателями болезни.

На каждого диспансерного больного РА заполняется контрольная карта ди­намического наблюдения. При постановке на учет в индивидуальной карте па­циента заполняется графа «первичный эпикриз», в котором отражается харак­тер течения заболевания, его длительность, количество пораженных суставов, системные проявления РА, степень нарушения функции суставов, основные лабораторные показатели, данные рентгенологического исследования суставов,

208

развернутый диагноз, сопутствующие заболевания, план лечебных мероприятий и даты контрольных осмотров.

Во время каждого визита пациентов оценивается активность воспаления и эффект терапии по следующим параметрам:

- Выраженность болей в суставах (ВАШ - 100 мм визуальная аналоговая шкала, оценивается пациентом);

- Длительность утренней скованности (мин.);

- Число болезненных и припухших суставов;

- Функциональная активность. Периодически оценивается:

- Прогрессирование заболевания;

- Динамика клинических симптомов, например, индекса ВА828 - каждые

3 мес.;

- Данные рентгенографии (каждый год);

- Динамика минеральной плотности костной ткани МПКТ позвоночника и проксимального отдела бедренной кости по данным костной денсито-метрии (раз в год).

Для оценки эффективности противоревматической терапии используют кри­терии Европейской противоревматической лиги.

При подавлении активности процесса через 3-12 мес. можно перевести па­циента с комбинированной терапии на монотерапию, или снизить дозу БПВП, если не наступает обострение. При наличии признаков начинающегося обостре­ния необходимо усилить медикаментозную терапию, уменьшить физическую нагрузку и в случае необходимости поместить больного в стационар.

Длительное применение иммуносупрессоров, к которым относятся БПВП, требует динамического наблюдения за возможными побочными эффектами, определенного клинического опыта.

Побочные эффекты на фоне лечения метотрексатом делят на группы.

1. Эффекты, связанные с дефицитом фолатов (стоматит, супрессия кроветво­рения), поддающиеся коррекции при назначении фолиевой кислоты.

2. «Идиосинкразические» или аллергические реакции (пневмонит), иногда купируемые при прерывании лечения.

3. Реакции, связанные с накоплением метаболитов (поражение печени). Для снижения риска развития побочных реакций разработаны рекомендации

(табл. № 26).

209

Таблица 26

Рекомендации по профилактике побочных эффектов метотрексата

При беседе с пациентами, принимающими метотрексат, необходимо:

- Убедить их избегать приема алкоголя (увеличивается риск поражения пе­чени), избыточного потребления кофеина (снижается эффективность лече­ния), бесконтрольного приема НПВП;

- Информировать мужчин и женщин репродуктивного возраста о необходи­мости контрацепции;

- Убедить немедленно прекратить прием метотрексата при появлении при­знаков инфекции, кашля, одышки, кровотечения;

- Обратить внимание, что метотрексат принимается 1 раз/нед, а ежеднев­ный прием может привести к смертельным осложнениям;

- Обратить внимание на необходимость тщательного динамического на­блюдения (общий анализ крови, тромбоциты, АСТ, альбумин, креатинин каждые 4—8 нед); рассказать о наиболее частых побочных эффектах и дать рекомендации по снижению риска и выраженности

Во время курса терапии лефлуномидом необходимо регулярное клиническое обследование (общий анализ крови, АЛТ, АСТ каждые 4-8 нед.), использовать рекомендации по снижению риска развития отдельных побочных эффектов (табл. № 27). Следует детально информировать пациентов о возможных побоч­ных эффектах.

Таблица 2 7

Побочные эффекты лефлуномида и рекомендации по их профилактике

Сульфасапазин. Побочные эффекты чаще развиваются в 1-е 2-3 мес. от на­чала терапии. Развитие цитопении и агранулоцитоза возможно в любой период, поэтому необходим гематологический контроль на всем протяжении лечения (общий анализ крови каждые 2-4 нед. в течение 1-х 3 мес., затем каждые 3 мес.). Антималярийные препараты. Не рекомендуется превышать суточную дозу гидроксихлорохина в 400 мг и хлорохина 200 мг. Офтальмологический контроль необходимо повторять каждые 3 мес. после начала лечения. В солнечную погоду желательно использовать защитные очки вне зависимости от сезона.

Инфликсимаб. У большинства больных с РА на фоне терапии инфликсима-бом замедляется или приостанавливается прогрессирование суставной деструк­ции. Причинами отмены препарата могут быть появление одышки, крапивница, головная боль, интеркуррентные инфекции. Туберкулезная инфекция и ее диссе-минация считаются наиболее тяжелым осложнением терапии инфликсимабом.

Всем пациентам в процессе лечения инфликсимабом необходимо проведе­ние кожной туберкулиновой пробы (реакция Манту) и рентгенологическое ис­следование легких. При положительной кожной пробе (>0,5 см) и отсутствии из­менений на рентгенограммах рекомендовано лечение изонизидом в дозе 300 мг и витамином В6 в течение 9 мес. Через месяц после окончания возможно воз­обновление лечения инфликсимабом.

В период лечения необходимо тщательно наблюдать за хроническими носи­телями вируса гепатита В.

НПВП являются основными препаратами симптоматического лечения РА. Согласно рекомендациям, необходимо стремиться использовать как можно

210

211меньшую дозу НПВП, которые желательно отменить после получения эффекта от лечения БПВП.

У некоторых больных опасные осложнения могут возникать даже при кра­тковременном приеме небольших доз. Наиболее частые из побочных явлений -поражение ЖКТ, нарушение агрегации тромбоцитов, функции почек, негатив­ное влияние на систему кровообращения - связаны с подавлением функции циклооксигеназы-1 (ЦОГ-1).

Хорошо известно, что прием НПВП может вызвать повреждение ЖКТ с раз­витием эрозий, язв, их осложнений: (желудочно-кишечное кровотечение, пер­форация язвы и нарушение проходимости ЖКТ). Эта патология объединена термином «НПВП-гастропатия». Также возможно развитие осложнений ГЭРБ, поражения тонкой и толстой кишки. Риск развития ЖКТ кровотечений и пер­форации язвы у больных, регулярно принимающих НПВП, возрастает в 4 раза, по сравнению с популяцией, и имеет связь с конкретным препаратом: ибупро-фен<диклофенак<напроксен<пирокскам<кеторолак.

Низкие дозы аспирина, используемые для профилактики сосудистых тром­бозов, увеличивают частоту ЖКТ кровотечений в 1,5 раза; соответственно при комбинации их с НПВП риск осложнений увеличивается еще больше. Считает­ся, что селективные НПВП безопаснее неселективных в 2 раза. Доказано сни­жение риска осложнений при использовании целикоксиба (высокоселективный НПВП).

Применение НПВП в виде ретардных форм, кишечно-растворимых таблеток и ректальных свечей не уменьшает частоту осложнений со стороны ЖКТ.

У большинства больных НПВП-гастропатия развивается сразу (до 3-х ме­сяцев); в дальнейшем риск снижается. ФГДС - основной метод диагностики НПВП-гастропатии. При выявлении патологии длительность противоязвенной терапии составляет >4 мес.

Ниже перечислены важнейшие факторы риска НПВП-гастропатии:

- Наличие язв в анамнезе, осложненных кровотечением или перфорацией;

- Пожилой возраст (>65 лет);

- Прием высоких доз НПВП, 2-3 препаратов этой группы (включая низкие дозы аспирина);

- Сопутствующий прием антикоагулянтов и ГК.

Всем больным, имеющим основные факторы риска, независимо от клиниче­ских признаков поражения ЖКТ, показано ФГДС через 1-3 мес. от начала при­ема НПВП.

Для профилактики НПВП-гастропатии в случаях высокого риска следует на­значать комбинацию селективных НПВП с ИПП. Назначение антацидов не эффек­тивно; также не доказана эффективность блокаторов Н2-рецепторов гистамина.

Глюкокортикоиды оказывают заметный противоспалительный, иммуномо-дулирующий эффект, однако, как и НПВП, не предотвращают деструкцию су­ставов.

ГК не используют как монотерапию при РА и применяют в комбинации с НПВП (при их недостаточной эффективности), за исключением случаев,

212

когда имеются противопоказания для назначения НПВП («язвенный» анам­нез, почечная недостаточность). ГК отменяют после начала действия БПВП («Ъпд§е»-терапия), так как их длительное применение нежелательно из-за неблагоприятного соотношения польза/риск.

При назначении ГК следует соблюдать принципы, повышающие эффектив­ность и безопасность лечения.

Группа экспертов Европейской антиревматической лиги разработала общие рекомендации по применению ГК в ревматологии:

- До начала терапии необходимо обсудить с пациентом побочные эффекты терапии;

- При длительном лечении пациенты должны заполнять так называемую ГК-карту, в которой указывают дату начала ГК-терапии, начальную дозу, режим снижения и поддерживающую дозу;

— Начальная доза, скорость снижения дозы и длительность лечения зависят от особенностей течения, воспалительной активности, факторов риска развития осложнений, индивидуального ответа;

- При решении вопроса о необходимости назначения ГК следует учитывать такие сопутствующие заболевания, как: АГ, СД, ЯБ, наличие катаракты/ глаукомы, хронические инфекции, прием НПВП;

- При назначении препарата в дозе >7,5 мг/сут и продолжительности те­рапии >3 мес. всем пациентам необходимо назначать препараты кальция (1000-15000 мг) и витамина В (400-800 МЕ). Решение о назначении бис-фосфонатов, уменьшающих риск развития ГК остеопороза, должно рас­сматриваться на оценке факторов риска, в том числе МПК;

- Больным, получающим сочетанную терапию ГК и НПВП, назначают га-стропротекторы (ИПП) или переводят их на прием селективных НПВП.

При кратковременном, до 3 нед., приеме преднизолона в дозе <20 мг/сут бы­строе прекращение не сопровождается синдромом отмены. В случае длитель­ного приема и/или при дозе > 20 мг отмена проводится путем снижения дозы на 1,25-2,5/нед., при дозе < 10 мг/сут - 1,25 мг/нед. Малые дозы ГК, как показали последние исследования, незначительно влияют на слизистую желудка (в мень­шей степени, чем НПВП). Это оправдывает их применение (преднизолон внутрь 5-7,5-10 мг/сут) для контроля суставного синдрома до начала действия БПВП.

Немедикаментозные мероприятия по вторичной профилактике

Диета больных РА должна быть сбалансированной, способствующей дости­жению нормального ИМТ и снижению риска развития остеопороза. Использу­ют добавки рыбьего жира, омега-3-жирных кислот (2,7 г/сут), что потенциально снижает уровень простагландинов и степень воспаления.

ЛФК. При выраженном болевом синдроме рекомендуется непродолжитель­ный постельный режим; при стихании - переход к активным: упражнениям (не только в утренние часы, но и днем и вечером), чтобы восстановить мышеч­ную массу и сохранить нормальный объем движений в суставах.

Лечебная физкультура при РА - важнейший компонент в ведении пациентов с РА. Задачи ЛФК: 1)увеличение амплитуды движений в пораженных суставах; 2)увеличение двигательной активности больных; 3)коррекция двигательных стереотипов; 4)тренировка движений, заменяющих утраченные функции; 5)по-вышение толерантности к нагрузкам.

При РА наблюдают напряжение мышц, выполняющих сгибание и приведе­ние, и снижение тонуса, разгибающих и отводящих конечность. ГНоэтому особое внимание следует уделять упражнениям на разгибание и отведение конечности. Движения для пораженных конечностей начинают с расслабления мышц, махо­вых упражнений, затем выполняют свободные динамические движения с изо­метрическим напряжением. В одном суставе движения выполняют многократ­но, до достижения максимальной безболезненной амплитуды, затеем упражнения выполняют на других суставах. Используют упражнения со снарядами. Через 3-5 мин. повторные упражнения чередуют с расслаблением мьщпц и дыхатель­ными упражнениями. Параллельно проводятся кардиотренировкй, для чего при­меняют упражнения для непораженных суставов, с участием мьншц шеи, плече­вого пояса, грудной клетки.

Тренирующее влияние оказывают постепенное увеличение продолжи­тельности занятий и частоты повторения каждого упражнения! до 15-20 раз. Первое занятие проводят с инструктором по ЛФК, остальные пациенты вы­полняют самостоятельно, при умеренной активности - 3-5 раз! в день по 30-40 мин.

При достижении ремиссии рекомендуют занятия ЛФК 1-2 раза в день в зале или бассейне с постепенным увеличением физической нагрузки!, дыхательные и релаксирующие упражнения, ходьбу, плавание.

Аэробные упражнения и силовую тренировку мышц при РА изучают с 1975 года, и в настоящее время Американская коллегия ревматологов рекомен­дует использование силовых и аэробных режимов в руководств.ах по ведению больных РА. Результаты контролируемых исследований показали эффектив­ность и безопасность продолжительной программы физических упражнений, включающих классическую аэробику и силовые упражнения с акцентом на спор­тивную деятельность (не применима при поражении коленных и тгазобедренных суставов), высокоинтенсивные упражнения. Длительные интенсивные упражне­ния не увеличивают активность заболевания, рентгенологическое? повреждение, наоборот, могут предотвращать развитие деструкции в суставах с?топ, снижение МПК. Регулярная физическая активность также снижает карддаоваскулярный риск у больных РА.

Ортопедические приспособления. При РА рекомендуется использование ор-тезов (приспособления из термопластика, удерживающие сустав! в правильном положении).

214

Статические (иммобилизующие) ортезы, как правило, применяют в острой стадии артрита. Хотя профилактическая роль ортезирования в отношении раз­вития суставных деформаций изучена недостаточно, в ряде работ показано, что применение статических ортезов у больных РА способствует замедлению фор­мирования ульнарной девиации пальцев.

Динамические (функциональные) ортезы предназначены для поддержки и защиты пораженных суставов как в статическом положении, так и при выпол­нении определенных движений.

Физиотерапия. При небольшой или умеренной активности РА используется физиотерапия, например лазерное облучение пораженных суставов.

Курортное лечение может быть рекомендовано ежегодно вне фазы обо­стрения. При доброкачественном течении процесса без выраженных изменений суставов показано применение радиоактивных ванн (Цхалтубо). При типичном прогрессирующем течении, с затухающими экссудативными явлениями в суста­вах - лечение сероводородными ваннами (Сочи, Серноводск, Пятигорск, Кемери). При преобладании пролиферативных явлений, выраженных деформаций и кон­трактур - лечение грязевыми аппликациями (Евпатория, Пятигорск, Одесса). В течение пребывания на курорте больной должен продолжать лечение БПВП.

Трудоустройство. При отсутствии серьезных деформаций суставов паци­енты продолжают работать. Врач обязан знать конкретные условия трудовой деятельности больных, находящихся на диспансерном учете, и рекомендовать рациональное трудоустройство. Больным, страдающим РА (в том числе в период ремиссии), противопоказаны следующие виды работ:

- Тяжелый и средней тяжести физический труд, даже эпизодически связан­ный с перегрузкой пораженных суставов: при поражении суставов верхних конечностей - работа, требующая выполнения точных и мелких движе­ний, при поражении суставов нижних конечностей - связанная с ходьбой на дальние расстояния, длительным пребыванием на ногах;

- Умственный труд с выраженным нервно-психическим напряжением;

- Работа в неблагоприятных метеорологических и микроклиматических ус­ловиях на открытом воздухе, неблагоприятных санитарно-гигиенических условиях;

- Работа, сопряженная с контактом с химическими аллергенами, токсиче­скими веществами, другими профессиональными вредностями.

Трудотерапия у больных с ранним ревматоидным поражением кисти спо­собствует сохранению функции кисти, координации движений, увеличению мышечной силы, профилактике контрактур и девиаций. Этой цели отвечают следующие трудовые процессы: 1) изготовление ватных, марлевых тампонов, салфеток, раскрой и шитье масок; 2) работа на швейной машинке; 4) плетение сумок, поясов; 5) картонажные работы, электровыжигание, 6) работа с пласти­лином, изготовление картин по стеклу и т. п.

Комплекс мероприятий, включающий медикаментозную терапию и не меди­каментозные методы лечения, позволяет уменьшить число обострений и про-грессирование ревматоидного процесса.

217

Большое значение имеют программы обучения пациентов, ЛФК, специаль­ные упражнения, направленные на укрепление мышечной силы, ортопедиче­ские методы, помогающие в коррекции деформаций суставов и сохранении их функции. К лечению привлекают физиотерапевтов, ортопедов, при необходимо­сти — других специалистов.

213ЛФК. При выраженном болевом синдроме рекомендуется непродолжитель­ный постельный режим; при стихании - переход к активным: упражнениям (не только в утренние часы, но и днем и вечером), чтобы восстановить мышеч­ную массу и сохранить нормальный объем движений в суставах.

Лечебная физкультура при РА - важнейший компонент в ведении пациентов с РА. Задачи ЛФК: 1)увеличение амплитуды движений в пораженных суставах; 2)увеличение двигательной активности больных; 3)коррекция двигательных стереотипов; 4)тренировка движений, заменяющих утраченные функции; 5)по-вышение толерантности к нагрузкам.

При РА наблюдают напряжение мышц, выполняющих сгибание и приведе­ние, и снижение тонуса, разгибающих и отводящих конечность. ГНоэтому особое внимание следует уделять упражнениям на разгибание и отведение конечности. Движения для пораженных конечностей начинают с расслабления мышц, махо­вых упражнений, затем выполняют свободные динамические движения с изо­метрическим напряжением. В одном суставе движения выполняют многократ­но, до достижения максимальной безболезненной амплитуды, затеем упражнения выполняют на других суставах. Используют упражнения со снарядами. Через 3-5 мин. повторные упражнения чередуют с расслаблением мьщпц и дыхатель­ными упражнениями. Параллельно проводятся кардиотренировкй, для чего при­меняют упражнения для непораженных суставов, с участием мьншц шеи, плече­вого пояса, грудной клетки.

Тренирующее влияние оказывают постепенное увеличение продолжи­тельности занятий и частоты повторения каждого упражнения! до 15-20 раз. Первое занятие проводят с инструктором по ЛФК, остальные пациенты вы­полняют самостоятельно, при умеренной активности - 3-5 раз! в день по 30-40 мин.

При достижении ремиссии рекомендуют занятия ЛФК 1-2 раза в день в зале или бассейне с постепенным увеличением физической нагрузки!, дыхательные и релаксирующие упражнения, ходьбу, плавание.

Аэробные упражнения и силовую тренировку мышц при РА изучают с 1975 года, и в настоящее время Американская коллегия ревматологов рекомен­дует использование силовых и аэробных режимов в руководств.ах по ведению больных РА. Результаты контролируемых исследований показали эффектив­ность и безопасность продолжительной программы физических упражнений, включающих классическую аэробику и силовые упражнения с акцентом на спор­тивную деятельность (не применима при поражении коленных и тгазобедренных суставов), высокоинтенсивные упражнения. Длительные интенсивные упражне­ния не увеличивают активность заболевания, рентгенологическое? повреждение, наоборот, могут предотвращать развитие деструкции в суставах с?топ, снижение МПК. Регулярная физическая активность также снижает карддаоваскулярный риск у больных РА.

Ортопедические приспособления. При РА рекомендуется использование ор-тезов (приспособления из термопластика, удерживающие сустав! в правильном положении).

214

Статические (иммобилизующие) ортезы, как правило, применяют в острой стадии артрита. Хотя профилактическая роль ортезирования в отношении раз­вития суставных деформаций изучена недостаточно, в ряде работ показано, что применение статических ортезов у больных РА способствует замедлению фор­мирования ульнарной девиации пальцев.

Динамические (функциональные) ортезы предназначены для поддержки и защиты пораженных суставов как в статическом положении, так и при выпол­нении определенных движений.

Физиотерапия. При небольшой или умеренной активности РА используется физиотерапия, например лазерное облучение пораженных суставов.

Курортное лечение может быть рекомендовано ежегодно вне фазы обо­стрения. При доброкачественном течении процесса без выраженных изменений суставов показано применение радиоактивных ванн (Цхалтубо). При типичном прогрессирующем течении, с затухающими экссудативными явлениями в суста­вах - лечение сероводородными ваннами (Сочи, Серноводск, Пятигорск, Кемери). При преобладании пролиферативных явлений, выраженных деформаций и кон­трактур - лечение грязевыми аппликациями (Евпатория, Пятигорск, Одесса). В течение пребывания на курорте больной должен продолжать лечение БПВП.

Трудоустройство. При отсутствии серьезных деформаций суставов паци­енты продолжают работать. Врач обязан знать конкретные условия трудовой деятельности больных, находящихся на диспансерном учете, и рекомендовать рациональное трудоустройство. Больным, страдающим РА (в том числе в период ремиссии), противопоказаны следующие виды работ:

- Тяжелый и средней тяжести физический труд, даже эпизодически связан­ный с перегрузкой пораженных суставов: при поражении суставов верхних конечностей - работа, требующая выполнения точных и мелких движе­ний, при поражении суставов нижних конечностей - связанная с ходьбой на дальние расстояния, длительным пребыванием на ногах;

- Умственный труд с выраженным нервно-психическим напряжением;

- Работа в неблагоприятных метеорологических и микроклиматических ус­ловиях на открытом воздухе, неблагоприятных санитарно-гигиенических условиях;

- Работа, сопряженная с контактом с химическими аллергенами, токсиче­скими веществами, другими профессиональными вредностями.

Трудотерапия у больных с ранним ревматоидным поражением кисти спо­собствует сохранению функции кисти, координации движений, увеличению мышечной силы, профилактике контрактур и девиаций. Этой цели отвечают следующие трудовые процессы: 1) изготовление ватных, марлевых тампонов, салфеток, раскрой и шитье масок; 2) работа на швейной машинке; 4) плетение сумок, поясов; 5) картонажные работы, электровыжигание, 6) работа с пласти­лином, изготовление картин по стеклу и т. п.

Комплекс мероприятий, включающий медикаментозную терапию и не меди­каментозные методы лечения, позволяет уменьшить число обострений и про-грессирование ревматоидного процесса.

215

ПОДАГРА

Подагра - мультифакторное заболевание, возникающее на фоне генетиче­ски обусловленных нарушений обмена мочевой кислоты. Проявляется увеличе­нием содержания в крови солей мочевой кислоты (гиперурикемия) с последу­ющим отложением их кристаллов в тканях, в 1-ю очередь — околосуставных и суставных.

Клинические проявления: подагрическая артропатия, тофусы (скопления уратов в суставах, костной, хрящевой и мягких тканях), подагрическая нефро-патия.

Актуальность. Распространенность подагры среди взрослого населения составляет 1,3-3,7%; соотношение мужчин и женщин - 7:1. Пик заболевае­мости у мужчин - 40-50 лет (самая частая причина воспалительного артрита у мужчин этого возраста), у женщин - 60 лет. Подагрическая нефропатия ос­ложняется почечной недостаточностью, требующей заместительной почечной терапии.

В то же время ураты, наряду с ЛПНП и гомоцистеином, являются фактора­ми, приводящими к генерализованной эндотелиальной сосудистой дисфункции, способствующей развитию системной артериальной гипертонии, ее осложне­ний, прогрессированию почечной патологии. Гиперурикемия, сама по себе, согласно результатам популяционных исследований, является фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний - острого инфаркта миокарда и ин­сульта (фактор риска ИБС, утвержденный ВОЗ).

Этиология и патогенез. Гиперурикемия - обязательный фактор развития по­дагры. Европейская лига по борьбе с ревматическими болезнями (Е1ЛЬАЯ) реко­мендует считать гиперурикемией содержание мочевой кислоты > 0,36 ммоль/л, поскольку риск развития подагры увеличивается в 4 раза у мужчин и в 17 раз у женщин при превышении этого уровня. Источником мочевой кислоты являют­ся пуриновые основания - аденин и гуанин.

Выделяют первичную и вторичную подагру. Большая часть случаев подагры в популяции относится к первичной и связана с генетически обусловленными дефектами в системе ферментов, регулирующих обмен мочевой кислоты и/или почечную экскрецию уратов. Мутация гена уриказы, сопровождающаяся сни­жением интенсивности катаболизма мочевой кислоты является одной из рас­пространенных форм таких нарушений. У части больных патогенез связан с ге­нетически детерминированным повышением синтеза мочевой кислоты. Однако важно отметить, что клинические проявления генетически обусловленных на­рушений обмена мочевой кислоты почти всегда связаны с воздействием экзоген­ных факторов (повышенное образование мочевой кислоты и/или гипоэкскреция ее почками).

Факторы, провоцирующие появление клинических признаков нарушения обмена мочевой кислоты:

- Потребление пищи, содержащей большое количество пуринов;

- Прием алкоголя;

216

- Дегидратация (прием диуретиков, инсоляция, интенсивная физическая на­грузка, сауна и т. д.);

- Быстрое снижение массы тела.

Причинами вторичной гиперурикемии являются заболевания, связанные с повышенным распадом клеток и поступлением в кровь избыточных количеств эндогенных пуринов (например, лимфо- и миелопролиферативные заболевания; эритремия; гемолитические анемии; псориаз), или заболевания, сопровождаю­щиеся гипоэкскрецией уратов, например, хронические болезни почек, свинцовая интоксикация, а также диабетический кето- и лактоацидоз, ожирение, артери­альная гипертензия, прием некоторых лекарств (петлевые и тиазидные диурети­ки; противотуберкулезные - этамбутол, рифампицин; циклоспорин и др.).

Из-за низкой растворимости ураты легко выпадают в осадок. Кристаллиза­ции их в крови не происходит, т. к. в крови содержатся вещества, увеличиваю­щие растворимость уратов. Кристаллы формируются в слабо васкуляризован-ных зонах (хрящ, эпифизы костей, сухожилия, связки), часто охлаждающихся местах (ушные раковины), коже (кончики пальцев, ладони, подошвы).

Атака подагрического артрита развивается в результате кристаллизации уратов в полости сустава. Взаимодействие кристаллов уратов с различными клетками сустава (макрофаги, синовиоциты, нейтрофилы, хондроциты, осте­областы) сопровождается синтезом широкого спектра провоспалительных ци-токинов (ФНО-а, ИЛ-1, ИЛ-6), хемокинов (ИЛ-8, моноцитарного хемоаттрак-тантного белка 1 и др.), лейкотриенов, простагландинов, свободных радикалов кислорода, лизосомальных ферментов, которые вызывают воспаление сустава. Особенностью острого подагрического артрита является его самоограничиваю­щийся характер.

Тофусы - кристаллические агрегаты больших размеров; образуются как в су­ставах, так и в околосуставных тканях. При тяжелом течении тофусы могут об­наруживаться в паренхиме внутренних органов (почки, сердце).

Уратная нефропатия может проявиться в виде следующих поражений:

- Острой мочекислой нефропатии;

- Уратного тубулоинтерстициального нефрита;

- Уратного нефролитиаза.

Патогенез острой мочекислой нефропатии связан с массивной обструкци­ей почечных канальцев уратами, что сопровождается олиго- или анурической ОПН. Кристаллизация большого количества уратов может быть спровоцирована лечением опухоли цитостатиками (распад опухолевых клеток) или выраженной дегидратацией с одновременным увеличением образования мочевой кислоты.

Уратный нефролитиаз формируется при наличии кислой реакции мочи; фор­мированию камней способствует инфекция мочевых путей.

Патогенез уратного тубулоинтерстициального нефрита, по современным по­нятиям, связан с избыточной реабсорбцией уратов эпителиальными клетками дистальных канальцев нефрона. Соли мочевой кислоты в интерстиции запуска­ют процессы тубулоинтерстициального воспаления и фиброза через индукцию экспрессии провоспалительных хемокинов и вазоактивных субстанций. Уратный нефролитиаз и уратный тубулоинтерстициальный нефрит часто сочетают­ся, приводя больных к почечной недостаточности Классификация

- Бессимптомная гиперурикемия.

- Острый подагрический артрит.

- Межприступный период.

- Хроническая тофусная подагра.

- Уратный нефролитиаз и другая, ассоциированная с подагрой патология почек.

Код по МКБ-10: М10 Подагра. Клиника

Острый подагрический артрит. Дебют подагры, как правило, начинается с моноартрита. Ночью или рано утром больной просыпается от жгучей, пуль­сирующей, рвущей боли в плюснефаланговом суставе I пальца стопы. Сустав быстро припухает, кожа над ним становится малиново-красной, горячей, натя­нутой, блестящей. Нередко температура тела повышается до фебрильных цифр. В раннем периоде болезни продолжительность атаки составляет 1—10 дней.

При первом приступе обычно поражается один сустав. Артрит I плюснефа-лангового сустава в целом наблюдается у 90% больных. За ним по частоте сле­дуют поражение суставов плюсны, голеностопный, пяточной кости, коленных, лучезапястных, пальцев кисти и локтевых.

У некоторых больных приступ подагры бывает 1 раз в жизни, однако у 75% пациентов 2-й приступ наблюдается в течение 2 лет после 1-го. В межприступ-иый период болей в суставах не отмечается. При тяжелом течении, в присут­ствии гиперурикемии приступы подагры учащаются, увеличивается их продол­жительность, развивается хронический полиартрит.

Тофусы образуются у нелеченных больных через 2-6 лет после первого при­ступа подагры, могут располагаться практически в любых частях тела и вну­тренних органах, в том числе и внутрикостно. В суставах при образовании то-фусов происходит постепенная деструкция хрящевой и костной тканей. Вначале тофусы видны на рентгенограммах суставов в виде «пробойников», а позднее -в виде подкожных узелков, пальпируемых или определяемых на глаз.

Уратный нефролитиаз. Почти у 1/2 больных подагрой встречаются уратные камни. УЗИ позволяет выявлять мелкие, в т.ч. «бессимптомные» конкременты (уратные камни рентгенонегативны). Артериальная гипертензия, инфекция мо­чевых путей усугубляют поражение почек.

Хронический уратный тубулоинтерстициальный нефрит (уратный ХТИН). Развитие ХТИН может предшествовать атакам подагрического артрита и, в свя­зи с малосимптомным течением, нередко длительное время не диагностируется. В осадке мочи на ранней стадии появляются ураты, единичные эритроциты. АГ присоединяется рано, вначале транзиторная. На стадии гиперурикемии, когда почки утрачивают способность удалять ураты со скоростью, равной скорости их образования, АГ становится постоянной; появляются эпизоды макрогематурии. Выявляется снижение относительной плотности мочи (один из самых ранних при-

218

знаков уратного ХТИН). Протеинурия, как правило, минимальная, представлена, в основном, канальцевыми белками ((32-микроглобулином), а нередко отсутствует.

Уратный ХТИН часто сочетается (особенно у пожилых людей) с другими хроническими заболеваниями почек - диабетической, сосудистой (эссенциаль-ная АГ, атеросклероз) нефропатией, хроническим пиелонефритом, лекарствен­ным ТИН, что также затрудняет диагностику.

Острая мочекислая нефропатия. Массивная преципитация кристаллов мочевой кислоты в просвете канальцев может быть спровоцирована приемом алкоголя, большого количества мясной пищи, посещением сауны, интенсивной физической нагрузкой с обильным потоотделением, приемом диуретиков. По­добная ситуация может возникнуть в гематологической/онкологической прак­тике при распаде опухоли, в. т.ч. при проведении химио- или рентгенотерапии. ОПН вследствие тубулонекроза может стать причиной смерти пациента.

Нарушения метаболизма мочевой кислоты, как правило, выявляются в со­четании с другими метаболическими нарушениями — ожирением, инсулиноре-зистентностью или СД-2, дислипиемией. Соответственно, подагра часто вы­является на фоне ожирения и злоупотребления алкоголем и обычно сочетается с гипертонической болезнью, атеросклерозом, СД-2.

Больные подагрой погибают от почечной недостаточности. Однако в связи с наличием АГ и других факторов риска ССЗ большинство больных не дожива­ют до терминальной почечной недостаточности и умирают от сердечных и цере­бральных осложнений.

Диагностика. Диагноз подагры основывается на клинических, лаборатор­ных и рентгеновских методах обследования.

Классификационные критерии острого подагрического артрита (ВОЗ, 2000):

- Обнаружение характерных кристаллов моноурата натрия в суставной

жидкости.

- Наличие тофусов, содержание кристаллов моноурата натрия в которых подтверждено химически или поляризационной микроскопией.

- Наличие 6 из 12 перечисленных признаков:

1) Воспаление сустава достигает максимума в 1-е сутки;

2) В анамнезе у больных >1 атаки острого артрита;

3) Моноартрит;

4) Покраснение кожи над суставом во время атаки;

5) Припухание и боль в I плюснефаланговом суставе;

6) Одностороннее поражение I плюснефалангового сустава;

7) Поражение суставов плюсны одной стопы;

8) Подозрение на тофусы;

9) Гиперурикемия;

10) Асимметричные изменения суставов;

И) Субкортикальные кисты без эрозии на рентгенограммах; 12) Отсутствие флоры при посеве суставной жидкости. Исследование синовиальной жидкости или содержимого тофуса с помо­щью поляризационной микроскопии на наличие кристаллов моноурата натрия

219

дает возможность идентифицировать диагноз подагры. Однако и в отсутствии этих исследований типичные клинические признаки позволяют заподозрить по­дагру в ранней стадии и отличаются высокой чувствительностью и специфич­ностью.

Концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови периодически повыша­ется у всех больных подагрой, однако в период атаки она может быть нормальной, поэтому для диагностики может оказаться неинформативной. Экскреция мочевой кислоты с мочой менее 600 мг/сут (3,6 ммоль/л) указывает на нарушение ее вы­ведения. Верхней границей нормы (при обычном рационе) считается 800 мг/сут; превышение этой величины свидетельствует о повышенном ее образовании.

При клиническом анализе крови в период атаки определяется повышение СОЭ, умеренный лейкоцитоз.

Ренгенологическое исследование может выявить «пробойники» (очерченные округлые просветления в субхондральной кости, чаще в I плюснефаланговом пальце) - типичный, но поздний признак подагры. Эти изменения обычно пред­шествуют появлению подкожных тофусов.

ПРОФИЛАКТИКА ПОДАГРЫ

Первичная профилактика. У существенной части больных подагрой удается обнаружить наследственную предрасположенность. Для выявления предрасположенности разработан специальный опросник - «уратная анкета». В частности, лицам, имеющим родственников, страдающих подагрой, следует регулярно проводить анализ крови на уровень мочевой кислоты.

При выявленных нарушениях обмена мочевой кислоты важнейшее значение имеют немедикаментозные методы, направленные на модификацию образа жизни.

Известно, что клинические проявления генетически обусловленных наруше­ний обмена мочевой кислоты практически всегда связаны с воздействием эк­зогенных факторов. В этой связи следует избегать факторов, провоцирующих появление клинических признаков подагры, таких как:

1) Потребление пищи, содержащей большое количество пуринов;

2) Прием алкоголя;

3) Дегидратация (прием диуретиков, инсоляция, интенсивная физическая на­грузка, сауна и т. д.);

4) Быстрое снижение массы тела.

Злоупотребление алкоголем вызывает смешанную гиперурикемию:

1) Прием алкоголя приводит к повышенному образованию молочной кисло­ты и канальцевому ацидозу, что препятствует выведению уратов почками;

2) Алкоголь способствует образованию уратов, увеличивая интенсивность распада АТФ. Особо следует избегать пива, т. к. в пиве содержится большое ко­личество гуанозина - пуринового основания, что вносит дополнительный вклад в развитие гиперурикемии. Считается, что в меньшей степени повышает уро­вень мочевой кислоты сухое вино.

Как уже указывалось, нарушения метаболизма мочевой кислоты, как прави­ло, выявляются в сочетании с другими метаболическими нарушениями - ожире-

220

нием (абдоминальный тип), инсулинорезистентностью или СД-2, дислипиемией (наиболее часто гипертриглицеридемией), что, с одной стороны, может отражать общие звенья патогенеза, но с другой стороны, взаимно усугубляет конкретные нарушения метаболизма.

Так, ожирение сопровождается повышенным образованием уратов и умень­шением их выделения почками, поэтому нормализация ИМТ может рассматри­ваться как одна из мер по профилактике подагры.

Соблюдение низкопуриновой, низкоуглеводной диеты, содержащей полине­насыщенные жирные кислоты, отказ или минимизация потребления алкоголя, достаточная физическая активность, направленная на поддержание нормально­го ИМТ, позволяют у части больных предупредить развитие подагры.

Аллопуринол с профилактической целью назначается пациентам при про­ведении химио- или рентгенотерапии по поводу злокачественных опухолей с це­лью предупреждения уратного криза.

Вторичная профилактика. Методы вторичной профилактики направлены на:

1) Стойкую нормализацию уровня мочевой кислоты в крови,

2) Профилактику рецидивов острого артрита;

3) Предотвращение других осложнений, связанных с гиперурикемией. Большое значение имеет обучение пациентов, которое включает следующую

информацию:

— Необходимость изменения образа жизни (отказ от курения и алкоголя, снижение массы тела при ожирении, физические тренировки, диета);

- Факторы, провоцирующие острый подагрический артрит и последствия неконтролируемой гиперурикемии;

- Характер клинических проявлений при атаке подагрического артрита;

- Обучение быстрому купированию атаки (постоянное наличие эффектив­ного НПВП, отказ от анальгетиков);

- Побочные эффекты лекарственной терапии;

— Необходимость лечения сопутствующей патологии, отягощающей течение подагры и усиливающей риск развития осложнений ССЗ.

Пациент должен ясно представлять, что отказ от лечения приведет к следу­ющим событиям:

- Рецидив артрита;

- Мочекаменная болезнь;

- Другие поражения почек и артериальная гипертензия;

- Развитие и прогрессирование атеросклероза.

Надежной профилактики рецидивов можно добиться, если концентрация мочевой кислоты в крови сохраняется на уровне ниже 0,36 ммоль/л.

Диета. Больным с подагрой показана малокалорийная, бедная пуринами ди­ета, с включением полиненасыщенных жирных кислот (приводит к снижению уровня мочевой кислоты), обильное щелочное питье (не менее 2 л), отказ от ал­коголя (особенно пива) и курения. При уратной нефропатии абсолютно показано резкое ограничение потребления поваренной соли (<5 г/сут).

221

Из рациона следует исключить продукты, содержащие 150 мг пуринов и больше на 100 г, ограничиваются продукты, в которых содержится 50-100 мг пуринов на 100 г (табл. № 28). Мясо и рыбу разрешается употреблять 2-3 раза в неделю по 100-150 г в вываренном виде (в процессе варки до 50% пуринов пе­реходит в бульон). С помощью диеты возможно добиться снижения концентра­ции мочевой кислоты в крови на 0,12 ммоль/л. Диета № 6 (по М.И. Певзнеру).

Таблица 28 Характеристика продуктов и блюд, рекомендуемых больным подагрой

I

222

Полное голодание не рекомендуется, т.к. это сопровождается увеличением урикемии. Пациенты должны потреблять достаточное количество жидкости, по­скольку низкий диурез (<1400 мл/сут) приводит к резкому падению экскреции уратов почками. Следовательно, пациенты с подагрой должны выпивать 2—2,5 л, предпочтительно щелочных напитков: содовая вода (2 г соды на 1 л воды), ще­лочные минеральные воды (Боржоми, Славянская, Смирновская и др.), рекомен­дуются лимонный сок, брусничный и клюквенные морсы.

Одной из самых распространенных ошибок в тактике ведения пациентов с подагрой является недооценка значения немедикаментозных методов ле­чения. Четкие рекомендации по соблюдению низкопуриновой диеты, раци­ональному потреблению жидкости и жесткий контроль их исполнения явля­ются весьма действенным способом коррекции нарушений обмена мочевой кислоты.

При недостаточной эффективности назначают медикаментозные средства.

Гипоурикемические препараты включают две группы:

1) Урикодепрессивные препараты (аллопуринол), подавляющие синтез мо­чевой кислоты;

2) Урикозурические (пробенецид) - снижающие уровень уратов в крови за счет увеличения их почечной экскреции.

Показаниями к назначению аплопуринола у больных подагрой являются:

1) Более 2-3 атак артрита за период 1-2 года;

2) Уратный нефролитиаз;

3) Наличие тофусов;

4) Хронический подагрический артрит с появлением костных деструкции;

5) Бессимптомная гиперурикемия с уровнем мочевой кислоты > 0,78 ммоль/л у мужчин и >0,6 ммоль/л у женщин;

Начальная суточная доза 50-100 мг 1 р/сут, постепенное повышение дозы до 300-900 мг 1-3 р/сут. Целевой уровень мочевой кислоты - <0,36 ммоль/л. По мере снижения урикемии уменьшают дозу аллопуринола (поддерживающая доза -100 мг/сут). При ХПН дозы корригируют с учетом СКФ. При выраженном снижении функции почек максимальная суточная доза -100 мг.

Аллопуринол назначают после полного купирования острой атаки (если приступ развился на фоне приема препарата, то его не отменяют), т. к. резкое снижение концентрации мочевой кислоты в крови может спровоцировать обо­стрение артрита. Риск рецидива можно уменьшить, ступенчато повышая дозы и проводя профилактическое лечение колхицином или НПВП.

Лечение аллопуринолом должно быть непрерывным и длительным под кон­тролем мочевой кислоты. При успешном лечении приступы подагры прекра­щаются, а тофусы могут рассасываться (обычно через 6-12 мес. непрерывного лечения).

Возможно развитие побочных эффектов (кожная сыпь, головная боль, лихо­радка, диарея, умеренное повышение активности печеночных трансаминаз), по­этому показан лабораторный контроль: клинический и биохимический анализы крови в начале терапии - каждые 3 нед., в дальнейшем - каждые 6 мес.

223

Пробенщид назначают больным подагрой в дозе 250 мг 2 раза в сутки (мак­симальная доза - 3 г/сут), если суточная экскреция мочевой кислоты < 800 мг при обычном рационе или < 600 мг при ограничении потребления пуринов. Противопоказанием для назначения урикозурических средств является сниже­ние СКФ <80 мин/мин и уратная нефропатия.

При уратной нефропатии, а также для профилактики образования конкре­ментов показано назначение средств, снижающих кислотность мочи и повыша­ющих растворимость уратов. С этой целью используют: уродан по 1 чайной лож­ке в 'Л стакана воды 3-4 р/сут; магурлит 6-8 г/сут в 3 приема; уралит и по 10 г 3 р/сут; блемарен (цитрат-гидрокарбонат-калий-натриевая смесь) по 1-2 мерной ложки 2-3 р/сут; солуран ?>-$ г 3 р/сут; оксалит по 3 г утром и днем и 6 г вечером. Курс лечения > 40 дней.

Важным компонентом вторичной профилактики при ведении больных по­дагрой является снижение избыточного веса тела, лечение сопутствующих забо­леваний и других факторов риска ССЗ: АГ, сахарного диабета, гиперлипидемии.

При лечении артериальной гипертонии следует помнить, что тиазидовые и петлевые диуретики противопоказаны больным подагрой из-за риска усу­губления гиперурикемии. При необходимости приема диуретиков (например, ЗСН), проводят регулярный контроль уровня мочевой кислоты с коррекцией доз аллопуринола.

К гипотензивным препаратам 1-го ряда относят ингибиторы АПФ и блока-торы рецепторов АТ II. Известно, что блокаторы рецепторов АТ II (лозартан, эпросартан, ирбесартан) блокируют транспортные системы, участвующие в ре-абсорбции уратов из почечных канальцев в интерстиций, вызывая умеренный урикозурический эффект и оказывая нефропротективное действие при подагри­ческом ХТИН. При недостаточном контроле АД добавляют антагонисты каль­ция, р-блокаторы, агонисты П-имидазолиновых рецепторов.

Для коррекции гиперлипидемии пациентам назначают статины. Умеренное урикозурическое действие отмечено у фенофибрата, в этой связи он может быть рекомендован больным подагрой.

Санаторно-курортное лечение. Показаны курорты с сероводородными, ра­доновыми ваннами; грязевые; бальнеотерапевтические; с минеральными питье­выми источниками.

ОСТЕОАРТРОЗ

Остеоартроз (ОА) -хроническое заболевание суставов дегенеративно-дис­трофического генеза, характеризующееся деградацией и истончением сустав­ного хряща, изменениями в субхондралъной кости, формированием краевых остеофитов, с сопутствующим поражением синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц сустава.

Актуальность. ОА является самой распространенной болезнью суставов (доля среди других ревматических болезней - 60-70%) и обычно манифестиру­ет в возрасте >40 лет. В возрасте 50-60 лет наблюдается в ~ 27% (распростра-

224

ценность разнится в зависимости от популяций, от используемых критериев), у людей старше 75 лет - 80%. У больных, страдающих коксартрозом, в течение нескольких лет может развиться полная инвалидизация.

Этиология и патогенез. Различают первичный и вторичный ОА. Общими факторами развития ОА можно считать несоответствие между механической на­грузкой на суставной хрящ и его возможностями сопротивляться воздействию. Этиология первичного ОА окончательно не изучена. По современным представ­лениям ОА является многофакторным заболеванием. В его развитии большую роль играет взаимодействие эндогенных и экзогенных факторов, таких как: пожи­лой возраст, пол, наследственная предрасположенность, аномалии развития, про­фессиональная деятельность, избыточная масса тела, функциональная перегрузка сустава (профессиональная деятельность, спортивная активность), травмы.

Гиалиновый хрящ состоит из хондроцитов и внеклеточного вещества - ма-трикса. Хондроциты обладают высокой синтетической активностью и выра­батывают все компоненты матрикса: коллаген II типа, сульфатированные гли-козаминогликаны (которые в дальнейшем объединяются в протеогликаны), протеолитические ферменты (агреканазы, матриксные металлопротеазы) и боль­шое количество медиаторов, принимающих участие в метаболизме хрящевой ткани. Нормальное строение хряща обеспечивает его эластичность. Коллаген II типа образует волокнистый каркас матрикса. Протеогликаны, заполняющие пет­ли коллагенового каркаса, обладают высокой гидрофильностью и связывают большое количество воды. При давлении вода вытесняется и вновь возвраща­ется после прекращения воздействия (эффект «мокрой губки»). Протеолитиче­ские ферменты вызывают деградацию коллагена и протеогликанов, т. к. катабо-лические процессы необходимы для обновления компонентов матрикса хряща. В норме процессы анаболизма и катаболизма находятся в равновесии. Возмож­но, под действием этиологических факторов (например, избыточная механиче­ская сила) хондроциты и синовиациты начинают синтезировать воспалительные медиаторы (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-17, 18), которые вызывают повышение ката-болической активности хондроцитов. В свою очередь, протеолитические про­цессы инициируют синтез хондроцитами факторов роста (костный морфоген-ный протеин 2, 7, инсулиноподобный фактор роста, трансформирующий фактор роста р и другие), которые стимулируют синтез компонентов матрикса, но также способствуют росту остеофитов и повышению жесткости субхондральной ко­сти, что еще больше способствует деградации хряща, образуя порочный круг.

В ранних стадиях ОА хрящ утолщается, но постепенно происходит его ис­тончение. Хондроциты в ранней стадии ОА активно синтезируют компоненты матрикса, однако полноценной репарации не происходит. Считается, что при воздействии неблагоприятных факторов, наиболее ранними и необратимыми проявлениями ОА является разрушение коллагенового каркаса. Установлено, что в артрозном хряще концентрация металлопротеаз повышена на 150% при минимальном увеличении ингибитора данной протеазы. При прогрессировании болезни хрящ разволокняется, образуются эрозии, трещины, а затем наблюдает­ся полная потеря гиалинового хряща.

225

Классификация

I. Первичный (идиопатический). А. Локализованный.

— Суставы кистей.

- Суставы стоп.

- Коленные суставы.

- Тазобедренные суставы.

- Позвоночник.

- Другие суставы.

Б. Генерализованный (3 группы суставов и более).

- С поражением дистальных и проксимальных межфаланговых суставов.

- С поражением крупных суставов.

- Эрозивный.

II. Вторичный.

А. Посттравматический.

Б. Врожденные, приобретенные или эндемические заболевания (болезнь Пертеса, синдром гипермобильности и др.).

В. Метаболические болезни (охроноз, гемохроматоз, болезнь Вильсона, бо­лезнь Гоше).

Г. Эндокринопатии (акромегалия, гиперпаратиреоз, СД, гипотиреоз).

Д. Болезнь отложения кальция (фосфат кальция, гидроксиапатит).

Е. Нейропатии (болезнь Шарко).

Ж. Другие заболевания (аваскулярный некроз, РА, болезнь Педжета).

Рентгенологическая классификация стадий ОА (Келлгрен иЛоуренс, 1957)

0 - Изменения отсутствуют.

1 - Сомнительные рентгенологические признаки.

II - Минимальные изменения (небольшое сужение суставной щели, единич­ные остеофиты).

III - Умеренные проявления (умеренное сужение суставной щели, множе­ственные остеофиты).

IV - Выраженные изменения (суставная щель почти не прослеживается, вы­являют грубые остеофиты).

КОД по МКБ-10: М 15-М 19 Артрозы

Клиника. Наиболее часто поражаются суставы, испытывающие наиболь­шие функциональные перегрузки: тазобедренные, коленные суставы, плюсно-фаланговые суставы 1-х пальцев стоп, суставы кистей (дистальные и прокси­мальные межфаланговые, запястно-пястный сустав 1 -го пальца).

Основные клинические признаки ОА:

- Постепенное начало заболевания;

- Усиление боли при физической нагрузке и ослабление в покое;

- Продолжительная (недели и более) боль в суставах, которая усиливается во время нагрузки на суставы и уменьшается в покое;

226

• Крепитация (хруст, треск или скрип) пр(1 активном движении;

• Утренняя скованность продолжительностью не более 30 мин. и скован­ность после периодов иммобилизации сустава («феномен геля»);

• Ограничение объема движений в суставе.

ОА коленного сустава - наиболее частая локализация ОА, в 3(МО% являет­ся первичным. Обычно протекает легче, чем коксартроз, однако способствует развитию функциональных ограничений в обычной жизни (например, подъем со стула; сгибание для одевания носков, обуви; подъем и спуск по лестнице; пользование транспортом).

Особенности боли при гонартрозе:

1. Обычно ограничивается передней и медиальной областью сустава и верх­ней частью голени;

2. Усиливается при ходьбе по лестнице или по пересеченной местности;

3. Боль по задней поверхности сустава может быть проявлением осложне­ния - подколенной кисты (киста Бейкера).

ОА тазобедренного сустава - наиболее тяжелая форма ОА, обычно закан­чивается инвалидизацией больного. Если коксартроз развивается в возрасте до 40 лет, то это обычно связано с врожденной патологией головки бедра.

Особенности боли при коксартрозе:

1. Наиболее выражена в паховой области, может иррадиировать в ягодицу, по переднебоковой поверхности бедра, в колено, в голень;

2. Провоцируется движениями в тазобедренном суставе;

3. Боль по латеральной поверхности бедренного сустава, усиливающаяся в положении лежа на этом боку, сопровождающаяся болезненностью при паль­пации большого вертела, указывает на вторичный бурсит.

ОА межфаланговых суставов кисти - узелки Гебердена - характеризуется костными разрастаниями в области дистальных межфаланговых суставов и яв­ляется наиболее частой формой идиопатического ОА. В 10 раз чаще встречается у женщин. Костные разрастания в области проксимальных межфаланговых су­ставов называют узелками Бушара. Обычно узелки растут медленно и не вызы­вают неприятных ощущений. Существует генетическая предрасположенность к образованию узелков. Риск их появлений У дочери больной увеличивается в 2 раза. Диагностическая ценность узелков Гебердена и Бушара состоит в том, что данные изменения типичны только для первичного ОА.

ОА запястно-пястного сустава большого пальца («рука фермера», «квадрат­ная кисть») - частая локализация ОА. Обычно сопровождается припухлостью, болезненностью, хрустом в суставе. В выраженной стадии заболевания отмеча­ется деформация кисти с резким ограничением подвижности вплоть до потери

трудоспособности.

Диагностика. Согласно национальным рекомендациям, диагноз ОА уста­навливается на основании клинических и рентгенологических критериев Аме­риканской коллегии ревматологов (табл. № 29).

227

Диагностические критерии ОА (по АИтап е{ а!., 1991)

Таблица 29

* 2-й и 3-й дистальные межфаланговые суставы; 2-й и 3-й проксимальные меж фаланговые суставы; 1-й запястно-пястный сустав обеих кистей.

228

Лабораторное и инструментальное исследование. СОЭ, как правило, в пре­делах нормы. Значения СРВ, у-глобулинов и фибриногена нормальные или слег­ка повышены при реактивном синовите.

Результаты исследования синовиальной жидкости (иногда нужны для ис­ключения подагры и псевдоподагры, инфекционного артрита) не выявляют отклонений от нормы: высокая вязкость; жидкость прозрачная, желтого цвета; лейкоцитоз обычно не превышает 1000-2000/мм³; кристаллы и возбудители ин­фекций отсутствуют.

Рентгенологические признаки ОА представлены в разделе «классификация».

ПРОФИЛАКТИКА ОСТЕОАРТРОЗА

В настоящее время опубликованы как зарубежные, так и отечественные рекомендации по профилактике ОА разной локализации, которые разрабатыва­лись в соответствии с принципами доказательной медицины.

Первичная профилактика

Для организации мероприятий по профилактике ОА необходимо выявлять людей с факторами риска ОА. Несмотря на общие звенья патогенеза, ОА в на­стоящее время рассматривается как группа заболеваний, поскольку факторы ри­ска для ОА разной локализации имеют отличия (табл. № 30, 31).

Таблица 30

Факторы риска развития ОА коленных суставов

229

Факторы риска развития ОА тазобедренных суставов

Таблица 31

Связь указанных факторов риска с ОА доказана как в проспективных ис­следованиях, так и в исследованиях «случай-контроль». Сочетание различных факторов риска друг с другом, а также с ожирением многократно увеличивает риск ОА.

Основные мероприятия для предупреждения развития ОА крупных суставов направлены на модифицируемые факторы риска и, в первую очередь, включают рекомендации по выполнению физических упражнений умеренной интенсивно­сти и нормализацию веса тела у лиц с избыточной массой (табл. № 32). Указан­ные рекомендации распространяются на всех лиц, независимо от возраста.

Таблица 32

Факторы, предупреждающие развитие ОА коленных и тазобедренных

суставов

Чрезмерные физические нагрузки, способствующие травмам, являются фак­торами риска развития ОА. В то же время легкая и умеренная физическая актив­ность не сопровождаются увеличением частоты ОА. Более того, проведенные в последнее время исследования убедительно показали, что физическая актив­ность снижает риск развития ОА коленных и тазобедренных суставов. Люди, ре­гулярно в течение жизни, выполняющие физические упражнения, имеют мень­ший риск ОА коленных суставов.

Связь повышенной массы тела с развитием ОА коленных суставов дока­зана в многочисленных исследованиях. Было, например, показано, что ИМТ >25 кг/м² в возрасте до 40 лет является фактором риска ОА коленных суставов в возрасте >65 лет. По результатам эпидемиологического исследования в США ИМТ >30 кг/м² ассоциировался с повышением риска развития ОА в 4 раза у жен­щин и в 4,8 раза у мужчин (по сравнению с ИМТ<25). Снижение веса на 5 кг

230

на 50% уменьшало риск развития ОА и на 24% снижало потребность операций на коленном суставе. В других популяционных исследованиях было показано, что развитие ОА любой локализации увеличивается при ожирении, в том числе ОА суставов кисти, особенно поражение основания I пальца.

Таким образом, первичная профилактика должна начинаться с детского воз­раста и включает рациональное питание, соблюдение нормальных соотношений между ростом и массой тела, контроль правильной осанки. Систематические за­нятия физкультурой необходимы для укрепления связочно-мышечного аппарата.

При наличии врожденных или приобретенных нарушений статики (напри­мер, сколиоз, кифоз, плоскостопие, варусная или вальгусная деформация, дис-плазия бедра) показана своевременная ортопедическая или хирургическая кор­рекция этих нарушений.

В процессе трудовой деятельности следует избегать фиксированных поз, не допускать перегрузки суставов, по возможности устраивать отдых или физи­ческие разминки. Для укрепления мышц необходимо заниматься физическими упражнениями, устраивать аэробные тренировки (например, ходьба в умерен­ном темпе). Очень полезны плаванье, упражнения в воде, ходьба на лыжах, езда

на велосипеде.

Влияние заместительной гормональной терапии как фактора снижающего риск ОА у женщин в менопаузе (хирургической или естественной) не доказано, поскольку результаты исследований оказались противоречивыми.

Вторичная профилактика

Целью вторичной профилактики является:

• Предупреждение болевого синдрома;

• Улучшение функции суставов;

• Замедление прогрессирования ОА.

1. Обучение пациентов. Согласно существующим клиническим рекоменда­циям, образование и информационное обеспечение рассматриваются как важ­нейшая часть вторичной прфилактики ОА. Образование включает обсуждение здорового образа жизни, информацию о факторах риска развития ОА, важно­сти контроля веса тела, основных методах лечения. Полезно обучать не только больных, но и родственников пациентов. Лица, участвующие в образовательных программах, отмечали уменьшение боли в суставах, улучшение физического со­стояния и качества жизни; частота визитов к врачу, связанных с ОА, снижалась.

2. Снижение веса. Согласно существующим клиническим рекомендациям, следует стремиться к снижению веса, если ИМТ > 25 кг/м². Для достижения этой цели показаны диета и выполнение аэробных упражнений (например, ежеднев­ная ходьба по 30-60 мин.). Снижение веса для пациентов с ОА коленного сустава приводит к уменьшению боли и улучшению функции сустава. Для ОА тазобе­дренного сустава ожирение является фактором риска развития заболевания, хотя не доказан положительный эффект снижения веса на течение коксартроза.

Высокий ИМТ является фактором риска прогрессирования рентгенологиче­ских изменений и функциональных нарушений у больных с ОА коленных суста-

231

вов. Тяжелая степень ОА тазобедренных суставов, требующая операции протези­рования сустава, ассоциировалась с ожирением, как у мужчин, так и у женщин. Например, у женщин с ИМТ > 35 кг/м², по сравнению с ИМТ менее 22 кг/м², риск операции был в 2 раза больше. Лица, имевшие в 18 лет высокий ИМТ, име­ли в 5 раз больший риск операции по поводу ОА тазобедренного сустава.

3. Физические упражнения. ЛФК - метод лечения, который, по результатам, полученным в широкомасштабных рандомизированных контролируемых ис­следованиях, доказал свою эффективность. Физические тренировки, аэробные и изокинетические упражнения уменьшают боль и улучшают функцию суставов при ОА.

Основные правила назначения ЛФК при ОА:

- Физические упражнения необходимо проводить без статических нагрузок (в положении лежа, сидя, в бассейне);

- Движения выполняются медленно, плавно, с постепенным увеличением нагрузки (не следует преодолевать боль);

- Продолжительность тренировок 30-40 мин. в день (по 10-15 мин. 3 раза в день);

- Комплекс упражнений, методику подбирают врачи ЛФК индивидуально в соответствии с тяжестью ОА, сопутствующей патологии;

- Первые занятия проводятся под контролем методиста, в дальнейшем паци­енты выполняют их самостоятельно.

Большинство исследований было проведено на пациентах с гонартрозом. Установлено, что упражнения, направленные на укрепление четырехглавой мышцы бедра способствуют уменьшению нагрузки на суставные поверхности и связочный аппарат коленного сустава, устранению сгибательной контрактуры, улучшению опорности конечности, что в конечном счете проявляется уменьше­нием боли, улучшением функции сустава и походки.

При гонартрозе показаны 3 группы упражнений:

1. Упражнения, укрепляющие мышцы коленного сустава (например, поднять выпрямленную ногу в положении лежа на спине и удерживать ее);

2. Упражнения, направленные на увеличение объема движений (например, «велосипед»);

3. Аэробные тренировки (например, ходьба в умеренном темпе). У большин­ства больных проведение занятий одинаково эффективно в домашних условиях и под контролем методиста ЛФК.

При коксартрозе упражнения направлены на укрепление отводящих мышц и разгибателей бедра, а также на укрепление ягодичных мышц, косых мышц жи­вота, что способствует уменьшению боли, улучшению функции тазобедренных суставов, поддержанию таза в нормальном положении и улучшению походки.

Больным ОА полезно плавание, езда на велосипеде, ходьба на лыжах. Эф­фективность от физических упражнений сравнима у пациентов с гонартрозом и коксартрозом.

4. Ортопедические приспособления. Применение ортопедических приспо­соблений - ортезов - рекомендовано к использованию в существующих стан-

232

дартах по ведению больных с ОА. Используемые ортезы делятся на статические (иммобилизующие) и динамические (функциональные). Иммобилизующие ор­тезы применяют при воспалении сустава или околосуставных структур, а дина­мические предназначены для внешней поддержки и защиты суставов, как в ста­тическом положении, так и при выполнении движений. Разработано огромное количество ортезов, среди которых ортезы для I пальца кисти (метод включен в европейские рекомендации по ведению больных с ОА суставов кисти), ортез для коленного сустава («наколенник»), стопы (ортопедическая стелька, супина­тор, пронатор).

В последние годы широкое распространение получили т. н. вальгизирующие и варизирующие коленные ортезы, действующие по принципу «трех точек». Они предназначены для разгрузки медиального или латерального мыщелка больше-берцовой кости при соответствующих формах гонартроза (перед назначением коленных ортезов необходима консультация флеболога).

Поражение I плюснефалангового сустава по частоте распространения зани­мает 3-е место после патологии коленного и тазобедренного суставов. Исполь­зование стелек в этом случае позволяет улучшить функцию стопы за счет равно­мерного перераспределения нагрузки, устранения локальных перегрузок.

Факторы риска прогрессирования ОА представлены в таблице № 33 и 34.

Таблица 33 Факторы риска прогрессирования ОА коленных суставов

Факторы риска

Уровень доказательности

Низкий уровень образования

Ожирение

Сниженная мышечная масса

Продолжительность и тяжесть симптомов ОА

Рентгенологические признаки ОА (ширина суставной щели)

Наличие варусной или вальгусной деформации

Женщины >40 лет

Низкий уровень приема с пищей витамина В и низкий уровень

25-гидроксивитамина О в сыворотке крови

Таблица 34 Факторы риска прогрессирования ОА тазобедренных суставов

Факторы риска

Уровень доказательности

Низкий уровень образования

Интенсивная физическая нагрузка во время работы

Сниженная мышечная масса

Клинические симптомы ОА

Высокий ИМТ — фактор риска протезирования тазобедренного

сустава

Старший возраст — фактор риска протезирования тазобедренного

сустава

233

Доказано, что факторами, замедляющими прогрессирование ОА являются хорошее ментальное состояние, способность оказывать себе помощь самостоя­тельно, социальная помощь и выполнение аэробных упражнений.

5. Медикаментозные средства (табл. № 35). В настоящее время хондрои-тин сульфат и глюкозамин сульфат (сульфатированные гликозаминогликаны, входящие в структуру суставного хряща), неомыляющиеся соединения авака-до/соя (пиаскледин), препараты гиалуроновой кислоты внесены в рекомендации ЕЦЪАК. для пациентов с ОА коленных, тазобедренных и суставов кисти.

Таблица 35

Медикаментозные средства, используемые при ОА

Быстродействующие препараты используются для купирования болей. Ос­новное преимущество парацетамола - меньшая частота осложнений со стороны ЖКТ при дозе <4 г/сут., в связи с чем его рекомендуют как препарат 1-го ряда. НПВП при ОА назначают при неэффективности парацетамола, и только в пе­риод усиления болей; дозы ниже, чем при воспалительных артритах. Трансдер-мальные формы НПВП предпочтительнее.

Препараты из группы медленного действия уменьшают боль и функцио­нальные нарушения суставов; их эффект наступает спустя 2-8 нед. от начала лечения и продолжается 2-3 мес. после отмены. Однако важно, что в нескольких проспективных исследованиях и метаанализах было показано структурно-мо-фицирующее действие хондроитина сульфата (структум) и глюкозамина сульфа­та при длительном применении. Применение структума в дозе 800 мг/сут в тече­ние 2-3 лет, по результатам ряда исследований, безопасно, хорошо контролирует болевой синдром, замедляет прогрессирование гонартроза (стабилизирующее воздействие на рентгенологические признаки - ширину суставной щели колен­ного сустава), предупреждает появление новых эрозий при ОА кистей рук. Пи­аскледин в дозе 300 мг 1 р/сут уменьшает болевой синдром, улучшает функцию коленных и тазобедренных суставов (ингибирование ИЛ-1 и индуцированную им продукцию металлопротеаз, стимуляция синтеза коллагена). При внутрису­ставном введении гиалуроновой кислоты отмечают обезболивающий эффект, улучшение функции суставов; продолжительность эффекта 3-12 мес.

Полученные данные дают основание рекомендовать длительное применение указанных препаратов не только с целью купирования и профилактики болевого синдрома, но и для замедления прогрессирования ОА.

Санаторно-курортное лечение. Эффективность гидротерапии, бальнеотера­пии и грязелечения при ОА не доказана.

234

Трудоустройство. Исключение труда с тяжелой физической нагрузкой, перегрузкой пораженных суставов, длительным вынужденным однообразным положением тела, продолжительным пребыванием на ногах, в неблагоприятных метеоусловиях.

7.4. Заболевания желудочно-кишечного тракта

ГАСТРО-ЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ

Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - хроническое прогрес­сирующее заболевание, обусловленное регулярно повторяющимся поступлением желудочного и/или дуоденального содержимого в пищевод, что приводит к раз­дражению его слизистой оболочки, развитию характерных симптомов и/или воспалительному поражению дистальной части органа.

Актуальность. ГЭРБ имеет широкое распространение. Так, клинические проявления выявляют у 16—50% взрослого населения, эндоскопические -у 10%. Мужчины и женщины болеют одинаково часто, причем активного тру­доспособного возраста: мужчины в возрасте 35-44 лет, женщины 25-34 лет. Заболевание значимо нарушает качество жизни пациентов. Прогноз ГЭРБ относительно благоприятный, однако, заболевание может приводить к разви­тию аденокарциномы, язвы пищевода, кровотечения, перфорации, стриктуры

органа.

Этиология и патогенез. ГЭРБ относится к группе кислотозависимых за­болеваний, поскольку основным патогенетическим фактором повреждения пищевода выступает соляная кислота. В развитии ГЭРБ имеют значение по­вреждающие свойства рефлюксата, который может иметь кислотную или ще­лочную реакцию. В первом случае слизистая оболочка пищевода повреждается пепсином и соляной кислотой, при щелочном рефлюксате желчными кислотами и ферментами поджелудочной железы.

Основные механизмы патогенеза:

1. Повышение внутрибрюшного и интрагастраяъного давления (ожирение, переедание, заглатывания воздуха, запоры, объемные процессы в брюшной по­лости, бандаж, ношение тугих корсетов и поясов).

2. Снижение тонуса нижнепищеводного сфинктера (НПС): сахарный диа­бет, прогестерон, пожилой возраст, лекарственные препараты (холинолитики, р-блокаторы, антагонисты кальция, нитраты, седативные, транквилизаторы, те-офиллин, простагландины и др.); пищевые продукты (жиры, шоколад, цитрусо­вые, томаты, кофе), а также алкоголь и курение.

3. Снижение клиренса пищевода (химического, объемного) и нарушение в нем микроциркуляции.

4. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД): нарушается клапан­ный механизм кардии; нивелируется запирающее действие ножек диафрагмы на пищевод.

235

Классификация. В соответствии с МЬСБ-10 выделяют ГЭРБ с эзофагитом и ГЭРБ без эзофагита. В классификации, принятой в Лос-Анжелесе, 1995 г., вы­деляют:

1. Рефлюкс - эзофагит (эндоскопически позитивная ГЭРБ). Различают 4 сте­пени тяжести рефлюкс-эзофагита (в зависимости от размеров дефектов слизистой).

2. ГЭРБ без эзофагита (эндоскопически негативная ГЭРБ). Клиническая картина. Заболевание характеризуется прогрессирующим ре­цидивирующим течением.

Основные клинические проявления:

1. Пищеводные (изжога не менее 2 дней в неделю, отрыжка, одинофания, дисфагия)

2. Внетщеводные (кардиальные, бронхолегочные, стоматологические, ото-риноларингологические)

Изжога (у 83% больных) связана с контактом кислого желудочного содер­жимого со слизистой оболочкой пищевода на фоне изменения положения тела при наклонах вперед и вниз и при длительном пребывании в горизонтальном положении.

Отрыжка (у 52% больных) кислым, горьким, пищей обычно усиливается после приема пищи, газированных напитков. При попадании желчи в пищевод, чаще в утренние часы, возникает чувство горечи. Изжога и отрыжка часто со­провождаются рефлекторной гиперсаливацией, что проявляется ощущением со­лоноватой жидкости во рту.

Реже больных беспокоит затруднение глотания (дисфагия) и болезненное глотание (одинофагия), обусловленные резко выраженным отеком и воспале­нием слизистой оболочки пищевода. Обычно затруднено прохождение только твердой пищи.

Кардиальные проявления включают ощущение кома или боли за грудиной, напоминающие ангинозные приступы. Эти боли обусловлены спазмом мышц пищевода, не связаны с эмоциональной или физической нагрузкой, усиливают­ся во время глотания, после еды, при резких наклонах туловища, иррадиируют в спину, лопатки, и быстро прекращаются после приема антацидов. Больных могут беспокоить приступы аритмии, носящие рефлекторный характер.

Бронхолегочные симптомы возникают при проникновении рефлюксата в ды­хательные пути, что сопровождается приступообразным, часто ночным кашлем, приступами удушья вследствие раздражения слизистой бронхов и развития бронхоспазма. Возможно также развитие аспирационной пневмонии, абсцесса легкого.

Отоларингологические жалобы встречаются при высоком забросе рефлюкса­та в гортань. Появляется грубый, лающий кашель, першение в горле, осиплость голоса. При осмотре выявляют признаки ларингита, язвы, гранулемы голосовых связок. Описаны случаи развития стеноза и рака гортани. В ряде случаев появля­ются клинические признаки поражения среднего уха, развитие ринита.

Стоматологические проявления включают развитие кариеса, периодонтита и др.

236

Осложнения ГЭРБ

1. Стриктура пищевода (4-7%).

2. Язва пищевода (2-7%).

3. Кровотечение (2%).

4. Пищевод Баретта (8-20%) — замещение многослойного плоского неорого-вевающего эпителия цилиндрическим с явлениями кишечной метаплазии. Раз­вивается в основном при желчном рефлюксе.

Диагностика ГЭРБ

1. Клинический метод с оценкой жалоб, проведением терапевтического те­ста с ингибитором протонной помпы в течение 5-10 дней.

2. ФГДС с прицельной биопсией слизистой пищевода.

3. Суточная рН-метрия (рН менее 4 - при кислотном, более 7 - при желчном рефлюксе.

4. Пищеводная манометрия.

5. Рентген пищевода.

6. Сцинтиграфия пищевода с радиоактивным изотопом технеция, позволяю­щая исследовать клиренс пищевода.

ПРОФИЛАКТИКА ГАСТРО-ЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БО­ЛЕЗНИ

В связи с широким распространением ГЭРБ, приводящей к заметному сни­жению качества жизни пациентов, опасностью развития осложнений при тя­желых формах эзофагита, профилактика этого заболевания является актуаль­ной задачей.

Первичная профилактика

Цель первичной профилактики состоит в предупреждении развития за­болевания. Программа первичной профилактики ГЭРБ включает активное выявление факторов риска и лиц, предрасположенных к возникновению данного заболевания, диспансерное наблюдение за ними, соблюдение реко­мендаций по изменению образа и стиля жизни, а также режима и характера

питания.

Активное выявление здоровых лиц с повышенным риском возникновения заболевания может включать анкетирование с целью выявления предболезнен-ных состояний (брюшной дискомфорт, диспепсия, астенизация), обнаружение факторов риска.

Факторы риска развития ГЭРБ

1. Генетическая предрасположенность.

2. Нерегулярное и нерациональное питание, переедание.

3. Нарушение режима труда и отдыха, частые командировки.

4. Психотравмы.

5. Вредные привычки: курение, алкоголь.

6. Гиподинамия.

7. Грыжа пищеводного отверствия диафрагмы.

237

8. Ожирение.

9. Сахарный диабет.

10. Частые запоры.

11. Объемные процессы в брюшной полости.

12. Длительный прием лекарственных препаратов (холинолитики, р-блокаторы, антагонисты кальция, нитраты, седативные, транквилизаторы, тео-филлин, НПВС).

13. Склеродермия.

I. Диспансерное наблюдение за лицами с риском возникновения заболевания включает осуществление комплекса социальных и индивидуальных мероприя­тий по устранению факторов риска.

Большое значение в отношении первичной профилактики имеет лечение за­болеваний, на фоне которых развивается ГЭРБ. Профилактические мероприятия необходимо проводить больным с грыжей ПОД, склеродермическим поражени­ем пищевода, после кардиодилатации у больных ахалазией кардии. Даже при отсутствии симптомов ГЭРБ эти больные должны придерживаться диеты и ре­комендаций по изменению стиля жизни.

П. Проведение комплекса общих и индивидуальных профилактических са-нитарно-просветительных, гигиенических, воспитательных мероприятий на­правлено на сохранение здоровья и трудоспособности с выработкой и соблю­дением человеком правильного поведенческого стереотипа, определяющего понятие «здоровый образ жизни».

Изменение образа и стиля жизни

Основные рекомендации, которых должны постоянно придерживаться лица с факторами риска развития ГЭРБ, в отношении изменения образа жизни, вклю­чают:

1. Сон с приподнятым не менее чем на 15 см головным концом кровати;

2. Снизить массу тела, если имеется ожирение;

3. Не ложиться после еды в течение 1-1,5 ч;

4. Совершать прогулки после еды в течение 30 минут;

5. Отказаться от курения;

6. Избегать тесной одежды, тугих поясов, корсетов, бандажей;

7. Исключение поднятия тяжестей более 8-10 кг и работ, связанных с накло­ном туловища вперед, физических упражнений, связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса;

8. Ограничить (отказаться, если возможно) прием лекарств, оказывающих отрицательный эффект на двигательную активность пищевода (пролонгирован­ные нитраты, антагонисты кальция, теофиллин, антидепрессанты, прогестерон и пр.), повреждающих слизистую оболочку пищевода и желудка.

9. Избегать длительного натуживания, запоров.

Изменение режима и характера питания • 1. Исключить переедания, перекусывания в ночное время.

238

2. Ограничить прием жиров (сливочное масло, маргарин, цельное молоко, сливки, жирная рыба, утка, баранина, торты, пирожные), увеличить в рационе количество белка.

3. Ограничить (отказаться) употребление кофеинсодержащих (кофе, крепкий чай, кока-кола) напитков.

4. Исключить продукты, содержащие мяту, перец, цитрусовых соков, тома­тов (в том числе кетчупа), лука и чеснока.

5. Ограничить прием горячей, жареной, острой пищи.

6. Не принимать пищу перед сном (последний прием за 3 ч до сна).

7. Частое дробное питание (не менее 5-6 раз в день).

8. Во время еды не разговаривать.

9. Не употреблять пиво, пепси-колу, шампанское, газированные напитки и минеральные воды с газом.

Вторичная профилактика

Цель вторичной профилактики ГЭРБ - снижение частоты рецидивов и пред­упреждение прогрессирования заболевания.

Программа вторичной профилактики ГЭРБ включает:

I. Активное выявление больных с клинически выраженными формами забо­левания, частыми обострениями и адекватная терапия в течение 4-8 недель:

1. Изменение стиля жизни, режима и характера питания.

2. Секретолитики (омез, ланзап, рабепразол, фамотидин).

3. Антациды (маалокс, гевискон).

4. Прокинетики (домперидон, ганатон). 5). Комбинированные препараты (омез Д).

II. Активное выявление лиц с латентными формами заболевания и проведе­ние диспансерного наблюдения за ними с проведением комплекса дифференци­рованных лечебно-профилактических мероприятий.

III. Диспансерное наблюдение за больными и систематическое противоре-цидивное лечение.

Обязательным компонентом является соблюдение описанных общих реко­мендаций и назначение терапии «по требованию», т. е. после завершения курсо­вого лечения. Развивающийся в последующем приступ боли или изжоги должен быть купирован (больной принимает ингибитор протонной помпы (омепразол, рабепразол и др.) в день появления симптома и на следующий день, даже если симптом не повторяется), поскольку это сигнал патологического закисления пи­щевода, способствующего прогрессирующему повреждению его слизистой обо­лочки. Критерием успешной вторичной профилактики принято считать умень­шение числа обострений заболевания, отсутствие прогрессирования, снижение степени тяжести рефлюкс-эзофагита, предупреждение развития осложнений.

При выраженных эзофагитах обеспечить предотвращение рецидивов может длительная поддерживающая терапия блокаторами протонной помпы, лучше в сочетании с прокинетиками. При умеренно выраженных эзофагитах рекомен­дуется прием мотилиума. Он повышает тонус НПС, усиливает перистальтику

239

пищевода и желудка, улучшает клиренс пищевода. Дозировка и длительность приема препаратов устанавливается индивидуально.

Противореиидивное лечение ГЭРБ

Противорецидивное лечение включает немедикаментозные и медикаментоз­ные методы. Всем больным ГЭРБ рекомендуется соблюдение общих рекоменда­ций по изменению образа жизни, режима и характера питания. Важное значение имеет создание благоприятных внешних условий с уменьшением психической травматизации, нормализация сна, отработка режима труда и отдыха.

Существует несколько вариантов противорецидивного лечения ГЭРБ, кото­рое проводится в течение 6-12 месяцев, а иногда постоянно:

1. Ингибиторы протонной помпы (ИПП) (омез, ланзап, пантопразол, рабепра-зол или эзомепразол) в терапевтических дозировках (соответственно 20 мг, 30 мг, 40 мг, 20 мг и 20^Ю мг) 1-2 раза в сутки, утром натощак и на ночь, что способ­ствует уменьшению повреждающего действия кислого желудочного содержимо­го на слизистую оболочку пищевода. Возможен прием Н2-гистаминоблокаторов (фамотидин) в полной суточной дозе по 20 мг утром натощак и на ночь.

2. Прокинетики (домперидон. ганатон) - по 10 мг за 20 минут до завтрака и до ужина, то есть в половинной дозе по сравнению с дозой, применяемой в пе­риод обострения.

3. Невсасывающиеся атациды (маалокс, фосфалюгель, альмагель, геви-скон) - 3 раза в день через 40-60 мин. после приема пищи и на ночь.

4. Сорбенты (Мукофальк) - по 1 пакету 3 раза в день между приемами пищи и на ночь - при желчном рефлюксе.

5. Комбинированные препараты (омез Д - омепразол 10 мг+домперидон 10 мг) по 1 капсуле 2 раза в день.

Наиболее эффективными противорецидивными препаратами являеются ИПП (у 88% больных ГЭРБ сохраняется ремиссия в течение 6 месяцев прово­димой терапии), тогда как 6-месячный прием фамотидина сохраняет ремиссию у 13—21% пациентов.

Особого диспансерного наблюдения требуют лица с пищеводом Барретта. Необходимо длительное противорецидивное лечение с удвоенными дозами кис-лотоснижающих препаратов, контрольная ФГДС с гистологическим исследова­нием через 3, 6 месяцев, а затем ежегодно.

В случае необходимости проведения постоянной терапии, особенно у мо­лодых пациентов, встает вопрос об оперативном лечении (фундопликация). Показаниями к операции являются: молодой возраст и нежелание пациента по­жизненно принимать медикаменты (высокая стоимость препаратов, снижение качества жизни, побочное действие препаратов), отсутствие эффекта от адекват­но проводимой консервативной терапии в течение 6 месяцев; наличие осложне­ний ГЭРБ, особенно пищевода Барретта.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ

Хронический гастрит (ХГ) - хроническое воспаление слизистой оболочки желудка, проявляющееся нарушением физиологической регенерации и вслед-

240

стене этого атрофией железистого эпителия, расстройством секреторной, моторной и инкреторной функции желудка.

Актуальность. ХГ является одним из самых распространенных заболева­ний. Встречается у 50-80% населения, как в виде самостоятельного, так и в виде сопутствующего заболевания. Несмотря на благоприятный прогноз, ХГ может значительно снижать качество жизни. Возникающие при ХГ морфологические изменения слизистой оболочки обычно не претерпевают обратного развития, и заболевание неуклонно прогрессирует, в ряде случаев является предъязвен-ным и предраковым состоянием. Так, у лиц с атрофическим гастритом риск воз­никновения рака желудка в 3-10 раз выше, чем в популяции.

Этиология и патогенез. Среди причин, вызывающих развитие ХГ, выделя­ют экзогенные и эндогенные.

Экзогенные факторы: лекарственные препараты, профессиональные вред­ности (пары кислот, щелочей, хлопковая, угольная, силикатная пыль и др.), на­рушение режима питания, воздействие химических, механических и термиче­ских факторов; злоупотребление алкоголем и его суррогатами, курение; а также НеНсоЬас1ег руюп (НР).

Эндогенные факторы: обменно-эндокринные нарушения; тканевая гипок­сия на фоне легочно-сердечной недостаточности, анемии.

С патогенетических позиций выделяют несколько типов гастритов.

ХГ типа А (15-18% среди всех ХГ) - заболевание аутоиммунной природы, генетически обусловленное, наследуемое по аутосомно-доминантному типу, при котором у больных в крови и желудочном соке выявляют антитела к париеталь­ным клеткам и/или антитела к внутреннему фактору Кастла. Характерно ран­нее развитие прогрессирующей атрофии желудочных желез и очагов кишечной метаплазии с преимущественной локализацией процесса в дне и теле желудка.

ХГ типа В (70% среди всех ХГ) связан с персистенцией НР, который, колони­зируя слизистую антрального отдела желудка, вызывает в ней хроническое вос­паление. При этом в слизистой могут появляться эрозии, кишечная метаплазия, атрофия желудочного эпителия.

ХГ типа С - сЬеппса! (15% среди всех ХГ) подразделяется на рефлюкс-гастрит, при котором повреждение слизистой желудка обусловлено забросом кишечного содержимого и желчи в результате дуодено-гастрального рефлюк-са. Медикаментозная форма ХГ типа С связана с длительным воздействием лекарств, главным образом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС). При этом типе ХГ всегда поражается антральный отдел, а затем и прок­симальные отделы желудка.

Классификация. Единой классификации хронических гастритов нет. В со­временной гастроэнтерологии ХГ рассматривается обязательно с учетом этиоло­гии, патоморфологических и эндоскопических изменений.

По этиологии выделяют:

• Хронический гастрит типа А (аутоиммунный)

• Хронический гастрит типа В (ассоциированный с НР)

241

• Хронический гастрит типа С

• Хронический гастрит типа Д (А+В)

Особые формы гастрита (ригидный антрум-гастрит, болезнь Менетрие, по-липозный гастрит, геморрагический, гранулематозный гастрит).

По топографическим признакам (данные эндоскопии) выделяют антральный гастрит, гастрит тела желудка, пангастрит.

Учитывается характер морфологических изменений: выраженность воспа­ления (минимальная, умеренная, выраженная), атрофии (минимальная, умерен­ная, выраженная), кишечной метаплазии (минимальная, умеренная, выражен­ная), обсемененность НР (минимальная, умеренная, выраженная).

По фазе заболевания выделяют ХГ в стадии ремиссии или обострения.

Клиническая картина. ХГ обычно существенно не сказывается на об­щем состоянии больных, иногда может протекать бессимптомно. Однако при прогрессировании заболевания развиваются характерные клинические син­дромы.

Клинические синдромы

1. Болевой абдоминальный или дискомфорт в эпигастрии. Боли обычно ран­ние, без иррадиации, появляются после обильного приема пищи и связаны, как правило, с растяжением желудка. При антральном гастрите боли могут напоми­нать язвенные (более интенсивные, поздние, заедаемые), но в отличие от язвен­ной болезни, никогда не возникают ночью.

2. Синдром желудочной диспепсии включает снижение аппетита, отрыжку воздухом или пищей, тошноту, иногда рвоту. При антральных гастритах может быть упорная изжога, отрыжка кислым.

3. Синдром кишечной диспепсии (при декомпенсации) проявляется урчанием и переливанием в животе, метеоризмом, нарушением стула (понос, неустойчи­вый стул, запоры). Склонность к запорам, изжога, отрыжка кислым чаще от­мечается у больных хроническим НР-ассоциированным антральным гастритом с высокой желудочной секрецией. Метеоризм, урчание в животе, склонность к послаблению стула, периодическая диарея после приема молока и жиров ха­рактерны для больных, страдающих пангастритом с секреторной недостаточно­стью. В редких случаях при выраженной секреторной недостаточности могут наблюдаться снижение массы тела, связанное с нарушением пищеварения и вса­сывания.

4. Астеноневротический синдром характеризуется слабостью, раздражи­тельностью, зябкостью, сонливостью, бледностью, потливостью.

При осмотре больных часто отсутствуют внешние признаки заболевания, язык может быть обложен белым и желто-белым налетом, живот обычно мягкий, иногда несколько вздут, при глубокой пальпации нередко определяется разлитая болезненность в области эпигастрия.

Диагностика

1. Клинический метод с оценкой субъективных и объективных признаков;

2. Клинический анализ крови (выявление анемии), копрограмма (гастрити-ческий синдром), реакция Грегерсена;

242

3. Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) с прицельной биопсией и оценкой степени обсемененности НР (кампи-тест, цитологический метод с окраской маз­ков-отпечатков красителем Романовского - Гимзы, микробиологический метод, полимеразная цепная реакция).

Для неинвазивного определения НР возможно проведение непрямых мето­дов: серологического (определяется титр антител - 1§О, реже 1§А, которые по­являются обычно через 3-4 недели после инфицирования); уреазного дыхатель­ного теста.

Дополнительными методами исследования являются: фракционное желу­дочное зондирование (до и после стимуляции главных желез гистамином или пентагастрином), интрагастральная рН-метрия, рентген желудка.

ПРОФИЛАКТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТА Первичная профилактика

Цель первичной профилактики ХГ состоит в предупреждении развития заболевания. Программа первичной профилактики ХГ включает активное вы­явление факторов риска и лиц, предрасположенных к возникновению данного заболевания, диспансерное наблюдение за ними, соблюдение рекомендаций по изменению образа и стиля жизни, а также режима и характера питания, осу­ществление мер профилактики инфицирования НР.

I. Активное выявление здоровых лиц с повышенным риском возникновения заболевания включает анкетирование с целью выявления предболезненных со­стояний (брюшной дискомфорт, диспепсия, астенизация), обнаружение факто­ров риска.

Факторы риска ХГ

Экзогенные:

1. Алиментарный (механически, химически, термически «грубая пища», пи­тание всухомятку, нерегулярное);

2. Вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем, постоянное ис­пользование жевательной резинки);

3. Профессиональные вредности (СВЧ, вибрация, пары кислот, щелочей, хлопковая, угольная, силикатная пыль);

4. Лекарственные (резерпин, НПВС, глюкокортикоиды);

5. Стрессы;

6. Наличие инфицированных НР родственников в семье.

Эндогенные:

1. Воспалительные заболевания органов брюшной полости;

2. Хронические очаги инфекции (ротовая полость, ЛОР-органы);

3. Эндокринные (сахарный диабет, болезнь Иценко-Кушинга, гиперпарати-реоз, гипокортицизм);

4. Токсико-метаболические (кетоацидоз, уремия);

5. Гипоксические (дыхательная, сердечная недостаточность, анемия);

6. Аллергия;

7. Наследственность.

243

II. Диспансерное наблюдение за лицами с риском возникновения ХГ прово­дится с осуществлением комплекса социальных и индивидуальных мероприя­тий по устранению факторов риска.

Важно соблюдать режим, ритм и гигиену питания, следить за состоянием ротовой полости, избегать курения и приема алкогольных напитков. Следует от­казаться от пищевых продуктов, вызывающих механическое, термическое или химическое раздражение слизистой оболочки желудка. Построение программы питания должно проводиться с включением в рацион продуктов, обладающих антиоксидантным действием, и не оказывающих раздражающего и секреторного эффекта на главные железы желудка при сохраненном или повышенном кислото-образовании в желудке и, напротив, оказывающих стимулирующий эффект на кис-лотопродукцию и желчеотделение при ХГ с секреторной недостаточностью.

Пациентам рекомендуется избегать все виды стресса (психоэмоционально­го, физического, пищевого).

Необходимо устранять профессиональные вредности, оказывающие раздра­жающее или токсическое воздействие на желудок (пары щелочей, жирных кис­лот, тяжелые металлы, металлическая, силикатная, угольная пыль, работа в го­рячих цехах и т. д.). При этом целесообразен учет социального фактора (выбор работы с учетом генетической предрасположенности и атрофическому гастриту, язвенной болезни и раку желудка).

Важное профилактическое значение имеет своевременная санация очагов хронической инфекции (кариес, хронические воспалительные процессы в при­даточных пазухах носа, хронический тонзиллит, хронические холецистит, колит, панкреатит, гепатит и т. д.).

Нельзя забывать о необходимом своевременном лечении заболеваний сер­дечно-сосудистой системы и кроветворного аппарата, болезней эндокринной системы и обмена веществ, при которых нарушается трофика желудка, наблю­дается кислородное голодание тканей и подавляется активность желудочной се­креции.

Следует избегать длительного приема медикаментов, особенно тех лекар­ственных препаратов, которые оказывают раздражающее действие на слизистую оболочку желудка и отрицательно влияют на желудочную секрецию (салицила-ты, слабительные средства, сульфаниламиды и др.).

Необходимо помнить о значении правильного лечения неврозов желудка (функциональная ахилия и ахлоргидрия), которые могут вызвать структурную перестройку слизистой оболочки желудка, следствием чего может стать разви­тие ХГ.

Большое значение имеет устранение глистных инвазий и адекватная терапия острых инфекционных заболеваний.

Меры первичной профилактики, разработанные для бактериального гастри­та, сводятся к строгому учету показаний для эндоскопического исследования, соблюдению правил личной гигиены, рационального питания, и должны начи­наться уже с раннего детского возраста.

Меры по профилактике инфицирования НР

1. Оптимальный период грудного вскармливания имеет важное значение в профлактике инфицирования НР.

2. Обследование и, при необходимости, лечение всех членов семьи страдаю­щего НР-ассоциированными болезнями желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Обеспечение мер, направленных на сокращение возможностей передачи НР орально-оральным путем (выделение инфицированному в семье отдельной

посуды).

4. Ужесточение гигиенических требований в семьях, где содержатся домаш­ние животные.

5. Соблюдение правильной техники чистки зубов с обязательной обработкой внутренних поверхностей десен и последующим полосканием рта.

6. Оптимизация рациона питания с включением необходимого количества витамина С и бета-каротина, что снижает риск инфицирования НР.

7. Широкое использование в рационе продуктов, содержащих живую куль­туру лактобацилл и соответствующих пребиотических препаратов. В настоящее время доказана способность бактерий рода ЬасШЪасШш к колонизации слизи­стой оболочки желудка и их конкурентноспособность к НР.

8. Современное эффективное лечение заболеваний, ассоциированных с та­кими возбудителями, как грибы рода СапсИёа, СЫагшсНа рпештюша, вирус про­стого герпеса, что способствует созданию защиты от инфицирования НР.

В перспективе возможно будет разработана вакцина, которая позволит зна­чительно уменьшить количество инфицированных НР.

III. Проведение комплекса общих и индивидуальных профилактических санитарно-просветительных, гигиенических, воспитательных мероприятий на­правлено на сохранение здоровья и трудоспособности с выработкой и соблю­дением человеком правильного поведенческого стереотипа, определяющего по­нятие «здоровый образ жизни», и является непременным условием первичной профилактики ХГ.

Вторичная профилактика

Цель вторичной профилактики ХГ- снижение частоты рецидивов и пред­упреждение прогрессирования заболевания и развития язвенных поражений и рака желудка. Программа вторичной профилактики включает:

I. Активное выявление больных с клинически выраженными формами ХГ, частыми обострениями и их адекватная немедикаментозная и лекарственная те­рапия. Схема медикаментозной терапии ХГ представлена в таблице № 36.

244

245Схема терапии хронического гастрита

Таблица 36

При обнаружении хеликобактерной инфекции, необходима ее эрадикация, что является важнейшим фактором профилактики развития рака желудка.

Согласно международным рекомендациям, существуют терапия первой ли­нии, включающая ИПП + 2 антибиотика в течение 7 или 14 дней:

Омез 20 мг 2 р/сут + клацид 500 мг 2 р/сут + амоксицилин 1000 мг 2 р/сут.

При неэффективности используется терапия второй линии (квадритерапия), включающая ИПП + соли висмута + 2 антибиотика.

Де-нол 240 мг 2 р/сут + тетрациклин 500 мг 4 р/сут + метронидазол 500 мг 3 р/сут.

При назначении лечения целесообразно использование препаратов, норма­лизующих видовой состав кишечной микрофлоры, в частности пробиотиков (линекс, бионЗ), пребиотиков (нормазе), молочно-кислых продуктов.

I. Активное выявление лиц с латентными формами ХГ и проведение диспан­серного наблюдения за ними с проведением комплекса дифференцированных лечебно-профилактических мероприятий.

II. Важное значение имеет активное динамическое наблюдение за патента­ми с предраковыми формами ХГ: фундальный гастрит типа А с выраженным снижением секреторной функции; гастрит с кишечной метаплазией эпителия;

246

III. Атрофически-гиперпластический гастрит; гастрит при анемии Аддисона-Бирмера; болезнь Менетрие; полипозный гастрит. Эти больные подлежат еже­годной эндоскопии с биопсией и полноценной эрадикацией НР.

IV. Диспансерное наблюдение за больными ХГ и систематическое противо-рецидивное лечение. Схема диспансерного наблюдения за пациентами с ХГ представлена в таблице № 37.

Таблица 37

Схема диспансерного наблюдения больных ХГ

Профилактика обострения ХГ предусматривает противорецидивное лече­ние, включающее средства, нормализующие функционально-морфологическое состояние желудочно-кишечного тракта.

Противорецидивное лечение.

1. Важнейшее значение в профилактике развития рецидива заболевания име­ет соблюдение диеты, обеспечивающей функциональное, механическое, терми­ческое и химическое щажение органа. Показано дробное 5-6-разовое питание. Исключаются продукты и блюда, оказывающие сильное раздражающее действие на слизистую оболочку (соленья, копчености, маринады, острые приправы, жа­реное мясо, рыба). Рекомендуется ограничить употребление соли, крепкого чая и кофе, исключить алкогольные и газированные напитки.

2. Необходимо проводить мероприятия, направленные на устранение фак­торов риска, которые могут вызывать обострение и прогрессирование ХГ: от­каз от вредных привычек, рациональное трудоустройство (переход на работу без ночных смен, частых командировок, чрезмерных физических и психических на­грузок), исключение приема лекарственных средств, повреждающих слизистую оболочку желудка, вредных производственных факторов, лечение других забо­леваний органов пищеварения, эндокринной системы, почек, способствующих развитию и усугублению течения ХГ.

3. Медикаментозное лечение. При гастрите типа А в случае наличия се­креторной недостаточности показана заместительная терапия (ацидин-пепсин, пепсидил) во время или сразу после приема пищи. Для стимуляции секретор­ной функции желудка рекомендуются эуфиллин, препараты кальция, кислоты, лимонтар, представляющий сме:ь янтарной и лимонной кислот, кальция. При­нимают натощак, предварительно растворив таблетку в воде, 2-3 раза в день.

247

Назначаются поливитаминные препараты - курсом в течение 1-2 месяцев, что улучшает течение обменных процессов в слизистой оболочке желудка и спо­собствует повышению функциональной активности ее желез. Улучшают тро­фические процессы в гастродуоденальной слизистой препараты никотиновой кислоты, трентал, продектин, циннаризин. При выраженной секреторной недо­статочности проводится заместительная терапия полиферментными препарата­ми (креон, мезим форте, панцитрат). При выраженных нарушениях белкового обмена назначаются анаболики (ретаболил, силаболин, неробол).

При наличии спастических явлений для их купирования применяют мио-тропные спазмолитики (дебридат, дицетел). При наличии дуодено-гастрального рефлюкса назначают прокинетики (мотилиум по 10 мг 3 раза в день за 30 минут до еды и 1 раз на ночь), омез Д.

При обнаружении НР проводится эрадикационная терапия (см. выше).

4. Лечение минеральными водами. При ХГ рекомендуется питье минераль­ных вод: при сохраненной и повышенной секреции используют негазированные минеральные воды малой и средней минерализации, преимущественно щелоч­ные: «Боржоми», «Смирновскую», «Славяновскую», которые применяют в те­плом (37-38 градусов) виде по ³/4 стакана 3 раза в день за 1 час до еды в течение 21-24 дней.

При пониженной секреции используют «Нарзан», «Арзни», Ессентуки» № 4, № 17. Воду принимают за 15-20 минут до еды в менее теплом виде (30 граду­сов), небольшими глотками по 1/4-1/2 стакана 2-3 раза в день.

5. Фитотерапия широко используется при всех видах ХГ. При пониженной кислотности рекомендуются листья подорожника, мята, зверобой, полынь, ты­сячелистник, календула, чабрец, которые оказывают противовоспалительное действие и обладают способностью стимулировать секреторную функцию же­лудка. Для лечения хеликобактерного ХГ с нормальной или повышенной кис­лотностью используются травы, обладающие противовоспалительным, обво­лакивающим, вяжущим, адсорбирующим действием: ромашка, зверобой, мята, семя льна, овса, тысячелистник, лапчатка, горец птичий, сок свежего розового картофеля по 1/4-1/2 стакана 3 раза в день до еды в течение 3—4 недель.

6. Нормализует моторную и секреторную функцию желудка, улучшает кровоснабжение слизистой физиотерапевтическое лечение: гипербарическая оксигенация, индуктотермия на область эпигастрия, синусоидальные модули­рованные токи, дециметровые волны, диадинамические токи Бернара. При хели-кобактерном гастрите с сохраненной и повышенной кислотностью эффективны тепловые процедуры на эпигастральную область (аппликации лечебной грязи). Физиолечение проводится только после купирования обострения заболевания.

7. Санаторно-курортное лечение проводится в фазе ремиссии. Основными лечебными факторами в санаториях являются лечебное питание, фитотерапия, прием минеральных вод, физиотерапия, ЛФК, психотерпия и климатотерапия. Рекомендуются курорты Друскининкай, Ессентуки, Ижевские минеральные воды, Старая Русса, Юрмала.

248

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Язвенная болезнь (ЯБ) - хроническое, циклически протекающее рецидиви­рующее заболевание, морфологическим признаком которого является язвенный дефект, возникающий в результате нарушения соотношения между активно­стью кислотно-пептического фактора и защитными возможностями организ­ма.

Актуальность. ЯБ относится к наиболее распространенным заболевани­ям - в индустриально-развитых странах страдает 6-10% всего взрослого насе­ления. В России за последние 10 лет заболеваемость ЯБ возросла на 38%. При неосложненных формах ЯБ прогноз благоприятный. Однако в ряде случаев (неэффективность эрадикационной терапии, реинфекция НР, выраженное воз­действие и сохранение факторов риска) наблюдается прогрессирование заболе­вания с возникновением тяжелых осложнений, приводящих к инвалидизации больных, а иногда и к летальному исходу.

Этиология и патогенез

Этиологические факторы: алиментарные, вредные привычки, стрессы, прием ульцерогенных препаратов; генетические (наследственность, О (I) группа

крови); инфекция НР.

В основе патогенеза лежит нарушение баланса защитных и агрессивных

факторов гастродуоденальной зоны.

Факторы защиты: слизь (бикарбонаты, простагландины), адекватная ми­кроциркуляция, регенерация, ингибиторы секреции (ВИП, соматостатин, энте-роглюкагон), постагландины.

Факторы агрессии: гиперпродукция соляной кислоты и пепсина (гиперпла­зия обкладочных и главных клеток, ваготония), инвазия НР, нарушение гастро­дуоденальной моторики, дуоденогастральный рефлюкс (желчные кислоты, пан­креатические ферменты), курение, алкоголь, стимуляторы секреции (гистамин, ацетилхолин, гастрин, механические, химические, термические раздражители пищи), лекарственные препараты (НПВС, глюкокортикоиды).

Классификация

По локализации:

1. Язва желудка.

2. Язва двенадцатиперстной кишки (ДПК).

3. Пептическая язва неуточненной локализации.

4. Гастроеюнальная язва, включая пептическую язву анастомоза желудка, приводящей и отводящей петель тонкой кишки, соустья с исключением первич­ной язвы тонкой кишки.

Фаза: обострение, ремиссия (рубцовая деформация желудка, ДПК).

Осложнения: кровотечение (10-15%), перфорация (6—15%), пенетрация (15%), стеноз (6—15%), перивисцерит, малигнизация.

Клиническая картина. Для ЯБ характерна сезонность обострений в осенне-весенний период. Основные клинические синдромы заболевания представлены в таблице № 38.

249

Таблица 38

Клинические признаки язвенной болезни

При объективном исследовании в фазе обострения заболевания можно вы­явить локальное мышечное напряжение при поверхностной пальпации живота, локальную болезненность при глубокой пальпации, которая может совпадать (при глубоких язвах) или не совпадать (при поверхностных язвах) с субъектив­ной локализацией боли. Патогномоничным симптомом считается локализован­ная болезненность при перкуссии в эпигастрии - положительный симптом Мен­деля.

Диагностика

1. Клинический метод с оценкой субъективных и объективных признаков.

2. Клинический анализ крови (выявление анемии), копрограмма, реакция Грегерсена.

3. Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) с прицельной биопсией и оценкой степени обсемененности НР (кампи-тест, цитологический метод с окраской маз­ков-отпечатков красителем Романовского-Тимзы, микробиологический метод, полимеразная цепная реакция).

Для неинвазивного определения НР возможно проведение непрямых мето­дов: серологического (определяется титр антител- 1§С, реже 1§А, которые по­являются обычно через 3-4 недели после инфицирования); уреазного дыхатель­ного теста.

4. Рентген желудка и ДПК.

5. Дополнительными методами исследования являются: фракционное желу­дочное зондирование, интрагастральная рН-метрия.

ПРОФИЛАКТИКА ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Учитывая широкую распространенность ЯБ, приводящей к снижению тру­доспособности, частому возникновению серьезных осложнений, профилактика данного заболевания имеет важное значение.

250

Первичная профилактика.

Цель первичной профилактики ЯБ состоит в предупреждении развития за­болевания. Программа первичной профилактики включает активное выявление факторов риска и лиц, предрасположенных к возникновению данного заболева­ния, диспансерное наблюдение за ними, соблюдение рекомендаций по измене­нию образа и стиля жизни, а также режима и характера питания.

I. Активное выявление здоровых лиц с повышенным риском возникновения ЯБ: анкетирование с целью выявления предболезненных состояний (брюшной дискомфорт, диспепсия, астснизация, ваготония), обнаружение факторов риска.

Факторы риска развития ЯБ

1. Наследственная предрасположенность (В5, В14, В15-антиген).

2. Группа крови I (0).

3. Повышенная кислотность желудка (ваготония).

4. Вредные привычки (курение, алкоголь).

5. Частые стрессы, нарушение режима труда и отдыха.

6. Прием ульцерогенных лекарственных препаратов (НПВС, глюкокортико-

идов).

7. Нарушение режима питания, употребление термически, механически, хи­мически грубой пищи.

8. Заболевания органов пищеварения (панкреатит, холецистит, гастродуоде-

нит и др.).

9. Заболевания, способствующие развитию пептической язвы (ХОБЛ, си­стемные заболевания), хроническая почечная недостаточность.

10. Инвазия НР.

11. Диспансерное наблюдение за лицами с риском возникновения ЯБ осу­ществляется при помощи проведения комплекса социальных и индивидуальных мероприятий по устранению факторов риска. Для решения этой задачи необхо­димо проводить профилактические осмотры 1 раз в год и при необходимости назначать превентивно курс противоязвенной терапии (см. ниже).

III. Проведение комплекса общих и индивидуальных профилактических санитарно-просветительных, гигиенических, воспитательных мероприятий, направленных на сохранение здоровья и трудоспособности с выработкой и со­блюдением человеком правильного поведенческого стереотипа, определяющего понятие «здоровый образ жизни».

Помимо активного выявления контингентов с факторами риска, необходи­мо проводить широкие санитарно-гигиенические и санитарно-просветительные мероприятия по организации и пропаганде рационального питания, особенно среди лиц, работающих в ночную смену, водителей транспортных средств, де­тей, подростков, студентов, по борьбе с курением и употреблением алкоголя, созданию благоприятных психологических взаимоотношений, разъяснение пользы физической культуры, закаливания, соблюдения режима питания, труда и отдыха, по обучению населения здоровому образу жизни, технологии приго­товления диетических блюд, методикам проведения лечебной физкультуры, ау­тогенной тренировки и др.

251

Важнейшее значение в профилактике заболеваний ЯБ имеет соблюдение принципов правильного питания.

1. Регулярность. Пища должна приниматься по первому сигналу голода, 4 раза в день в одни и те же часы.

2. Последний прием пищи должен быть за 1,5-2 часа до ночного сна.

3. Не переедать, тщательно разжевывать пищу.

4. Пища должна быть сбалансирована по содержанию полноценных белков (120-125 г/сутки), в целях удовлетворения потребностей организма в пласти­ческом материале и усиления процессов регенерации, снижения возбудимости железистых клеток.

Вторичная профилактика

Цель вторичной профилактики ЯБ - снижение частоты рецидивов, пред­упреждение прогрессирования заболевания и развития его осложнений. Пер­востепенное значение при этом имеет эрадикация НР. Современная антигели-кобактерная терапия достоверно уменьшает число рецидивов и количество осложнений язвенной болезни. Основанием для проведения такой терапии явля­ется диагностика «Нр-ассоциированной язвы» в желудке или двенадцатиперст­ной кишке.

Программа вторичной профилактики ЯБ включает:

I. Активное выявление больных с клинически выраженными формами ЯБ, частыми обострениями и адекватная медикаментозная терапия в период обо­стрения.

Основные группы препаратов для лечения ЯБ:

Антисекреторные препараты применяются с целью уменьшения агрессив­ности воздействия кислоты на поврежденную слизистую оболочку и создания оптимальных условий для прямого бактерицидного действия антибиотиков.

1. Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов обкладочных клеток тормозят базальную и стимулированную секрецию соляной кислоты. В настоящее время применяются препараты III поколения (фамотидин 40-80 мг/сут). Свое ведущее значение в терапии ЯБ данные препараты утратили. При внезапной отмене пре­парата возможно развитие синдрома рикошета.

2. Блокаторы М-холинорецепторов используются в настоящее время только селективные - гастроцепин в суточной дозе 75-100 мг, антисекреторная актив­ность которого по сравнению с препаратами других групп низкая.

3. Ингибиторы протонной помпы (ИПП) ингибируют АТФ-азу, находящую­ся в мембранах париетальных клеток, блокируют конечную стадию секреции соляной кислоты. Наиболее часто используется омез, при его отмене отсутству­ет синдром рикошета, используется обычно в дозировке 40-80 мг в сутки. Ис­пользуется также ланзап, пантопразол, рабепразол. Преимуществом рабепразола (париета) является более быстрая конвертация в активную форму и способность его уже в первый день лечения проявлять мощное антисекреторное действие.

252

Используется также оптический моноизомер омепразола - эзомепразол (нек-сиум), обладающий высокой биологической доступностью. Для успешной эра-дикации НР и рубцевания язвы необходимо снижение кислотной продукции на 90% не менее чем на 18 часов в сутки. При оптимальном повышении рН до 5,0-6,0 НР вступает в фазу деления и становится доступным действию анти­биотиков. Данные параметры обеспечиваются при двукратном назначении бло-каторов протоновой помпы, исключение составляет только рабепразол, который можно назначать однократно в 8 часов; кроме того, эти препараты в разной сте­пени сами по себе обладают антигеликобактерными свойствами, т. к. блокируют

Н+/К+-АТФазу самих НР.

Антисекреторная терапия назначается на 4-8 недель при ЯБ желудка и на 2-4 недели - при ЯБ ДПК. После заживления язвы проводится длительная поддерживающая терапия (до 4-5 недгль при дуоденальной язве и до 7 недель при желудочной локализации язв) в половинной дозе.

Антациды - действуют недлительно, в качестве монотерапии не использу­ются, не имеют существенного значения в профилактике рецидивов заболева­ния, применяются в комплексной терапии для более надежного снижения агрес­сивности желудочного сока. Подразделяются на невсасывающиеся (маалокс, актал, гастал, гелюсил-лак) и всасывающиеся (натрия гидрокарбонат, смесь Бурже, магния оксид, викалин, кальция карбонат). Даются натощак или через 1,5-2 часа после еды и перед сном, для купирования боли и изжоги.

Антибактериальные препараты - используются для эрадикации НР -амоксициллин, антибиотики группы макролидов (кларитромицин, рокситро-мицин, азитромицин); нитроимидазолы (метронидазол, тинидазол). Все анти­биотики даются после еды. На споры микроба воздействует только прием

метронидазола (тинидазола).

Цитопротекторы - в терапии язвенной болезни применяются средства, оказывающие защитное действие на слизистую оболочку желудка. Сукраль-фат (вентер) - на поверхности язвсеного дефекта образует пленку, усиливает синтез бикарбонатных ионов и слизи, стимулирует процессы регенерации по­врежденных тканей, назначают внутрь по 1 табл. (0,5-1,0 г) за 30 мин. до еды и 1 раз - на ночь. Де-нол - образует пленку на поверхности язвенного дефек­та, обладает антипепсиновой активностью, стимулирует секрецию бикарбо­натов, синтез простагландинов и слизи, оказывает бактерицидное действие на НР. Используется в дозе 120 мг (1 табл.) - 3 раза в день за 30 минут до еды и 1 табл. на ночь. Курс - 4-8 недель. Мизопростол (цитотек, сайтотек) - синте­тический аналог простагландинов, назначается по 200 мкг 4 раза в день, курс

4-8 недель.

Репаранты - группа лекарственных препаратов, способных улучшить реге­нераторные процессы в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны (солко-серил, масло облепихи, гастрофарм). Однако, эффективность этих препаратов в настоящее время считается сомнительной.

Тактика ведения больных ЯЬ подразумевает лечение обострения заболева­ния, индукцию ремиссии и иротпнорсцидивную терапию.

253

При впервые выявленной или при обострении ЯБ, не ассоциированной с НР, назначают антисекреторный препарат (ИПП), при ЯБ ДПК - на 8 недель, при язве желудка - на 14 недель, дополнительно на первые 5-7 дней можно дать антацид.

При ЯБ, ассоциированной с НР, назначают эрадикационную терапию, вклю­чающую ИПП в сочетании с 2 антибиотиками.

Эрадикация микроба наступает через 4-12 недель после прекращения ле­чения. К концу первой недели приема препаратов образуется «красный» рубец, затем еще 3—4 недели требуется прием антисекреторного препарата - чаще Н2 -блокатора в полной или половинной дозе для образования «белого рубца».

В выборе схем лечения предусматривается назначение терапии первой линии (первоочередной) и терапии второй линии (последующей, в случае неудачи).

Антихеликобактерная терапия ЯБ первой линии

1. ИПП (омез - 20 мг, ланзап - 30 мг, пантопразол - 40 мг, рабепразол - 20 мг, эзомепразол - 20 мг) в стандартной дозе 2 раза в день. Назначается на 4-8 недель при ЯБ желудка и на 2-А недели - при ЯБ ДПК. После заживления язвы прово­дится длительная поддерживающая терапия (до 4-5 недель при дуоденальной язве и до 7 недель при желудочной локализации язв) в половинной дозе.

2. Кларитромицин 500 мг 2 раза в день 7 или 14 дней (при первичной рези-стентности к кларитромицину в регионе, не превышающей 15-20%).

3. Амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки 7 или 14 дней (если резистентность ниже 40%).

Частота эрадикации достигает 85-90%.

В последнее время резистентность НР стала важной проблемой эрадика-ционной терапии. Отмечена распространенная устойчивость к метронидазолу. Резистентность к макролидам распространена не очень широко, но имеет тен­денцию к росту.

Для преодоления резистентности к антибиотикам штаммов НР рекоменду­ется определение чувствительности микроорганизма, что в условиях практиче­ского здравоохранения не всегда реально, а также удлинение периода лечения до 14 дней и использование резервных схем терапии.

Оценка эффективности лечения при неосложненной ЯБ ДПК и желудка про­водится, по результатам контрольной ФГДС через 4 недели от начала лечения больных.

Антихеликобактерная терапия ЯБ второй линии (квадротерапия) Проводится при отсутствии эрадикации НР после лечения больных при по­мощи тройной терапии первой линии. Кроме того, данный вид лечения исполь­зуется при терапии больных с большими язвами (более 2 см), а также с так назы­ваемыми «длительно незаживающими» язвами и/или с пенетрирующими язвами желудка и ДПК (независимо от размеров), ассоциированными с НР (при отказе больных от хирургического лечения или в связи с наличием противопоказаний). 1. ИПП (омез, рабепразол, эзомепразол) 2 раза в день утром натощак и на ночь. Назначается на 4-8 недель при ЯБ желудка и на 2-4 недели - при ЯБ ДПК.

2. Метронидазол по 500 мг 3 раза в сутки 7 или 14 дней.

3. Тетрациклин 500 мг 4 раза в день в течение 7 или 14 дней.

4. Коллоидный субцитрат висмута или де-нол по 240 мг 2 раза (за 30 минут до завтрака и через час после ужина) в день 4-8 недель.

Контрольная ФГДС ггроводится через 3—4 недели, при отсутствии заживле­ния язвы лечение больных следует продолжить базисным препаратом еще в те­чение 4 недель.

II. Диспансерное наблюдение за больными ЯБ после купирования обостре­ния и систематическое противорецидивное лечение. Систематическое и свое­временное проведение диспансеризации ЯБ снижает уровень временной нетру­доспособности и первичной инвалидности. Задачами диспансеризации являют­ся раннее выявление больных ЯБ путем проведения целевых профилактических осмотров, регулярное обследование больных в динамике, направление пациен­тов в санатории, МСЭК, рациональное трудоустройство, санитарно-просвети-тельная работа. Схема диспансерного наблюдения пациентов с ЯБ представлена

в таблице № 39.

Таблица 39

Схема диспансерного наблюдения больных язвенной болезнью

Противорецидивное лечение. Данный вид терапии проводится при насту­плении клинико-эндоскопичекой ремиссии ЯБ и отрицательном тесте на НР.

255

1. Устранение основных факторов риска: психоэмоционального напряже­ния, хронических интоксикаций (курение, алкоголь), нормализация режима тру­да и отдыха (удлинение времени сна до 8-9 часов, освобождение от посменной работы, частых командировок), санация полости рта, рациональное питание. Соблюдение диеты в периоде ремиссии предусматривает употребление пищи 5-6 раз в день, которая обладает буферным действием, полноценна по содер­жанию белков и витаминов. Не рекомендуется употреблять острые, копченые, маринованные блюда.

2. Медикаментозная терапия проводится по двум вариантам: непрерывно поддерживающая или «по требованию».

Непрерывная поддерживающая противореиидивная терапия Показания:

Безуспешное использование терапии по требованию, когда после ее оконча­ния возникали частые, более 3 раз в году, обострения:

— Осложненное течение ЯБ (кровотечения, перфорации в анамнезе, грубые рубцовые изменения, перивисцерит);

- Сопутствующие эрозивные рефлюкс-гастрит, рефлюкс-эзофагит;

- Возраст больного старше 50 лет;

- Постоянный прием ульцерогенных лекарственных препаратов;

- «Злостные курильщики»;

- Наличие активного гастродуоденита, ассоциированного с НР. Вторичная профилактика у данной категории пациентов предусматривает

длительное беспрерывное лечение в поддерживающих дозах антисекреторным препаратом после рубцевания язвы от 2-3 месяцев при неосложненном тече­нии до нескольких лет при осложненном течении. Например, фамотидин 20 мг на ночь, или омез 20 мг после ужина, гастроцепин 50 мг после ужина.

Сезонная противореиидивная терапия или «терапия по требованию» Показания:

- Впервые выявленная ЯБ ДПК;

- Неосложненное течение ЯБ ДПК с коротким, не более 4 лет, анамнезом;

- Частота рецидивов дуоденальных язв не более 2 раз в год;

- Отсутствие грубых деформаций стенки ДПК;

- Отсутствие активного гастродуоденита и НР.

Весной и осенью (в конце зимы и лета) при появлении первых симптомов больной принимает в полной суточной дозе антисекреторный препарат или ком­бинацию препаратов, если ЯБ ассоциирована с НР, в течение 4 недель. При этом, если субъективная симптоматика купируется полностью в течение 4—6 дней, больной самостоятельно переходит на поддерживающую терапию в половинной дозировке и через 2-3 недели прекращает лечение.

Лечение по требованию может предписываться до 2-3 лет. Эндоскопический контроль рекомендуется проводить только при выраженном обострении, если оно возникло в первые 3 месяца после окончания курсового противоязвенного лечения.

256

3. Фитотерапия при ЯБ способствует улучшению трофики, процессов реге­нерации слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, оказывает противовос­палительное (дуб, зверобой, подорожник, календула, девясил, тысячелистник), обволакивающее, обезболивающее, спазмолитическое (ромашка, мята, душица, укроп) действие. В летний период рекомендуется употребление свежих ягод черники и земляники. Сок свежей капусты или картофеля значительно ускоряют заживление повреждений слизистой желудка и ДПК.

4. Лечение минеральными водами используется курсом до 20-24 дней. Пред­почтение необходимо отдавать слабоминерализованным водам, с преобладани­ем гидрокарбонатного и сульфатного ионов: «Боржоми», «Славяновская», «Ес­сентуки № 4», Их принимают в теплом виде (38-40 градусов) через 1 час после еды по 1/4-1/2 стакана. При ЯБ желудка с низкой кислотностью целесообразно принимать воду за 20 минут до еды.

5. Физиотерапевтическое лечение положительно влияет на кровообращение в гастродуоденальной зоне, нормализует моторно-эвакуаторную функцию же­лудка, способствует снижению внутрижелудочного давления. Рекомендуются ультразвуковая, микроволновая терапия, диадинамические и синусоидальные токи, хвойные, жемчужные, кислородные, радоновые ванны, грязевые апплика­ции. Высокой эффективностью обладает иглорефлексотерапия.

6. Санаторно-курортное лечение является важным реабилитационным ме­роприятием. Больным ЯБ показаны курорты: Березовские и Ижевские мине­ральные воды, Пятигорск, Трускавец, Ессентуки и др. Противопоказанием для данного вида лечения является обострение ЯБ, осложненное течение (перене­сенное в течение последних 6 месяцев кровотечение, стеноз привратника, пер­вые 2 месяца после резекции желудка).

Профилактическому лечению подлежат больные ЯБ с отсутствием полной ремиссии (сохраняются активный гастродуоденит, НР). Если у диспансерного больного в течение 3 лет не было обострений и он находится в состоянии полной ремиссии (купирование клинических и эндоскопических проявлений с двумя отрицательными тестами на НР через 4 недели после отмены эрадикационной терапии), то такой больной в противорецидивном лечении, как правило, не нуж­дается.

Если адекватное лечение не приводит к длительным ремиссиям (5-8 лет), то следует решать вопрос о хирургической тактике лечения ЯБ (ваготомия, ре­зекция желудка), чтобы не подвергать пациента риску появления опасных для жизни осложнений.

ГЛЮТЕНОВАЯ ЭНТЕРОПАТИЯ (ПЕЛИАКИЯ)

Глютеновая энтеропатия или целиакия - хроническое заболевание тонкой кишки, характеризующееся обратимой атрофией ворсинок тонкокишечного эпителия, связанной с непереносимостью определенных белковых фракций -глютена (глиадина), который обнаруживается в некоторых злаках (пшеница, рожь, ячмень, просо). Нарушение мембранного пищеварения и всасывания пи-

257

тательных веществ приводит к развитию синдрома малъабсорбции различной степени выраженности у лиц генетически предрасположенных к заболеванию.

Актуальность. В России составляет 1 тяжелый случай на 5-10 тысяч детей, в среднем - 1 случай на 8000 населения. Среди больных 80% составляют жен­щины.

Этиология и патогенез. Возникновение иммунопатологической реакции на глютен, вернее на его компонент Ь - глиадин, приводящее к повреждению слизистой оболочки кишечника, решающее значение имеет наследственная предрасположенность. Большинство больных (80% по данным зарубежных исследований) являются носителями НЬА-В8. Заболевание наследуется по ау-тосомно-доминантному типу, является полигенным; генетически детермини­рованным, вероятно, является ферментным дефектом. У таких больных из-за дефицита фермента глютаминилпептидазы нарушается гидролиз глиадина, ко­торый, накапливаясь, инициирует патологические иммунные реакции. Лимфо-идная ткань кишки реагирует увеличением лимфоидных и плазматических кле­ток, вырабатывающих антиглиадиновые антитела - иммуноглобулины классов А, О, М, приводящие к атрофии слизистой оболочки.

При морфологическом исследовании у больных, помимо атрофии слизистой оболочки с резким укорочением ворсинок, находят удлинение крипт, лимфо-плазмоцитарную инфильтрацию собственной пластинки, изменение количества бокаловидных клеток, лимфоидную инфильтрацию эпителия, фиброзные изме­нения.

Клиника. Выделяют несколько клинических форм целиакии: а) типич­ная - заболевание обычно начинается в раннем детском возрасте, проявляется диареей, стеатореей, полифекалией, похуданием, анорексией, метеоризмом, за­держкой роста. Течение волнообразное, периоды обострений могут сменяться длительной ремиссией; б) торпидная (рефрактерная) - характерно тяжелое тече­ние, отсутствие эффекта от проводимой терапии; в) стертая - преобладает вне-кишечная симптоматика (геморрагический синдром, остеомаляция, миопатии, эндокринные нарушения, задержка развития); г) латентная - встречается в по­жилом возрасте, характерно субклиническое течение.

Классификация. Общепринятой классификации целиакии нет. ЦНИИ гастро­энтерологии, в качестве рабочей предлагают использовать классификацию, где выделяют типичную и атипичную формы, бессимптомную, латентную, а также периоды: активный и ремиссии. В зависимости от возраста развития заболевания различают целиакию раннего детства, у взрослых, в пожилом возрасте. В зависи­мости от морфологической картины поражения - с субтотальной или тотальной атрофией тонкой кишки. По фазе течения - компенсация, субкомпенсация или стихающее обострение на фоне применения диеты, декомпенсация (обострение). Диагностика. Постановка диагноза основана на данных биопсии слизистой оболочки дистальных отделов двенадцатиперстной или тощей кишки; критери­ями заболевания являются тотальная атрофия слизистой оболочки и восстанов­ление структуры слизистой после применения аглютеновой диеты.

258

ПРОФИЛАКТИКА ГЛЮТЕНОВОЙ ЭНТЕРОПАТИИ (ЦЕЛИАКИИ)

Первичная профилактика.

Цели первичной профилактики целиакии состоят в предупреждении раз­вития заболевания. Программа первичной профилактики сводится к генетиче­скому обследованию при планировании семьи и беременности, к генетическому обследованию детей при рождении у родителей с предрасположенностью к це­лиакии, активное выявление факторов риска и лиц, предрасположенных к воз­никновению данного заболевания. Но только лишь предрасположенности недо­статочно, роль пускового механизма принадлежит неблагоприятным факторам внешней среды и неправильному образу жизни, это может быть сильный психо­логический стресс, оперативное вмешательство или вирусная инфекция. Начало заболевания может также совпадать с введением в рацион питания продуктов, содержащих мучные изделия. Необходимо диспансерное наблюдение за лицами с риском возникновения заболевания с осуществлением комплекса социальных и индивидуальных мероприятий по устранению факторов риска, соблюдение рекомендаций по изменению образа и стиля жизни, а также режима и характера питания. Для выявления здоровых лиц с повышенным риском возникновения заболевания необходимо проведение анкетирования с целью выявления пред-болезненных состояний: чувство дискомфорта в эпигастрии, диспепсия, астени-зация, обнаружение факторов риска.

Необходимо соблюдать гигиену питания: режим и ритм, избегать курения и приема алкогольных напитков. Нужно отказаться от пищевых продуктов, вы­зывающих термическое, механическое или химическое раздражение слизистой оболочки ЖКТ. Программа питания должна включать в рацион продукты, обла­дающие антиоксидантным действием, и не оказывающие раздражающего и се­креторного эффекта на железы ЖКТ, особенно тонкой кишки.

Важное профилактическое значение имеет своевременная санация очагов хронической инфекции органов ЖКТ. Необходимо помнить о необходимости своевременного лечения заболеваний кроветворного аппарата и сердечно­сосудистой системы, болезней эндокринной системы и обмена веществ, при которых нарушается трофика ЖКТ. Обязательным условием первичной про­филактики целиакии является проведение целого комплекса общих и индиви­дуальных профилактических, гигиенических, санитарно-просветительных, вос­питательных мер, направленных на сохранение здоровья и трудоспособности человека с выработкой и соблюдением правильного поведенческого стереотипа, определяющего понятие «здоровый образ жизни». Ближайшим родственни­кам больного целиакией рекомендуется проводить скрининговое обследование на предмет выявления заболевания. Женщинам с целиакией, планирующим бе­ременность, необходимо помнить о высокой вероятности выкидышей и риске рождения ребенка с врожденными пороками развития. В Европе начата мас­штабная программа по диагностике и контролю целиакии, цель которой - раз­работать новый диагностический инструмент для выявления и контроля цели­акии. Проект, названный СО-МЕ01С8 (СоеНас В^зеаяе Мапа§етеш МошЮгт§

259В1а§поз18 изт§ Вювепзогз апй 1п1е§га1ес1 СЫр Зуз1:ет), объединяет новейшие диагностические и коммуникационные технологии. Разрабатываемое устрой­ство представляет прибор, предназначенный для использования на уровне пер­вичной медицинской помощи. С помощью сменного микрочипа прибор будет определять наличие глютеновой энтеропатии и передавать полученную инфор­мацию непосредственно в централизованную базу данных. Устройство будет позволять не только диагностировать целиакию, но и мониторировать ответ пациента на исключения из рациона глютена. Принцип действия прибора по­строен на определении антител, связанных с целиакией, а также вовлеченных генов НЬА-В(}2 и В(}8.

Вторичная профилактика

Вторичной профилактикой заболевания и прогрессирования развития ос­ложнений является строгое пожизненное соблюдение безглютеновой диеты. Из питания следует исключить все злаки, кроме риса, гречки, кукурузы, пшена, а также продукты, которые могут их содержать. Условно выделяют группы про­дуктов, которые содержат т.н. явный или скрытый глютен. Глютен находится в продуктах, содержащих рожь, пшеницу, ячмень, овес и продукты их перера­ботки (мука и хлеб из соответствующих злаков, хлебобулочные, макаронные и кондитерские изделия, крупы - пшеничная, манная, овсяная, перловая, то­локно, ячневая, отруби, «Мюсли», детские каши, котлеты, блюда в панировке и т.п.). Необходимо помнить, что глютен могут содержать ряд непищевых про­дуктов, например, клей на почтовых марках и конвертах, некоторые сорта кос­метики, зубной пасты, а также лекарственные препараты, покрытые оболочкой.

Глютен также содержат:

— Вареные колбасы, сосиски, полуфабрикаты из измельченного мяса и рыбы;

- Мясные и рыбные консервы;

- Многие овощные и фруктовые консервы, в т. ч. томатные пасты, кетчупы;

- Мороженое, йогурты, сыры;

- Маргарины с глютенсодержащими стабилизаторами;

- Некоторые виды уксусов и салатных соусов, майонезов;

- Соевые соусы;

- Многокомпонентные сухие приправы и пряности, («Вегета» и т.п.);

- Концентрированные сухие супы, бульонные кубики;

- Некоторые виды чая, кофе и какао-смеси для быстрого приготовления;

- Кукурузные хлопья при использовании ячменной патоки;

- Имитации морепродуктов - крабовые палочки и др.;

- Карамель, соевые и шоколадные конфеты с начинкой, «чупа-чупс», вос­точные сладости, повидло промышленного производства;

- Некоторые пищевые добавки (краситель аннато Е160Ъ, карамельные кра­сители Е150 а-Е150й, овсяная камедь Е411, мальтол Е636, этилмальтол 637, изомальтол Е953, малитит и мальтитный сироп Е965, моно- и дигли-цериды жирных кислот Е471);

- Квас и некоторые алкогольные напитки (водка, пиво, виски).

260

Нетоксичными злаковыми при целиакии считаются рис, гречиха, кукуруза, пшено. Безопасными являются также мука и крахмалы, приготовленные из кар­тофеля, тапиоки, маниоки, батата, бобов, гороха, сои, различных орехов. Боль­ные с целиакией могут употреблять мясо, рыбу, овощи, фрукты, яйца, молочные продукты, высшие сорта колбас и сосисок (требуется уточнение состава), бобо­вые, кукурузу, шоколад, мармелад, некоторые конфеты, зефир, некоторые сорта мороженого.

Рекомендуются специализированные безглютеновые продукты для питания больных с целиакией. Рекомендованные приемлемые уровни глютена состав­ляют <20 ррт для продуктов питания, естественным образом не содержащих глютен, и <200 ррт для продуктов, из которых глютен удаляется в процессе их выработки.

Практически все молочные смеси для питания детей первого года жизни и все лечебные смеси не содержат глютен. Для питания лиц старшего возраста выпускаются специальные продукты для питания больных с целиакией.

Больным рекомендуется избегать все виды стресса: пищевого, психоэмоци­онального, физического, необходимо устранять профессиональные вредности. Ближайшим родственникам больного целиакией рекомендуется проводить скри-нинговое обследование на предмет выявления заболевания. Женщинам с целиа­кией, планирующим беременность, необходимо помнить о высокой вероятности выкидышей и риске рождения ребенка с врожденными пороками развития. Боль­ные целиакией, которая поддается лечению безглютеновой диетой, подлежат ежегодному диспансерному осмотру. Им проводятся следующие исследования: общий и биохимический анализ крови; исследование кала; определяются имму­нологические показатели, выполняются визуализирующие методы обследова­ния (УЗИ, КТ, МРТ брюшной полости, рентгенологические исследования). При отсутствии полного исчезновения признаков заболевания производится биопсия слизистой оболочки тонкого кишечника. Больные со слабым ответом на без-глютеновую диету подлежат диспансерному осмотру и обследованию не менее 2 раз в год. Если есть необходимость, то принимать постоянно полиферментные препараты (Креон, Микразим) и пробиотики (Линекс, Ламинолакт). У больных целиакией повышен риск развития злокачественных опухолей кишечника.

7.5. Воспалительные заболевания кишечника

К воспалительным заболеваниям кишечника относят болезнь Крона и неспецифический язвенный колит.

БОЛЕЗНЬ КРОНА

Болезнь Крона (БК) - хроническое рецидивирующее заболевание, характе­ризующееся трансмуральным гранупематозным воспалением с сегментарным поражением разных отделов пищеварительного тракта и внекишечными про­явлениями.

261

Актуальность. Заболевание характерно для индустриально развитых стран (Северная Америка, Европа), чаще поражает лиц в возрасте 2СМО лет, жен­щины болеют реже, чем мужчины. Заболеваемость составляет 10-70 случаев на 100 000 населения. В Московской области на 1997 г. заболеваемость состави­ла 0,3 на 100 000 населения. В последние годы отмечено снижение заболеваемо­сти у молодых и нарастание в зрелом и пожилом возрасте.

Этиология и патогенез. В настоящее время БК считается многофакторным заболеванием с генетической предрасположенностью.

Выделяют БК с поражением подвздошной кишки (терминальный илеит) -30-35%, илеоцекального отдела - около 40%, толстой кишки - 20%, тонкой киш­ки - 5-10%. Протяженность поражения может быть от 3-4 см до 1 метра, при осмотре кишка обычно отечна, утолщена с наличием белесоватых бугорков под серозным покровом. Регионарные лимфатические узлы увеличены.

Морфологическая картина характеризуется сегментарностью поражения, зоны воспалительной инфильтрации чередуются с относительно не измененны­ми участками кишки. В слизистой оболочке, в зоне инфильтрации образуются глубокие язвы, также проникающие через все слои кишечной стенки. Длитель­ное течение болезни Крона с выраженными патоморфологическими изменени­ями слизистой оболочки приводит к рубцеванию и сужению просвета кишки.

Клиническая картина. Клинические проявления БК многообразны. Они определяются локализацией и остротой развития воспалительного процесса, наличием признаков общей интоксикации и синдрома мальабсорбции и кли­ническими проявлениями различных осложнений. Боль обычно постоянная, может быть и перемежающаяся, локализованная, соответственно месту пора­жения и формирования абдоминального инфильтрата - чаще всего в правой половине живота. Стул от 2 до 6 раз в сутки, бывает и ночью, испражнения пенистые, водянистые с примесью слизи, реже гноя и крови. Характерны суб-фебрильная лихорадка, похудание, прогрессирующая анемия вследствие дли­тельной кровопотери из изъязвленной слизистой оболочки. При физикальном исследовании иногда удается выявить опухолевидное образование в брюшной полости, представляющее собой конгломерат спаянных петель тонкой кишки, располагающийся в правом нижнем квадранте живота, болезненный при паль­пации.

Для определения тяжести заболевания чаще всего пользуются индексом активности по Бесту, где в баллах учитывается количество дефекаций жидким калом, интенсивность болей в животе, самочувствие в течение недели, наличие осложнений, прием опиатов, инфильтрат в брюшной полости, гематокрит, фак­тическая масса тела.

Осложнения. Течение БК во многом определяется возникновением местных и системных осложнений. К первым относятся стриктуры, свищи, кровотече­ния, перфорации, острая токсическая дилатация толстой кишки и малигнизация.

К системным проявлениям, которые являются проявлением аутоиммунно­го компонента, относят поражение суставов (одного или нескольких крупных по типу артритов или артралгии и артропатии мелких суставов), поражение

262

кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия, трофические язвы), пораже­ние глаз (конъюнктивита, эписклерита, увеита), поражение печени (первичный склерозирующий холангит и активный гепатит), остеопороз. Течение болезни волнообразное.

Классификация. Общепринятой классификации болезни Крона в настоя­щее время не существует. Отмечается анатомическая локализация процесса (по­ражение подвздошной кишки, илеоцекального отдела, толстой кишки, включая аноректальную зону; тонкой кишки, верхних отделов желудочно-кишечного тракта), наличие осложнений, фаза течения (обострение, ремиссия) и актив­ность заболевания.

Диагностика. В клиническом анализе крови часто выявляется анемия, об­условленная дефицитом железа и иногда дефицитом витамина В₁₂ и фолиевой кислоты; увеличение СОЭ и тромбоцитов.

Рентгенологическое исследование тонкой кишки обязательно при наличии диареи, болей в животе и падении массы тела. При отсутствии ректального кро­вотечения показана ирригоскопия.

Фиброколоноскопия с прицельной биопсией. В зоне поражения слизистая оболочка имеет вид «булыжной мостовой», где участки сохраненной слизистой чередуются с глубокими щелевидными «линейными» язвами, проникающими в подслизистый и мышечный слои. Характерна четкая граница между поражен­ными и здоровыми отделами кишки. Обнаружение в гистологических препара­тах гранулем, содержащих клетки Пирогова-Лангханса, подтверждает диагноз болезни Крона.

ПРОФИЛАКТИКА БОЛЕЗНИ КРОНА

Первичная профилактика предусматривает, в первую очередь, активное выявление здоровых людей с повышенным риском возникновения данного за­болевания. Генетический компонент предполагает повышенный риск у род­ственников I степени родства больных с воспалительными заболеваниями ки­шечника (ВЗК), а также сочетание болезни Крона - с НЬА ВК1 и Ор\у5. Другие потенциально патогенные факторы включают гранулематозный ангиит (васку-лит). Обострения могут быть спровоцированы инфекциями, приемом НПВС и стрессом. Диспансерное наблюдение за лицами с риском возникновения БК проводится с осуществлением комплекса социальных и индивидуальных ме­роприятий по устранению факторов риска. Активное выявление здоровых лиц с повышенным риском возникновения БК включает анкетирование с целью вы­явления предболезненных состояний (брюшной дискомфорт, диспепсия, асте-низация), обнаружение факторов риска. Необходимо модифицировать подход к питанию, оно должно быть: рациональным, полноценным, соответствовать возрасту и индивидуальным возможностям ЖКТ; увеличение потребления про­дуктов растительного и ограничение животного происхождения, ограничение потребления алкоголя, а также повышение физической активности. Предупреж­дение и лечение кишечных инфекций и паразитарных заболеваний. По возмож-

263

ности, стараться избегать стрессовых ситуаций и физического перенапряжения. Проведение целого комплекса общих и индивидуальных профилактических санитарно-просветительных, гигиенических, воспитательных мероприятий, направленных на сохранение здоровья и трудоспособности с выработкой и со­блюдением человеком правильного поведенческого стереотипа, является непре­менным условием первичной профилактики ВЗК. Помимо активного выявления контингентов с факторами риска, необходимо проводить санитарно-гигиениче­ские и санитарно-просветительные мероприятия по организации и пропаганде рационального питания, особенно среди лиц, работающих в ночную смену, во­дителей транспортных средств, детей, подростков, студентов, по борьбе с ку­рением и употреблением алкоголя, созданию благоприятных психологических взаимоотношений, по разъяснению пользы физической культуры, закаливания, соблюдения режима питания, труда и отдыха, по обучению населения здоро­вому образу жизни, технологии приготовления диетических блюд, методикам проведения лечебной физкультуры, аутогенной тренировки и др. Диспансерное наблюдение за лицами с риском возникновения БК осуществляется 1 раз в год.

Вторичная профилактика. В качестве профилактики прогрессирования сложных форм больные БК должны регулярно наблюдаться у врача, 1 раз в 6 ме­сяцев, проводить противорецидивную терапию. При легких и среднетяжелых формах БК, для профилактики развития осложнений и прогрессирования за­болевания, используется стандартная терапия, включающая препараты 5-АСК (Салофальк) и системные или топические кортикостероиды (Буденофальк). Ис­пользуют обычно салофальк, где 5-АСК заключена в микросферы с покрытием, постепенно растворяющимся в толстой кишке. При легких формах назначают салофальк в таблетках или гранулах 2—4 г/сут, в клизмах (4 г/сут) или свечах при локализации воспалительного процесса в дистальных отделах при обострении заболевания, для профилактики рецидивов используется дозировка 1 г/сут.

При недостаточном эффекте применения 5-АСК можно сочетать с введени­ем гидрокортизона (125-250 мг/сут) ректально или топического глюкокортико-ида будесонида (Буденофалька). Буденофальк относится к глюкокортикоидам местного действия, применение которых не сопровождается побочными явлени­ями, характерными для системных глюкокортикоидов, эффективен в дозировке 9 мг/сут при пероральном приеме или 2 мг/сут при ректальном, продолжитель­ность курса обычно составляет 8 недель. При неэффективности назначают си­стемный глкжокортикоид преднизолон (20-25 мг/сут). В случае рефрактерного течения заболевания или развития рецидива на фоне снижения дозы кортико-стероидов показано назначение цитостатиков. Используется обычно азатиоприн 1,5-2,0 мг/кг/сут, препаратами резерва являются 6-меркаптопурин и метотрексат (12,5-25 мг/нед). Наиболее часто используют азатиоприн в комбинации с будено-фальком или преднизолоном. При достижении клинико-лабораторной ремиссии снижается доза кортикостероидов, азатиоприн принимается в течение 3-4 лет. При непереносимости азатиоприна или неэффективности сочетания азатиопри-на и буденофалька, перехода болезни в активную форму назначают метотрек-

264

сат, при неэффективности которого или непереносимости показано назначение модификатора биологического ответа инфликсимаба. По достижении ремиссии переходят на прием азатиоприна в течение 3^ лет. При тяжелом течении БК, наличии внекишечных проявлений рекомендуется прием глюкокортикоидов си­стемного действия (преднизолон 40-80 мг/сут) в сочетании с месалазином.

Для профилактики развития мальабсорбции, при гипопротеинемии, реко­мендуется переливание смесей аминокислот или введение альбумина, сухой плазмы, одновременное назначение витаминов группы В. Для профилактики развития гипокальциемии используют оксидевит, глюконат кальция. Коррек­цию гипокалиемии проводят введением панангина, глюкозо-калиевой смеси. При анемии показаны препараты железа (Ферум-лек, Ферроградумет, Сорбифер дурулес, Фероплекс и др.), фолиевая кислота 10-20 мг/сут, витамин В_]2. С за­местительной целью применяют ферментные препараты (Панкреатин, Панци-трат, Солизим, Ораза, Креон и др.) по 1-2 таблетки или капсулы 3-4 раза в день во время еды.

Применение длительной, активной иммунодепрессивной и противовоспали­тельной терапии у многих больных позволяет подавить активность БК, добиться полной или частичной ремиссии, предотвратить рецидивы болезни и развитие осложнений. В качестве вспомогательной терапии, профилактики обострения БК и при поддержании ремиссии может с успехом применяться Мукофальк (псиллиум). Эффективность Мукофалька при столь тяжелых заболеваниях об­условлена тремя основными механизмами: прямое обволакивающее и защитное действие на слизистую оболочку кишечника, связывание конечных токсичных продуктов метаболизма и канцерогенов в тонкой и толстой кишке, пребиоти-ческое действие с образованием короткоцепочечных жирных кислот, которые в свою очередь (прежде всего бутират) обладают противовоспалительным и ре­генеративным действием. Также, для профилактики заболеваний кишечника, применяется Закофальк, в состав которого входят масляная кислота и инулин. Препарат обладает выраженным защитным (противовоспалительным) и преби-отическим действием.

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ

Неспецифический язвенный колит (НЯК) — тяжелое хроническое воспали­тельное заболевание толстой кишки неизвестной этиологии, для которого ха­рактерны язвенно-некротические поражения слизистой оболочки прямой и обо­дочной кишок, прогрессирующим течением и частым развитием осложнений (сужение просвета, перфорация, кровотечения, сепсис) и внекишечные систем­ные поражения. Особенностью неспецифического язвенного колита является начальное поражение прямой кишки и дальнейшее распространение процесса вверх с вовлечением сигмовидной, нисходящей, затем поперечно-ободочной киш­ки. Восходящая ободочная и слепая кишка поражаются редко.

Актуальность. Заболевание чаще встречается в странах с холодным клима­том. В Северной Европе частота составляет 40—80 случаев на 100000 жителей.

265

Болеют мужчины и женщины, максимальная заболеваемость отмечается в воз­расте 20-35 лет, в последнее время отмечено появление второго пика заболева­емости - в возрасте 55-65 лет. Женщины болеют неспецифическим язвенным колитом несколько чаще.

Этиология и патогенез. Этиология НЯК остается неизвестной. Имеет зна­чение наличие генетической предрасположенности. Заболевание может начаться в любом возрасте, пик отмечают между 15 и 35 годами. В основе заболевания ле­жит аутоиммунный механизм повреждения слизистой. Доказано значение изме­нения иммунного статуса, изменение активности субпопуляции Т-лимфоцитов, что ведет к высвобождению медиаторов воспаления и цитокинов.

Обсуждается роль инфекционных агентов, в частности цитомегаловирусной инфекции, некоторых штаммов кишечной палочки.

Клиническая картина. Основным клиническим проявлением является диа­рея с кровью, слизью и иногда с гноем. Частота стула при легком течении НЯК не превышает 4 раз в сутки, при средней тяжести - 5-6 раз в сутки, при тяже­лом - более 6 раз в сутки. Стул сопровождается тенезмами.

Умеренные боли в животе перед дефекацией бывают достаточно часто, но появление сильных постоянных болей дает основание заподозрить осложне­ние НЯК. Обострение заболевания сопровождают такие симптомы, как: анорек-сия, лихорадка, слабость, потеря в весе, анемия. При пальпации живота опреде­ляется болезненность по ходу толстой кишки, ее уплотнение.

Внекишечные проявления, такие как артрит, узловая эритема, первичный склерозирующий холангит более характерны для тотального поражения толстой кишки.

Осложнения. К наиболее тяжелым местным осложнениям НЯК относится токсическая дилатация толстой кишки, часто при этом в результате истончения стенки и появления мелких разрывов возникает перфорация толстой кишки. На этом фоне усиливается болевой синдром, появляется тахикардия, гипотония, лейкоцитоз.

Реже у больных развивается массивное кровотечение, которое обычно на­чинается внезапно после очередного стула и останавливается в большинстве случаев самостоятельно. Стриктуры развиваются редко.

К системным осложнениям относят анемию, артралгии, артриты, пораже­ния кожи по типу узловатой эритемы, пиодермии, слизистых оболочек по типу афтозного стоматита, глаз по типу эписклерита, увеита, ирита, конъюнктивита, поражение почек, печени.

Классификация. Общепринятой классификации НЯК, в настоящее время не существует. Распространено деление заболевания по характеру течения забо­левания, по локализации, по активности воспаления, по тяжести течения, по на­личию осложнений.

Диагностика. Основным методом диагностики является эндоскопия. При НЯК слизистая оболочка поражается диффузно, при легком течении патологи­ческий процесс преимущественно локализуется в прямой кишке — выявляют эрозии, единичные поверхностные изъязвления. При НЯК средней тяжести те-

266

чения слизистая оболочка имеет «зернистый» вид, характерна контактная кро­воточивость, поверхностные язвы покрыты слизью, фибрином, гноем; в процесс обычно вовлекаются левые отделы толстой кишки. При тяжелом течении пора­жается, как правило, вся толстая кишка, в ее просвете виден гнойный экссудат, могут быть спонтанные кровоизлияния, микроабсцессы, псевдополипы. При ги­стологическом исследовании выявляют инфильтрацию слизистой лимфоцитами на ранних стадиях, на более поздних - плазматическими клетками и эозинофи-лами.

Рентгенологическое исследование проводят, как правило, после стихания симптомов обострения заболевания для определения распространенности про­цесса. Признаками НЯК является потеря гаустрации, «зернистость слизистой», наличие псевдополипов, язв.

ПРОФИЛАКТИКА НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО ЯЗВЕННОГО КОЛИТА

Первичная профилактика. Первичная профилактика предусматрива­ет активное выявление здоровых людей с повышенным риском возникнове­ния данного заболевания, ежегодное комплексное обследование всех больных с хроническими воспалительными процессами в толстой кишке и постановкой их на учет. Диспансерное наблюдение за лицами с риском возникновения НЯК проводится с осуществлением комплекса социальных и индивидуальных ме­роприятий по устранению факторов риска. К числу молекулярно-генетических методов первичной профилактики относятся диагностика повышенного гене­тического риска развития ВЗК. Первичная профилактика предусматривает еже­годное комплексное обследование всех больных с повышенным риском возник­новения заболевания, с хроническими воспалительными процессами в толстой кишке и постановкой их на учет. К числу молекулярно-генетических методов первичной профилактики относятся диагностика повышенного генетического риска развития ВЗК. Генетический компонент предполагает повышенный риск у родственников I степени родства больных с воспалительными заболеваниями кишечника, а также сочетание неспецифического язвенного колита (НЯК) с НЬА ВК2. Другие потенциально патогенные факторы включают антинейтрофиль-ные цитоплазматические антитела в сыворотке крови. Считается, что курение и аппендэктомия в возрасте до 20 лет являются протективными факторами для НЯК. Важное значение в профилактике имеет предупреждение провоцирующих факторов, наиболее значимыми из которых являются интеркурентные инфекции верхних дыхательных путей, кишечника и стресс.

Значимая роль отводится питанию и образу жизни. Питание должно быть полноценное и рациональное, согласно возрасту и особенностям пищеваритель­ного тракта человека. Рекомендовано ограничить употребление алкоголя и про­дуктов животного происхождения и увеличить в рационе растительную пищу. Необходимо своевременное обнаружение и лечение паразитарных инвазий и ки­шечных инфекций, избегать физических и эмоциональных перегрузок. Помимо активного выявления контингентов с факторами риска, необходимо проводить

267

широкие санитарно-гигиенические и санитарно-просветительные мероприятия по организации и пропаганде рационального питания, особенно среди лиц, ра­ботающих в ночную смену, водителей транспортных средств, детей, подростков, студентов, по борьбе с курением и употреблением алкоголя, созданию благо­приятных психологических взаимоотношений, по разъяснению пользы физи­ческой культуры, закаливания, соблюдения режима питания, труда и отдыха, по обучению населения здоровому образу жизни, технологии приготовления диетических блюд, методикам проведения лечебной физкультуры, аутогенной тренировки и др. Проведение комплекса общих и индивидуальных профилакти­ческих санитарно-просветительных, гигиенических, воспитательных меропри­ятий, направленных на сохранение здоровья и трудоспособности с выработкой и соблюдением человеком правильного поведенческого стереотипа, является непременным условием первичной профилактики ВЗК. Все лица, страдающие хроническим колитом, в особенности перенесшие острый или обострение хро­нического неспецифического язвенного колита, должны находиться на диспан­серном учете. По показаниям они должны повторно направляться, в стационары для проведения противорецидивного лечения, что особенно важно при неспе­цифическом язвенном колите.

Большое значение в профилактике хронического колита имеет санитарно-просветительная работа.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение провоцирую­щих обострение факторов, наиболее значимыми из которых являются интер-курентные инфекции верхних дыхательных путей и кишечника, прием НПВС и стресс. Все лица, страдающие хроническим колитом, в особенности пере­несшие острый или обострение хронического неспецифического язвенного колита, должны находиться на диспансерном учете. По показаниям они долж­ны повторно направляться в стационары для проведения противорецидивного лечения, что особенно важно при неспецифическом язвенном колите. В случае тяжелого течения заболевания, когда продолжительность обострения превыша­ет 3 месяца, предусматривается проведение непрерывной стандартной терапии НЯК - применение препаратов 5-АСК (Салофальк) при левостороннем колите (проктит и проктосигмоидит) ректально в свечах (250 и 500 мг - 1,5 г/сут), клиз­мах (2 и 4 г). При тотальном колите салофальк по 250 и 500 мг в таблетках или 500 и 1000 мг в гранулах дается рег оз. В случае достижения ремиссии этими препаратами проводится поддерживающая и профилактическая терапия. В слу­чае отсутствия эффекта от применения 5-АСК или первично тяжелом течении назначают системные или топические глюкокортикостероиды: будесонид (Буде-нофальк) в суточной дозе - 9 мг в сочетании с месалазином или преднизолоном 30-40 мг в сутки.

При достижении ремиссии поддерживающая и профилактическая терапия проводится препаратами 5-АСК рег ок или ректально. Развитие у больных ре-зистентности к глюкокортикоидам является показанием к назначению имму-носупрессантов. Назначаются обычно циклоспорин А (4 мг/кг/сут), в случае

268

получения ремиссии дальнейшую терапию проводят азатиоприном (азафальк 1,5-2,0 мг/кг/сут), при резистентности к циклоспорину ставят вопрос о проведе­нии колэктомии. Стандартной операцией является проктоколэктомия с наложе­нием илеостомы, в дальнейшем проводится реконструктивная операция с вос­становлением естественного акта дефекации.

Курсы профилактического лечения салофальком следует проводить 2 раза в году в течение 2-3 лет. Регулярное наблюдение и прием препаратов обязателен для предотвращения такого грозного осложнения как колоректальный рак (КРР). К числу молекулярно-генетических методов первичной профилактики КРР от­носятся диагностика повышенного генетического риска развития рака, выявле­ние ранних маркеров канцерогенеза, таких как сиалозин (специфичность 86%) и опухолевой М2-пируваткиназы (специфичность 83%, чувствительность 85%).

Рекомендации по вторичной профилактике КРР при НЯК включают, прежде всего, пальцевое исследование прямой кишки и сигмоидоскопию после 50 лет, что позволяет на 70% снизить число запущенных случаев дистального рака и на 40% - число всех случаев КРР. Снизить риск развития КРР позволяет также исследование 1 раз в год у этой группы пациентов кала на скрытую кровь.

Показаниями к колоноскопии являются семейный анамнез КРР, полипы или КРР у данного пациента, наличие жалоб на кишечную диспепсию, наличие предраковых заболеваний и состояний.

При наблюдении за больными НЯК целесообразна ежегодная профилакти­ческая колоноскопия, которую при панколите можно начать через 8, а при лево-сторонем колите - через 15 лет после начала заболевания. При этом необходимо выполнять биопсии в 40-50 точках, а исследования проводить двумя гистолога­ми для более объективной трактовки результатов.

Для профилактики развития рецидивов и осложнений, по многочисленным литературным данным, является оправданное назначение диеты с повышенным содержанием «мягких» пищевых волокон (Мукофальк), на фоне приема которо­го снижается риск развития КРР.

Также показано применение Закофалька ММХ, в состав которого входят масляная кислота и инулин, обладающий противовоспалительным и пребиоти-ческим действием. Для того чтобы в полной мере реализовать свои основные биологические функции, масляная кислота при приеме внутрь должна попадать в толстую кишку, избегая преждевременного всасывания в вышележащих от­делах желудочно-кишечного тракта. Это становится возможным благодаря ис­пользованию специальной патентованной технологии на основе полимерной мультиматриксной системы, позволяющей таблеткам преодолевать в неизмен­ном виде желудок и тонкий кишечник и достигать толстой кишки. Далее затем на всем протяжении толстой кишки происходит постепенное высвобождение ак­тивных веществ. Данный подход реализован в препарате Закофальк ЫМХ, каж­дая таблетка которого содержит 250 мг масляной кислоты (в виде кальциевой соли) и 250 мг инулина.

Активность масляной кислоты в препарате усиливается присутствием ину­лина, который обладает способностью стимулировать рост физиологической ки-

269

шечной флоры и вносит свой вклад в эндогенную продукцию масляной кислоты. Закофальк ММХ является новым препаратом для перорального приема, безопас­ным в применении, особенно показанным для восстановления энергетического состояния и метаболизма колоноцитов, а также для восстановления трофики слизистой оболочки толстого кишечника.

Кроме того, имеются клинические исследования эффективности включения препарата Закофальк ММХ в базовую терапию месалазином при неспецифиче­ском язвенном колите и болезни Крона.

Так в исследовании Азз151 (2008) оценивалась эффективность включения в базовую терапию Закофалька пациентам с легкой и средней тяжестью неспе­цифического язвенного колита, у которых отмечался неполный ответ на шести­месячную базовую терапию месалазином. Исследование проведено на 196 па­циентах на базе 19 гастроэнтерологических центров. Терапия проводилась в течение 6 месяцев в режиме: месалазин 800 мг 3 раза в день в комбинации с Закофальком 1 таблетка (250 мг масляной ксилоты и 250 мг инулина) 3 раза в день. Основные результаты лечения по завершении шестимесячного курса представлены в таблице 40.

Таблица 40

Результаты комбинированной терапии через 6 месяцев

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о хорошей эффективности комбинированного назначения месалазина с масля­ной кислотой у пациентов с 'легкой и умеренной формами неспецифического язвенного колита. Представляется перспективным проведение дальнейших кли­нических исследований по включению бутирата в комбинированную терапию пациентам с воспалительными заболеваниями кишечника.

Учитывая снижение уровня масляной кислоты при большинстве заболева­ний толстой кишки, применение Закофалька оправдано фактически при любой «колонопатии» для снабжения энергией клеток слизистой оболочки толстой кишки и поддержания их в нормальном функциональном состоянии.

Закофальк ММХ применяется по 3-4 таблетки в день до еды. Таблетки реко­мендуется принимать, не разжевывая. Длительность приема не менее 30 дней. В зависимости от исходного уровня дефицита масляной кислоты возможно уменьшение количества принимаемых таблеток до 1-2 в день.

270

Стратегия комплексного выявления и наблюдения, больных НЯК предпола­гает, что все больные с хроническими воспалительными процессами в толстой кишке должны быть взяты на учет и дважды в год проходить целенаправленное обследование с формированием группы риска по КРР.

7.6. Заболевания печени, желчных путей и поджелудочной железы

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ

Хронический гепатит - полиэтиологическое прогрессирующее воспалитель­но-дистрофическое заболевание печени, протекающее более б месяцев, не со­провождающееся нарушением долъковой структуры печени и проявляющееся астеновегетативным, диспепсическим, холестатическим синдромами или их сочетанием без признаков портальной гипертензии.

ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В

Распространенность. Хронический гепатит В - широко распространенное заболевание, поразившее треть мировой популяции (приблизительно 2 млрд человек). Около 350 млн людей имеют признаки хронического заболевания. Несмотря на активное внедрение вакцинации, летальность, обусловленная по­следствиями цирротической стадии заболевания, такими как декомпенсирован-ная печеночная недостаточность, гепатоцеллюлярная карцинома, по-прежнему остается высокой, унося ежегодно 500 000-900 000 человеческих жизней.

Этиология и патогенез. Вирус гепатита В входит в семейство Нераёпауто'ае. Это ДНК-содержащий вирус, имеющий несколько антигенов. Нуклеокапсид возбудителя содержит НВсогА§ - сердцевинный антиген; НВеА§ - антиген ин-фекциозности. Недостаточно изученными остаются ферменты ДНК-полимераза и протеинкиназа. Каждый из антигенов вируса вызывает гуморальный иммун­ный ответ, проявляющийся выработкой соответствующих антител (НВвАЪ, НВеАЬ и НВсогАЬ). Все антигены вируса гепатита В и образующиеся к ним антитела являются маркерами инфекционного процесса. Различные сочетания этих маркеров характеризуют определенную стадию инфекционного процесса.

На основании взаимоотношений вируса и иммунной системы организма выделяют 4 стадии хронической НВУ-инфекции. Первые 2 стадии (иммунной толерантности и иммунного клиренса) хорошо изучены и трактуются как фазы НВеА§-позитивного ХГВ. Для них характерна различная степень активности некро-воспалительного процесса, высокий уровень НВУ-ВЫА в сыворотке крови.

Фаза иммунной толерантности наблюдается у пациентов, инфицированных диким штаммом вируса НВУ на начальном этапе заболевания. В этот период у больных в сыворотке крови определяется НВеА§, высокая концентрация НВУ-ДНК (более 105 копий/мл), однако активность трансаминаз незначительна (1,5-2 нормы). Активность некро-воспалитсльного процесса в печени минимальна.

271

Фаза клиренса НВеА§ (иммуноактивная фаза) продолжается месяцы и годы. Она характеризуется еще сохраняющимся НВеА§-позитивным статусом, значи­тельным увеличением активности АлАТ и гистологической активности, сниже­нием концентрации НВУ-ДНК.

В дальнейшем у большинства пациентов происходит сероконверсия, то есть, исчезновение из крови НВеА§ и появление апп-НВе. При этом концентрация НВУ-ДНК в сыворотке крови снижается до уровня, не определяемого неам-плификационными методами (менее 105 копий/мл), нормализуется активность трансаминаз, снижается активность некро-воспалительного процесса в печени. Частота элиминации НВеА§ из организма в среднем составляет от 8 до 12% в год.

У некоторых пациентов с НВУ-инфекцией вследствие развития вторичной иммунной недостаточности организм не способен полноценно влиять на про­цессы вирусной репликации, элиминации вируса не происходит. У 5-10% па­циентов может сохраняться биохимическая активность и высокий уровень НВУ-ДНК в крови после исчезновения НЬеА§. У таких пациентов имеет место НВеА§-негативный хронический гепатит В. В этом случае некро-воспалитель-ный процесс принимает затяжное рецидивирующее течение, которое может продолжаться десятилетиями, неминуемо приводя к развитию цирроза печени и его осложнений. Латентные формы хронической НВУ-инфекции в рамках НВеА§-негативного хронического гепатита включают понятия «неактивного носительства НВзА§» или «латентной НВУ-инфекции».

В практических рекомендациях Американской ассоциации по изучению за­болеваний печени «неактивное носительство НВзА^» (НЬеА§-негативный гепа­тит) подразумевает наличие в сыворотке крови НВзА§ более 6 месяцев; остут-ствие НВеА§ и наличие апи-НЪе при низком уровне сывороточной НВУ-ВМА (менее 105 копий/мл), нормальных показателях АлАТ, АсАТ, низкой гистологи­ческой активности (ИГА по КлойеП менее 5 баллов).

Термин «латентной НВУ-инфекции» предложен для характеристики пациен­тов, у которых имеются серологические маркеры (НВзАВ, НВсогАВ) при очень низких показателях репликации НВУ в сыворотке крови (менее 103 копий/мл), отсутствия признаков биохимической и гистологической активности.

Вместе с тем, «неактивное носительство НВзА§» и «латентная НВУ-инфекция» при кажущемся благополучии не означают полного выздоровления. Более того, усиление вирусной репликации может наступить в любой момент под воздействием различных факторов (токсических, медикаментозных, ин­фекционных и т.д.). Следует отметить, что в клинической практике нередки случаи, когда у пациентов имеет место явная картина цирротической транс­формации печени, но при этом НВУ-ВНА в сыворотке крови не определяет­ся или находится на низком уровне, а активность сывороточных трансаминаз в норме.

Клиника. ХГВ у большинства больных протекает малосимптомно, без желтухи. Клинические проявления заболевания зависят от репликативной ак­тивности возбудителя. О репликации вируса свидетельствует наличие НВеА§,

272

выявление НВУ ВКА методом ПЦР. В ряде случаев судить о репликации виру­са можно по высокому уровню концентрации НВзА§ (более 100 нг/мл), нали­чию НВсогАЬ 1§М. Отсутствие маркеров репликации при обнаружении НВзА§, НВсАЬ 1§С, НВеАЬ свидетельствует о наличии интегративной фазы.

Наиболее частыми первыми жалобами больных при хроническом реплика-тивном гепатите являются слабость, повышенная утомляемость. В дальнейшем появляются головные боли, нарушение сна, присоединяются диспепсические явления: снижение или потеря аппетита, тошнота, горечь и сухость во рту, ме­теоризм, чувство тяжести, реже боль в правом подреберье, может появиться зуд кожи, артралгии. Периодически наблюдается субфебрильная температура.

Наиболее постоянным симптомом является гепатомегалия. Возможно уве­личение селезенки. К внепеченочным симптомам относят смешанную криогло-булинемию (слабость, артралгии, пурпуру, периферическую полинейропатию, синдром Рейно, артериальную гипертензию), эндокринные нарушения (аутоим­мунное поражение щитовидной железы, поджелудочной железы, сахарный диа­бет, аменорея), поражение кожи (акне, стрии, крапивница, гиперемия лица, кож­ная порфирия, красный плоский лишай, узловатая и мультиформная эритема), поражение мышц, суставов, органов зрения, гематологические проявления (зло­качественная лимфома, идиопатическая тромбоцитопения), гломерулонефрит.

Хронический интегративный гепатит В, как правило, имеет доброкаче­ственное течение, протекает бессимптомно, при нормальных биохимических показателях крови. Заболевание диагностируется на основании идентификации специфических вирусных маркеров, морфологических изменений в печени, ха­рактеризующихся дистрофическими изменениями гепатоцитов, наличием ми­нимальных проявлений воспалительной инфильтрации в портальных трактах и паренхиме с сохранением целости пограничной пластинки, слабовыраженным перипортальным фибровом.

Диагностика. Клиническое течение НВеА§-негативного гепатита отли­чается большими колебаниями уровня виремии и трансаминаз, чередованием периодов активности патологического процесса и клинико-биохимической ремиссии заболевания. Периоды ремиссии с нормальными трансаминазами и низким уровнем НВУ-ДНК (<105 копий/мл) могут быть длительными. Обо­стрения гепатита могут протекать агрессивно, с развитием цирротических изменений печени. Обычно, НВУ-реактивация протекает асимптоматично, но иногда, рецидив хронической НВУ-инфекции может протекать с клиникой острого гепатита.

Таким образом, серологический профиль у пациентов с НВеА§-негативным хроническим гепатитом В и НВзАд-носителей одинаков, однако на разных эта­пах болезни один и тот же пациент может являться как НВзА§-носителем, так и больным хроническим гепатитом В. Поэтому основой для дифференцирова­ния этих двух состояний в клинической практике остается регулярное определе­ние НВУ-ДНК и АлАТ/АсАТ.

В диагностике имеет большое значение иммуносерологическое обследова­ние, позволяющее определить не только наличие вирусного маркера, но и уста-новить активность вируса, что является чрезвычайно важным для проведения этиотропного лечения. Для гепатита В характерны следующие морфологические признаки: гидропическая, реже баллонная дистрофия гепатоцитов; ацидофиль­ные тельца (Каунсилмена); ступенчатые, мостовидные и мультилобулярные некрозы гепатоцитов; лимфогистиоцитарная инфильтрация; фиброз портальных трактов; «матовостекловидные» гепатоциты (маркер НВ§А§); «песочные ядра» (маркер НВсА§).

ПРОФИЛАКТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В

Первичная профилактика вирусных заболеваний печени предусматривает ряд превентивных и противоэпидемиологических мер, предупреждающих рас­пространение инфекции. Особое место в профилактике хронического вирусного гепатита В отводится повышению невосприимчивости населения, что достига­ется проведением активной и пассивной иммунизации.

Активная иммунизация осуществляется путем повышения невосприимчи­вости к вирусу гепатита В посредством проведения вакцинации.

В нашей стране прививки против гепатита В проводятся вакцинами как оте­чественного, так и зарубежного производства. При этом все вакцины, разре­шенные для использования в Российской Федерации, в своем составе содержат не сам убитый вирус, а только небольшую его частицу - рекомбинантный (ис­кусственно воссозданный) поверхностный антиген (НВзА§) и поэтому не могут вызвать развитие естественной инфекции. Кроме этого, существуют комбини­рованные вакцины, содержащие не только антигены гепатита В, но и антигены возбудителей коклюша, дифтерии, столбняка. Это позволяет проводить имму­низацию против данных инфекций одновременно, без дополнительных инъек­ций. В настоящее время они используются, как правило, у детей с нарушенным графиком прививок.

За последние тридцать лет для предупреждения возникновения инфекции вирусом гепатита В коммерческое использование получили семь вакцин. Все они основываются на использовании одного из вирусных оболочечных белков, называемого поверхностным антигеном, или НВз Ад.

На территории РФ известны шесть генно-инженерных вакцин против ге­патита В, которые выпускаются разными производителями с использованием технологии генной модификации рекомбинантной ДНК в клетках дрожжевого микроорганизма. Они имеют аналогичный или близкий состав: оболочечный белок вируса гепатита В, называемый поверхностным антигеном, или НВзА§, адъювант в виде гидроокиси алюминия, консервант мертиолят (синонимы тио-мерсал, тимеросал), отдельные серии вакцин не имеют в своем составе консер­вантов, следы дрожжевых белков.

274

Таблица 41 Разновидности вакцины против гепатита В, применяемые в РФ

' Дети, родившиеся у матерей-носителей НВзА§, получают дозу 0,5 мл.

** Форма выпуска для использования у больных находящихся на гемодиализе.

*** Форма выпуска для использования у детей в возрасте до 10 лет.

275

Согласно рекомендациям ВОЗ, с 1 995 г. проводится тотальная вакцинация населения против гепатита В в гиперэпидемических регионах. Важным звеном намеченной программы было предупреждение формирования хронических форм гепатита В. В России активная иммунизация против гепатита введена с 1996/1997 гг., вакцинация проводится среди нескольких групп населения.

Вакцинопрофилактика гепатита В в соответствии с национальным кален­дарем вакцинации заключается в введении 1-й вакцины новорожденным перед прививкой БЦЖ в первые 24 часа жизни, 2-й - на первом месяце жизни ребенка, 3-ей - на 5-6 месяце жизни ребенка. Для иммунизации новорожденных использу­ется детская дозировка вакцины с содержанием 1 0 мкг НВ§А§ в 0,5 мл суспензии.

Профилактика гепатита В у взрослых: вакцинации подлежат контингента, относящиеся к группам высокого риска:

1 . Медицинские работники, имеющие непосредственный контакт с кровью больных (хирурги, гинекологи, акушеры, стоматологи, процедурные сестры, сотрудники отделений переливания крови, экстракорпоральной гемокоррекции и гемодиализа, работники лабораторий, лица, занятые в производстве иммуно­биологических препаратов из донорской и плацентарной крови и т.д.).

2. Студенты медицинских вузов и учащиеся средних медицинских учебных заведений. Вакцинацию данной категории лиц следует закончить до начала про­изводственной практики.

3. Больные, получающие повторные гемотрансфузии или находящиеся на гемодиализе.

4. Семейное окружение больных хроническим гепатитом В и носителей

5. Наркоманы.

Кроме того, вакцинации подлежат лица, у которых повышен риск заболева­ния в связи с их сексуальным поведением, путешествующие в регионах с ши­роким распространением гепатита В, а также работники милиции, пожарные, военнослужащие и все те, кто по каким-либо причинам или в связи с професси­ональной деятельностью может быть инфицирован вирусом гепатита В.

Дозировка: вакцина в дозе 20 мкг (в 1,0 мл суспензии) рекомендована для взрослых и детей старше 10 лет, новорожденным и детям до 10 лет - вакцина в дозе 10 мкг (в 0,5 мл суспензии). При особых обстоятельствах эта же доза мо­жет быть использована лицам до 1 6 лет.

Порядок иммунизации: для получения оптимальной иммунизации требуется серия из трех внутримышечных инъекций.

Существует два режима иммунизации:

1. Быстрая иммунизация (второе введение через 1 месяц после первого, тре­тья - через 2 месяца после первого). При этом варианте иммунная защита фор­мируется быстрее.

2. Обычная иммунизация (второе введение через 1 месяц после первой, тре­тья через б месяцев после первого введения вакцины). Введение поддерживаю­щей дозы: рекомендуется в случаях, когда титр антител к вирусу гепатита В ста­новится менее 10 МЕД/л (10 Ш/Ь), особенно для представителей группы риска.

276

Общие рекомендации по введению поддерживающем дочы: при быстром порядке иммунизации (0, 1,2 мес.) введение поддерживающей дозы рекомен­дуется через 12 месяцев после введения первой дозы. Последующая поддержи­вающая доза вакцины вводится через 5 лет. При обычном порядке иммунизации (О, 1,6 мес.) поддерживающая доза вводится не ранее чем через 5 лет после проведения основного курса вакцинации. Порядок иммунизации может быть адаптирован к конкретным рекомендациям по иммунизации, существующим в данном регионе.

Взрослым и детям вакцину вводят внутримышечно в область дельтовидной мышцы, новорожденным и детям младшего возраста - в переднебоковую об­ласть бедра. В виде исключения пациентам с тромбоцитопенией или другими заболеваниями крови вакцина может вводиться подкожно.

Абсолютных противопоказаний при проведении вакцинации нет. Нельзя на­значать вакцину лицам с повышенной гиперчувствительностью к какому-либо компоненту вакцины или пациентам с повышенной гиперчувствительностью после ее предыдущего введения. При острых или тяжелых заболеваниях, сопро­вождающихся лихорадкой, введение вакцины должно быть отложено. Наличие легкого инфекционного заболевания не является противопоказанием к проведе­нию иммунизации. Прививки беременным проводятся только в случаях предпо­лагаемого инфицирования вирусом гепатита В.

При иммунизации лиц, подвергающихся возможной опасности инфициро­вания гепатитом В (например, при использовании контаминированной иглы для инъекций.), 1-я доза вакцины назначается одновременно с иммуноглобулином гепатита В. Их введение осуществляют в разные места. В подобной ситуации целесообразен быстрый порядок иммунизации.

Схема иммунизации лиц, находящихся на гемодиализе или с нарушениями иммунитета заключается в введении 4 доз по 40 МКГ в выбранный день через 1 месяц, 2 месяца и 6 месяцев после введения первой дозы. Введение вакцины должно производиться в разные места.

Применение вакцин при беременности и лактации. Не установлено влияние НВ§А§ на развитие плода и течение беременности. Риск влияния инактивирован-ных вирусных вакцин на ребенка минимален, но вместе с тем при беременности вакцинацию следует проводить только при наличии жизненных показаний.

Необходимо помнить, что не существует каких-либо побочных эффектов специфической вакцины на лактацию, поэтому при кормлении ребенка материн­ским молоком противопоказаний для проведения вакцинации не имеется.

Отбор лиц для вакцинации. Среди подлежащих вакцинации групп населения могут быть лица-носители, а также лица, имеющие антитела к вирусу гепати­та В в результате перенесенной инфекции. Указанные категории не нуждают­ся в вакцинации, однако введение вакцины не наносит им вреда. Вакцинация не отягощает течения хронического гепатита В и носительства вируса.

Вакцинацию необходимо проводить больным, которым предстоит операция трансплантации, а также потенциальным донорам органов и тканей, подрост­кам, восприимчивым взрослым, лицам со сниженным иммунитетом, а также

длительно находящимся в лечебных учреждениях, домах престарелых, при вы­езде в гиперэндемичные районы.

Побочные действия на введение вакцины проявляются ограниченно в течение первых дней после инъекции в виде незначительных болезненных ощущений, эри­темы и уплотнений в месте введения и имеют преходящий, слабовыраженный ха­рактер. В отдельных случаях отмечены лихорадка, недомогание, утомление, боль в суставах, головная боль, миалгия, головокружение, обмороки, тошнота, рвота, диарея, боль в животе, изменения показателей функции печени. В исключитель­ных случаях возможно развитие тяжелых кожных заболеваний в виде эритемы.

По результатам исследований, приблизительно у 85-100% лиц, получивших три дозы вакцины, вырабатываются специфические гуморальные антитела (апй-НВз) в отношении антигенов НВяА§. Обеспечение длительного протективного иммунитета против гепатита В зависит от уровня синтезируемых антител в ор­ганизме. Титр анти-НВзАЬ следует определять через 1-3 месяца после оконча­ния основного курса вакцинации. При хорошем ответе на иммунизацию титр анти-НВзАЬ составляет 100 МЕ/мл и выше. Если уровень анти-НВзАЬ не пре­вышает 10 МЕ/мл, считают, что ответ на вакцинацию отсутствует.

Пассивная иммунизация. Одним из первых эффективных методов специ­фической профилактики вирусного гепатита В явилась пассивная иммунизация иммуноглобулином, содержащим антитела в высоких титрах к НВзА§ (ИГГВ -Гепатект). Введение Гепатекта обеспечивает немедленную защиту от инфициро­вания вирусом гепатита В, сохраняющуюся в течение 3-6 месяцев.

После возможного контакта с вирусом гепатита В необходимо как можно раньше вводить специфический иммуноглобулин, поскольку защитный эффект при введении иммуноглобулина через 48 часов и позже после инокуляции воз­будителя будет выражен слабее. В то же время эти препараты могут быть ис­пользованы в течение 15 дней после контакта с вирусом гепатита В. Введение иммуноглобулина в указанные сроки не только снижает число случаев инфек­ции, но и существенно замедляет ее развитие.

Профилактика гепатита В по экстренным показаниям рекомендуется ново­рожденным детям, матери которых являются носителями поверхностного анти­гена гепатита В, половым партнерам хронических вирусоносителей, воспри­имчивым к инфекции медицинским работникам после возможного внедрения вируса в их организм через кожу, попадания инфицированных биологических жидкостей на конъюнктиву глаза или другие слизистые оболочки.

Перинатальную передачу вируса гепатита В предупреждают путем выявле­ния носительства НВзА§ у беременных женщин введением (в течение 12 часов после родов) одной дозы иммуноглобулина В новорожденным). В дальнейшем иммунизация против гепатита В должна быть завершена введением вакцины по существующим схемам (см. выше).

После полового контакта с партнером, страдающим острой формой инфек­ции гепатита В, необходимо вести специфический иммуноглобулин против ге­патита В непосредственно после последнего сексуального контакта, а далее при­ступить к вакцинации против гепатита В.

278

Для повышения протективной эффективности при наличии соответству­ющих показателей необходимо в кратчайшие сроки после контакта с вирусом гепатита В ввести иммуноглобулин, содержащий антитела в высоких титрах к НВзАё.

Таблица 42 Рекомендации по экстренной профилактике гепатита В

Вторичная профилактика

Рекомендации по наблюдению пациентов с НВУ-инфекцией:

1. Пациенты, являющиеся носителями НВзА§, должны находиться под на­блюдением с периодическим определением у них биохимических показателей, так как заболевание может перейти в активную фазу;

2. НВеА§-позитивные пациенты с повышенным уровнем активности транс-аминаз могут наблюдаться в течение 3—6 месяцев перед назначением противо­вирусной терапии в связи с возможностью возникновения у них спонтанной сероконверсии;

3. Пациентам с хронической НВУ-инфекцией следует рекомендовать пре­кратить употребление алкоголя, так как выявлено, что развитие цирроза печени и ГЦК у лиц с хроническим гепатитом В, злоупотребляющих алкоголем, наблю­дается в более молодом возрасте;

4. Вакцинация лиц, проживающих в тесном контакте с носителями НВУ-инфекции (половые партнеры, дети и т. д.);

5. Медицинские работники с НВеаи-позитивным хроническим гепатитом В не имеют права выполнять инвазивные процедуры без предварительного реше­ния экспертной комиссии, согласно которому они допускаются к работе только

279

после предварительного информирования пациента о наличии у врача НВУ-инфекции;

6. Пациентам с НВУ-инфекцией, в первую очередь мужчинам старше 45 лет, больным с циррозом печени и с наличием в семейном анамнезе случаев гепато-целлюлярной карциномы следует 1 раз в 6 месяцев проводить тест на альфа-фе-топротеин и осуществлять УЗИ печени для исключения ГЦК.

Лечение хронического гепатита В предусматривает уменьшение воспаления и степени фиброза в печени, подавление репликации НВУ, достижение серокон-версии НВеА§ в НВеАЬ, клиренс НВ§А§, улучшение качества жизни больного.

Алгоритм ведения пациентов с ХГВ в клинической практике разработан на согласительной конференции Европейского общества по изучению печени в 2002 г. и Американской ассоциацией по изучению печени в 2001 г. По реко­мендации экспертов международного консилиума, посвященного вопросам ве­дения больных хроническим гепатитом В, основной целью лечения, снижающей риск нарастающего прогрессирования заболевания, а также развития вирусной резистентности, в случае невозможности достижения эрадикации НВУ, является эффективное и длительное ингибирование репликации НВУ-ВМА.

Наиболее часто положительный и устойчивый ответ на лечение интерфе­роном наблюдается при наличии следующих клинических и вирусологических факторов:

1. непродолжительное течение НВУ-инфекции;

2. высокий уровень аминотрансфераз сыворотки крови (более чем в 5—6 раз превышающей норму);

3. низкий уровень НВУ ВКА в сыворотке крови;

4. наличие в анамнезе желтушной формы острого вирусного гепатита В;

5. отсутствие супер- и коинфекции вирусами гепатита В, С, Р;

6. отсутствие серьезных сопутствующих заболеваний внутренних органов. К критериям ответа на противовирусную терапию относятся:

- Биохимический ответ: нормализация АЛТ.

- Вирусологический ответ: при НЪеА§-позитивном ХГВ: сероконверсия НЬеА§, уменьшение НВУ-ДНК<105 копий/мл (отсутствие НВУ-ДНК в сыворот­ке крови, определяемой методом гибридизации), при НЬеАд-негативном ХГВ: уменьшение НВУ-ДНК<105 копий/мл.

-Гистологический ответ: уменьшение воспалительно-некротического про­цесса.

- Комбинированный ответ: когда достигнут биохимический, вирусологиче­ский, гистологический ответы.

- Полный ответ: достигнута сероконверсия НВяА§ в апЬ-НВк.

Эффективность интерферонотерапии в монорежиме (г!РК в тече­ние 16-24 недель в дозе 5-10 млн ед. ежедневно) у НВеА§-позитивных и НВеА§-негативных пациентов по данным ряда авторов не превышает 20-40%. Интерферонотерапия у НВеА§-позитивных пациентов приводит к: стойкой нормализации АлАТ (26,2%), исчезновению НВеА§ (24, 3%), постоянному от­сутствию НВУ-ДНК (23,4%), клиренсу НВ§А§ (5,6%). Рекомбинантные интер-

фероны (ИФН), являясь аналогами естественных пептидных биорегуляторов, обладают спектром биологической активности, эдентичпым эндогенным моле­кулам. Основная цель их использования как лекарственных препаратов - вос­полнение недостатка естественных медиаторов и воспроизведение их биологи­ческих функций на молекулярном уровне - активация внутриклеточных систем, направленных на элиминацию вируса.

Ответ на терапию интерфероном начинается с пикового подъема активности АлАТ в среднем через 8-12 недель от начала лечения (цитолитический криз), что предполагает наличие иммунного клиренса зараженных НВУ гепатоцитов. При условии положительного эффекта лечения, обычно после цитолитического криза, из сыворотки крови исчезают НВУ ОНА и НВеА§, нормализуется актив­ность аминотрансфераз. Отмечена более высокая эффективность пегилирован-ных интерферонов по сравнению с монотерапией стандартными короткодей­ствующими интерферонами при хроническом вирусном гепатите В.

Побочные эффекты интерферонотерапии значительно ограничивают их при­менение. Высокая частота побочных эффектов, а также стоимость препаратов рекомбинантных интерферонов при недостаточной эффективности существен­но затрудняют их применение в клинической практике.

Новые возможности в лечении больных ХГВ появились с использованием нуклеотидных аналогов. Имеются отличия в эффективности терапии при при­менении нуклеотидных аналогов: у больных с НВеА§-негативным ХГВ полный ответ достигается в 63%; у пациентов НВеА§-позитивным ХГВ - у 18-24%.

Все аналоги нуклеозидов конкурируют с естественными трифосфатами за инкорпорацию в вирусную ДНК посредством ДНК-полимеразы, вследствие чего прекращается вирусная репликация. Положительным моментом примене­ния препаратов этой фармакологической группы является простота использова­ния, хорошая переносимость.

Ламивудин представляет собой аналог Ь-дидеокситиацитидина, являет­ся сильным ингибитором НВУ-репликации. Препарат применяется внутрь по 100 мг в сутки ежедневно на протяжении 6-12 месяцев. Однако недостат­ком этого препарата является развитие резистентности вируса к препарату вследствие точечных мутаций в последовательности УМВВ гена НВУ-ВМА полимеразы. Клинически резистентность к ламивудину проявляется в том, что в сыворотке крови вновь появляется НВУ-ВМА, в результате чего происходит обострение заболевания.

Энтекавир - карбоксилированный аналог гуанозина, селективно подавля­ет все функции НВУ-полимеразы, препятствует праймингу и образованию как негативной, так и позитивной цепочек НВУ-ВКА. Препарат эффективен как в отношении НВеА§-позитивного, так и НВеА^-негативного ХГВ, не вызывает резистентности НВУ. Препарат применяется внутрь по 0,5-1 мг в сутки еже­дневно на протяжении 12 и более месяцев.

Однако ни один из нуклеотидных аналогов не способен привести к клирен­су циркулярной ковалентно связанной НВУ-ВЫА. С помощью нуклеотидных аналогов на сегодняшний день доступно управление темпами вирусной рспли-

280

кации, что безусловно способствует снижению прогрессирования заболевания. Проблему элиминации вирус-инфицированных клеток для достижения эрадшса-ции НВУ необходимо решать с помощью использования комбинированных схем лечения, с привлечением препаратов других фармакологических направленно-стей.

Среди индукторов интерферонов в гепатологии чаще используются интер-лейкины и циклоферон - низкомолекулярный индуктор интерферонов, препарат акридинового ряда, обладающий пролонгированным иммунокорригирующим эффектом. Для лечения хронических вирусных гепатитов циклоферон может применяться внутримышечно или внутривенно. Циклоферон вводится по 2 мл на 1,2, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18-е сутки и далее по поддерживающей схеме 1 раз в 3-5 дней в течение 3-6 месяцев. Целесообразно сочетание циклоферона и ин­терферона.

Современные технологии комбинированной интерферонзаместительной и интерферониндуктивной противовирусной терапии при ХГВ позволяют повы­сить функциональную активность клеток-продуцентов эндогенного интерферо­на (лейкоцитов, макрофагов, фибробластов, эпителиальных клеток) с последую­щим индуцированием активного синтеза а-, р- и у-интерферонов циклофероном, что увеличивает эффективность проводимого лечения путем улучшения клини­ческих, биохимических, вирусологических показателей. Назначение различных режимов назначения препаратов рекомбинантных интерферонов и индукторов интерфероногенеза (циклоферона) пациентам с ХГВ, способствует не только повышению противовирусного эффекта, но и уменьшению частоты и выражен­ности побочных явлений.

По результатам отечественных многоцентровых сравнительных исследова­ний эффективности комбинированной противовирусной терапии разнонаправ­ленного действия (с применением сочетаний индукторов интерфероногенеза и нуклеотидных аналогов) при НВеА§-позитивном ХГВ полная стойкая ремис­сия (со снижением НВУ-ВКА до неопределяемых цифр и сохранением норма­лизации АлТ в течение 6 месяцев после окончания лечения) при монотерапии циклофероном (250-500 мг внутримышечно 3 раза в неделю на протяжении 6 мес.) наблюдалась у 33% больных, при монотерапии ламивудином (100 мг в сутки ежедневно на протяжении 6 мес.) - у 44%, при комбинированной тера­пии (циклоферон+ламивудин) у 54% больных.

Изучение эффективности и переносимости монотерапии циклофероном и комбинированной терапии реафсроном и ламивудином или циклофероном и ламивудином больных ХГВ, не ответивших на 24-недельный курс ламивуди-на (в единый протокол лечения были включены 260 больных на 8 клинических отделениях инфекционных больниц в четырех городах РФ) полная стойкая ре­миссия (со снижением НВ У-ВМА до неопределяемых цифр и сохранением нор­мализации АлТ в течение 6 месяцев после окончания лечения) составила: при использовании комбинированной терапии интерфероном-альфа 5-6 млн МБ 3 раза в неделю + циклоферон 5-8 мг/кг массы тела 3 раза в неделю - 44,1%, с применением комбинации «циклоферон 5-8 мг/кг массы тела 3 раза в неделю

282

+ ламивудин 100 мг/сут - 35,7%, с применением комбинации интерферон-альфа 5-6 млн МЕ 3 раза в неделю + ламивудин 100 мг/сут - 39,7%.

Учитывая возможность репликации вируса гепатита В под влиянием глюко-кортикоидов, в ряде случаев целесообразна комбинированная терапия преднизоло-ном и противовирусными средствами. Больным, находящимся в фазе интеграции, предварительно проводится недельный курс лечения преднизолоном (40 мг в сут­ки) или метипредом (60 мг в сутки) с последующим снижением доз до поддержи­вающих. Затем проводится курс лечения противовирусным препаратом по обще­принятой схеме. Указанная схема приводит к исчезновению ВМА-полимеразы и НВеА§ из крови. Снижается активность аминотрансфераз, содержание гамма-глобулинов, уменьшаются морфологические признаки активности процесса. На­чальная доза преднизолона составляет 20-30 мг в сутки. Дозу препарата начинают снижать не раньше чем через 3-4 недели при наличии положительной клиниче­ской и биохимической динамики по 2,5 мг через 7-10 дней при контроле состояния больного и уровня активности аминотрансфераз в крови, гамма-глобулинов, сыво­роточных маркеров вирусов гепатитов. При нормализации биохимических показа­телей лечение продолжают индивидуально подобранными поддерживающими до­зами (5-10 мг в сутки) в течение 8-10 месяцев, после чего суточную дозу снижают каждый месяц на 2,5 мг. Иногда лечение продолжается до 2-3 лет.

ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ Р

Этиология. НВУ мелкий сферический агент, состоящий из генома (НВУ ПМА) и белка, кодирующего синтез специфического дельта-антигена. Выделя­ют I, II, III генотипы вируса гепатита В. В России, как и во всем мире, пре­обладает I генотип. Уникальность НВУ состоит в том, что он дефектен и его репликация зависит от вируса-помощника - НВУ. НВУ не имеет ни внутренней, ни внешней оболочки. Геном представляет циркулярную однонитевую РНК очень мелких размеров, не встречающуюся при других РНК-содержащих виру­сах. Репродукция НВУ и реализация его патогенных свойств осуществляется лишь в организме, инфицированном НВУ. Внешняя оболочка дельта-вируса представлена поверхностным антигеном НВУ — НВзА§. В связи с этим носители НВзА§ и больные ХВГВ имеют повышенный риск инфицирования дельта-виру­сом (супер-, ко-инфекция).

Особенности клинических проявлений. Хронический вирусный гепатит В может протекать разнообразно: от клинически бессимптомных вариантов до ма­нифестных, нередко с быстропрогрессирующим течением. При манифестных формах наблюдается прогрессирующее течение с клиническими проявлениями, напоминающими симптомы репликативной формы ХГВ. Заболевание харак­теризуется волнообразным течением, периодическими обострениями и непол­ными ремиссиями, выраженной активностью процесса. У больных появляется слабость, быстрая утомляемость, снижение трудоспособности, диспепсические синдромы. Желтуха является непостоянным симптомом. Рано развивается отеч-но-асцитический синдром, вторичные печеночные знаки. Допит.но быстро по­являются признаки цирроза печени. Ичнестным отличием хронн'кч-мнп км шип а В от хронического гепатита В является отсутствие внепеченочной репликации вируса в моноцитах и других клетках.

Особенности диагностики. Отмечается диспротеинемия, выраженная ги-перферментемия, обнаруживаются НВУАЪ 1§О. Репликативную фазу характе­ризуют детекция НВУ К.МА методом ПЦР, наличие НВУАЬ 1§М, НВА§. На этом фоне маркеры репликативной активности НВ V (НВеА§, НВсАЬ 1§М, НВУ ВМА) отсутствуют или определяются в низких титрах. НВкА§ присутствует практиче­ски у всех больных. При гистологическом исследовании биоптатов печени чаще выявляются признаки воспаления с выраженным процессом фиброзирования.

ПРОФИЛАКТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В

Первичная профилактика хронического вирусного гепатита НВУ анало­гична, как и при ХГВ.

Вторичная профилактика. Для лечения микст-инфекции терапия интерфе­роном проводится по тем же схемам, что и при хроническом гепатите В, но эф­фективность лечения значительно ниже. Основными показаниями к назначе­нию альфа-интерферона при хроническом вирусном гепатите В являются фаза репликации, высокая активность процесса. Препарат рекомендуют применять по 5 млн МЕ 3 раза в неделю 3 месяца, при отсутствии эффекта - 10 млн МЕ 3 раза в неделю в течение 12 месяцев. В лечении гепатита В эффективными оказались альфаферон, веллферон, интрон А или роферон-А. Больным, не от­ветившим на лечение, или с частичной ремиссией назначают интрон А (3-5 млн МЕ трижды в неделю в сочетании с ламивудином (150-300 мг/сут ежедневно) или фамцикловиром (750 мг/сут) с течение 6-12 месяцев.

ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С

Распространенность. По данным ВОЗ, гепатит С представляет собой се­рьезную проблему здравоохранения всех стран мира: им заражено 169,7 млн человек, из них 31,9 млн - в Африке, 13,1 млн - в Америке, 21,3 - в Восточ­ном Средиземноморье, 8,9 млн - в Европе, 32,3 млн - Юго-Восточной Азии и 62 млн - в Западном Тихоокеанском регионе, включая Китай и Японию.

Среди всех хронических заболеваний печени до 60% клинических случаев обусловлены НСУ-инфекцией и представлены такими формами, как хрониче­ский гепатит, цирроз печени вирусного генеза и гепатоцеллюлярная карцинома. В 70-85% случаев при инфицировании НСУ развивается хроническая инфекция, которая через 10-25 лет у 5-20% больных приводит к циррозу печени с исходом в печеночно-клеточный рак с частотой 3—4% в год. При НСУ-инфекции риск раз­вития гепатоцеллюлярной карциномы в три раза выше, чем при НВУ-инфекции.

Этиология и патогенез. Вирус гепатита С (НСУ) принадлежит к семейству Иаушпо'ае. К настоящему моменту выделить шесть генетически различных групп (генотипов) и более 100 субтипов НСУ. Генотипы 1а, 1Ь, 2а, 2в, 2с и За со-

ставляют более 90% НСУ. В России и странах СНГ зарегистрировано преобла­дание генотипа 1Ь (не менее 68,9%).

Существенной особенностью биологической организации НСУ является из­менчивость генома внутри одного генотипа с образованием большого числа му-тантных, генетически отличающихся друг от друга вариантов вируса - «квазиви­дов» НСУ, циркулирующих в организме хозяина. НСУ относят к гепатотропным вирусам, способным избирательно взаимодействовать, а затем реплицироваться в клетках печеночной паренхимы. Следует отметить, что при НСУ-инфекции не происходит интеграции генома возбудителя в геном печеночных клеток. НСУ обладает прямым цитопатическим действием. При НСУ-инфекции доказано су­ществование и внепеченочных очагов репликации - в селезенке, в лимфатиче­ских узлах, в мононуклеарных клетках периферической крови. Инфицирование вирусом лимфоидных клеток облегчает его персистенцию, и это способствует развитию дисфункции иммунной системы.

В последние годы широко признана вирусно-иммунно-генетическая кон­цепция развития хронических вирусных гепатитов. В основе этих заболеваний лежат нарушения противовирусного иммунитета, во многом зависящие от доми­нирующего участия клонов Т-лимфоцитов-хелперов (ТЬ) 1-го и 2-го типов, раз­личающихся по спектру продуцируемых цитокинов. Первый из них активирует клеточное звено, которое играет решающую роль в защите от гепатотропных вирусов, тогда как Тп2 стимулирует преимущественно гуморальный иммунитет.

Главные звенья иммунопатогенеза ХГС:

- Общая иммунодепрессия клеточной составляющей иммунитета: общая и субпопуляционная (СВЗ+, СВ4+, СВ8+, СВ16+) лимфопения; уменьшение пролиферативной активности мононуклеаров на воздействие митогена в реак­ции бласттрансформации; анергия мононуклеаров по способности к активаци-онной продукции цитокинов; уменьшение интенсивности фагоцитоза.

- Субпопуляционный дисбаланс Т-хелперов (ТЬ2>ТЫ).

— Поликлональная активация гуморальной составляющей иммунитета.

- Дисбаланс цитокинов: (гиперцитокинемия «провоспалительных» цитоки­нов (1Ь-1р\ ПЧРа, 1РКа/Р); нарушения интерферонового статуса; снижение про­дукции лимфоцитами плейотропных цитокинов (1Ь-2, ГРМу).

- Аутосенсибилизация: (участие СТЬ-клеток в повреждении гепатоцитов и формировании зон атипичного некроза печеночной паренхимы; повышение титров сывороточных аутоантител, имеющих разнообразную антигенную спец­ифичность как следствие поликлональной активации В-лимфоцитов; криогло-булинемия; более высокая, чем в среднем по популяции частота различных аутоиммунных заболеваний (плоский лишай ротовой полости, поздняя кожная порфирия, аутоиммунные тиреоидит и тромбоцитопения, ксеростомия и ксе-рофтальмия, миозиты и миалгии, синдром Шегрена, артралгии и артриты, ауто­иммунный гепатит, сахарный диабет, кожные аллергические реакции).

-Дисфункция мононуклеарных фагоцитов синусоидов печени (нарушение равновесия между окислительными и антиокислительными процессами в систе­ме внутрипеченочных фагоцитов).

284

285

Клиника. Латентная фаза соответствует хроническому персистирующему течению НСУ-инфекции с вирусемией при полном или практически полном от­сутствии клинических проявлений (субклиническая или безжелтушная формы поражений печени) и может длиться до 15-20 лет. Периодически могут отмечать­ся слабость, повышенная утомляемость, наличие гепатолиенального синдрома. Возможна потеря в весе, повышение температуры тела. При объективном обсле­довании выявляется умеренное увеличение печени с уплотнением ее консистен­ции. Периодически повышается АлАТ, вирусемия, характеризуя «волнообраз-ность» течения, при этом нередко регистрируются нормальные показатели АлАТ.

Острая фаза НСУ-инфекции, даже в случаях латентного и субклиническо­го течения, имеет серьезный прогноз, поскольку исходом заболевания является развитие хронического гепатита: у 80-95% больных при безжелтушной форме заболевания и у 42% больных при желтушной форме.

При инфицировании ПСУ выявляет выраженный внепеченочный тропизм. Описаны такие внепеченочные проявления НСУ-инфекции, как: васкулиты, сме­шанная криоглобулинемия, цитопении, мембранозно-пролиферативный гломе-рулонефрит, поздняя кожная порфирия, полимиозит, пневмофиброз, аутоиммун­ный тиреоидит, плоский лишай, синдром Шегрена с очаговым лимфоцитарным сиалоаденитом, увеит, кератит, В-клеточная лимфома. Среди клинических по­явлений криоглобулинемии необходимо отметить слабость, артралгии, пурпуру, периферическую полинейропатию, синдром Рейно, артериальную гипертензию, поражение почек.

Фаза реактивации соответствует началу клинически манифестной хрониче­ской стадии вирусного гепатита С, что приводит к прогрессированию поражения печени в цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному. Для этой фазы харак­терна стабильная вирусемия, нарушение функционального состояния печени, развитие и прогрессирование печеночно-клеточной недостаточности.

Диагностика. Вирусологическая диагностика основана на использовании скринингового серологического метода исследования - определении суммарных антител к вирусу гепатита С (анти-НСУ), а также на раздельном определении спектра антител к НСУ (НСУсог!§М, НСУсог!§С, антител к неструктурным бел­кам НСУ: N83, N84) методом иммуноферментного анализа (ИФА). Молекуляр-но-генетические исследования позволяют выделить НСУ РНК вируса гепатита С в различных биологических средах организма (сыворотка крови, перифери­ческие мононуклеарные клетки (ПМК), ткань печени) с последующим опре­делением вирусной нагрузки методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Учитывая биологическую природу возбудителя (НСУ КМА), ввиду отсутствия интегративных форм, вирусный гепатит С рассматривается как первично хро­ническая инфекция.

С помощью биохимических методов исследования необходимо оценить функциональное состояние печени. Стадию заболевания (степень фиброзиро-вания) и активность процесса наиболее точно позволят оценить данные мор­фологического исследования гепатобиоптата с применением гистохимических методов исследования.

286

ПРОФИЛАКТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ВИРУСНОГО I '1-11АТИТА С

Первичная профилактика. К сожалению, вакцины для профилактики гепа­тита С на настоящий момент не существует. Первичная профилактика вирусных заболеваний печени предусматривает ряд превентивных и противоэпидемио-логических мер, предупреждающих распространение инфекции. Мероприятия направлены на выявление в первую очередь носителей сывороточных маркеров гепатитов НВУ, НСУ, НВУ, НОУ, НРУ, т. к. именно они имеют наибольшее эпи­демическое значение как потенциальные источники инфекции.

Выявление носителей вирусов необходимо проводить среди:

- Реконвалесцентов вирусных гепатитов в период диспансеризации. Соглас­но инструктивным материалам контрольные осмотры реконвалесцентов после перенесенного острого гепатита проводятся через 1, 3, 6, 9, и 12 ме­сяцев;

- Бессимптомных носителей гепатотропных вирусов;

- Доноров при каждой сдаче донорской крови;

- Медработников с высоким риском заражения (стоматологов, хирургов, ра­ботников лабораторий, центров гемодиализа, трансплантации и др.);

- Больных, получающих частые гемотрансфузии;

- Больных хроническими заболеваниями печени при очередном обследовании;

- Лиц, находящихся в контакте с больными вирусными заболеваниями пе­чени в лечебных учреждениях, закрытых коллективах или в семье.

I. В качестве противоэпидемических мероприятий рекомендуется проводить строгий учет носителей гепатотропных вирусов, для чего необходима своевре­менная сигнализация о их выявлении в эпидбюро, кабинет инфекционных забо­леваний, в стационары, поликлиники и амбулатории с проведением специальной маркировки амбулаторных карт и историй болезни этих пациентов.

II. К важным моментам профилактики хронических вирусных заболеваний печени относятся мероприятия, направленные на нейтрализацию источника ин­фекции (проведение ранней диагностики, госпитализации и лечения больных острыми и хроническими формами вирусных заболеваний).

В качестве первичной профилактики хронического вирусного гепатита С мо­жет быть использована превентивная интерферонотерапия, проводимая в острую фазу инфекционного процесса в целях предупреждения хронизации заболевания. При остром вирусном гепатите С проводится месячный курс альфа-интерферо­ном по 3 млн МЕ первые 5 дней ежедневно, в дальнейшем 3 раза в неделю, что обеспечивает устойчивые результаты у большинства активных респондентов.

Особая роль в профилактике хронической вирусной патологии печени отводится диспансеризации реконвалесцеитон острого вирусного гепатита. После выписки из стационара больные вирусными гепатитами нетрудоспо­собны в течение не менее 30 дней. В дальнейшем вопрос о трудоспособно­сти в зависимости от клинико-биохимичсских показателей решается инди­видуально. Повышение активности АлАТ и 2 3 р;па при других поименных показателях не является протшюжпспмпием для трудовой деятельности.

Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами проводится в течение 6-12 месяцев и более. Всем лицам проводятся клинико-лабораторное иссле­дование: при вирусе В (НВзА§, НВсог1§М), вирусе С (анти-НСУ, НСУсог!§М, анти-М83, анти-М34, ЮЧА НСУ), вирусе О (ОНА НВУ + НОУ). В прогно­зировании исходов острого гепатита важное значение имеют отягощающие факторы, к числу которых можно отнести ко-инфицирование несколькими гепатотропными вирусами, наркоманию, алкоголизм, несбалансированное белковое питание и др.

III. Существенную роль играют мероприятия по пресечению путей передачи вируса. Для их предупреждения необходимо:

- Профилактика передачи вирусных гепатитов в медицинских учреждениях (вирусологический скрининг медицинских работников эпидемиологиче­ски неблагополучных отделений (каждые 6 месяцев).

- Предупреждение передачи возбудителей вирусных гепатитов при пере­ливании крови и ее продуктов (применение шприцев, игл, инфузионных систем одноразового пользования).

- Строгая регламентация системы предстерилизационной обработки и сте­рилизации медицинского инструментария.

- Ограничение медицинских парентеральных манипуляций, назначение их строго по показаниям.

- Строгий отбор доноров. Не допускаются к донорству больные, страдаю­щие хроническими заболеваниями печени неустановленной этиологии, лица, находящиеся в контакте с больными гепатитом на протяжении по­следних 6 месяцев или получавших переливание крови или ее препара­тов последние 2 года, а также страдающие наркоманией и алкоголизмом, в случае установления активности трансаминаз, повышения содержания билирубина.

- Снижение вреда, связанного с потреблением инъекционных наркотиков.

- Пропаганда безопасного полового поведения.

- Консультирование по вопросам снижения вредных воздействий на печень (борьба с алкоголизмом).

- Профилактика передачи гепатотропных вирусов от матери ребенку.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение дальнейшего прогрессирования процесса, предупреждение развития гепатокарциномы. Ре­зультаты лечения гепатита С со времени открытия вируса гепатита С быстро улучшались: проведение с 1998 г. комбинированной терапии препаратами ре-комбинантного ИФН-а и рибавирином увеличило частоту достижения устойчи­вого вирусологического ответа (УВО) с 12 до 44%; создание пегилированных форм ИФН-а и их применение с 2001 г. позволило повысить этот показатель до 82-90%.

Цели и задачи противовирусной терапии хронического вирусного гепа­тита С:

- Ликвидация вирусной репликации;

288

• Регрессия гепатоцеллюлярного поражения;

• Профилактика цирроза печени;

• Профилактика развития гепатоцеллюлярной карциномы.

По совокупности вирусологических характеристик, а также факторов паци­ента, предикторами благоприятного ответа на предстоящую противовирусную терапию являются:

1. низкий уровень активности аминотрансфераз в сыворотке крови (увеличе­ние не более, чем в 3 раза по сравнению с нормой);

2. низкий уровень НСУ К.ЫА в сыворотке крови (виремия менее 2 млн ко­пий/мл);

3. портальный или ступенчатый фиброз печени в сочетании с умеренными признаками воспаления и некроза.

4. отсутствие цирроза печени или минимальная его выраженность;

5. отсутствие холестаза;

6. нормальный уровень железа в сыворотке крови и ткани печени;

7. небольшая длительность инфекции НСУ;

8. НСУ генотип 2 и 3;

9. инфицированность гомогенной вирусной популяцией, отсутствие мутан­тов НСУ;

10. возраст больного менее 45 лет.

Одним из главных предикторов ответа на предстоящую противовирусную терапию является генотип НСУ. Частота достижения устойчивого вирусоло­гического ответа на лечение короткодействующим интерфероном у больных с генотипом 1Ь НСУ обычно не превышает 10%. Добавление рибавирина к ин­терферону у пациентов с генотипом 1Ь НСУ приводит к увеличению частоты ви­русологического ответа до.28-36%, тем не менее, что значительно ниже частоты ответа на ту же схему терапии у больных с генотипами 2 и 3 (64-79%). Большое значение в процессе лечения уделяется темпам достижения вирусологической ремиссии (негативации НСУ КМ А). У пациентов с генотипами 2 и 3 без дости­жения быстрого вирусологического ответа (негативации НСУ-КМА к 4-й неделе от начала терапии) эффективность терапии не превышает 49%.

К сожалению, основной, но не всегда достижимой целью противовирусной терапии является эрадикация НСУ, поэтому важно предотвратить прогресси-рование заболевания печени (стабилизировать или улучшить гистологическую картину и функции печени) для профилактики осложнений портальной гипер-тензии и предотвращения развития ГЦК. Современная ИФН-терапия значитель­но уменьшает риск развития гепатоцеллюлярной карциномы, особенно среди пациентов, достигающих вирусологической или биохимической ремиссии.

Компоненты современной противовирусной терапии

Средства, влияющие на систему ИФН:

1. Интерферонозаместитсльная терапия (короткодействующие ^IРN Ре-

289

аферой, Реальдирон, Роферон-А, Интрон-А; пролонгированные ^IРN - ПегИн-трон, Пегасис).

2. Индуцирующие интерфероногенез (Циклоферон, Амиксин, Неовир).

Нуклеозидные аналоги:

1. Рибавирин

2. Амантадин, Ремантадин

3. «Противосмысловые» олигонуклеотиды (ингибиторы М83-протеазы, К83-геликазы, М85В-полимеразы/стадия клинических испытаний)

Для проведения противовирусной терапии больным с хроническим гепати­том С используются препараты рекомбинантных интерферонов (роферон А, ин-трон А, реаферон-ЕС, пегилированные - ПегИнтрон, Пегасис) и нуклеозидный аналог - рибавирин. Рекомбинантные препараты альфа-интерферона (г!РН<х) -высокоочищенные белки, получаемые с использованием генно-инженерного штамма ЕзсЬепсЫа соН, содержащего плазмиду, в структуру которой встроен ген, кодирующий интерферон альфа человеческих лейкоцитов. Противовирус­ный механизм действия интерферонов заключается в индукции 2, -5, - олигоаде-нилатсинтетазы и протеинкиназы, запускающей процессы деградации вирусной НСУ-ККА и блокирующей трансляцию вирусных протеинов. Нуклеозидные аналоги подавляют процесс репликации вируса, в частности, обеспечивают ин-гибирование синтеза вирусной РНК (рибавирин) и ингибируют вирусные про-теазы (Криксиван). В последние годы разрабатываются новые противовирусные препараты, эффективные при НСУ-инфекции, а также совершенствуются уже применяемые препараты (например, созданы: препарат левовирин - Ь-изомер рибавирина второго поколения и верамидин - пролекарство рибавирина).

Комбинированные схемы противовирусной терапии предусматривают вну­тримышечное или подкожное введение препаратов короткодействующих ИФН-а в дозе 3 млн МЕ 3 раза в неделю в сочетании с ежедневным приемом рибавирина рег оз в суточной дозе 800-1200 мг. В настоящее время созданы пегилирован­ные интерфероны (ПЭГ-ИФН), характеризующиеся замедленной абсорбцией, сниженным клиренсом и более продолжительным периодом полувыведения по сравнению с немодифицированными интерферонами. Эти особенности фар-макодинамики позволяют вводить препарат 1 раз в неделю.

Выбор схемы и доз противовирусных препаратов зависит от вирусологиче­ских характеристик, а также некоторых факторов пациента (масса тела, наличие противопоказаний). Длительность терапии пациентов с генотипом 1Ь НСУ со­ставляет 48 недель, в то время как при генотипе 2, 3 достаточно 24-недельного курса терапии. В настоящее время основным критерием, определяющим про­должительность противовирусной терапии, является кинетика вирусной нагруз­ки (темпы достижения авиремии), что позволяет сократить сроки лечения даже при «трудных» генотипах вируса.

290

Таблица 43

Стандарты противовирусной терапии

Критериями эффективности лечения являются: исчезновение маркеров ре­пликации НСУ (НСУ КЫА, НСУАЬ 1§М); нормализация уровня аминотрансфе-раз, гистологической картины печени.

Лечение больных ХГС посредством назначения комбинированной противо­вирусной терапии должно быть прекращено при наличии одного из следующих показаний (табл. № 44).

Таблица 44 Показания к прекращению комбинированной противовирусной терапии

Моно- и комбинированная противовирусная терапия, пути оптимизации, ва­рианты и схемы назначения:

• Использование комбинации препаратов г!РНа и нуклеозидных аналогов (обычно с рибавирином);

• Увеличение разовых доз обычных препаратов г!РКа (до 9 млн МЕ интер­ферона в сутки) и продолжительности курсов интерферонотерапии;

• Использование комбинации препаратов г!Ша и индукторов интерфероно-генеза (обычно с циклофероном);

• Использование комбинации с другими цитокинами (чаще гГЬ-2 и/или

291

• Применение комбинации препаратов г!РМа, рибавирина и иммунокорри-гирующих препаратов (циклоферон, полиоксидоний, глутоксим, ронко-лейкин) - «тройная терапия»;

• Применение препаратов г!РМ<х пролонгированного типа (пегилированных интерферонов) как в режиме монотерапии, так и комбинированной тера­пии с рибавирином и/или другими современными противовирусными пре­паратами;

• Применение высоких доз пегилированных интерферонов и рибавири­на при начале комбинированной терапии (индуктивный режим), а также схем лечения с длительными курсами комбинированной терапии (до 72-96 недель);

• Применение безинтерфероновых схем - комбинации индукторов интер-фероногенеза (циклоферона) и нуклеозидных аналогов (рибавирина) при наличии противопоказаний к назначению препаратов г!РМа.

Препаратам рекомбинантных интерферонов-а свойственны многочислен­ные и дозозависимые побочные реакции, из-за которых 5% больных отказы­ваются от лечения в начале курса противовирусной терапии, а 20% не доводят его до конца. Поздние осложнения в виде психических расстройств, особенно на фоне уже существовавшего психического заболевания, являются показанием для прекращения лечения ИФН,

Количество побочных эффектов достигает 72% у больных, находящихся на противовирусной терапии с применением рекомбинантных интерферонов в сочетании с нуклеотидными аналогами. Помимо наиболее часто встречающе­гося гриппоподобного синдрома, другие серьезные побочные эффекты (гастро-интестинальные и психиатрические симптомы, миелосупрессия, нарушения функции щитовидной железы) у 10-25% больных ХВГС осложняют лечение. Кроме того, экзогенно вводимый интерферон у 42% больных ХГС вызывает про­дукцию аутоантител, что, по мнению ряда авторов, сказывается на уменьшении эффективности проводимой терапии. Из-за побочных эффектов и высокой сто­имости импортируемых интерферонов применение «золотых стандартов» у по­давляющего большинства пациентов; к сожалению, ограничено.

При применении препаратов короткодействущих ИФН существуют перио­ды, когда их концентрация существенно снижается и процессы вирусной репли­кации преобладают над элиминацией, происходит неизбежное инфицирование новых гепатоцитов, в связи с чем оправдано сочетанное применение препаратов других фармакологических групп с целью повышения эффективности противо­вирусной терапии.

Использование индукторов интерфероногенеза для увеличения активного синтеза ИФН различными клетками т у!уо может рассматриваться как альтер­нативный подход к оптимизации терапии больных ХГС. Обеспечивая ту же це­левую установку терапии, что и заместительная коррекция рекомбинантными интерферонами - увеличение уровней ИФН в организме, индукторы интерфе­роногенеза как лекарственные средства обладают рядом существенных преиму­ществ.

292

Преимущества «эндогенной интерферонизации»:

- Эндогенный ИФН, вырабатываемый в ответ на введение интерфероноге-нов, не обладает антигенностью;

- Синтез эндогенного ИФН в организме сбалансирован и подвергается кон-трольно-регуляторным механизмам, обеспечивающим защиту организма от перенасыщения;

- Отсутствие побочных эффектов, свойственных экзогенно вводимым пре­паратам рекомбинантных ИФН;

- Однократное введение индукторов ИФН обеспечивает относительно дли­тельную циркуляцию ИФН на терапевтическом уровне;

- Различные индукторы ИФН индуцируют синтез ИФН в определенных по­пуляциях клеток, что имеет преимущества перед поликлональной стиму­ляцией иммуноцитов рекомбинантными ИФН;

- Индукторы ИФН при сочетанием применении с рекомбинантными ИФН вызывают синергидный эффект.

Применение комбинации препаратов г!РМа и индукторов интерфероногене­за при ХГС отражено в табл. № 45.

Таблица 45

Комбинация препаратов г!Р^ и индукторов интерфероногенеза при ХГС

Выбор схемы комбинации препаратов г!РНа и индукторов интерферо­ногенеза при ХГС зависит от параметров системы интерферонового статуса (табл. № 46).

293

Таблица 46 Выбор схемы этиопатогенетической комбинированной терапии

При проведении противовирусной терапии при хроническом гепатите С необходим дифференцированный подход в использовании препаратов рекомби-нантных интерферонов, индукторов интерферонов, основанный на предвари­тельной оценке параметров функционального состояния эндогенной системы интерфероногенеза, а именно: степени угнетения индуцированной продукции ИФН-а/(3. В сравнении со стандартной монотерапией препаратами рекомби-нантного ИФН-а, применение комбинации индуктора интерфероногенеза пре­парата Циклоферон с препаратами рекомбинантного ИФН-а позволяет увели­чить частоту достижения вирусологического ответа на проводимую терапию. Комбинированная терапия безопасна и уменьшает частоту побочных эффектов интерфероновых препаратов. При слабом или умеренном снижении индуциро­ванной продукции ИФН-а/Р наиболее эффективной является комбинирован­ная сочетанная терапия препаратами рекомбинантных ИФН-а и индукторами интерфероногенеза (Циклоферон) (схема 2), позволяющая повысить степень ответа на противовирусную терапию при слабом снижении индуцированной продукции ИФН-а/Р до 59,62%, а при умеренном снижении индуцированной продукции ИФН-а/Р - до 31,25% по сравнению с монотерапией ИФН-а в стан­дартных дозах. Комбинированная сочетанная терапия ИФН-а и Циклофероном (схема 2) пациентов с хроническим гепатитом С, не ответивших на начальный курс монотерапии ИФН-а, приводит к устойчивому ответу у 28% больных.

При умеренном снижении индуцированной продукции ИФН-а/р, сопрово­ждающимся лейкопеническим и тромбоцитопеническим синдромами у больных хроническим гепатитом С наиболее щадящим методом лечения является после­довательное применение ИФН-а и Циклоферона (схема 1). При существенном

294

угнетении показателей системы эндогенного интерферона, когда невозможен ответ на интерфероноиндукцию, показана заместительная терапия препаратами рекомбинантного ИФН-а. Глубокое угнетение системы эндогенного интерферо­на у больных хроническим вирусным гепатитом С следует рассматривать как неблагоприятный предиктор ответа на противовирусную терапию.

При заболеваниях смешанной (НВУ + НСУ) этиологии отмечаются различ­ные сочетания перечисленных признаков с преобладанием маркеров реплициру­ющегося вируса. Целесообразно применять комплексное этиотропное лечение, включающее комбинацию противовирусных препаратов (интерферонов, индук­торов эндогенного интерферона и химиопрепараты), учитывая параметры ви­русной репликации.

Сегодня при определении общей стратегии и тактики лечения больных ХВГ основное внимание уделяется этиологическому направлению лечения для до­стижения максимальной эффективности противовирусной терапии. Патоге­нетическое же направление возможных лекарственных воздействий при ХВГ остается без должного внимания. Хотя очевидно, что при лечении НСУ- и НВУ-инфицированных должен оставаться незыблемым основной принцип терапии инфекционных заболеваний - комплексность и общая этиопатогенетическая на­правленность лечебных воздействий.

Противовирусная терапия ориентирована на элиминацию гепатотропных ви­русов из организма больного, однако вирусная эрадикация не всегда достижима. Приходится констатировать, что даже применение современных противовирус­ных схем с использованием препаратов рекомбинантных интерферонов с улуч­шенными фармакокинетическими свойствами не позволяет вылечить всю вирус-инфицированную популяцию больных с хроническими заболеваниями печени. Тем не менее, важно предотвратить прогрессирование заболевания (стабилизи­ровать или улучшить гистологическую картину и функции печени) для профи­лактики осложнений портальной гипертензии и предотвращения развития ГЦК.

Если учитывать разнообразие имеющих место патологических процес­сов и их последствия как на региональном уровне (в печеночной ткани), так и на уровне всего организма при ХВГ, а также обилие побочных эффектов у ис­пользуемых противовирусных препаратов, то очевидны издержки увлечения противовирусными средствами и ошибочность тактики выстраивания терапии лишь на основании этиологической направленности.

Рациональное лечение больных с латентными и клинически проявляющими­ся формами гемоконтактных вирусных гепатитов предполагает необходимость воздействия на все составляющие инфекционного процесса: 1) возбудителя ин­фекции, 2) общую реактивность организма, 3) отдельные звенья патогенеза.

Универсальными подходами патогенетической терапии при хронических за­болеваниях печени наряду с гепатопротекторами являются применение средств восстановления энергетического потенциала клеток в условиях тканевой гипок­сии; средств протекции клеточных мембран от факторов оксидативного стресса; средств индуктивной и заместительной иммунокоррекции. Препараты для пато­генетической терапии хронического гепатита представлены в табл. № 47.

295

Таблица 47 Препараты для патогенетической терапии хронического гепатита

Антиоксиданты: витамины А, Е, С

Антигипоксанты: Реамберин, Ремаксол, Глутоксим

Антифибротические препараты: Колхицин

Иммуноактивные препараты: тиопоэтины, рекомбинантные белки, индукторы интер-фероногснеза

Препараты желчных кислот: Урсофальк

Глюкокортикостероиды: Преднизолон

Цитостатики: Азатиоприн, Циклофосфан

Методы экстракорпоральной коррекции: плазмаферез, эритроцитаферез, криоплаз-мосорбция

Гепатопротекторы: Урсофальк, Гептрал, Карсил, Ремаксол, Эссенциале Гепа-Мерц и др.

На сегодняшний день наибольшая доказательная база по использованию в качестве гепатопротектора препарата урсодезоксихолевой кислоты - Урсо-фалька.

УДХК - гидрофильная, нетоксичная, третичная желч­ная кислота. На фоне приема препарата уменьшается энтерогепатическая циркуляция гидрофобных желчных кислот, предупреждается их токсический эффект на мем­браны гепатоцитов и эпителий желчных протоков.

Все механизмы действия УДХК сложны и на сегодняшний день окончатель­но не изучены. Наиболее понятными представляются цитопротективный и хо-леретический эффекты вследствие вытеснения пула токсических гидрофобных желчных кислот. Как было недавно установлено, цитопротективное влияние на клетки билиарного эпителия реализуется через предотвращение выхода ци-тохрома С из митохондрий, что, в свою очередь, блокирует активацию каспаз и апоптоз холангиоцитов. Помимо этого УДХК обладает иммуномодулирующим действием, уменьшая экспрессию молекул НЬА I и II классов на клетках билиар­ного эпителия и снижая продукцию провоспалительных цитокинов (интерлей-кинов 1, 2, 6, у-интерферона).

УДХК снижает насыщенность желчи холестерином за счет угнетения его абсорбции в кишечнике, подавления синтеза в печени и уменьшения секреции в желчь; повышает растворимость холестерина в желчи посредством образова­ния с ним жидких кристаллов; снижает литогенный индекс желчи, увеличивая содержание в ней желчных кислот.

Разнообразные механизмы действия обусловливают многобразие показаний к назначению УДХК. При первичном билиарном циррозе УДХК является ос-

296

новным препаратом выбора, не только улучшающим клинические (уменьшение слабости, зуда, желтухи), биохимические (снижение ферментов цитолиза и хо-лестаза) и гистологические (уменьшение воспаления ткани печени) показате­ли, но и увеличивающим продолжительность жизни, что продемонстрировано в многочисленных клинических исследованиях.

Механизмы действия

Холеретический

Литолитичесний

Гипохолестеринемический

Цитопротективный

Атнгиапоптический

Иммуномодулирующий

Антифибротический

Уменьшение клинических синдромов (уже через 2—3 недели) Синдром холеетаза:

- 4- ШФ, ГГТ, билирубина;

- 4- кожного зуда;

- 4- сывороточного холесте-

рина и триглицеридов

Синдром цитолиза:

- 4 АЛТ, АСТ;

- 4- некрозов по данным

гистологии

Мезенхимально-воспали-тельный синдром:

- 4 у-пюбулинов, С-реактивного белка;

- 4- акгивности воспаления, по данным гистологии

Фнйрозообразование:

- 4- сынороточных маркеров фиброза;

- замедление перехода

в следующую гистологи­ческую стадию фиброза

Долгосрочные

клинические эффекты

(при длительном применении)

Замедление нрогресснро-вания заболевания

Существенное увеличение продолжительности жизни

Улучшение субъективного статуса

• Улучшение качества жизни

Рис. 2. Краткосрочные и долгосрочные клинические эффекты УДХК

Урсофальк (рис. 2)

• Уменьшает выраженность синдромов цитолиза и холеетаза

• Обладает прямыми антиапоптическим и иммуномодулирующими эффек­тами, опосредованным антифибротическим действием

• Является единственным препаратом, показавшим эффективность при ле­чении тяжелых холестатических заболеваний печени: ПБЦ (доказатель­ность А), ПСХ (доказательность В)

• Может применяться в детском возрасте с рождения (у детей до 3 лет -только в виде суспензии)

• Может применяться во II—III триместрах беременности для лечения вну-трипеченочного холеетаза беременных

• Практически отсутствуют побочные эффекты

• Обширная доказательная база (степень доказательности А-В)

297

Возможность применения различных гепатопротекторов в зависимости

от нозологии

Лекарственная терапия больных с патологией печени в первую очередь должна быть направлена на устранение причины поражения. Так при вирусных гепатитах только противовирусная терапия (интерфероны, аналоги нуклеозидов и др.) способны привести к выздоровлению пациента. При алкогольной болезни печени необходимо добиваться полной абстиненции. Лекарственные поражения печени требуют скорейшей отмены гепатотоксичного препарата.

В случае если этиотропная терапия не возможна, основным подходом явля­ется патогенетическая терапия. Например, при аутоиммунных гепатитах и ва­риантных синдромах необходимо применять иммуносупрессоры: стероидные гормоны (преднизолон или буденофальк), цитостатики (азатиоприн). В ком­плексном лечении неалкогольного стеатогепатита помимо диеты активно при­меняются препараты для лечения сахарного диабета 2 типа (метформин) и ожи­рения (орлистат).

К такой базовой терапии для более быстрого достижения клинического эф­фекта можно добавлять гепатопротекторы с учетом спектра их механизмов дей­ствия. Следует отметить, что наибольшим числом доказанных разнонаправлен­ных эффектов обладает УДХК.

Таблица 48

Возможность применения различных гепатопротекторов в зависимости

от патологии:

В ряде случаев целесообразно сочетанное применение гепатопротекторов из разных групп. Выбирая гепатопротекторы с различными механизмами дей­ствия можно воздействовать на разные звенья патогенеза заболевания.

Например, преимущественным механизмом действия адеметионина, ЭФЛ и силимарина является уменьшение процессов перикисного окисления липидов в гепатоцитах. В то же время УДХК преимущественно действует за счет вытес­нения токсичных гидрофобных желчных кислот при холестазе. Совместное при­менение УДХК и любого из вышеперечисленных препаратов в данном случае может существенно ускорить позитивную динамику при лечении.

Коррекция нарушений в функционировании антиоксидантных систем орга­низма с помощью препаратов антиоксидантного типа действия на основе сукци-ната является одним из перспективных направлений нормализации клеточного метаболизма и способствует восстановлению функциональной активности раз­личных клеток, включая гепатоциты и клетки системы мононуклеарных фаго­цитов печени.

Среди зарегистрированных лекарственных средств, применяемых в гепато-логии, которые имеют в своем составе янтарную кислоту в качестве основного компонента, имеются: Реамберин, Ремаксол.

Дополнение схем противовирусной терапии курсовым назначением инфу-зионной терапии Реамберином увеличивает общую эффективность лечения и уменьшает побочные эффекты интерферонотерапии. В условиях подобной комплексной терапии восстанавливается чувствительность к противовирус­ным препаратам группы интерферонов, достигается иммунокорригирующий эффект.

Препараты янтарной кислоты являются патогенетически обоснованным средствам лечения больных ХВГ. При оптимизации противовирусной терапии с целью повышения общей эффективности лечения необходимо ориентировать­ся не только на влияние компонентов лечения на процессы персистенции виру­са (наличие вируса в крови, интенсивность его репликации в печеночной ткани и в периферической крови), но и на возможности изменения метаболических процессов с помощью адекватных средств коррекции.

ЦИРРОТИЧЕСКАЯ СТАДИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ (ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ)

Цирроз печени (ЦП) рассматривается как необратимый диффузный про­цесс, характеризующийся наличием фиброза, перестройкой нормальной архи­тектоники и сосудистой системы печени с узелковой трансформацией и вну-трипеченочными сосудистыми анастомозами.

Распространенность. В настоящее время в мире заболеваемость циррозом печени составляет около 20^40 больных на 100 тыс. населения, и этот показатель неуклонно растет.

Этиология и патогенез. В развитии цирроза печени доказана этиологи­ческая роль гепатотропных вирусов В, С, В, О, Р, ТТУ, алкоголя, генетически

298

299

обусловленных нарушений обмена железа (гемохроматоз), меди (болезнь Виль­сона-Коновалова), недостаточности альфа-1-антитрипсина, воздействия некото­рых токсических и медикаментозных средств, болезней желчных путей, сифи­лиса, малярии, туберкулеза и других. Частота циррозов неизвестной этиологии (криптогенных) достигает 25-30%. Эволюция хронического гепатита в цирроз зависит от тяжести первичного поражения печени, в основе которого лежат им­мунные -и аутоиммунные процессы. Развитие необратимого склероза при цир­розе печени обусловлено диффузным поражением паренхимы, длительным воз­действием повреждающего фактора, преобладанием синтеза коллагена над его распадом.

По заключению группы экспертов ВОЗ, цирроз печени определяют как про­цесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией органа в аномальные узелки в результате:

а) Непрерывного некроза паренхимных клеток, поддерживающего хрониче­ское воспаление;

б) Непрерывной регенерации печеночных клеток;

в) Несбалансированного фиброгенеза;

г) Нарушения архитектоники печеночной дольки с появлением ложных до­лек во всей печени.

Классификация. В классификации хронических гепатитов (Лос-Анджелес, 1994) цирроз печени рассматривается как финальная стадия хронического гепа­тита.

По международной классификации болезней печени различают:

• Микронодулярный (мелкоузловой),

• Макронодулярный (крупноузловой),

• Смешанный (микро-макронодулярный) цирроз.

Для микронодулярного цирроза характерны узлы регенерации диаметром менее 3 мм и перегородками одинаковой ширины. Макронодулярному циррозу свойственны крупные (до 5 см в диаметре) узлы и полиморфные септы.

В дополнение к этим формам выделяют неполный септальный цирроз, при котором в узлах отчетливо видны черты регенерации. Между крупными узлами имеется тонкая, иногда неполная, перегородка, связывающая участки порталь­ных трактов, некоторые из которых заканчиваются, слепо не образуя типичные псевдодольки. Цирроз вирусной этиологии чаще имеет признаки макронодуляр-ного, алкогольный цирроз - микронодулярного типа.

КодыпоМКБ-10:

• К70.3 Алкогольный цирроз печени.

• К74.3 Первичный билиарный цирроз.

• К74.4 Вторичный билиарный цирроз.

• К74.5 Билиарный цирроз неуточненный.

• К74.6 Другой и неуточненный цирроз печени.

300

Клиника. Клинические проявления цирроза варьируют в зависимости от этиологии, стадии развития цирротического процесса, активности воспале­ния, степени нарушения функции печени, выраженности и характера портально­го кровотока. Основные клинические проявления цирроза связаны с отложением фиброзной ткани по ходу синусоидов, которое нарушает диффузию питатель­ных веществ из сосудов в клетки печени. Вследствие этого вступает в действие «порочный круг»: гепатоциты без питания гибнут и тем самым фиброгенез еще больше нарушает трофику гепатоцитов.

Цирроз печени чаще является исходом хронического гепатита и проходит в своем развитии три стадии:

1. начальную, нередко протекающую латентно (компенсированная стадия) без признаков биохимической активности;

2. стадию сформировывающегося цирроза с клиническими признаками пор­тальной гипертензии и функциональных нарушений печени (субкомпенсирован-ная стадия);

3. декомпенсированную стадию с прогрессирующим нарастанием симптомов портальной гипертензии и выраженной печеночно-клеточнои недостаточностью.

Скорость прогрессирования цирроза определяется активностью процесса печени. Симптомы активного цирроза печени проявляются повышенной утом­ляемостью, похуданием, потерей массы тела. Нередко отмечается зуд кожи, тя­жесть в правом подреберье. Объективно выявляется иктеричность кожных по­кровов и слизистых, пальмарная эритема, телеангиоэктазии, «голова медузы», контрактура Дюпюитрена. Характерно увеличение печени и селезенки.

Одним из часто встречающихся синдромов при циррозе печени является портальная гипертензия (повышенное давление в бассейне воротной вены). Портальная гипертензия чаще вызвана нарушением кровотока различного про­исхождения и локализации: портальных сосудов, печеночных вен и нижней полой вены. Основные симптомы гипертензии проявляются развитием колла-тералей на передней брюшной стенке, расширением геморроидальных вен, вен пищевода и кардиального отдела желудка, кровотечением из расширенных вен пищевода и желудка, асцитом, спленомегалией и гиперспленизмом.

В настоящее время при циррозе печени общепринято разделение портальной гипертензии на:

- Предпеченочную — препятствие кровотоку локализуется в стволе ворот­ной вены или ее крупных ветвях;

- Постпеченочную - препятствие во внепеченочных отделах печеночных вен или в нижней полой вене проксимальнее места впадения в нее пече­ночных вен;

- Внутрипеченочную - препятствие кровотоку находится в самой печени. Внутрипеченочная портальная гипертензия в свою очередь делится на пресинусоидальную, синусоидальную и постсинусоидальную.

Осложнения цирроза: асцит, «печеночный» гидроторакс, спонтанный бакте­риальный перитонит, кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, печеночная энцефалопатия, гепаторенальный синдром.

301

Факторами риска кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП) и желудка являются:

1. III степень расширения вен пищевода и желудка, приводящая к концен­трическому сужению просвета пищевода.

2. Наличие эрозий и красных или вишневых пятен (петехий) на поверхности варикозно расширенных вен и слизистой оболочки желудка.

3. Нарушение функционального состояния печени, определяемого по Чайлду-Пью (табл. № 49).

Таблица 49 Классификация печеночноклеточной дисфункции по Чайлду-Пью

Одним из наиболее серьезных осложнений портальной гипертензии при циррозах печени различной этиологии является кровотечение из варикозно-рас-ширенных вен пищевода. Смертность после первого кровотечения достигает 45-65%, из выживших больных в дальнейшем 30% погибают во время реци­дива кровотечения, возникающего, как правило, в течение от нескольких дней до 6 месяцев после первого эпизода.

Выделяют три типа гемодинамических реакций у больных циррозом печени, осложненным кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода и же­лудка.

1. Гипертонический тип кровотечения характеризуется повышением общего периферического сопротивления сосудов.

2. Гипотонический тип, характеризующийся уменьшением общего перифе­рического сопротивления сосудов, высоким уровнем активности плазмы, чаще встречается у больных циррозом печени на дистрофической стадии заболевания.

3. Переходный гипотонический тип встречается у больных с умеренным снижением общего периферического сопротивления сосудов. При отсутствии вазопрессорной терапии, переливания цельной крови, переходный гипотониче­ский тип как правило переходит в гипотонический.

Гиперспленизм представляет собой синдром, сопровождающийся сплено-мегалией, выражающейся усилением и извращением нормальной функции се­лезенки по удалению разрушенных тромбоцитов, эритроцитов и гранулоцитов.

302

Наиболее частое осложнение цирроза печени - асцит, который возникает у 60% больных компенсированным циррозом печени в течение 10 лет. Асци-тическая жидкость представляет собой ультрафильтрат плазмы. Портальная гипертензия и связанный с ней застой в воротной вене считаются серьезным факторам, предрасполагающим к развитию асцита. Асцит развивается в позд­них стадиях заболевания и является признаком декомпенсации патологического процесса в печени. Развитию асцита при циррозе печени способствует гипоаль-буминемия, сопровождающаяся снижением онкотического давления в крови, на­рушение водно-электролитного баланса, гипертензия в лимфатической системе печени, ее функциональная недостаточность. Асцит как проявление портальной гипертензии вначале является транзиторным, поддается медикаментозной тера­пии, в последствии становится резистентным к консервативной терапии, воз­никает необходимость проведения лапароцентеза. Асцит может осложниться развитием спонтанного бактериального перитонита и привести к летальному исходу.

Развитие спонтанного бактериального перитонита инициируется микробной контаминацией асцитической жидкости. Основным источником обсеменения брюшной полости служит микрофлора толстой кишки, проникающая в асци-тическую жидкость вследствие повышенной проницаемости кишечной стенки, но возможно и гематогенное распространение инфекции на фоне персистиру-ющей бактериемии вследствие генерализованного снижения резистентности организма. Спонтанный бактериальный перитонит клинически проявляется разлитыми болями в брюшной полости различной интенсивности, лихорадкой, рвотой, диареей, признаками пареза кишечника. У ряда больных развивается септический шок, почечная недостаточность. При перитоните, осложненном по­чечной недостаточностью, летальность достигает 55-84%.

Гепаторенальный синдром (ГРС) - прогрессирующая почечная недостаточ­ность, которая развивается на фоне тяжелого заболевания печени, протекаю­щего с синдромом портальной гипертензии, характеризуется: олигурией (ме­нее 400-500 мл мочи в сутки); повышением уровня сывороточного креатинина в 2 раза и более, снижением скорости клубочковой фильтрации в 2 раза и более (до 20 мл/мин и ниже); отсутствием других причин для развития почечной недо­статочности. ГРС встречается у 15% пациентов в течение 6 месяцев с момента появления асцита и является крайне неблагоприятным фактором прогноза забо­левания. Улучшение функции почек происходит лишь у 4-10% больных. От мо­мента манифестации ослажнения 75% пациентов умирают в течение 3 недель, 90% - в течение 8 недель.

Печеночная энцефалопатия (ПЭ) - потенциально обратимое нарушение цен­тральной нервной системы, обусловленное метаболическими расстройствами, возникающими вследствие острой печеночно-клеточной недостаточности, хро­нических заболеваний печени или портосистемного шунтирования крови. Вы­деляют две основные формы ПЭ - энцефалопатия при острой печеночной недо­статочности и энцефалопатия при хронических гепатитах и циррозах печени. Классификация печеночной энцефалопатии: острая; латентная; клинически вы-

303

раженная (хроническая, рецидивирующая); особые формы: гепатоцеребральная дегенерация; спастический парез.

В развитии энцефалопатии при острой печеночной недостаточности вслед­ствие массивного распада печеночных клеток преобладают факторы паренхи­матозной недостаточности печени, исходом которой чаще является эндогенная печеночная кома. Энцефалопатия при хронических заболеваниях печени, как правило, обусловлена портосистемным внутри- и внепеченочным шунтирова­нием. Провоцирующими факторами энцефалопатии являются: избыточное по­требление животных белков или попадание белков крови в желудочно-кишеч­ный тракт при гастроинтестинальных кровотечениях, нерациональный прием лекарственных препаратов, алкогольные эксцессы, хирургические вмешатель­ства, парацентез с удалением большого количества асцитической жидкости, со­путствующая инфекция и др. Энцефалопатия у больных циррозом печени мо­жет быть эпизодической со спонтанным разрешением или интермигтирующей, длящейся многие месяцы или даже годы. Выделяют четыре стадии печеночной энцефалопатии.

Энцефалопатия при острой печеночной недостаточности быстро переходит в печеночную кому, если не исключаются этиологические и патогенетические факторы, способствующие ее развитию. При латентной энцефалопатии клини­ческие симптомы ПЭ отсутствуют, но при дополнительных исследованиях вы­является ряд нейропсихических нарушений. У больного циррозом печени ла­тентная стадия ПЭ выявляется в 50-70% случаев.

Печеночная кома - наиболее тяжелая стадия ПЭ, выражающаяся в поте­ре сознания, отсутствии ответа на все раздражители. Исходом энцефалопатии у больных с острой печеночной недостаточностью является эндогенная (истин­ная) печеночная кома. Экзогенная (портокавальная, экзогенная, ложная) кома яв­ляется терминальной стадией этого варианта энцефалопатии. Смешанная кома возникает при развитии некрозов паренхимы печени у больных циррозом с вы­раженным коллатеральным кровообращением. При выраженных электролитных нарушениях выделяют электролитную кому.

Клинические проявления синдрома ПЭ складываются из неспецифических симптомов расстройства психики, нервно-мышечной симптоматики и электро­энцефалографических изменений. Наиболее характерным неврологическим признаком является «хлопающий треммор» (астериксис). Глубокие сухожиль­ные рефлексы обычно повышены. Изолированные расстройства интеллекта наиболее легко выявляются в виде конструктивной апраксии, которая оцени­вается по почерку, тесту линий или построения пятиконечной звезды. Для ПЭ характерно нарушение сознания с расстройством сна. Сонливость у больных появляется рано, в дальнейшем развивается инверсия нормального ритма сна и бодрствования. К признакам расстройства сознания относятся уменьшение числа спонтанных движений, фиксированный взгляд, заторможенность, апатия, краткость ответов. Изменение личности включает раздражительность, потерю интереса к окружающему. Менее важными симптомами являются печеночный запах и гипервентиляция. Клинические симптомы дополняются изменениями

304

на ЭЭГ в виде медленных, высокоамплитудных трехфазных волн, не являющих­ся специфическими, а также повышением концентрации аммиака в крови. Про­грессирующая желтуха, наличие печеночного запаха, геморрагического синдро­ма характерно для острой д хронической печеночной недостаточности.

Диагностика. Диагностика цирроза аналогична исследованиям на доцир-ротической стадии хронических гепатитов, но имеет некоторые особенности. В клиническом анализе крови отмечаются увеличенное СОЭ, лейкопения, тром-боцитопения, реже - анемия, как проявление гиперспленизма при декомпен-сированной функции селезенки. Исследование биохимического анализа крови выявляет наличие синдромов цитолиза, холестаза, мезенхимально-воспалитель-ного синдромов, а также печеночно-клеточной недостаточности, свидетельству­ющей о снижении белок-синтетической функции печени (гипоальбуминемия, гипопротромбинемия). При проведении УЗИ наблюдается увеличение диаметра воротной, селезеночной вен, наличие спленомегалии. Для измерения давления в портальной вене применяют сплено-, гепато- и портоманометрию. Для выяв­ления ВРВ пищевода используется эзофагография, ФГДС. При радиоизотопном исследовании печени оценивается процент накопления радиофармпрепарата (РФП) селезенкой (для выявления гиперспленизма). Магнитно-резонансная хо-лангиография — неинвазивный метод, позволяющий визуализировать билиарное дерево.

Различают низкую, среднюю и высокую степень активности цирроза. О сте­пени активности процесса судят по комплексу клинико-лабораторных показате­лей и гистологических изменений печени. Для определения степени активности наибольшее диагностическое значение придают уровню активности амино-трансфераз, содержанию гамма-глобулинов, альбумина, билирубина, показате­лям осадочных проб, морфологическим данным. Гистологически (морфологи­чески) при цирротической стадии процесса выявляют развитие ложных долек одинаковой величины, выраженных фиброзных изменений. Наблюдается пере­стройка морфологической архитектоники печени, расширение, фиброзирование и умеренная инфильтрация портальных трактов преимущественно за счет лим­фоцитов, лейкоцитов, гистиоцитов, плазматических клеток. Нарушается погра­ничная пластинка. При отсутствии в пунктате ложных долек и наличии других признаков цирроза ответ может быть лишь предположительным. При гистоло­гическом исследовании биоптатов цирротической печени может быть выявлен целый ряд этиологических маркеров.

Диагностика осложнений. Напряженный асцит сопровождается выражен­ным увеличением размеров живота, развитием дыхательной недостаточности по рестриктивному типу. Напряженному асциту часто сопутствует гидроторакс. «Печеночный» гидроторакс при декомпенсированном циррозе печени встречает­ся у 5-12% больных, при этом у большинства выпот локализуется в правом плев­ральном синусе, возможна и билатеральная локализация. В диагностике отечно-асцитического синдрома, помимо методов объективного осмотра, применяются измерение водного баланса, массы тела, окружности живота, рентгенологиче­ское исследование органов грудной клетки.

305

Кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка у боль­ных циррозом печени проявляются рвотой алой кровью, меленой, приводят к значительному ухудшению функции печени, прогрессированию асцита, жел­тухи, печеночной энцефалопатии. Эндоскопическое исследование при этом ос­ложнении может нести не только диагностическую, но и лечебную функцию (лигирование, стентирование ВРВ пищевода).

Решающее значение в диагностике спонтанного бактериального перитони­та имеет исследование асцитической жидкости. Диагноз спонтанного бакте­риального перитонита правомочен при положительном результате посева ас­цитической жидкости, количестве нейтрофилов более 250 в 1 мм³ (либо более 500 в 1 мм³ независимо от результатов посева) и отсутствии интраабдоминаль-ного источника инфицирования.

Основными диагностическими критериями ГРС являются: наличие хрони­ческого заболевания печени с выраженной печеночной недостаточностью и пор­тальной гипертензией; снижение СКФ менее 40 мл/мин; повышение креатинина сыворотки выше 1,5 мг/дл; отсутствие других причин для развития почечной недостаточности; отсутствие стойкого улучшения функции почек после отме­ны диуретиков и возмещения объема плазмы; содержание белка в моче менее 500 мг/дл и отсутствие ультразвуковых признаков обструкции мочевыводящих путей или поражения почечной паренхимы. Дополнительные диагностиче­ские критерии ГРС: диурез менее 500 мл в сутки; содержание На в моче менее 10 мэкв/л; осмолярность мочи выше осмолярности плазмы; количество эритро­цитов в моче менее 50 в поле зрения; гипонатриэмия (Ка менее 130 мэкв/л); на­личие факторов, ассоциируемых с развитием ГРС.

Важное место в диагностике ПЭ отводится психометрическому тестиро­ванию, биохимическому синдрому печеночно-клеточной недостаточности -снижению концентрации альбуминов, активности холинэстеразы, факторов свертывания (протромбина, проакцелирина, проконвертина), повышение актив­ности аминотрансфераз, аммиака. Диагностика на ранних стадиях может быть достаточно трудной. Латентные, субклинические формы ПЭ, встречающиеся у многих пациентов с хроническими заболеваниями печени нередко просматри­ваются. Снижение концентрации внимания, в более позднем периоде - летар­гия, дезориентация и кома создают основу для дифференциальной диагностики. Дифференциальную диагностику в первую очередь необходимо проводить с на­рушением мозгового кровообращения, метаболическими нарушениями (уремия, гиперкапния, гипокалиемия), болезнью Вильсона-Коновалова, токсической эн­цефалопатией, хронической алкогольной интоксикацией.

ПРОФИЛАКТИКА ЦИРРОТИЧЕСКОЙ СТАДИИ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПА-ТИТОВ

Первичная профилактика заключается в диспансерном наблюдении и ле­чении лиц с хроническими заболеваниями печени различной этиологии.

Вторичная профилактика. В стадии компенсации, вне обострения про-

306

цесса больным циррозом печени рекомендуется облегченный режим труда, ишрещаются физические и нервные перегрузки, в середине дня таким лицам необходим кратковременный отдых. При наличии активности и декомпенсации процесса показан постельный режим.

Больным компенсированным ЦП показано полноценное сбалансированное питание в пределах стола № 5. Для улучшения оттока желчи, кишечного пище­варения показано 4-5-разовое питание.

Этиологическое лечение возможно лишь при некоторых формах ЦП (алко­гольном, лекарственном, в определенной мере — вирусном), но при далеко за­шедших стадиях заболевания этиотропная терапия часто является малоэффек­тивной.

Прекращение употребления алкоголя существенно улучшает состояние пе­чени. Больным ЦП в исходе хронического вирусного гепатита (В, С, В+В, В+С) в фазе репликации целесообразна противовирусная терапия при печеночнокле-точной дисфункции по Чайлду-Пыо А (см. «Лечение вирусного гепатита В, В, С»). Вопрос о назначении противовирусной терапии должен решаться индиви­дуально с учетом побочных эффектов препаратов, цитопении, сопутствующих бактериальных инфекций, печеночной недостаточности. Больным с декомпен-сированным циррозом вирусной этиологии противовирусная терапия препарата­ми интерферонового ряда не проводится. Для лечения больных с декомпенсиро-ванным вирусным циррозом печени в исходе ХГВ препаратами выбора являются нуклеозидные аналоги (ламивудин, энтекавир, адефовир и др.).

В целях нормализации процессов метаболизма структур печени показана ви­таминотерапия в виде сбалансированных поливитаминных комплексов: бион 3 по 1 таблетке 1 раз в день, ундевит, декамевит, эревит, ревивона, по 1-2 таблетки в день, дуовит по 2 таблетки 1 раз в день. Применяются рибоксин, липоевая кис­лота и эссенциале, кокарбоксилаза. Гепатосан - усиливает детоксикационную и белковосинтетическую функции печени, улучшает метаболическую способ­ность печеночных клеток, способствует сорбции и выведению токсинов, при­нимают внутрь в капсулах по 0,2 г за 15-20 минут до еды, запивая небольшим количеством воды. Назначаются препараты желчных кислот (УДХК), гепатопро-текторы (эссенциале, фосфонциале, гептрал, гепа-мерц), фитосборы. Для нор­мализации функции кишечника показаны ферменты. Из ферментных препаратов предпочтение отдается панкреатическим ферментам (трифермент, мезим-форте, креон, ламинолакт и др.).

При наличии активности процесса, гепатоцеллюлярной недостаточности, при выраженном холестатическом синдроме, прекоматозном состоянии прово­дится дезинтоксикационная терапия путем внутривенных капельных вливаний 300-400 мл гемодеза, гепасола А по 500 мл, 500 мл 5% глюкозы (вместе с 50-100 мг кокарбоксилазы), препаратов на основе янтарной кислоты - реамбери-на, ремаксола (на курс 5-12 трансфузий). При выраженной гипоальбуминемии, недостаточности белковообразовательной функции печени, симптомах интокси­кации целесообразно внутривенное капельное введение растворов альбумина, аминокислот - полиамина, инфезола, неоальвезина и др.

307

В качестве патогенетической терапии больным ЦП показаны глюкокортико-иды и негормональные иммунодепрессанты. Препараты обладают противовос­палительным действием, подавляют аутоиммунные реакции. Глюкокортикоиды назначаются в активной стадии ЦП, при выраженных проявлениях гиперспле-низма. При активных компенсированных и субкомпенсированных ЦП глюкокор-тикоиды оказывают противовоспалительное, антитоксическое и иммунодепрес-сантное действие на специфические рецепторы иммунокомпетентных клеток, что сопровождается торможением синтеза простагландинов, провоспалитель-ных цитокинов, других медиаторов воспаления, а также фактора активации Т-лимфоцитов, вырабатываемого моноцитами.

Наиболее целесообразно использование преднизолона, урбазона, метипреда. Максимальную дозу преднизолона (20—30 мг) назначают в течение 3-4 недель до уменьшения содержания билирубина и снижения активности аминотранс-фераз в 2 раза. Короткие курсы преднизолонотерапии (20-40 дней) показаны при проявлениях гиперспленизма. Аутоиммунный ЦП является показанием для лечения преднизолоном (начальная доза составляет 30-40 мг). Декомпенсиро-ванный цирроз печени любой этиологии, особенно в терминальной стадии, яв­ляется противопоказанием для лечения глюкокортикоидами. В лечении больных хроническими гепатитами на цирротической стадии процесса также использу­ются имуран (азатиоприн), циклофосфан. Для подавления избыточного синтеза коллагена используется колхицин в суточной дозе 1 мг в день в течение 5 дней в неделю (1-5 лет).

Больному ЦП с отечно-асцитическим синдромом показан постельный ре­жим. У таких лиц ежедневно следует определять суточный диурез, массу тела, суточное количество принятой жидкости, артериальное давление, частоту пуль­са, регулярно проводить лабораторный контроль электролитных показателей, содержания в крови альбумина, мочевины, креатинина. Суточное количество белка у больного с асцитом должно составлять 70-80 г, углеводов 300-^ЮО г, жиров 80-90 г. Энергетическая ценность рациона составляет 1600-2000 ккал. Содержание соли в суточном рационе в зависимости от выраженности отечно-асцитического синдрома должно составлять 0,5—2 г в сутки.

В начале лечения в качестве мочегонной терапии целесообразно использо­вать антагонисты альдостерона (верошпирон, альдактон, спиронолактон) в су­точной дозе 100-200 мг, действующие на уровне конечного отрезка дистальных извитых канальцев и кортикального сегмента собирательных трубочек почек. При отсутствии положительного эффекта от лечения альдактоном целесоо­бразно комбинировать его с фуросемидом (лазиксом), указанную комбинацию рекомендуют принимать однократно утром (40-80 мг в один прием) 2-3 раза в неделю на фоне ежедневного приема альдактона в дозе 100-150 мг. После до­стижения выраженного терапевтического эффекта переходят на прием альдак­тона в поддерживающей дозе 75 мг в сутки и фуросемида в дозе 20-40 мг 1 раз в 7-10-14 дней. Контроль за эффективностью мочегонной терапии осуществля­ется с помощью измерения водного баланса, массы тела и окружности живота. При наличии выраженного асцита в сочетании с массивными периферически-

308

ми отеками суточная потеря массы тела вследствие диуреза должна составлять не более 1 кг/сут. При наличии изолированного асцита оптимальным считается уменьшение массы тела больного на 0,3-0,5 кг/сут. При выраженном асците на­рушается всасывание в желудочно-кишечном тракте мочегонных препаратов. В этом случае целесообразно начинать терапию с внутривенного введения фуро­семида или этакриновой кислоты. При лечении отечно-асцитического синдрома следует учитывать уровень альбумина в крови. Гипоальбуминемия способствует развитию асцита и отечного синдрома. Для ее коррекции используется нативная или свежезамороженная плазма, 20% раствор альбумина. Лечение белковыми препаратами приводит к повышению содержания альбумина и коллоидно-осмо­тического давления плазмы. Наиболее частым осложнением при использовании мочегонных препаратов является гипокалиемия, которая корригируется внутри­венным вливанием 40-50 мл 4% раствора калия хлорида в 300-400 мл изотони­ческого раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы, приемом продуктов богатых калием (изюм, курага и др.).

Показанием для проведения абдоминального парацентеза служит асцит, рефрактерный к лечению строгой бессолевой диетой и прием 400 мг/сут. аль­дактона, 160 мг/сут фуросемида, применение белковых препаратов. В связи с потерей большого количества белков и электролитов, а также из-за резкого снижения внутрибрюшного давления при парацентезе, падении АД, развитии метаболических нарушений объем извлекаемой жидкости не должен превышать 3-5 л. Альтернативой для абдоминального парацентеза является асцитосорбция, позволяющая предупредить потерю белка, электролитов, витаминов и др.

При рефрактерном отечно-асцитическом синдроме показаны хирургические методы лечения. Для этой цели используется: трансъюгулярное внутрипеченоч-ное портокавальное шунтирование, эндоваскулярная редукция селезеночного артериального кровотока, наложение перитонеовенозного шунта (в этом случае асцитическая жидкость из брюшной полости поступает в венозное русло), пор­токавальное шунтирование (селективное, парциальное, тотальное).

Для идентификации больных, нуждающихся в профилактических меропри­ятиях при угрозе кровотечений из ВРВП, большое значение имеет выявления у них прогностических факторов риска: ВРВП II—III степени; красные пятна и полоски на стенках варикозных узлов; класс В, С цирроза печени по класси­фикации СЫЫ Ри§Ь; злоупотребление алкоголем; наличие тромбоза воротной вены; градиент печеночного венозного давления более 12 мм рт. ст. При динами­ческом наблюдении за такими лицами большое значение имеют профилактика первого кровотечения (первичная профилактика), а также предупреждение по­вторного кровотечения из ВРВП (вторичная профилактика).

Первичная профилактика кровотечения из ВРВП. Неселективные (3-адреноблокаторы (пропранолол 20^40 мг/сут, надолол 40 мг/сут) составляют основу медикаментозной первичной профилактики кровотечения из ВРВП боль­ным циррозом печени. Их использование снижает риск кровотечения из ВРВП в течение 2 лет на 40-50% и способствует уменьшению общей смертности больных циррозом печени на 20-30%. При неэффективности или выраженных

309нежелательных явлений приема неселективных Р-адреноблокаторов, а также при наличии высокого риска развития кровотечения из ВРВП применяют эно-скопические методы лечения — лигирование варикозных узлов с последующим ежегодным эндоскопическим контролем за их состоянием. Возможен прием неселективных Р-адреноблокаторов после эндоскопического лечения. Больным циррозом печени без ВРВП и с начальной степенью расширения ВРВП показана ФГДС 1 раз в год, профилактическое применение указанных препаратов не по­казано. Пациенты с II и III степенями ВРВП без прогностических признаков кровотечения должны получать длительное профилактическое медикаментоз­ное лечение неселективными р-адреноблокаторами при отсутствии противопо­казаний к их назначению.

Вторичная профилактика кровотечения из ВРВП. После первого кровоте­чения из ВРВП все больные нуждаются в профилактическом лечении неселек­тивными Р-адреноблокаторами или выполнении эндоскопического лигирова-ния варикозных узлов. При отсутствии гемодинамического эффекта от приема Р-адреноблокаторов необходимо присоединение к терапии изосорбита 5-моно-нитрата. Развитие кровотечения из ВРВП на фоне приема р-адреноблокаторов требует проведение эндоскопического лигирования ВРВП с приемом Р-адреноблокаторов и изосорбита 5-мононитрата. При рецидиве кровотечения на фоне комплексной вторичной профилактики показано проведение трансъюгу-лярного внутрипеченочного стент-шунтирования или наложения порто-каваль-ных анастомозов, в ряде случаев выполнения ортотопической трансплантации печени.

Кровотечение из ВРВП и желудка требует экстренную госпитализацию на хирургическое отделение, где доступно проведение хирургических эндоско­пических методов лечения. Таким лицам рекомендуется: строгий постельный режим; холод на эпигастральную область; увеличение объема циркулирующей крови; снижение давления в системе воротной вены. В зависимости от типа кровотечения целесообразна следующая лечебная тактика: восстановление цен­тральной гемодинамики (внутривенное введение 1000-1500 мл полиглюкина; 200^400 мл нативной плазмы; 100 мл 20% раствора альбумина; 5% раствора глюкозы; изотонического раствора натрия хлорида; раствора Рингера) в суммар­ном количестве от 1000 до 2500 мл в сутки. Указанные лекарственные средства вводятся под контролем ЦВД, АД, частоты пульса. При гипотоническом типе показано внутривенное капельное введение питуитрина в дозе 20 ед. На 200 мл 5% глюкозы в течение 15-20 мин., затем 5-10 ед. питуитрина вводят повторно через 30^0 мин. в 200 мл 5% глюкозы. Для снижения давления в портальной системе применяются: Вазопрессин в дозе 20 ЕД в 100—200 мл 5% раствора глюкозы (при необходимости повторяют инфузию в той же дозе каждые 4 часа). Синтетический аналог вазопрессина глипрессин по 2 мг 6 раз в сутки. Аналог вазопрессина продленного действия - терлипрессин (реместип). Препарат вво­дится внутривенно в дозе 2 мкг каждые 6 часов. Реместип уменьшает приток крови к варикозно-расширенным венам пищевода и желудка, при этом отсут­ствуют побочные эффекты, характерные для вазопрессина. Рекомендуются ин-

310

фузии раствора вазопрессина и нитропруссида натрия и дочс I 2 мкг/кг/мин. В этом случае остановка кровотечений наступает у 80% больных. 11,слесообраз-но сочетание внутривенного капельного введения вазопрессшш с еублипгваль-ным приемом нитроглицерина (каждые 30 минут 4-5 раз). Нитроглицерин мож­но использовать не только для уменьшения побочных эффектов вазопрессина, но и в качестве самостоятельного средства для остановки кровотечения при ги­пертоническом и переходном типах. Для этого 1% спиртовой раствор нитрогли­церина 1 мл (10 мг) в 400 мл раствора Рингера вводится внутривенно капельно со скоростью от 15 до 30 капель в минуту в зависимости от исходной величины АД, степени его снижения. На фоне введения нитроглицерина уровень систоли­ческого АД не должен падать ниже 100 мм рт.ст. При этом портальное давление уменьшается на 30%, что способствует остановке кровотечения. Эффективным препаратом для купирования кровотечения является соматостатин. Сомато-статин вводится одномоментно внутривенно в дозе 250 мкг, а затем капельно 250 мкг/ч на протяжении суток. Синтетический аналог соматостатина октреотид (сандостатин) применяется в дозе 0,2 мл или по 0,1 мл внутримышечно 2 раза в день на протяжении 3-4 дней.

При кровотечении из желудочно-кишечного тракта показано внутривенное струйное введение 400-600 мл свежезамороженной плазмы; каждые 6 часов -капельное внутривенное введение 10-100 мл 5% раствора эпсилон- аминокапро-новой кислоты; 100000 ЕД ингибитора фибринолиза контрикала 2 раза в сутки, 250-500 мг диценона (суточная доза до 2500 мг); 100-150 мл антигемофильной плазмы; можно также использовать внутривенное введение 10 мл 10% раствора кальция хлорида или кальция глюконата; с гемостатической целью рекомендует­ся промывание желудка холодной аминокапроновой кислотой.

Лечение ПЭ проводится в специализированных отделениях и строится по ступенчатому признаку. Выделяют три основных направления терапии:

1. Установление и устранение факторов, способствующих развитию энцефа­лопатии.

2. Мероприятия, направленные на снижение образования и абсорбции амми­ака, других токсических продуктов и их метаболитов (уменьшение количества и модификации пищевых белков, нормализация кишечной микрофлоры, внутри-кишечной среды, стимуляция опорожнения кишечника).

3. Использование препаратов, модифицирующих соотношение нейромедиа-торов. В лечении печеночной энцефалопатии широко применяют гемосорбцию, плазмосорбцию, криоаферез. Возможно использование энтеросорбентов, про-биотиков (линекс) и пребиотиков (гепамин).

Лечение тромбоза воротной вены. Тромбообразованию в воротной вене при циррозе печени способствует медленный ток крови, расширение кровеносных сосудов, инфекция. Тромбоз воротной вены (пилетромбоз) может локализовать­ся в различных ее отделах. Лечение острого пилетромбоза состоит в сочетанном введении гепарина (5000 ед. 4 раза в сутки); фибринолизина (10 000 ед. 4 раза в сутки); по показаниям рекомендуется назначение антибиотиков, антикоагулян­тов непрямого действия, оперативное лечение.

311

Лечение ГРС. Общие мероприятия: ограничение употребления поваренной соли до 2 г.; при выраженной гипонатриемии (менее 125 мэкв/л), ограничение жидкости до 1500 мл/сут внутривенная инфузия не менее 1,5 л изотоническо­го раствора хлористого натрия. Специфическими методами лечения являются: трансплантация печени; этиотропная, гепатопротекторная терапия. Используют орнипрессин (способствует увеличению СКФ, экскреции Ма); апротинин (ин­гибитор каллекреин-кининовой системы). Гемодиализ, перитонеальный диализ, парацентез, наложение внутрибрюшных портосистемных шунтов, перитонеове-нозных шунтов в лечении ГРС являются неэффективными. У таких лиц необ­ходимо своевременное выявление и лечение инфекций, желудочно-кишечных кровотечений.

Следует помнить, что развитие осложнений портальной гипертензии у боль­ных циррозом печени указывает на декомпенсацию функции печени и свиде­тельствуют о неблагоприятном прогнозе заболевания. Радикальным методом лечения терминальной стадии цирроза печени является ортотопическая транс­плантация органа.

7.7. Воспалительные заболевания желчного пузыря

ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Хронический холецистит - воспалительное заболевание желчного пузыря (ЖП) инфекционной (бактериальной, вирусной или паразитарной) природы. Клинически выделяют две основные формы заболевания - некалькупезный (бес­каменный) и калъкулезный холецистит. Воспаление может быть катаральным, гнойным, в период выраженного обострения холецистита могут развиваться деструктивные формы. При бескаменном холецистите воспалительный про­цесс чаще всего локализуется в шейке пузыря.

Актуальность. Хронический холецистит является широко распространен­ным заболеванием, частота встречаемости которого нарастает с возрастом. За­болевание значимо снижает качество жизни пациентов, приводит к развитию тяжелых осложнений и инвалидизации.

Этиология и патогенез. Основными этиологическими факторами явля­ются:

1. Инфекционные агенты: эшерихия, стрептококк, стафилококк, реже про­тей, синегнойная палочка, энтерококк, шигеллы, брюшнотифозные палочки, тифо-паратифотифозные палочки, дрожжевые клетки и грибы, гепатотропные вирусы А, В, С, В, Е, Р;

2. Заболевания органов пищеварения (дуодено-билиарный рефлюкс, ХП, би-лиарные дисфункции, ЯБ, хронические заболевания печени, дисбактериоз);

3. Обменные нарушения (ожирение, голодание, сахарный диабет, дислипи-демии, подагра);

4. Наследственность и врожденные аномалии ЖП;

312

5. Алиментарные факторы (нерегулярное питание, избыток жирной, острой, копченой пищи);

6. Гиподинамия;

7. Стрессы;

8. Лекарственные (фибраты, эстрогены, др.).

В развитии хронического бескаменного холецистита выделяют три основных звена: застой желчи, изменение ее физико-химического состава и наличие инфекции.

Инфекционные возбудители проникают в желчный пузырь гематогенным, лимфогенным и контактным (из кишечника) путями. Инфекция из желудочно-кишечного тракта может попасть в пузырь по общему желчному и пузырному протоку. Для развития микробного воспаления необходимы предпосылки в виде изменения состава желчи (застой вследствие обтурации, дискинезии), дистро­фии слизистой желчного пузыря, нарушения функции печени, депрессии им­мунных механизмов, нарушения пассажа желчи в ДПК.

Классификация

1. По клиническим формам:

- Хронический холецистит без холелитиаза

- Хронический калъкулезный холецистит.

2. По фазе: обострение, ремиссия

3. По типу дискинезии: с нарушением сократительной функции ЖП, с функ­циональным расстройством сфинктера Одди

4. По тяжести:

- Легкое течение (1-2 обострения в течение 1 года, желчные колики не чаще 4 раз в году);

- Средней тяжести (3-4 обострения в год, желчная колика до 5-6 раз в те­чение года);

- Тяжелое течение (обострения 5 и более раз в году). Осложнения:

1. реактивный панкреатит;

2. реактивный гепатит;

3. перихолецистит;

4. холестаз;

5. холангит;

5. отключенный (сморщенный) ЖП, «фарфоровый» ЖП (кальцификация стенки ЖП);

6. рак ЖП (высокий риск при камнях более 3 см и фарфоровом ЖП). Клиническая картина

Клинические синдромы хронического холецистита: /. болевой (синдром правого подреберья);

2. диспептический (билиарная, кишечная диспепсия);

3. астено-вегетативный;

4. холецисто-кардиалышй (кардиалгии, желудочковая экстрасистолия);

5. воспалительно-интоксикационный (лихорадка, потливость, слабость);

6. холестатический.

313

Болевой и диспепсические синдромы хронического холецистита имеют свои особенности в зависимости от функционального состояния желчного пузыря (табл. № 50).

Таблица 50

Особенности болевого и диспептического синдромов при хроническом

холецистите

При физикальном обследовании можно обнаружить различную степень жел-тушности, болезненность в точках пузыря и области печени, напряжение мышц в области правого подреберья, в ряде случаев - увеличение печени и желчного пузыря.

Методы диагностики

/. Клинический метод с оценкой субъективных и объективных признаков.

2. Лабораторные методы:

- Клинический и биохимический анализ крови (увеличение лейкоцитов и появление нейтрофильного сдвига влево, ускорение СОЭ, увеличение фибриногена, СРВ - при обострении. При нарушении оттока желчи раз­вивается холестатический синдром - желтуха, увеличение прямого били­рубина, щелочной фосфатазы, гаммаглутамилтранспептидазы. В дальней­шем повышается активность аминотрансфераз;

- Копрограмма (стеаторея);

- Общий анализ мочи (холурия при развитии холестаза).

3. УЗИ (деформация, утолщение стенок и снижение сократительной функ­ции пузыря, наличие перипроцесса);

4. Обзорная рентгенография брюшной полости;

5. Холецистография (пероральная и в/в);

6. Сцинтиграфия желчных протоков;

7. ЭРХПГ;

8. Компьютерная томография и магнитно-резонансная холангиопанкреа-тография;

9. Фракционное дуоденальное зондирование с изучением физических свойств желчи, ее микроскопическим, бактериологическим и биохимическим исследова­нием (порции А, В, С);

10. ФГДС.

314

ПРОФИЛАКТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ХОЛЦИСТИТЛ

Первичная профилактика предполагает исключение причин, приводящих к развитию хронического холецистита, имеет значение своевременная санация желчевыводящих путей, устранение их дискинезии, раннее выявление конкре­ментов в желчном пузыре и своевременное адекватное лечение.

Программа первичной профилактики включает активное выявление факто­ров риска и лиц, предрасположенных к возникновению данного заболевания, диспансерное наблюдение за ними, соблюдение рекомендаций по изменению образа и стиля жизни, а также режима и характера питания.

I. Активное выявление здоровых лиц с повышенным риском возникновения хронического холецистита включает анкетирование с целью выявления предбо-лезненных состояний (брюшной дискомфорт, диспепсия, астенизация), обнару­жение факторов риска.

Факторы риска хронического холецистита.

1. Хронические очаги инфекции (ЛОР, полости рта, мочеполовые, кишеч­ные).

2. Заболевания органов пищеварения (дуодено-билиарный рефлюкс, ХП, функциональные расстройства сфинктера Одди, желчного пузыря, ЯБ, хрониче­ский гепатит, цирроз печени, дисбактериоз).

3. Обменные и гормональные нарушения (ожирение, голодание, сахарный диабет, дислипидемии, подагра, гиперэстрогенемия).

4. Наследственность и врожденные аномалии ЖП.

5. Алиментарные факторы (нерегулярное питание, переедание или голода­ние, злоупотребление жирной, острой пищей).

6. Малоподвижный образ жизни.

7. Психоэмоциональные нагрузки.

8. Лекарственные препараты (фибраты, гормональные контрацептивы).

9. Снижение иммунитета.

II. Диспансерное наблюдение за лицами с риском возникновения хрони­ческого холецистита с осуществлением комплекса социальных и индивиду­альных мероприятий по устранению факторов риска. Важнейшее значение при этом имеют рациональное питание, отказ от вредных привычек, санация хронических очагов инфекции, адекватное лечение обменно-метаболических заболеваний и заболеваний желудочно-кишечного тракта, осторожное исполь­зование лекарственных препаратов, борьба с гиподинамией, повышение имму­нитета и т. д.

III. Проведение комплекса общих и индивидуальных профилактических санитарно-просветительных, гигиенических, воспитательных мероприятий, направленных на сохранение здоровья и трудоспособности с выработкой и со­блюдением человеком правильного поведенческого стереотипа, определяющего

315

понятие «здоровый образ жизни» является непременным условием первичной профилактики хронического холецистита.

Вторичная профилактика. Цель вторичной профилактики хронического холецистита - снижение частоты рецидивов и предупреждение прогрессирова-ния заболевания и развития осложнений. Программа вторичной профилактики включает:

I. Активное выявление больных с клинически выраженными формами хро­нического холецистита, частыми обострениями и их адекватная немедикамен­тозная и лекарственная терапия в период обострения.

Лечебная программа включает:

1). Режим (в период обострения больным хроническим холециститом реко­мендуется постельный режим в течение 7-10 дней)

2). Диетотерапия. Пища должна быть механически и химически щадящей, не обладать холекинетическим эффектом. При обострении заболевания лечеб­ное питание должно способствовать уменьшению воспалительных явлений в желчном пузыре, предупреждать застой желчи, обеспечивать профилактику образования желчных камней, В фазе резкого обострения в первые 1-2 дня на­значается только питье теплой жидкости (некрепкий чай, соки из фруктов и ягод, разведенные водой, отвар шиповника) небольшими порциями до 3-6 стаканов в день. По мере улучшения состояния в ограниченном количестве назначает­ся протертая пища: слизистые супы, каши (манная, овсяная, рисовая), кисели, муссы. В дальнейшем разрешаются нежирные сорта мяса, рыбы, молочные про­дукты, сладкие овощи и фрукты, сливочное масло и растительные жиры по 30 г в день. Пища принимается 4-6 раз в день малыми порциями. После ликвидации признаков обострения хронического холецистита назначается диета № 5.

3). Лекарственная терапия в период обострения:

-Купирование болевого синдрома. С целью снижения болевого синдрома применяются холеспазмолитики, которые расслабляют тонус сфинктеров и ЖП: холинолитики (атропин, платифилин), но-шпа, эуфилин, нитроглицерин. Для пролонгированной терапии назначаются селективные препараты - мебеверин по 200 мг за 20 минут до завтрака и до ужина на 2-А недели.

У пациентов с выраженной гипотонией желчного пузыря препараты холи-нолитического и неселективного спазмолитического действия противопоказа­ны, так как они могут усугублять снижение тонуса мышц ЖП и застой желчи. У этих больных, при отсутствии камней в желчном пузыре и аномалий разви­тия желчевыводящей системы, можно использовать желчегонные препараты: холекинетики стимулируют желчевыделение (повышают тонус ЖП, снижают тонус сфинктера Одди) - ксилит, сорбит, магния сульфат, масло растительное. При стихании обострения - холеретики - стимулируют образование желчи -препараты, содержащие желчные кислоты (хологон, аллохол, фестал, дигестал, холензим), синтетические (никодин, циквалон), растительные (бессмертник, ку­курузные рыльца, мята, холосас, петрушка, гепабене), гидрохолеретики (мине­ральные воды Ессентуки, Арзни, Смирновская).

316

- Антибактериальная терапия. Для устранения инфицированное™ желчи используются антибактериальные препараты широкого спектра действия, уча­ствующие в энтерогепатическои циркуляции и накапливающиеся в терапевтиче­ских концентрациях^ желчном пузыре. Препаратами выбора являются бисептол в дозе 960 мг 2 раза в сутки или доксициклина гидрохлорид по 200 мг в сутки. Кроме того, могут быть использованы ципрофлоксацин по 250-500 мг 4 раза в день, ампициллин 500 мг 4 раза в день, эритромицин по 200-400 мг 4 раза в день, фуразолидон по 100 мг 4 раза в день, метронидазол по 250 мг 4 раза в день. Антибактериальная терапия назначается на 10-14 дней.

- Дезинтоксикационная терапия. С дезинтоксикационной целью рекоменду­ется внутривенное капельное введение 5% раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида, реамберина, а также пероральный прием отвара ши­повника, щелочных минеральных вод.

- Устранение дуоденальной гипертензии необходимо для нормализации от­тока желчи. Для этого применяются:

А). Деконтаминпция ДПК (эубиотики, пробиотики, пребиотики): доксици-клин 0,1 -2 р/сут 5-7 дней (ципрофлоксацин 250 -2 р/сут или бисептол по 2 табл. -2 р). Затем бион 3-1 таблетка 1 р/сут 4 нед + Мукофальк по 1 пак. 3 раза в день, хилак 30 кап. 3 р/сут 2 нед (или нормазе).

Б). Антациды (маалокс, фосфалюгель) - через 1 ч после еды и на ночь 7 дней.

В). Ферменты (креон, панцитрат) в течение 3 недель во время еды.

- Иммуномодулируюшая терапия и повышение обшей реактивности орга­низма. С целью коррекции вторичного иммунодефицита используют препараты вилочковой железы крупного рогатого скота (тималин, Т-активин, тимоген, ти-моптин), которые вводят внутримышечно, ежедневно в течение 10 дней. В ка­честве иммуномодулятора можно рекомендовать декарис (левамизол) - 50 мг 1 раз в день первые 3 дня каждой недели в течение 3 недель, натрия нуклеинат -0,2-0,3 г 3-4 раза в день в сроки от 2 недель до 3 месяцев. В качестве средств повышающих неспецифическую резистентность организма, широко применя­ются адаптогены: сапарал по 1 таблетке (0,05 г) 3 раза в день в течение 1 месяца, экстракт элеутерококка, настойка женьшеня, китайского лимонника, пантокрин по 30—40 капель 3 раза в день в течение 1-2 месяцев.

II. Диспансерное наблюдение за больными хроническим холециститом и си­стематическое противорецидивное лечение.

Цель диспансеризации при хроническом холецистите - приостановить про-грессирование воспалительно-деструктивного процесса в желчном пузыре, предупредить возникновение осложнений и вовлечение в процесс других орга­нов и систем. Для решения поставленной цели проводится регулярное контроль­ное обследование у участкового врача, санация хронических очагов инфекции, направление больных в санатории-профилактории, на лечебное питание в ди­етические столовые, в кабинет ЛФК (табл. № 51). Важное значение имеет са-нитарно-просветительная работа, направленная на пропаганду здорового образа жизни и рационального питания, По показаниям производится трудовая экспер­тиза.

317

Таблица 51 Схема диспансерного наблюдения больного хроническим холециститом

Противорецидивное лечение хронического холецистита

1. Важнейшее значение в профилактике развития рецидива заболевания име­ет соблюдение диеты № 5, при которой исключаются продукты, оказывающие раздражающее действие на печень: мясные бульоны, острые приправы, жаре­ное, сдобное тесто, пиво, алкоголь, а также ограничиваются легкоусвояемые углеводы. Диета должна содержать нормальное количество полноценных бел­ков (90-100 г), жиров (80-100 г), причем преимущественно растительные масла, углеводов (400 г). Питание должно быть дробным, 5-6 раз в день, небольшими порциями. Больным рекомендуются молочные, овощные супы, нежирные сорта мяса и рыбы в отварном виде, каши, творог, овощи (кроме бобовых и тыквы), ягоды (кроме брусники и красной смородины). Пища должна содержать боль­шое количество растительной клетчатки (овощи, фрукты, пшеничные отруби), жидкости.

2. Кроме этого, необходимо проводить мероприятия, направленные на устранение других факторов риска, которые могут вызывать обострение и прогрессирование хронического холецистита.

3. Медикаментозное профилактическое лечение проводят курсами 2 раза в год.

Больным назначается рациональная желчегонная терапия. А). Холеретики - стимулируют образование желчи

- Препараты, содержащие желчные кислоты (холагон, аллохол, дигестал, холензим, лирбил):

- Синтетические (никодин, циквалон);

- Растительные (бессмертник, кукурузные рыльца, мята, холосас, петрушка, гепабене);

- Гидрохолеретики (мин. воды Ессентуки, Арзни, Смирновская).

Б). Холекинетики - стимулируют желчевыделение (повышают тонус ЖП, снижают тонус сфинктера Одди):

- Ксилит, сорбит;

- Магния сульфат;

- Масло растительное.

318

В). Холеспазмолитики - расслабляют тонус сфинктеров и ЖП:

- Холинолитики (атропин, платифилин);

- Спазмолитики (неселективные - но-шпа, селективные - мебеверин);

- Эуфилин;

При обострении хронического холецистита, желчной колике, гипермоторной дискинезии используются холеспазмолитики. После купирования обострения -холеретики. При гипомоторной дискинезии - холекинетики.

Важное значение имеет нормализация функционального состояния сфинкте­ра Одди и мышц желчного пузыря. Для этого применяются селективные спаз­молитики (мебеверин) по 200 мг за 20 минут до завтрака и до ужина, сроком на 2-4 недели. Препарат имеет двойной эукинетический механизм действия: снижение проницаемости клеток гладкой мускулатуры для №+, вызывающего антиспастический эффект и предотвращение развития гипотонии за счет умень­шения оттока К+ из клетки. При этом дюспаталин обладает тропностью к глад­кой мускулатуре протоков поджелудочной железы и кишечника. Он устраняет функциональный дуоденостаз, гиперперистальтику, не вызывая при этом гипо­тонии и не действуя на холинергическую систему.

Обязательным направлением терапии должно быть улучшение состояния кишечной микрофлоры с проведением по показаниям санации кишки (ципролет, рифаксимин) с курсом пробиотической (линекс, бион 3) и пребиотической тера­пии (Мукофальк, нормазе, ламинолакт).

Пациентам с хроническим холециститом назначаются ферментные пре­параты с высоким содержанием липазы, устойчивые к действию соляной кис­лоты, пепсина, с оптимумом действия при рН 5-7, в виде минимикросфер с максимальной поверхностью соприкосновения с химусом типа Креон 10000-25 000 БД. Ферменты применяют во время приема пищи, для улучшения процес­сов пищеварения в ДПК и профилактики развития дуоденальной гипертензии, а также для функциональной разгрузки поджелудочной железы. Для этих же це­лей могут быть использованы буферные антациды (маалокс), которые обладают способностью связывать органические кислоты, повышать интрадуоденальный уровень рН, связывать деконъюгированные желчные кислоты, что уменьшает секреторную диарею и их повреждающее действие на слизистую.

При наличии холестатического синдрома в анамнезе, нарушениях физико-химических свойств желчи (билиарный сладж, песок, камни в желчном пузыре) используется урсодезоксихолевая кислота (Урсофальк). Схема ее применения описана в разделе ЖКБ (см. ниже).

4. Лечение минеральными водами используются в фазе ремиссии заболева­ния для снижения вязкости желчи, нормализации функционального состояния мышц желчного пузыря и сфинктера Одди. Применяются воды «Боржоми», «Ес­сентуки», «Трускавец», «Славяновская». Схема назначения вод зависит от со­стояния тонуса желчного пузыря (см. раздел функциональные расстройства жел-чевыводящих путей).

5.Физиотерапия оказывает болеутоляющий, противовоспалительный, спаз­молитический эффект. Используются нндуктотермия, СВЧ-терапия, ультра-

319

звуковая терапия, магнитотерапия, диадинамические и синусоидальные моду­лированные токи, бальнеотерапия в виде углекисло-водородных, радоновых, жемчужных ванн. Хороший эффект оказывает пелоидотерапия (грязевые аппли­кации), иглорефлексотерапия.

6. Санаторно-курортное лечение проводится в фазе ремиссии хронического холецистита не ранее чем через 2-4 месяца после обострения, при отсутствии желтухи, холангита и других осложнений. Больные направляются на курорты Ессентуки, Железноводск, Боржоми, Трускавец, Ижевские минеральные воды, а также в местных санаториях, где имеются минеральные воды близкого соста­ва. Основными лечебными факторами на курортах являются лечебное питание, физиопроцедуры, фитотерапия, минеральные воды, бальнеогрязелечение, спе­циальные комплексы лечебной физкультуры.

7. Лечебная физкультура нормализует функции вегетативной нервной систе­мы, улучшает обмен веществ, укрепляет брюшной пресс, увеличивает подвиж­ность диафрагмы, что способствует выравниванию внутрибрюшного давления и улучшению кровообращения в брюшной полости, уменьшает застойные яв­ления в желчном пузыре, регулирует эвакуаторную функцию кишечника. Реко­мендуется выполнять диафрагмальное дыхание стоя, дыхательные упражнения лежа, упражнения для расслабления мышц рук и ног, самомассаж. Целесообраз­ны прогулки, лечебная ходьба.

7.8. Обменные заболевания желчного пузыря

ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) ~ заболевание гепатобилиарной системы, обусловленное нарушением обмена холестерина и/или билирубина, характе­ризующееся образованием желчных камней в печеночных желчных протоках (внутрипеченочный холелитиаз), в общем желчном протоке (холедохолитиаз) или в желчном пузыре (холецистолитиаз). Чаще желчные камни формируются в желчном пузыре.

Актуальность. ЖКБ занимает значительное место в структуре заболеваний органов пищеварения, связанное, прежде всего, с широкой ее распространен­ностью. В промышленно развитых странах частота ЖКБ составляет примерно 10-15%. Женщины страдают в два раза чаще, чем мужчины. В возрасте старше 40 лет ЖКБ страдает каждая пятая женщина и каждый десятый мужчина. Забо­левание часто протекает латентно, в дальнейшем приводя к тяжелым осложне­ниям, необходимости оперативного лечения, инвалидизации пациентов.

Этиология и патогенез

1. Наследственная предрасположенность.

2. Обменные и гормональные нарушения (ожирение, ДЛП, сахарный диабет, гиперэстрогенемия, гипотиреоз).

3. Алиментарные факторы (избыток жирной пищи, нерегулярное питание).

320

4. Инфекции желчевыводящих путей, билиарные инвазии (описторхоз, лям-блиоз, клонорхоз и др.).

5. Аномалии развития билиарного тракта.

6. Функциональные расстройства билиарного тракта, приводящие к застою желчи.

7. Лекарственные препараты (фибраты, контрацептивы).

8. Гемолитические анемии.

9. Гиподинамия.

В основе процесса камнеобразования лежат нарушения физико-химических свойств и застой желчи. Среди различных типов конкрементов преобладают хо­лестериновые (70%), частота встречаемости пигментных составляет менее 30%. Пигментные камни чаще бывают в виде «черных» и «коричневых». «Черные» камни состоят из полимеров нерастворимой соли, кальциевого водородного били-рубината. Обычно пересыщение желчи возникает в результате гидролиза эндоген­ной бета-глюкуронидазой несвязанных билирубинатов в желчном пузыре. К пред­располагающим факторам развития пигментных конкрементов относят инфекции желчных путей, преклонный возраст, характер питания, фиброз желчного пузыря, заболевания крови, гельминтозы. «Коричневые» камни образуются, как правило, при наличии анаэробной инфекции. Холестериновые камни обычно содержат бо­лее 70% моногидрата холестерина, примесь солей кальция желчных кислот и пиг­ментов, протеины, жирные кислоты, фосфолипиды. Холестериновые конкремен­ты чаще встречаются у больных в странах Северной Европы и Америки, а также в России, что можно объяснить характером питания, наследственной предрас­положенностью, рядом эндокринных заболеваний (сахарный диабет, ожирение). Предрасполагающими факторами у женщин могут быть избыточное содержание эстрогенов, длительный прием оральных контрацептивов, беременность. Холе­стериновые камни образуются при перенасыщении желчи холестерином, вслед­ствие сниженной или недостаточной секреции желчных кислот, лецитина.

Классификация (Мансуров Х.Х. и соавт., 1985; Ильченко А. А., 2002)

По стадии:

I. физико-химическая (густая неоднородная желчь, билиарный сладж, ми­кролиты);

II. латентная (бессимптомное камненосительство, с указанием количества, локализации, состава камней);

III. клиническая (калькулезный холецистит, желчные колики);.

IV. Осложнения:

• Водянка или эмпиема желчного пузыря;

• Кальцификация стенки желчного пузыря («фарфоровый» желчный пу­зырь);

• Абсцессы в области ложа желчного пузыря;

• Прободение желчного пузыря с развитием желчного перитонита;

• Пузырно-кишечные и холедоходуоденальные свищи;

• Прогрессирующая печеночная недостаточность;

• Билиарный панкреатит и нскроч поджелудочной железы;

321

• Холангит;

• Вторичный билиарный цирроз печени;

• Рак желчного пузыря флегмоны стенки желчного пузыря;

• Непроходимость кишечника;

• Синдром Миризи (воспалительно-рубцовый опухолевидный конгломерат, состоящий из желчного пузыря и общего желчного протока, с развитием синдрома холестаза).

Клиническая картина

Течение заболевания зависит от локализации, количества, состава микроли­тов или камней, т. е. от стадии заболевания.

При I стадии ЖКБ у больных отсутствуют клинические проявления забо­левания, за исключением возможных симптомов функциональных билиарных расстройств. При исследовании желчи выявляют низкое содержание желчных кислот, фосфолипидов, высокую концентрацию холестерина, нарушения ее ми-целлярных свойств, обнаруживают холестериновые «хлопья», кристаллы и их преципитаты. Первая стадия заболевания может продолжаться в течение многих лет.

II стадия ЖКБ — бессимптомное течение холецистолитиаза может продол­жаться длительно, что подтверждается обнаружением «немых» желчных камней при рентгенологическом и ультразвуковом исследовании у 60-80% пациентов. У 15% больных, имеющих конкременты в желчном пузыре, одновременно вы­являются камни и в желчных протоках. Необходимо отметить, что у многих па­циентов при этом наблюдаются клинические проявления функциональных рас­стройств сфинктера Одди и желчного пузыря.

III стадия ЖКБ, как правило, развивается через 5-11 лет от момента обра­зования конкрементов. Основные клинические синдромы связаны с развитием калькулезного холецистита: болевой (синдром правого подреберья); диспептиче-ский (билиарная, кишечная диспепсия; астено-вегетативный; холецисто-кар-диальный (кардиалгии, желудочковая экстрасистолия); воспалительно-интокси­кационный (лихорадка, потливость, слабость); холестатический (желтуха, зуд кожи).

Типичным симптомом является желчная колика. Клинические проявления зависят от расположения желчных камней, их размеров, количества, характера воспаления, функционального состояния желчевыделительной системы, а так­же от поражения других органов пищеварения. Камень, попавший в шейку пу­зыря, пузырный проток обтурирует его выход и тем самым вызывает желчную (печеночную) колику с выраженным болевым синдромом в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, лопатку, спину, реже - в левую половину туло­вища. Боль чаще возникает ночью или утром после погрешности в диете. Ха­рактерны ранняя лихорадка, повышенная потливость, неподвижная поза на боку с поджатыми к животу ногами, метеоризм, тошнота, рвота. При объективном осмотре живот слабо участвует в акте дыхания, наблюдается его вздутие. Мож­но выявить положительные симптомы Мерфи, Кера, Грекова-Ортнера, Мюсси— Георгиевского, нередко наблюдается механическая желтуха.

322

Провоцирует приступ печеночной колики жирная пища, пряности, копчено­сти, острые приправы, резкое физическое перенапряжение, работа в наклонном положении, инфекция и отрицательные эмоции.

Методы диагностики

Клинический метод с оценкой предрасполагающих факторов, субъектив­ных и объективных признаков играет первостепенное значение у пациентов с ЖКБ. Кроме того, используются:

Скрининговые методы:

• Биохимический анализ крови: АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП, общий белок, бел­ковые фракции, СРВ, холестерин, амилаза, сахар крови;

• Ультрасонография (УЗИ);

• Эзофагогастродуоденоскопия (ФГДС). Уточняющие методы:

• Клинический анализ крови, общий анализ мочи, копрограмма;

• Динамическое УЗИ;

• Эндоскопическое УЗИ;

• ЭРХПГ с манометрией сфинктера Одди;

• КТ, МРКТ с холангиографией;

• Динамическая гепатобилисцинтиграфия с 99т Тс;

• Фракционное дуоденальное зондирование.

ПРОФИЛАКТИКА ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Первичная профилактика предполагает исключение причин, приводящих к развитию ЖКБ, имеет значение своевременная санация желчевыводящих пу­тей, устранение их дискинезии, рациональное питание, своевременное лечение обменных заболеваний.

Программа первичной профилактики ЖКБ включает активное выявление факторов риска и лиц, предрасположенных к возникновению данного заболева­ния, диспансерное наблюдение за ними, соблюдение рекомендаций по измене­нию образа и стиля жизни, а также режима и характера питания.

I. Активное выявление здоровых лиц с повышенным риском возникнове­ния ЖКБ включает анкетирование с целью выявления предболезненных состо­яний (брюшной дискомфорт, диспепсия, астенизация), обнаружение факторов риска.

Факторы риска ЖКБ

1. Генетические:

• Семейная предрасположенность;

• Ферментативные дефекты синтеза солюбилизантов желчи;

• Аномалии развития билиарного тракта.

2. Пол, возраст, индивидуальные особенности. Правило «56>: &та!е - жен­щина, га! - полная, га!Г - блондинка, ГоШея - старше 40 лет, тегШе - неоднократно рожавшая.

3. Демографические:

323

• Белая раса

• Пожилой возраст

4. Диетические:

• Пища, бедная растительными волокнами, а также с избытком углеводов и животных белков;

• Голодание с резкой редукцией массы тела;

• Длительное парентеральное питание;

5. Медицинские:

• Применение лекарственных препаратов (пероральные контрацептивы, препараты для нормализации липидного обмена (фибраты), цефтриаксон, производные сандостатина, никотиновая кислота);

• Ожирение;

• Сахарный диабет;

• Дислипопротеидемия;

• Частые беременности;

• Воспалительные заболевания кишечника (илеоцекальная локализация);

• Функциональные билиарные расстройства;

• Холецистэктомия;

• Хронические запоры.

II. Диспансерное наблюдение за лицами с риском возникновения ЖКБ с осу­ществлением комплекса социальных и индивидуальных мероприятий по устра­нению факторов риска. Важнейшее значение при этом имеют рациональное пи­тание, отказ от вредных привычек, борьба с гиподинамией, адекватное лечение обменно-метаболических заболеваний, осторожное использование лекарствен­ных препаратов и т. д.

V. Проведение комплекса общих и индивидуальных профилактических са-нитарно-просветительных, гигиенических, воспитательных мероприятий, на­правленных на сохранение здоровья и трудоспособности с выработкой и со­блюдением человеком правильного поведенческого стереотипа, определяющего понятие «здоровый образ жизни», является непременным условием первичной профилактики ЖКБ.

Вторичная профилактика. Цель вторичной профилактики ЖКБ - сниже­ние активности процесса камнеобразования в желчевыводящей системе, часто­ты рецидивов калькулезного холецистита и желчных колик, предупреждение развития осложнений. Программа вторичной профилактики включает:

I. Активное выявление больных с ЖКБ и их адекватная немедикаментозная и лекарственная терапия.

Лечебные мероприятия при ЖКБ включают: общий гигиенический режим, систематическую физическую нагрузку, рациональное дробное питание.

На фоне физиологической, строго сбалансированной диеты № 5 с исключе­нием алиментарных излишеств, жирной, высококалорийной и богатой холесте-

324

рином пищи, ежедневно рекомендуется употребление 100- 150 г сырых окощсй и фруктов (морковь, кислая капуста, сельдерей, несладкие и некислые сорта фруктов).

Лечение пациентов с ЖКБ I стадии:

1. Активный образ жизни, занятия физкультурой, что способствует оттоку желчи, ликвидации ее застоя, уменьшению гиперхолестеринемии;

2. Лечебное питание - стол № 5;

3. Нормализация массы тела;

4. Коррекция эндокринных и обменных нарушений (гипотиреоз, сахарный диабет, нарушение обмена эстрогенов, дислипидемия и др.);

5. Антибактериальная терапия инфекционно-воспалительных заболеваний желчевыводящих путей;

6. Лечение хронических заболеваний печени и системы крови;

7. Нормализация физико-химического состава желчи (Урсофальк 4-10 мг/кг на ночь в течение 3-6 месяцев, курсы 1-2 раза в год);

8. Коррекция состояния кишечной микрофлоры (курсы пребиотической те­рапии Мукофальком, Закофальком 1-2 раза в год);

9. Нормализация функционального состояния поджелудочной железы (се­лективные спазмолитики - дюспаталин, ферменты-креон, при необходимости -секретолитики);

10. Нормализация функционального состояния мышц желчного пузыря и сфинктера Одди (см. соответствующий раздел выше).

Схема терапии больных ЖКБ I стадии

1 ступень: нормализация реологии желчи и профилактика камнеобразования: Урсофальк 8-15 мг/кг однократно вечером до разрешения сладжа (3-6 месяцев).

2 ступень: коррекция кишечного дисбиоза: Мукофальк по 1—2 пакетика в день; дюфалак по 2,5-5 мл в день 200-500 мл на курс, с пребиотичекой целью.

Профилактика: 1-2 раза в год по 1-3 месяца поддерживающая терапия ур-содезоксихолиевой кислотой в дозе 4-6 мг/мг массы тела в сутки в комбинации с дюспаталином по 400 мг/сут внутрь в 2 приема за 20 мин до завтрака и ужи­на - 4 недели.

Лечение пациентов с ЖКБ II стадии:

При курации данной категории больных сохраняются основные направления лечения, которые проводятся при I стадии ЖКБ. Кроме этого, проводятся:

1. Медикаментозное растворение камней с помощью препаратов желчных кислот - по показаниям;

2. Комбинированная терапия (ударно-волновая и лекарственная литотрип-сия) - по показаниям.

Лечебная тактика определяется особенностью клинической картины забо­левания. Показаниями для медикаментозного растворения желчных камней яв­ляются:

325

- Холестериновые конкременты;

- Размеры камней не более 15-20 мм;

- Сохраненная функция желчного пузыря;

- Желчный проток заполнен камнями менее чем наполовину;

- Проходимый пузырный проток;

- Общий желчный проток свободен от конкрементов;

- Отсутствие приема клофибрата, эстрогенов, холестирамина. Критериями исключения литолитической терапии служат:

- Камни диаметром более 20 мм;

- Множественные конкременты, занимающие более 50% площади тени желчного пузыря;

- Острое воспалительное заболевание желчного пузыря и желчных прото­ков;

- Частые приступы печеночной колики;

- Осложнения ЖКБ;

- Невизуализируемый, а также «фарфоровый» желчный пузырь;

- Цирроз печени;

- Язвенная болезнь желудка и ДПК в фазе обострения;

- Хронический панкреатит в фазе обострения;

- Воспалительные заболевания кишечника;

- Резекция подвздошной кишки, диарея;

- Беременность;

- Сахарный диабет;

- Неготовность больного следовать лечебным рекомендациям. Препаратом выбора для проведения медикаментозной литотрипсии является

урсодезоксихолиевая кислота (Урсофальк) - выпускается в капсулах и суспен­зии по 250 мг. Препарат назначается в дозе до 15 мг/кг массы тела, вся доза принимается однократно вечером, через час после ужина или на ночь. Длитель­ность приема зависит от клинической ситуации, составляя примерно 6-12 ме­сяцев. При наличии абдоминального дискомфорта, связанного с проявлениями функциональных расстройств билиарного тратка, дозу следует титровать, на­чиная с минимальной 250 мг, через час после ужина, примерно на 7-14 дней с дальнейшим повышением на 250 мг через аналогичные временные интервалы до максимально эффективной. На фоне литолитической терапии каждые 6 меся­цев проводят динамические УЗИ. Эффективность лекарственного растворения камней зависит от правильного отбора пациентов, дозы препарата, длительно­сти и непрерывности лечения. Частота полного растворения конкрементов со­ставляет 20-30%. Лучшие результаты (60-70%) получены у больных с камнями диаметром менее 5 мм. При «плавающих» конкрементах частота растворения увеличивается.

Важно отметить, что медикаментозная литолитическая терапия сопрово­ждается гораздо меньшим количеством побочных эффектов при соблюдении определенной этапности. Так, на первом этапе целесообразно проводить коррек­цию функционального состояния поджелудочной железы (секретолитик и/или

326

антацид, фермент, селективный спазмсолитик) в течение 2 4 недель. На втором тгапе осуществляется восстановление; нормального состава кишечной микро­флоры (деконтаминация, пробиотик и : пребиотик) в течение 4 недель. Заключи­тельным этапом является коррекция реологических свойств желчи (Урсофальк 1 раз в день, начиная с 1 капсулы и постепенно увеличивая дозу до необходимой (10-15 мг/кг) под прикрытием спазмолштиком (Дюспаталин).

В качестве критериев отбора для проведения ударно-волновой литотрипсии

выступают:

1. Объем камня (диаметр до 30 мм));

2. Холестериновые камни;

3. Нормальная сократимость желчшого пузыря после применения алимен­тарного раздражителя (уменьшение размеров пузыря на 30-50%);

4. Отсутствие рецидивирующей лихорадки, холестаза, желтухи в прошлом;

5. Исключение наличия пигментнгых конкрементов.

Противопоказаниями к проведеншю ударно-волновой литотрипсии явля­ются:

1. Значительные размеры конкремшнтов;

2. Их кальцификация;

3. Нарушение функции желчного )пузыря;

4. Нарушение свертывания крови..

Эффективным методом в лечении! ЖКБ является чрескожный чреспеченоч-ный литолиз. Суть метода заключаемся во введении в желчный пузырь через кожу и ткань печени тонкого катетераи Через катетер медленно капельно вводит­ся (5-10 мл) метил-терц-бутиловый эсфир. Чрескожный чреспеченочный литолиз показан больным ЖКБ на различных стадиях заболевания. При этом можно рас­творить до 90% конкрементов. Дополнительный прием УДХК при проведении данной процедуры предупреждает вь,щадение холестерина в осадок.

Схема терапии бюльных ЖКБ II стадии 1 ступень: коррекция моторно-эвжкуаторной функции и интрадуоденально-

го рН:

- Мебеврин 400 мг/сут в 2 приеми за 20 мин до еды - 4 недели;

- Эрмиталь 10000-25000 Ед по \ капсуле 3 раза в день в начале еды - 4 не­дели;

- Антацидный препарат, через 4Щ минут после еды и на ночь, до 4 недель. // ступень: коррекция кишечногс» дисбиоза:

- Альфа-нормикс по 400 мг 3 раза в день в течение 7 дней;

- Мукофальк по 1 пак. 3 раза в Д(ень, нормазе по 2,5-5 мл в день 200-500 мл

на курс;

- Бион 3 по 1 таблетке 1 раз в дсзнь, до 4 недель.

III ступень: нормализация реопо.гии желчи - растворение конкрементов:

- Урсофальк - прием с 250 мг/суг (4-6 мг/кг), далее еженедельное повыше­ние дозы до 15 мг/кг. Препарат принимается однократно вечером до 3-6, в ряде случаев 12 месяцев (до растворения конкремента). В дальнейшем,

327

2 раза в год по 3 месяца или постоянно, поддерживающая терапия в дозе 4-6 мг/кг/сут в комбинации с дюспаталином по 400 мг/сут внутрь в 2 при­ема за 20 мин до завтрака и ужина первые 4 недели.

Лечение пациентов с ЖКБ III стадии:

Для пациентов данной категории применяются основные направления тера­пии, используемые при ЖКБ II стадии. Кроме того, проводится:

1). Адекватное купирование приступа желчной колики

Неотложная помощь при желчной колике

/. Купирование болевого синдрома:

— холинолитики (атропин 0,1% 1-2 мл, платифиллин 0,2% 1 мл)

- спазмолитики (но-шпа, папаверин 2% 2 мл, мебеверин 200 мг 2 р/сут, оде-стон 200-400 мг 3 р/сут)

- ненаркотические анальгетики (анальгин 50% 2 мл, баралгин 5 ил)

- наркотические анальгетики (промедол 2% 2 мл), нельзя морфин!

- нитроглицерин 0,005 под язык

2. Устранение дисмоторики, рвоты (метоклопрамид 10 мг 3-4 р/сут)

3. Антибиотики (при клинико-лабораторных показателях воспаления): ам-пиокс 0,5-4 р/сут, метациклин 0,3-2 р/сут, цефазолин 0,5-1,0 каждые 8 ч, ципро-лет 0,5 -2 р/сут.

Профилактика развития желчных колик:

- нормализация массы тела;

- борьба с гиподинамией;

- исключение жирной пищи, пряностей, копченостей, острых приправ и сладостей;

- исключение длительных периодов голодания;

- регулярное питание (каждые 3-4 часа);

- прием достаточного количества жидкостей (не менее 1,5 л);

- ограничение тяжелых физических нагрузок, работы в наклонном положе­нии;

- избегать езды по пересеченной местности;

- избегать развитие инфекционных заболеваний;

- избегать психоэмоционального перенапряжения.

2) Определение четких показаний для оперативного лечения. Показаниями для проведения оперативного лечения ЖКБ являются:

- Камни желчного пузыря, проявляющиеся клиническими симптомами (на­личие 2 и более желчных колик);

- Хронический холецистит (рецидивирующие желчные колики, нефункцио­нирующий желчный пузырь);

- Конкременты общего желчного протока;

- Эмпиема и водянка желчного пузыря;

- Гангрена желчного пузыря;

- Перфорация и пенетрация пузыря и формирование свищей;

- Синдром Миризи;

328

• Необходимость исключения рака жел'^чного пузыря;

• Кишечная непроходимость, обусловленная желчным камнем.

Методом выбора оперативного лечени:^я является холецистэктомия. Опера­ция показана во всех случаях, когда присоединяются ранние клинические сим­птомы калькулезного холецистита (колика^ лихорадка, отсутствие стойкой ре­миссии в промежутках между приступами)'-

В настоящее время используют следук°Щие виды лечения: открытую и ла­пароскопическую холецистэктомию, холе/чистолитотомию, холецистостомию, папиллосфинктеротомию. Лапароскопическая холецистэктомия имеет преиму­щества перед открытой холецистэктомией'- При холецистэктомии под лапоро-скопическим контролем лучше видимость области вмешательства, возможен нетравматичный осмотр желчного пузыря,, а при необходимости и инструмен­тальная ревизия всех органов брюшной пси^{лости и} малого таза.

Показаниями для проведения лапароскопической холецистэктомии являют­ся: III стадия ЖКБ, хронический холецистит-

Противопоказания к выполнению лапароскопической холецистэктомии де­лятся на: абсолютные и относительные, а т^гакже местные и общие.

Абсолютные противопоказания:

1. терминальные состояния пациента, к^шма^

2. прогрессирующая декомпенсация серЭДечно-легочной деятельности;

3. сепсис, разлитой гнойный перитонит¹"'

4. тяжелые сопутствующие заболеваний

5. портальная гипертензия;

6. кишечная непроходимость;

7. нарушения свертывания крови;

8. инфекции брюшной стенки;

9. острый холангит;

10. острый панкреатит;

11. синдром Миризи;

12. холангиокарцинома. Относительные противопоказания:

1. острый холецистит;

2. камни общего желчного протока;

3. выраженная степнь ожирения;

4. предшествующие операции брюшнори полости;

5. сморщенный желчный пузырь;

6. «фарфоровый» желчный пузырь;

7. эмпиема желчного пузыря;

8. диафрагмальные грыжи. Местные противопоказания:

1. инфекционно-воспалительные процессы передней брюшной стенки;

2. перенесенные ранее открытые полсюстные операции, грубый спаечный процесс в брюшной полости, рубцопыс деформации брюшной стенки;

3. острый холецистит (более 3 4 суток)0;

329

4. острый панкреатит;

5. механическая желтуха;

6. злокачественные новообразования желчного пузыря;

7. кальцификация стенки желчного пузыря.

Общие противопоказания связаны с тяжелой сопутствующей патологией.

В настоящее время существуют общие международные рекомендации Еипс{еш8 (1997 г.) по отбору пациентов с холелитиазом для хирургического ле­чения (табл. № 52)

Таблица 52

Международные рекомендации по отбору пациентов с ЖКБ для хирурги­ческого лечения