16

Хирургические паразитарные заболевания.

Кишечная гельминтная инфекция Ascaris lumbricoides, вызывающая ранние легочные и более поздние кишечные проявления.

Аскаридоз – самая частая гельминтная инфекция, с всемирной распространенностью 25% (>1,25 миллиардов человек), приблизительно 20000 человек умирают каждый год. Обычно бессимптомная, инфекция наиболее распространена в тропических и развивающихся странах, где обусловливаются загрязнением почвы человеческим калом или использованием необработанного кала как удобрения. Болезнь может проявляться замедлением роста, пневмонитом, кишечной непроходимостью, повреждением печени, желчных путей и поджелудочной железы.

Патофизиология: Ascaris lumbricoides наибольшая из распространенных нематод (круглых червей) человека. Белая или желтая взрослая особь достигает 15-35 см в длину и живет 10-24 месяца в тощей кишке и средней части подвздошной кишки. Каждая самка производит 240000 яиц в день, которые оплодотворяются ближайшими мужскими червями. Оплодотворенные яйца, выделяемые в благоприятную почву, могут стать заразными в течение 5-10 дней. Яйца могут оставаться жизнеспособными в почве до 17 месяцев. Инфекция развивается через загрязненные почвой руки или продовольствие; после глотания и последующего выведения яиц в тонкой (двенадцатиперстной) кишке.

Личинки второй стадии проходят через кишечную стенку и мигрируют через портальную систему и лимфатические сосуды в печень (4-й день) и затем в легкие (14-й день). Большая миграция может вызвать последующую пневмонию и эозинофилию. Личинки откашливаются и глотаются, в конечном счете, достигая тощей кишки, где для их созревания необходимо 65 дней. Таким образом, жизненный цикл заканчивается приблизительно за 2 мес.; взрослые черви могут жить 6-12 мес.

99% взрослые червей локализуется в тощей/подвздошной кишке, остальные могут попадать в двенадцатиперстную кишку, желудок, общий желчный проток, панкреатический проток. Они питаются продуктами пищеварения организма. Дети с критической диетой могут быть восприимчивы к дефициту белка, калорий и витамина А, что заканчивается отставанием в росте. Обструкция кишечника, общего желчного, панкреатического протока или аппендикса может развиваться из-за больших и запутанных червей. Средняя нагруженность червями изменяется от более чем от 16 до 4 и вероятно связанна с факторами макроорганизма, особенно возрастом, степенью геофагии и иммунитетом. Черви не размножаются в организме. Для поддержания инфекции более 2 лет требуется повторное заражение.

Частота: Болезнь встречается во всем мире, но сконцентрирована в тропических и субтропических областях с плохой санитарией. Инфекция является частой в сельскохозяйственных районах. Эндемические районы – побережье Персидского Залива, горы Озарк, Нигерия, Юго-Восточная Азия.

В большой части Африки, Азии и Южной Америки зараженность составляет 4 на 10 человек. Распространенность в некоторых общинах больше чем 80%; сообщают о 50%-ой распространенности инфекции в долине реки Янцзы (Китай).

Летальность/осложнения: Дети (1-10 лет) имеют самую высокую частоту распространения и интенсивности, и более часто, чем взрослые дают клинические проявления. Самое частое проявление болезни у детей – это кишечная непроходимость, вызванная массивной нагруженностью червями (60 или более). В эндемических районах экстренная абдоминальная патология у детей в 10-13% случаев обусловлена инфекцией A. lumbricoides, и в 60-70% случаев протекая в форме низкой тонкокишечной непроходимости. У детей с хроническим аскаридозом может замедляться рост и развитие вследствие уменьшения рациона питания.

У взрослых более часто развиваются желчные осложнения вследствие миграции взрослых червей, возможно вызванной другими болезнями, такими как малярийная лихорадка. Абдоминальные осложнения аскаридоза у взрослых включают боли в животе (более 90%), острый панкреатит (4-5%), обструктивную желтуху (1-2%) и рвоту червями (20-30%).

Согласно данным Всемирной Организации Здравоохранения, кишечная непроходимость у детей – наиболее частое фатальное осложнение, заканчивающееся 8000-100000 смертными исходами в год.

Течение заболевания: Мигрирующие в легкие личинки могут вызвать «паразитарную пневмонию», типичный синдром Löffler (летучая эозинофильная инфильтрация). Ее симптомы включают кашель, одышку, астму и боль груди. Это может быть сезонным в некоторых странах, таких как Саудовская Аравия.

Взрослые черви обычно не вызывают никаких гастроинтестинальных симптомов. Выход взрослого червя ртом или прямой кишкой может привести ранее бессимптомного пациента к врачу. Однако тяжелая инфекция, особенно у детей, может вызывать боли в животе; вздутие, колики, тошнота, анорексия и перемежающийся понос могут быть проявлениями частичной или полной кишечной непроходимости, вызванной взрослыми червями.

Отклонение от обычного пути миграции отдельных взрослых червей иногда ведет к обструкциям, заканчивающимся холангитом, холециститом, абсцессом печени, панкреатитом, аппендицитом или перитонитом. Это отклонение может вызвать лихорадка, связанная с другими заболеваниями, а также с приемом некоторых веществ (например, тетрахлорэтилена). Клиническая картина состоит в желтухе, тошноте, рвоте, лихорадке, тяжелой локальной или распространяющейся боли в животе.

Даже умеренные инфекции часто ведут к нарушению питания у детей. Патогенез неясен и может включать конкуренцию за питательные вещества, ухудшение всасывания и угнетения аппетита.

Клиническое обследование: Хрипы, стридор и тахипноэ могут присутствовать в течение легочной миграции. Вздутие живота является неспецифическим, но часто наблюдается у детей с червями. Болезненность в животе, особенно в правом верхнем квадранте, гипогастрии или правом нижнем квадранте, может означать осложнения аскаридоза.