Тема: «Гемостаз»

Кровотеча – вихід крові з кровоносних судин при їх ушкодженні або порушенні проникності стінки.

Причинами кровотечі можуть бути травми стінки судин, порушення її проникності гемостазу, різні захворювання крові (гемофілія, тромбоцитомія, лейкемія та ін.)

Класифікація кровотеч:

1) Артеріальна.

2) Венозна.

3) Капілярна.

4) Паренхиматозна.

За причиною:

1. Травматичні.

2. Арозійні (некротичні процеси, розпад пухлин, виразки).

3. Діапедезні (порушення проникності стінки судини)

За часом:

1. Первинні.

2. Вторинні.

За клінічними проявами:

1. Зовнішні.

2. Внутрішні:

а) гемоперитонеум

б) гемоторакс

в) гемоперикард

г) гемартроз.

Приховані і явні залежно від швидкості і об’єму:

1. Гостра

2. Хронічна

Основні ознаки кровотечі. У хворого з кровотечею необхідно з’ясувати три питання:

1. Що кровоточить

2. Скільки втрачено крові

3. Чи продовжується кровотеча.

Клінічна характеристика кровотечі:

1. Блідість шкіряних покровів, слизових оболонок

2. Загостренні риси обличчя, очі западають

3. Знижується артеріальний і венозний тиск

4. Пульс прискорений, слабкого наповнення і напруження

5. Дихання часте

6. З’являється запаморочення

7. Загальна слабкість, спрага

8. Потемніння в очах

9. Миготіння «Муляж»

10)Нудота.

Смерть наступає при втраті функціональної здатності крові і порушення кровообігу (геморагічний шок).

Наслідки кровотеч залежить від ряду факторів. Вирішальне значення у прогнозуванні наслідків кровотечі має об’єм і швидкість крововтрати.

3 Ступені гострої крововтрати:

1) легка ступінь до 20% ( до 1л)

2) середня до 30% (1.5л)

3) тяжка (більше 30%).

Швидка кровотеча близько третини ОЦК (1.5л) небезпечна для життя. З якою організм самостійно справитись не може.

Реакція організму на крововтрату, залежить від його загального стану, віку, статі.

Важливе значення для встановлення об’єму крововтрати має визначення вмісту еритроцитів, гемоглобіну, гематокриту. Ці показники найкраще відображають ступінь кровотечі в її перші години.

Орієнтовано об’єм крововтрати можна вирахувати за допомогою індекса Альговера (відношення частоти пульсу до півня систолічного артеріального тиску в N -0.5

ін. Альговера Об’єм крововтрати

в % ОЦК

0.8 – менше 10

0.9 – 1.2 20

1.3 – 1.4 30

1.5 – більше 40 і більше

Але основні значення у визначенні величини крововтрати мають клінічні ознаки і лабораторні дані.

Основні принципи лікування кровотеч

Залежно від умов надання медичної допомоги і кваліфікації медичного працівника зупинка кровотечі може бути: тимчасова і остаточна

Тимчасова зупинка кровотечі і її засоби:

а) стискальна пов’язка. Накладається при кровотечі із вен і невеликих артерій.

б) згинання кінцівки в суглобі.

Проводять при кровотечах із стегнової артерії в паховому згині, підколінної артерії в колінному суглобі, плечової артерії в ліктьовому суглобі.

в) притискання судини в рані

г) туга тампонада рани

д) накладання затискача на судини

е) притискання судин.

При кровотечах із великих судин.

1. підключичну артерію притискають до першого ребра в точці, що розташовується над ключицею ззовні від місця прикріплення кидального м’яза до рукоятки грудини

2. сонну артерію можна стиснути, притискаючи її пальцем до поперечного відростка 6 шийного хребця

3. стегнову артерію притискають до горизонтальної чітки лобкової кістки нижче середини аортової зв’язки

ж) накладання джгута. Найчастіше використовують джгут Есмарха.

Перед накладанням джгута кінцівку покривають одягом, або обгортають рушником, бинтом. Джгут розтягують і обгортають кінцівку. Необхідно слідкувати, щоб руки джгута не перехрещувались, а розташовувались поряд. Кінці джгута закріпляють. Під одним із турів необхідно залишити затиску із зазначенням часу накладання джгута.

При правильному накладанні – кінцівка блідні, зникає пульсація нижче джгута, кровотеча зупиняється.

При недостатньому – кінцівка стає синюшною, пульс не зникає, кровотеча продовжується.

Слід пам’ятати, що при надто тугому затягуванні джгута може настати параліч кінцівки внаслідок травматизації нервів.

Артеріальний джгут може бути залишеним не більше як на 1.5-2год.

При повторному накладанні артерію притискають пальцем на 3-5хв, а потім знов накладають джгут вище або нижче попереднього місця.

При відсутності спеціального джгута, можна використовувати підручний матеріал, ремінь, мотузку, хустинку і паличну закрутку.

При венозній кровотечі застосовують «венозний» джгут. Його накладають нижче місця пошкодження на термін до 6 годин. При правильному накладанні пульс зберігається, кінцівка синіє, а кровотеча зупиняється.

Остаточна зупинка кровотечі проводять в хірургічному стаціонарі.

І) Механічні методи:

1. Накладання затискача і лігатури

2. Промивання судини вранці

3. Накладання лігатури на відстані

4. Накладання судинного шва.

ІІ) Фізичні методи:

1. Найчастіше застосовують холод

2. Електрокоагуляцію (як правило проводять під час операції)

3. Застосування гарячого 60-80⁰ cізотонічного розчину. Теж в основному під час операціях на грудній клітці, черевній порожнині і в нейрохірургії

ІІІ) Хімічні методи

1. Судинозвужувальні препарати адреналін, норадреналін та ін..

2. Препарати, що викликають підвищення згортання крові (фібриноген елсилоаміно-капронову кислоту, хлорид кальцію 10%, вікасол, розчин пероксиду водню).

Тампони і накладають на рану.

ІV) Біологічні методи

Грунтуються на властивостях тканин організму сприяти тромбоутворенню їх ділять дві группи.

1. Препарати місцевого застосування: суха плазма, фібринна, гемо статична, желатинова губка, фібринна плівка, тромбін та ін.

2. Для в/в вливання: свіжо заготовлена кров, фібриноген, плазма, кріонрецинітат, антигемофільний глобулін, антигемофільна плазма та інші

Ускладнення кровотечі

Непритомність – це короткочасна втрата свідомості, що виникає внаслідок рефлекторного порушення гемодинаміки і кровопостачання головного мозку.

Клінічні ознаки: раптова загальна слабкість, запаморочення, короткочасна втрата свідомості. Іноді м.б.нудота, блювання. Шкірні покриви блідні, покриті холодним потом. Пульс стає слабким , частим, дихання прискорене, поверхневе, АТ знижується

Невідкладна допомога та лікування

Надання горизонтального положення з піднятими ногами та опущеною головою. Полегшити дихання (розстібнути комір, забезпечити доступ свіжого повітря). Дають нюхати нашатирний спирт, обприскують обличчя холодною водою.

Колапс – гостра серцево-судинна недостатність, що розвивається внаслідок зниження судинного тонусу та гострої слабкості серцевого м’яза і характеризується швидким зниженням АТ.

Клінічні ознаки характеризуються ознаками гострої серцево-судинної слабкості. У хворого виникає різна блідість з ціанотичним відтінком шкіра накривається потом, пульс стає ниткоподібним, АТ знижується, дихання часте, поверхневе. На відміну від непритомності у хворих з колапсом свідомість як правило збережена.

Лікування: в першу чергу зупинка кровотечі, зігрівання хворого, ввести 0.5мл 0.1% р-ну ефедрину, 0.5мл лобеліну, дати дихати кіснем.

У тяжких випадках застосовують переливання крові, вводять серцеві препарати.

Геморагічний шок

Виникає внаслідок гострої масивної крововтрати.

Розвиток щоку і його тяжкість визначається об’ємом і швидкістю крововтрати.

Будь-яка крововтрата супроводжується централізацією кровообігу: це захисна біологічна реакція, спрямована на забезпечення поживними речовинами життєво важливих органів: серця, легень, печінки, мозку.

Однак тривала централізація кровообігу супроводжується виходом рідної частини крові в інтерстиціальний простір. Кров у периферійних судинах згущається швидкість її руху сповільнюється. Еритроцити злипаються між собою, що призводить до внутрішнього судинного згортання крові і утворення тромбів. Ці внутрішньо судинні тромби блокують капіляри, що викликає порушення мікроциркуляції в органах і тканинах.

Слід зазначити, що внаслідок таких порушень і переходу рідної частини крові в інтерстиціальний простір ОЦК зменшується на більшу величину, ніж справжня крововтрата. Розвивається синдром малого викиду серця, внаслідок чого погіршується постачання організму киснем (розвивається циркуляторна, немічна і гіпоксична гіпоксія).

Стадії геморагічного шоку

І стадія – компенсований геморагічний шок (втрата до 1л).

Хворі в свідомості, дещо збудженні, шкірні покриви бліді, тахікардія (90-100В¹) АТ

ІІ стадія докомпенсований гем. Шок (втрата до 1500мл)

Стан погіршується, підсилюється блідість шкірних покривів, тахікардія до 120В¹, АТ знижується до 100мм рт. ст. З’являються ознаки зниження органного кровообігу. В умовах гіпоксії тканин в організмі утворюються токсичні продукти (молочна, піровиноградна кислота та ін.) внаслідок чого виникає метаболічний ацидоз. Зміна кислотно-лужної рівноваги негативно відображається на багатьох функціях організму: скоротливій здатності міокарда, видільній функції нирок, діяльності ЦНС.

ІІІ стадії незворотній геморагічний шок втрата більше 1.5л

Страх хворого проявляється глибокими порушеннями діяльності ЦНС, дихання, кровообігу і мікроциркуляції в органах і тканинах. Так, різке зниження кровообігу через нирки завершується розвитком некрозу канальців і нирковою недостатністю. Про незворотність шоку може свідчить тривала гіпотонія більше 12 годин, пригнічення свідомості анурія, акроціаноз.

Лікування: зупинка кровотечі інфузійно-трансфузійну терапію. Інфузію здійснюють у 2-3 вени. Масивна інфузійна терапія здійснюється під контролем ЦВТ, усі розчини повинні бути теплішим.

Крововтрата до 10% ОЦК не потребує ніяких інфузій до 30% ОЦК може бути з успіхом ______ вмиванням різних кристалоїд них і колоїдних розчинів і лише крововтрата більше 30% ОЦК потребує трансфузії крові або її компонентів.

Важливе значення у лікуванні геморагічного шоку мають трансфузійні середники гемодинамічної дії: реополіглюкін, реоглюман, коліфер, перфторан, желатиноль, а також кристалоїди, препарати – сольове, елекропітні розчини (Рінгера, 7.5% розчин хлориду натрію, лактасіль)

У тяжких випадках у поєднання з переливанням крові і кровозамінник розчинів призначають:

а) судинозвужувальні (адреналін, норадреналін, ефедрин, мезатон)

б) серцеві (строфантин, корглікон, дигоксин)

в) гормональні препарати (гідрокортизон, преднізолон)

Їх вводять тільки в/в бо друге введення неефективне. Поряд з цим показана киснева терапія, зігрівання хворих, постійний нагляд (Ps. АТ, гемограма).