- •Профилактики донозологических состояний и заболеваний внутренних органов
- •Глава I. Проблема медицинской профилактики заболеваний внутренних органов............................8
- •Глава II. Донозологические состояния как область превентивной медицины.....................................30
- •Глава III. Методология и технологии диагностики донозологических состояний...............................49
- •Глава IV. Синдром нейроциркуляторной дистонии (вегетативной дисфункции): диагностика, подходы профилактики и превентивной коррекции..................59
- •Глава V. Функциональные расстройства органов пищеварения..................................................68
- •Глава VI. Патогенетически ориентированная медикаментозная коррекция донозологических расстройств: перспективы применения в целях профилактики болезней......................................86
- •Глава VII. Профилактика заболеваний внутренних
- •Глава VII. Заключение: парадигмы болезни и здоровья -мировоззренческие доктрины медицины..................379
- •Глава I
- •1.1. Общие вопросы медицинской профилактики
- •1.2. Концепция факторов риска
- •1.3. Технологии медицинской профилактики
- •1.4. Диспансеризация населения
- •1.5. Качество профилактической медицинской помощи
- •2.1. Клинические фо|мы нарушений функционирования интегративно-реуляторной системы организма
- •2.2. Расстройства вегетативной нервной системы
- •2.3. Пограничные расстройства центральной нервной системы
- •2.4. Психосоматические расстройства
- •2.5. Нестандартное (девиантное, аддитивное) поведение
- •2.6. Расстройства иммунной системы
- •2.7. Синдром хронической усталости и иммунной дисфункции
- •2.7. Синдром хронической усталости и иммунной дисфункции
- •2.7. Синдром хронической усталости и иммунной дисфункции
- •2.7. Синдром хронической усталости и иммунной дисфункции
- •Глава III
- •3.1. Оценка состояния внс: принципы мультипараметрической функциональной диагностики
- •3.2. Технологии мультипараметрической функциональной диагностики состояния автономной (вегетативной) нервной системы
- •3.3. Монопараметрическая методология и технологии диагностики
- •3.3. Монопараметрическая методология и технологии диагностики
- •3.4. Оценка иммунного статуса: алгоритмы реализации методологии мультипараметрической диагностики
- •Глава IV
- •4.1. Синдром нейроциркуляторной дистонии (вегетативной дисфункции) как клиническая форма донозологических расстройств системы регуляторной интеграции организма
- •4.2. Комплексная система восстановления работоспособности:
- •5.1. Функциональные расстройства пищевода
- •5.2. Функциональные гастродуоденальные расстройства
- •5.3. Функциональные расстройства билиарного тракта (желчного пузыря и сфинктера Одди)
- •5.4. Функциональные кишечные расстройства
- •5.5. Рекомендации по принципам и алгоритмам диагностики
- •6.1. Задачи донозологической профилактики в рамках лечебной (нозологической) медицины
- •6.2. Системный анализ проблем донозологиче:кой профилактики
- •6.3. Направления и цели медикаментозной коррекции метаболизма и расстройств регуляции в классической (аллопатической) медицине
- •6.4. Донозологическая профилактика и ортомолекулярная концепция медицины
- •6.5. Сопоставление аллопатического и системного медикаментозных подходов к вопросам профилактики донозологических
- •7.1. Заболевания органов сердечно-сосудистой системы
- •Классификация
- •1. Стенокардия напряжения
- •2. Вариантная стенокардия (форма Принцметала)
- •3. Кардиальный синдром X
- •Клиническая классификация типов им
- •Наименование и , дозировки статинов
- •Гиполипидемические препараты
- •Антитромботические препараты
- •Бета-адреноблокаторы (баб)
- •Пищевые волокна (псилиум)
- •Изменение уровня холестерина и триглицеридов в крови у пациентов
- •С ожирением, получавших препарат Мукофальк, в ходе снижения
- •Избыточной массы тела (м±т)
- •Степени артериальной гипертензии
- •Критерии стратификации риска
- •Степешь 2
- •(Умеренная аг)
- •Степень 3
- •(Тяжелая аг)
- •Диуретики
- •Бета-адреноблокаторы
- •Ингибиторы апф
- •Антагонисты кальция
- •Альфа-адреноблокаторы
- •Блокаторы ат-1-рецепторов
- •Препараты центрального действия
- •7.2. Заболевания органов дыхания
- •Классификация хронического бронхита
- •7.3. Ревматические болезни
- •7.4. Заболевания желудочно-кишечного тракта
- •7.5. Воспалительные заболевания кишечника
- •7.6. Заболевания печени, желчных путей и поджелудочной железы
- •7.7. Воспалительные заболевания желчного пузыря
- •7.8. Обменные заболевания желчного пузыря
- •7.9. Заболевания мочевыделительной системы
- •7.10. Заболевания органов кроветворения
- •Глава VIII
6.1. Задачи донозологической профилактики в рамках лечебной (нозологической) медицины
В основе методологии, ориентированной на болезнь классической лечебной (нозологической) медицины, лежит выявление структурно-морфологических и локально-функциональных нарушений, их успешная классификация по нозологическому принципу и подавление или «исправление» признаков болезни. Следует иметь в виду, что при лечении хронических заболеваний классическая аллопатическая медицина не ставится задач по устранению их причин (что подразумевало бы полное излечение болезней или выздоровление). В рамках терапевтического направления аллопатической медицины предполагается воздействие на проявления заболеваний (симптоматическая терапия) и, по возможности, коррекция некоторых патогенетических механизмов (патогенетическая терапия). Итогом реализации названных терапевтических подходов является уменьшение или ликвидация внешних проявлений заболевания и консервация имеющихся нарушений.
87Распространение логики лечебных воздействий врачей-аллопатиче-ской медицины на донозологические состояния предполагает поиск причин наблюдаемых расстройств на функциональном уровне и их устранение.
На стадии функциональных нарушений наиболее универсальным звеном патогенеза многих заболеваний являются расстройства метаболизма, поэтому «главный удар» при коррекции донозологических состояний нацелен в этом направлении. Именно на уровне расстройств метаболизма клеток и тканей постепенно складываются условия для возникновения грядущих структурно-морфологических нарушений, которые спустя какое-то время манифестируются как признаки конкретных болезней. Очевидно также, что управление этой сферой осуществляется посредством нервных, гормональных и иммунных регуляторных воздействий. А раз возможности регуляторной терапии по отношению к этим звеньям регуляторной системы не задействованы, то направление «главного удара» хотя и выбрано правильно, но лечение в целом может быть неэффективным. Из этого логически вытекает следующее:
• Естественные метаболиты могут существенно влиять на течение обменных процессов, поэтому воздействие на поступление метаболитов в организм может быть одним из возможных направлений донозологической профилактики (общеметаболический аспект).
• Регуляторы обменных процессов могут быть в дефиците или избытке, поэтому управление их уровнем (путем подавления эндогенного синтеза или же при введении регуляторных молекул извне с целью заместительной терапии) создает предпосылки для коррекции имеющихся донозологических нарушений (общерегуляторный аспект).
Донозологическая профилактика и коррекция общеметаболических нарушений. Помимо общих представлений о метаболизме, имеется и конкретная информация о нарушениях метаболического звена, наблюдающихся при конкретных заболеваниях. В соответствии с конкретными метаболическими расстройствами и формулируются алгоритмы метаболической коррекции. Гипоксия является одним из основных патогенетических механизмов развития метаболических расстройств. Соответственно средства коррекции гипоксии занимают одно из первых мест среди возможностей медикаментозной коррекции нарушений метаболизма.
Очевидная связь развития хронических заболеваний с нехваткой кислорода в тканях - тканевой гипоксией (соответственно, и с нарушением клеточного дыхания) - означает, что одним из направлений борьбы с болезнями может стать устранение этого дефицита. При этом возможны разные пути реализации данной установки. Во-первых, возможна прямая «накачка» кислорода в ткани методом простой или проводимой под давлением (гипербарической) оксигена-ции. Во-вторых, возможна коррекция работы внутриклеточного механизма кислородной энергопродукции (воздействие на реакции цикла Кребса) с помощью тех или иных метаболитов (например, солей янтарной и яблочной кислот). В-третьих, средствами антиоксидантной терапии могут быть нейтрализова-
ны недоокисленные продукты обмена, угнетающие функционирование клеток по механизму оксидативного стресса. В-четвертых, увеличение притока крови в ткани (при его снижении) может быть осуществлено с помощью сосудорасширяющих лекарственных средств (препараты, регулирующие сосудистый тонус) или же способов корректировки параметров кровотока (лекарственные препараты, воздействующие на микроциркуляцию).
Проблема тканевой гипоксии актуальна применительно к донозологическо-му этапу формирования многих патологических состояний. Коррекция гипоксии возможна разными способами. Однако возникают резонные вопросы о показаниях к применению антигипоксических средств или технологий, выборе этих средств и методов, продолжительности, дозировках и, главное, о способе оценки эффективности данных подходов. Современная практика применения уже перечисленных и многих других подобных средств не позволяет дать однозначных ответов на поставленные вопросы. С одной стороны, в отдельных случаях очевидна принципиальная польза от этих мероприятий, но, с другой стороны, эта польза достижима далеко не у всех и далеко не всегда. Даже у одних и тех же пациентов могут быть получены противоречивые результаты.
Другой важный аспект общеметаболического направления донозологической профилактики связан с использованием естественных метаболитов внутренней среды (эубиотиков) и их искусственно синтезированных аналогов (ксенобиотиков). Список применяемых классической медициной средств не слишком велик. На первом месте уже долгие годы находятся витамины и их производные. Далее следуют популярные сегодня эссенциальные жирные кислоты, аминокислотные препараты, минеральные препараты, микроэлементы, пребиотики и пробиотики. В рамках классического лечебного подхода концептуальной основой использования всех перечисленных метаболитов является представление о том, что они могут влиять на течение обменных процессов и, следовательно, участвовать в формировании донозологических состояний. Как, где и каким образом осуществляется это влияние, до сих пор не вполне ясно.
Ярким примером нерациональной тактики применения перечисленных естественных метаболитов может служить многолетняя практика использования витаминов в схемах лечения и профилактики или же практика самоназначения витаминов. Начиная с середины 70-х годов прошлого века на Западе утвердилось мнение, что ежедневный прием комплексных витаминных и витамино-ми-неральных комплексных препаратов гарантирует покрытие суточных потребностей организма в этих веществах и предохраняет от развития болезней. Была развернута широкая рекламная компания в пользу такого рода практики, которая привела к массовому (опять же в развитых европейских странах и США) ежедневному и многолетнему употреблению витаминных препаратов. Проведенные в последние годы клинические исследование показали полную несостоятельность такого рода врачебных установок в качестве мер профилактики заболеваний.
Другой пример иллюстрирует практику проведения профилактических мероприятий в отношении заболеваний щитовидной железы, которые осуществляли путем назначения препаратов неорганического йода. Реализация практики повсеместного йодирования продуктов питания подразумевала радикальное решение проблемы донозологических состояний (субклинические проявления гипотиреоза) и патологии щитовидной железы, обусловленной дефицитом йода. При реализации этой тактики в регионах с низким содержанием йода в почве и воде была показана профилактическая эффективность этих мероприятий. Однако были выявлены и негативные моменты: от отсутствия эффективности и плохой индивидуальной переносимости до тяжелых токсических реакций у отдельных лиц на прием препаратов йода. Похожие наблюдения имели место и при использовании с той же целью препаратов фтора.
На сегодняшний день большую популярность среди населения имеет возможность профилактики заболеваний желудочно-кишечного тракта с помощью приема пребиотиков и пробиотиков. Эти препараты содержат живую культуру лакто- и бифидобактерий и компоненты среды, которые необходимы для их жизнедеятельности. Основой для широкого внедрения идеи массового использования этих метаболитов стала связь между нарушением состава микрофлоры кишечника и рядом заболеваний, прежде всего заболеваний желудочно-кишечного тракта. Однако принципиальная полезность этого подхода в коррекции состава микрофлоры кишечника не является гарантией общей целесообразности и эффективности применения избранного подхода при профилактике различных заболеваний.
Нет смысла далее перечислять результаты современной практики применения подобных веществ, но целесообразно дать общую оценку этих направлений профилактической работы. Вероятно, следует признать, что в рамках реализации установок классической аллопатической медицинской концепции реально не существует способов направленной, индивидуальной и управляемой профилактики, подразумевающих использование ксенобиотических и эуби-отических метаболических средств с целью предупреждения заболеваний и коррекции уже имеющихся донозологических расстройств.
Проблема донозологической профилактики в контексте расстройств общей регуляции. Деление медикаментозных средств коррекции нарушений метаболизма на препараты метаболического и регуляторного типов действия в известной степени условно, так как именно из простейших метаболитов в процессе эволюции и формировались регуляторные молекулы гуморального звена управления важнейшими процессами жизнеобеспечения. Однако в подобном подразделении средств коорекции имеется практическая целесообразность, и эта целесообразность объясняется тем обстоятельством, что регуляторные молекулы могут считаться лекарственными препаратами с биологической активностью направленной на коррекцию метаболических процессов.
Исторически первым типом регуляторных молекул, попавшим в поле зрения врачей, оказались гормоны. Это случилось в начале XX века, когда была популярна практика пересадки половых желез с целью профилактики болезней, обусловленных преклонным возрастом. В результате выполнения данной процедуры удавалось индуцировать выработку половых гормонов, что сопровождалось выраженным, но кратковременным позитивным эффектом, который со-
90
провождался рядом побочных явлений. Несколько позже этот же результат был получен, если престарелым пациентам вводили искусственно синтезированные половые гормоны. С целью профилактики углубления дисрегуляторных расстройств использовали и. другие виды гормонов, в частности анаболические стероиды, и это имело практически те же последствия. По мере накопления фактов и развития теории гормональной регуляции стало очевидно, что использование гормонов показано лишь с заместительной (то есть лечебной) целью, а с целью профилактики, вероятно, нецелесообразно.
В 50-60-е годы прошлого века большие надежды в области профилактической медицины связывались с такой группой фармацевтических средств как адаптогены. В эту группу входят как природные субстанции (элеутерококк, лимонник, женьшень и другие), так и специально синтезированные. По имевшимся на тот момент данным применение этих препаратов увеличивало устойчивость организма к нагрузкам, уменьшалась частота простудных и иных заболеваний. Эти препараты начали широко использовать в профилактической медицине. Однако, как и в случае с гормонами и метаболитами, выяснилось, что помимо плюсов есть и очевидные минусы. Обладая довольно мощным стимулирующим воздействием на механизмы нервной и гормональной регуляции, адаптогены в ряде случаев приводили к срывам адаптации, особенно у ослабленных, больных и истощенных людей. Да и у здоровых людей достигаемый эффект во многом зависел от их состояния на момент приема, дозы препарата и даже времени суток. В такой ситуации говорить о целенаправленной профилактике было весьма затруднительно.
XX век стал периодом, в который интенсивно развивалась иммунология. Были открыты и изучены многочисленные гуморальные регуляторы иммуно-реактивности, ныне относимые к пептидным медиаторным и регуляторным молекулам - цитокинам. Детальное исследование свойств этих веществ как лекарственных препаратов показало, что цитокины высоко эффективны на тканевом и клеточном уровне системной организации как гуморальные регуляторы широкого спектра действия. Согласно современным воззрениям цитокины выполняют функцию универсальных нервно-эндокрино-иммунных регуляторов разнообразных клеточных и околоклеточных биологических процессов. Следовательно, можно ожидать их высокой эффективности в плане коррекции первичных донозологических нарушений любого профиля. Первые опыты применения иммунных регуляторов цитокиновой природы подтвердили эти предположения. Однако богатый опыт применения различных лекарственных препаратов с целью воздействия на регуляторные процессы заставляет задуматься о перспективах использования средств медикаментозного воздействия нового типа.
Столетний опыт применения различных лекарственных препаратов и биодобавок со свойствами биорегуляторов обнаружил два крайне важных момента. С одной стороны, эффективность регулятора как средства коррекции ранних нарушений обмена (донозологических сдвигов) тем выше, чем древнее то звено регуляции, на уровне которого этот биорегулятор работает. С другой стороны, продуктивность использования биорегулятора для шлей профилактики будет определяться возможностью адекватной оценки состошия регуляторных систем, являющихся мишенью для данного регулятора, на мо!^ент его использования.
Сопоставление проблем общеметаболического и сбщерегуляторного подходов к проблемам донозологической профилактики в ршках классической аллопатической медицины обнаруживает следующие общге черты. Во-первых, объединенная регуляторно-метаболическая концепция, в замках которой могли бы быть рассмотрены любые проблемы профилактики, отсутствует. Во-вторых, само понятие донозологической профилактики как цшевая установка использования средств коррекции сегодня трактуется крайне невнятно. В-третьих, для средств метаболической коррекции, являющихся лекарственными препаратами нет ни фармакологической, ни клинической классификации. В-четвертых, технологии комплексной диагностики метаболических шрушений в методологическом плане не изучены. В-пятых, коррекция донозмогических нарушений, по сути, неуправляема, так как неизвестны ни критерш, ни алгоритмы влияния подобной коррекции на ее конечный результат и нет технологий объективного контроля эффективности используемых подходов и средств.