5.1. Функциональные расстройства пищевода

В группу функциональных расстройств пищевода объединены нарушения, которые манифестируются типичными для патологии пищевода симптомами при отсутствии явных органических изменений. Эти расстройства являются типичными дизрегуляторными нарушениями, что позволяет рассматривать всю группу данных функциональных расстройств как донозологические состояния с региональной симптоматикой, соответствующей функции исполнительного органа или его части, в то время как их классифицирование фактически осу­ществляется по превалирующему симптому или синдрому.

Классификация. В соответствии с III Римским консенсусом определены следующие группы функциональных расстройств пищевода: функциональная изжога, функциональная загрудинная боль, возникающая в результате дисфунк­ции пищевода; функциональная дисфагия, глобус (истерический комок).

Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз «функциональ­ное расстройство пищевода» верифицируется путем исключения нозологиче­ских форм патологии пищевода, имеющих структурно-морфологический или метаболический генез и проявляющихся сходными симптомами. При диагно­стике, прежде всего, необходимо исключить: гастроэзофагиальную рефлюксную болезнь, моторные расстройства с известными гистопатологическими проявле­ниями (ахалазия, поражения пищевода при склеродермии и др.).

Лечение функциональных расстройств пищевода. Лечение направлено на уменьшение выраженности симптомов, предупреждение обострений и про­филактику осложнений. Рекомендуется щадящая диета, режим питания пред­усматривает частые приемы пищи, назначают щелочные минеральные воды. В лечении пациентов с функциональными расстройствами пищевода использу­ют антациды (алюминий фосфат, альмагель, фосфалюгель) и антисекреторные препараты. Желательно назначение обволакивающих и адсорбирующих ле­карственных средств (карбонат кальция, белая глина, лаксатив). Рекомендуют слизистые каши и отвар льняного семени. Из антисекреторных лекарственных средств препаратами выбора являются: лекарственные средства, подавляющие секрецию соляной кислоты (платифиллин, метацин); блокаторы Н2-рецепторов гистамина (циметидин, ранитидин, фамотидин, ронисан). Короткий курс инги­биторами протонной помпы (омез, ланзап, рабепрозол) назначают для быстро­го определения факта наличия связи гастроэзофагеального рефлюкса с функ­циональными расстройствами. Если имеются нарушения моторики пищевода, то применяют нитраты (нитроглицерин, изосорбит мононитрат) перед едой. При недостаточной эффективности терапии нитратами показаны блокаторы кальци­евых каналов.

Крайне важным является то, что симптомы функционального характера (функциональная изжога, функциональная загрудинная боль) снимаются по-еле приема низких доз трициклических антидепрессантов и транквилизаторов. Амитриптилин назначают по 10-20 мг 2-3 раза в день; дезипрамин - по 20 мг на ночь. Используют также селективные ингибиторы обратного захвата серото-нина (флуоксетин по 20 мг в сутки). Эффективность психотропных препаратов в коррекции функциональных расстройств пищевода подтверждает факт нали­чия дизрегулярной основы патогенеза всех функциональных висцеральных рас­стройств.

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ИЗЖОГА

Функциональная изжога манифестируется ощущением тепла или жжения за грудиной.

Симптоматика. Изжога возникает после еды, кофе, употребления пряно­стей, приема алкоголя, курения натощак. Изжога может возникнуть в положе­нии сидя, стоя, лежа или при наклонах туловища вперед, сопровождается ощу­щением кислого и/или горечи в глотке и во рту. Изжога купируется приемом антацидов.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Основные диагностиче­ские критерии функциональной изжоги: ретростернальный дискомфорт в виде жжения или боли; отсутствие патологического гастроэзофагеального рефлюкса по данным 24-часовой рН-метрии и эзофагита по данным эндоскопии; отсут­ствие доказательств, а также отсутствие органической патологии, которая мог­ла бы быть причиной эзофагеальных моторных расстройстз.

Дополнительные диагностические критерии: симптом рефлюкса некоторых ингредиентов пищи при сильных эмоциях, в положении лежа или наклоне туло­вища вниз, частое возникновение изжоги в течение дня, низкая эффективность ответа на стандартное антирефлюксное лечение.

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЗАГРУДИННАЯ БОЛЬ

Функциональная загрудшная боль предположительно пищеводного проис­хождения характеризуется приступами необъяснимой боли, локализующейся по средней линии.

Симптоматика. Боль имеет висцеральный характер.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагностические кри­терии функциональной загрудинной боли: боль или дискомфорт локализуется по средней линии и не имеет характера изжоги; отсутствуют признаки ахалазии, эзофагита, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни или заболеваний сердца, других болезней, способных вызвать этот симптом; отсутствуют эзофагеальные моторные расстройства, вызванные структурными гистопатологическими изме­нениями.

Функциональную загрудинную боль необходимо отличать от приступов сте­нокардии и болей, возникающих при других заболеваниях пищевода, таких как ахалазия и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Патология сердца

70

исключается на основании ЭКГ-диагностики. ГЭРБ можно исключить на осно-мании данных эндоскопического исследования и рН-мониторирования.

Быстрым способом определения связи рефлюкса и симптомов грудной боли инляется эффективность короткого курса лечения ингибиторами протонной помпы (омез, омез д). Функциональную загрудинную боль необходимо также отличать от боли, возникающей в грудной клетке при дыхательных движениях и от прекардиальной боли.

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИСФАГИЯ

Функциональная дисфагия характеризуется расстройством акта глота­ния. При этом возникают затруднения проглатывания пищи или же ощущения трудности ее прохода через глотку и пищевод в желудок.

Симптоматика. Может наблюдаться срыгивание пищи или задержка пищи в пищеводе, возвращение проглоченной пищи или жидкости в полость рта, боль или неприятные чувства при глотании. Функциональная дисфагия является наи­менее распространенным функциональным расстройством в сравнении с други­ми дисфункциями пищевода.

Клиническая картина определяется местом локализации функционального дефекта, то есть в какой части пищевода нарушена моторика: в месте перехода ротоглотки в верхний отдел пищевода (орофарингеальная дисфагия), на протя­жении самого пищевода (пищеводная дисфагия). Орофарингеальная дисфагия может вызываться функциональным парезом мышц, принимающих участие и акте глотания. У пациентов с неврогенной орофарингеальной дисфагией могут иметь место сопутствующие нарушения голоса (дисфония), речи (дизартрия), другие неврологические симптомы. Ларингофарингеальная дисфагия может но­сить функциональный характер и наблюдается у части больных, страдающих истерическим неврозом. Клинически эта дисфагия проявляется затруднениями глотания преимущественно жидкой пищи.

При функциональной дисфагии могут быть и болевые ощущения при глота­нии или же боль появляется при прохождении пищи по пищеводу. Боль может появляться и вне акта глотания (например, ночью), длиться до часа и исчезать самостоятельно.

Этиология и патогенез. Функциональная дисфагия может вызываться кар­диоспазмом, нарушением функции гладкомышечных структур пищевода из-за расстройств вегетативной регуляции, спазмом пищевода центрального генеза при истерии. В любом случае причиной функциональной дисфагии являются нарушения моторики пищевода - диффузный эзофагоспазм. Степень выражен­ности функциональной дисфагии с течением времени обычно не меняется.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагностические кри­терии функциональной дисфагии: ощущение задержки твердой и/или жидкой пищи в пищеводе, и/или другие неприятные, необычные ощущения (диском­форт) при похождении пищи через пищевод, симптомы дисфагии наблюдают­ся при отсутствии патологического гастроэзофагеального рефлюкса и ахалазии

71кардии, отсутствуют эзофагеальные расстройства моторики, вызванные патоло­гическим процессом, который по своей природе мог бы давать проявления дис-фагии (склеродермия, рак пищевода).

ГЛОБУС (ИСТЕРИЧЕСКИЙ КОМОЮ

Глобус (истерический комок) характеризуется ощущением комка в горле или сдавливания горла.

Симптоматика. Боль при глобусе или вообще отсутствует, или же умень­шается во время еды, проявляется только эпизодически и не связана с дисфаги-ей. Как и при других функциональных расстройствах, ощущение комка в горле не связано с наличием структурно-морфологических повреждений пищевода, ГЭРБ или расстройствами моторики пищевода из-за наличия какой то другой патологии.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагностические крите­рии симптома комка в горле: хроническое или эпизодическое, безболезненное ощущение комка в горле, локализующееся по средней линии - между супра-стернальной ямкой и щитовидным хрящом, отсутствие связи ощущения комка с приемами пищи, симптома дисфагии, признаков того, что причиной симптома является гастроэзофагеальный рефлюкс; признаков эзофагеальных моторных расстройств, связанных со структурной (гистологически подтвержденной) па­тологией пищевода. При диагностике важно исключение наличия дисфагии лю­бого генеза.

Для исключения диагнозов органической патологии необходимо проведение физикального обследования области шеи и назоларингоскопического исследова­ния глотки и гортани. Взаимосвязь симптома комка с патологическим гастроэзо-фагеальным рефлюксом исключается тестовым назначением ингибиторов про­тонной помпы. При функциональном расстройстве пищевода пациенты могут испытывать облегчение при назначении антидепрессантов.

Функциональные расстройства желудка и двенадцатиперстной кишки, бил-лиарного тракта и кишечника

При описании клинической картины функциональных расстройств других органов пищеварительной системы: желудка и двенадцатиперстной кишки, бил-лиарного тракта, кишечника, в качестве критериев их диагностики и принципов дифференциальной диагностики используют те же принципы и алгоритмы, ко­торые подробно описаны в разделе, посвященном функциональным расстрой­ствам пищевода.