seks_i_sem_psihoter / Старшенбаум Г.В. - Сексуальная и семейная психотерапия

Особенности этапов групповой кризисной терапии

Окончание кризисной терапии является короткой, но весьма важной фазой ле­ чения. На заключительном этапе работы суммируются достижения пациента, состав­ ляются реалистические планы на будущее и обсуждается, каким образом опыт выхо­ да из данного кризиса может помочь в преодолении будущих кризисов. Определяет­ ся потребность в долгосрочной терапии и в случае необходимости вырабатывается мотивация к ее проведению.

8.3. Семейная кризисная терапия

Наиболее распространенной причиной психологического кризиса являются се- мейно-личные конфликты. Особое значение подобных конфликтов, по-видимому, состоит в том, что кризисный индивид лишается поддержки своего ближайшего ок­ ружения, в результате чего у него развивается чувство эмоциональной изоляции.

Психологическое... МоеСлово.ру 239

Можно выделить два варианта указанной ситуации: супружеский конфликт (или шире - конфликт между сексуальными партнерами) и конфликт между родственни­ ками (в том числе - детско-родительский, причем дети могут быть уже взрослыми).

Супружеский конфликт. В отличие от клиентов семейных консультаций - кризис­ ные пациенты, во-первых, обнаруживают суицидоопасные тенденции и, во-вторых, как правило, находятся на поздних стадиях семейного конфликта. Соответственно семей­ ная кризисная терапия отличается от традиционной семейной терапии тем, что на­ правлена на купирование суицидоопасных тенденций путем быстрейшего разрешения семейного конфликта. Задача обязательного сохранения семьи при этом не ставится.

Семейная кризисная терапия показана и возможна при наличии собственной инициативы членов семьи кризисного индивида, их вовлеченности в кризис, необхо­ димости их включения в помощь индивиду, опасности развития кризиса у других членов семьи.

Данная форма кризисной терапии предполагает три установки партнеров:

1.Продолжение отношений на более совершенном, чем до кризиса уровне.

2.Сохранение неустойчивого равновесия.

3.Четкое и окончательное разделение.

1.Улучшение докризисных отношений. В этом случае оценивается, какие спо­ собы адаптации применялись до кризиса, почему они отсутствуют теперь, что меша­ ет реализовать потребность в примирении. Если выявленная угроза отношениям носит внешний характер (вмешательство или недостаточная помощь родителей, наруше­ ние баланса в результате изменения состава семьи и т. д.), помощь должна быть нацелена на формирование более эмпатийного отношения близких к пациенту и его партнеру. В случае внутренней угрозы отношениям (непосредственное ухудшение отношений партнеров) применяется тактика, направленная не только на разрешение текущих проблем, но и на выявление и коррекцию взаимоисключающих ожиданий и требований партнеров по отношению друг к другу.

Унекоторых пациентов можно выявить симбиотические отношения с лицом про­ тивоположного пола в раннем детстве, глубокую привязанность к нему. Пациенты этой группы отличаются завышенным уровнем притязаний по отношению к объекту привязанности, прежде всего ожиданием от него максимального внимания. Эти па­ циентки видят причину своего кризисного состояния в недостаточном внимании к ним со стороны партнера, пытаются использовать авторитет психотерапевта для того, чтобы улучшить отношение партнера к себе. Их конфликт с партнёром нередко раз­ вивается из-за того, что они пытаются играть лидерскую роль вопреки нарастающе­ му сопротивлению партнера или осуществлять две противоположные тенденции од­ новременно - например, директивную в семейно-бытовой сфере и иждивенческую в материальной или психологической.

В других случаях, напротив, пациенты с детства страдают из-за отсутствия теп­ лых отношений и испытывают повышенную потребность в них (согласно механизму

240 Психологическое... МоеСлово.ру

сверхценной значимости фрустрированной потребности). Пациенты данной группы характеризуются чрезмерной ранимостью, завышенными требованиями к себе, склон­ ны винить себя в разрыве отношений, переживая при этом чувства унижения и соб­ ственной несостоятельности. Им нередко свойственны альтруистические и пуритан­ ские установки, под влиянием которых они склонны к замене важного для партнера сексуального компонента отношений гиперопекой, приближающейся к родительс­ кой. Конфликт возникает из-за неспособности пациентов этой группы строить рав­ ноправные отношения с партнером, которого они лишают возможности проявлять доброту, заботу, а также из-за недостаточных навыков полоролевого поведения.

2. Сохранение неустойчивого равновесия. В ситуации неустойчивого равновесия обращение за помощью происходит обычно в период временного разделения. Партне­ ры в ходе терапии вовлекаются во взаимные контакты - очные или заочные, используя телефон, переписку, родственников и друзей в качестве посредников. Содержанием контактов является выяснение нерешенных проблем во взаимоотношениях, при этом не обсуждается, какой ущерб партнеры нанесли друг другу, т. к. это может привести к повышению эмоциональной напряженности кризисного пациента.

Не дается рекомендаций относительно сохранения или прекращения отноше­ ний. Напротив, подчеркивается, что ответственность за решение данного вопроса лежит на пациенте и его партнере. Нередко разделение супругов в определенной степени провоцируется их родственниками. В этих случаях у супругов достигается осознание роли указанного фактора и предлагается перестроить отношения с род­ ственниками с учетом собственных интересов.

3.Четкое и окончательное разделение. Данный вариант встречается чаще всего

уженщин. Данная группа пациенток испытывает, во-первых, неудовлетворенность имеющимися интимно-личными отношениями, во-вторых, страх расставания с объек­ том эмоциональной привязанности, отвержения и одиночества, утраты матримони­ ального статуса, а также опасения по поводу возможности воспитать детей без отца; наконец, в-третьих, неверие в свою способность вновь сформировать взаимозави­ симые отношения с другим партнером.

Вподобных случаях в качестве неадаптивных установок выступает неприятие - даже на непродолжительное время - статуса одинокой женщины, а также представ­ ление об отсутствии у себя возможностей, необходимых для того, чтобы с помощью создания и сохранения пары избежать неприемлемых для себя и непереносимых переживаний отвержения и одиночества. Ригидность данных установок, сверхцен­ ное эмоциональное отношение к сохранению пары у большинства пациенток обус­ ловлено их симбиотическими тенденциями. При этом партнер нереалистически, без достаточных оснований воспринимается как «родной».

Вслучае принятия окончательного решения о разрыве отношений при сохране­ нии эмоционально-сексуальной привязанности к партнеру семейная кризисная те­ рапия заключается в следующем. Аналогично приемам кризисной терапии в ситуа­ ции смерти любимого человека психотерапевт с помощью членов семьи и друзей

обеспечивает пациентке сочувственное разделение эмоций горя и тревоги, а при отвержении пациента партнером - и чувств обиды и унижения.

Содержанием тревоги в ряде случаев являются опасения по поводу возможнос­ ти устроить свою будущую личную жизнь, связанные со страхом одиночества и со­ мнениями в своей сексуальной привлекательности. В этих случаях на этапе кризис­ ной поддержки особое внимание обращается на восстановление пониженной само­ оценки, а на этапе кризисного вмешательства - на создание мотивации к выработке эффективных форм полоролевого поведения, которые помогут в будущем устано­ вить новые высокозначимые отношения. Вмешательство психотерапевта в данном случае заключается в перестройке сознания кризисного индивида, а именно - пред­ ставления о себе, как о существе, немыслимом вне пары.

Конфликт с родственниками. В фазе установления терапевтического контакта психотерапевт выполняет функции посредника, избегая роли третейского судьи и тем более принятия чьей-либо стороны в конфликте, а также обсуждения хроничес­ ких проблем семьи. Активность психотерапевта должна быть направлена на улучше­ ние семейной атмосферы как в интересах кризисного индивида, так и остальных членов семьи.

В процессе индивидуальных бесед проводится оценка точек зрения членов се­ мьи на причины конфликта, отреагирование подавляемых ими негативных чувств по отношению друг к другу. Затем проводятся семейные диспуты с целью формирова­ ния общей позиции семьи в подходе к актуальным проблемам. В случае взаимного недоверия членов семьи для осуществления немедленных совместных конструктив­ ных действий по разрешению проблемы заключается семейный договор.

При необходимости проводится психологическая коррекция симптомов тревоги членов семьи, связанной с перестройкой ролей и позиций в семье с целью установ­ ления более эмпатийных отношений. Следует указать на особую трудность коррек­ ции директивной позиции родителей молодых суицидентов, которые не могут само­ стоятельно освободиться от навязчивого гиперконтроля родителей.

Клиническая иллюстрация

Т-н Ю.П., 34 года, находился в кризисном стационаре 40 дней.

Анамнез. Отец пил, избивал мать, которая развелась с ним, когда мальчику было 15 лет. Пациент боялся и ненавидел отца, после его ухода из семьи избегал общения с ним на протяжении 10 лет. Был очень привязан к матери, ревновал ее к младшему брату, которому она отдавала предпочтение. В раннем возрасте испытывал ночные страхи, при волнении заикался; не лечился. Характер сложился впечатлительный, самолюбивый и обидчивый. Всегда отличался неуверенностью, нерешительностью, в то же время был нетерпеливым, раздражительным, склонным к самовзвинчиванию. Обычно избегал кон­ фликтов, молча сносил унижения, не мог за себя постоять в компании подростков.

Окончил 8 классов и музыкальную школу по классу баяна, электромеханический тех­ никум. Служил в армии, после демобилизации поступил в Московский энергетический

242 Психологическое... МоеСлово.ру

Ассоциативный процесс равномерен по темпу. Мышление образное, чуткое, конфор­ мное. Выражен хтетический критерий, иногда подчиняющий себе логический. Мышле­ ние подвержено дезорганизации под воздействием эмоций.

Эмоции сильные, плохо дифференцированные, недостаточно нюансированные, от­ личаются дихотомичностью. Этому способствуют присущие испытуемому механизмы дра­ матизации переживаний, самовзвинчивания и демонстративности. Испытуемый склонен к импульсивным поступкам.

Испытуемый - личность симбиотическая, несамостоятельная, эгоцентричная. Он нуж­ дается в теплых, доверительных отношениях, в эмоциональной поддержке другого чело­ века, привязчив. Самооценка нестабильна, окончательно не сформирована, противоре­ чива, зависит от успехов и неудач в различных сферах деятельности (профессиональной, семейной) или оценки собственных моральных качеств.

У испытуемого выражено стремление подчеркивать тяжесть своих симптомов, он ори­ ентирован на поиск сочувствия со стороны окружающих. Отмечается дискордантность структуры личности, сочетающей черты истероидного и психастенического типов, обус­ ловливающая легкость возникновения тревожных реакций и, в частности, страха расста­ вания. Доминирующей в период обследования является потребность в сохранении пре­ стижа и самоуважения, носящая преувеличенный и компенсаторный характер.

Уровень притязаний испытуемого высок. Опасения в том, что его недоброжелательно оценят окружающие, порождают внутреннюю тревогу за стойкость доверительных отно­ шений с партнерами. Все это ведет к ограничению и избирательности контактов. Одна­ ко, замыкаясь, испытуемый чувствует себя одиноким, «брошенным». В этом состоянии он склонен к пассивному созерцанию или - на высоте переживаний - к гетеро- и аутоагресссивным разрядам.

В людях своего пола испытуемый ценит в основном деловые качества, относится к ним настороженно. К лицам противоположного пола отношение напряженное, противо­ речивое, в значимых отношениях пассивен, ведом.

Суицидальные мысли у испытуемого возникают в состоянии «брошенности», «одино­ чества» по типу мести за то, что его отвергают. Суицидальные мысли могут реализовать­ ся, скорее всего, импульсивно. Антисуицидальный фактор - привязанность к значимым другим лицам из ближайшего окружения.

Заключение: истеро-невротическая ситуационная суицидоопасная реакция, острый пресуицид.

Лечение, среназепам 0,5 мг дн. и 1 мг веч., триптизол 10 мг веч., сонапакс 10 мг веч. По просьбе: индивидуальная, семейная и групповая психотерапия.

В процессе индивидуальной терапии произошло самораскрытие и отреагирование суицидоопасных переживаний, была актуализирована в качестве антисуицидального фак­ тора привязанность к сыну, подчеркнута возможность сохранения отношений с ним при любом исходе супружеского конфликта.

Был заключен терапевтический договор с матерью пациента о ее невмешательстве в личную жизнь сына, осуществлено осознание ею роли конфликта с невесткой в развитии кризисной ситуации. Приглашенная на беседу жена пациента признала свое решение о разводе недостаточно продуманным, обещала на время стационарного лечения мужа прекратить встречи с любовником. В последующих совместных беседах с пациентом и его женой была достигнута обоюдная договоренность не прибегать к взаимным упрекам, избегать ссор, сосредоточить усилия на поиске взаимовыгодного решения конфликта.

244 Психологическое... МоеСлово.ру

Постепенно супружеские взаимоотношения стали более эмпатичными, жена пациен­ та приняла решение сохранить семью, оставить любовника. Мать пациента заняла нейт­ ральную позицию в семейных отношениях, благодаря чему улучшились ее взаимоотно­ шения с сыном и невесткой.

Описанные результаты были закреплены на групповых занятиях. В процессе ролевых игр пациент осознал противоречивость своей позиции во взаимоотношениях с окружаю­ щими: тенденцию опекать и одновременно избегать ответственности. Была выработана мотивация к продолжению групповой психотерапии в амбулаторных условиях.

В процессе лечения выровнялось настроение пациента, снизилась актуальность психотравмирующих переживаний, он стал увереннее и общительнее, восстановилась речь, наладился сон. Пациент приступил к поиску более интересной для себя работы, возоб­ новил свои занятия рисованием, начал выжигать по дереву. Однако в поведении сохра­ нились черты демонстративности, стремление вызывать сочувствие, потребность в опе­ ке, фиксация на своем состоянии. Отмечались недостаточная готовность самостоятельно принимать ответственные решения, проявлять гибкость и терпение, склонность обви­ нять других.

Катамнез: 5 лет. После выписки в течение двух месяцев посещал клуб бывших паци­ ентов, затем на протяжении двух лет еще дважды занимался в терапевтических группах. В течение первого года наблюдения перешел на работу заместителя директора спец. ПТУ, с увлечением работает с подростками, летом организует походы, экскурсии. Увлек­ ся вместе с сыном выжиганием по дереву, берет его с собой на рыбалку. Доволен своими взаимоотношениями с женой, чаще принимает на себя ответственность в сложных се­ мейных обстоятельствах. Много времени уделяет уходу за матерью, которая стала часто болеть, их роли во взаимоотношениях полярно изменились. Улучшились отношения с младшим братом.

Анализ наблюдения. На формирование личности повлияли неблагоприятные условия воспитания (пьяные дебоши отца, отвержение матерью). В детстве наблюдались такие невротические проявления, как ночные страхи и заикание. Указанные проявления актуа­ лизировались в кризисной ситуации. Пациент отличается повышенной привязчивостью в сочетании с нестабильной самооценкой, недоверием к партнеру, что приводит к занятию им зависимой позиции в отношениях и в то же время создает отчуждение во взаимоотно­ шениях. Возникающее чувство одиночества, отвержения пациент пытается компенсиро­ вать своими социально-престижными достижениями.

Последние годы находился в ситуации затяжного конфликта между женой и матерью, от которой сохранилась зависимость и которая настраивала его против жены. Суицидоопасные переживания возникли в связи с изменой жены и ее решением о разводе. Реак­ ция пациента характеризовалась сочетанием страха расставания и потребности мести. Суицидальные высказывания в данном случае призваны были вызвать у жены чувство вины и тем самым изменить кризисную ситуацию в пользу пациента. В то же время недостаточное самопринятие и недостаточный аффективный самоконтроль на высоте пе­ реживания делают возможным суицид в форме импульсивной попытки самоубийства.

Расстройство речи обусловило акцент на первом этапе терапии на индивидуальной кризисной поддержке. Сложная семейная ситуация, в которой оказался пациент, потре­ бовали проведения семейной терапии, в ходе которой удалось сохранить семью пациен­ та и улучшить взаимоотношения между участниками конфликта. Благоприятное разре­ шение кризисной ситуации резко снизило аффективную напряженность пациента и тем

Психологическое... МоеСлово.ру 245

самым суицидальный риск, имевшийся у него при поступлении, позволило перейти к осознанию им своих неадаптивных установок в коммуникативной сфере и выработке мотивации к их коррекции в амбулаторной терапевтической группе. Перестройка систе­ мы отношений, начатая в стационаре, оказалась конструктивной. Пациент стал менее зависимым, более активным, уверенным, реализовал свою потребность опекать (на ра­ боте и в семье).

8.4. Конфликт зависимых отношений

Данная суицидоопасная реакция описана нами как результат интерперсо­ нального и внутриличностного конфликта - между зависимостью кризисного инди­ вида от объекта эмоциональной привязанности и осознанной необходимостью в ос­ вобождении от зависимых отношений. Конфликт возникает чаще у женщин (реже - у молодых мужчин) в ситуациях реальной или предполагаемой угрозы высокозначи­ мым отношениям, чаще - интимно-личным, реже - социально-престижным.

Имеется несколько вариантов личностных черт, создающих возможность фор­ мирования данного конфликта:

1.супруг нужен как интеллектуальный лидер;

2.астеничность, невыносливость к стрессу и фрустрации;

3.конформность, несамостоятельность;

4.супруг нужен для контроля над неустойчивой эффективностью;

5.высокая коммуникативная избирательность, привязчивость;

6.склонность к доминированию или подчинению.

Объединяет описанные варианты внешний локус контроля, делающий индивида зависимым от значимого другого (ЗД), на которого возлагается ответственность за собственное благополучие. Именно данный механизм мешает индивиду освободиться от зависимых отношений, когда он сознательно стремится к этому.

Конфликтной ситуации предшествует период эмоциональной фиксации на из­ браннике, которая сопровождается «ценностным сужением», когда его ценность резко доминирует над другими. Развившийся конфликт носит ярко выраженный характер амбивалентности и амбитендентности. Так, на эмоциональном уровне борются, с одной стороны, обостренные по механизму фрустрированной потребности необхо­ димость в поддержке, сексуальное влечение, а с другой стороны, гетероагрессивные тенденции. В мотивационно-волевой сфере сталкиваются тенденция к разрыву тягостных отношений и стремление продолжать их, несмотря ни на что. В когнитив­ ной сфере те же противоречия: то выдвигаются аргументы в пользу обретения пси­ хологической независимости, то обосновывается невозможность сделать это.

Стремясь освободиться от сексуального влечения к супругу, пациент использу­ ет гетероагрессивные механизмы, сознательно культивируя в себе враждебные чув­ ства по отношению к объекту. Однако при этом оживляется весь комплекс аффек­ тивно окрашенных переживаний, связанных с партнером, в том числе и сексуальное

246 Психологическое... МоеСлово.ру

влечение. Стремление снизить ценность ЗД актуализацией негативных качеств его личности приводит к снижению самооценки пациента. Кроме того, в условиях доми­ нирования ценности объекта девальвация его ценности одновременно обесценивает жизнь пациента в целом, что приводит к развитию суицидальных тенденций.

Самоубийство расценивается как единственный оставшийся способ восстано­ вить свою значимость в сознании ЗД и через него - в собственном сознании, вызвав у партнера чувства вины и раскаяния. С другой стороны, кризисный индивид реали­ стически оценивает тот факт, что его суицидальные угрозы не достигают цели. Парт­ нер негативно реагирует на них, возлагая всю ответственность за суицидальное по­ ведение на пациента и, более того, иногда даже провоцируя его на самоубийство.

Нами выделено пять субклинических вариантов описываемой реакции: астени­ ческий, истерический, обсессивный (навязчивый), тревожный, дисфорический (раз­ дражительный). Указанные варианты определенным образом коррелируют с типами акцентуации характера.

АСТЕНИЧЕСКИЙ ТИП. Развивается преимущественно у молодых людей с асте­ нической и сенситивной акцентуациями характера в ситуациях любовных или детс- ко-родительских конфликтов. Пациент занимает, как правило, пассивную позицию, готов принять любое поведение значимого ЗД, лишь бы тот не оставлял его. Он обращается к ЗД с мольбой о сочувствии и помощи, обвиняет себя, обещает полную покорность во всем.

На первое место выступают жалобы астенического характера: повышенная утом­ ляемость, мышечная слабость, сонливость, головокружение. В отличие от реакции демобилизации наблюдаются субдепрессивные расстройства: пониженный фон на­ строения, чувство печали, снижение аппетита, полового влечения, снижение инте­ реса к жизни, утрата ее смысла, антивитальные переживания типа «заснуть бы и не проснуться». Пациенты пессимистически оценивают свои возможности по самосто­ ятельному выходу из кризиса и свое будущее. Просят оставить их в покое, не тра­ тить на них время, поскольку им все равно ничем нельзя помочь.

В стационар они поступают, как правило, по инициативе родственников, соб­ ственной активности не проявляют, в беседе с врачом пассивны, раскрываются нео­ хотно, малословны. Они отказываются от участия в семейной и групповой терапии, предпочитают аутотренинг и гипноз. Пациенты обычно просят назначить им боль­ шие дозы транквилизаторов, чтобы «отключиться» от реальности. Они залеживают­ ся в постели, не следят за своим внешним видом, не участвуют в жизни отделения, ссылаясь на бессилие и апатию.

Аутоагрессивные переживания проявляются в форме самоупреков, взятия на себя всей ответственности за происшедший конфликт. Ретроспективный анализ сво­ его поведения приводит пациентов к однобокому выпячиванию своей вины перед ЗД в тех или иных вопросах, собственные поступки выстраиваются в линию, которая якобы неотвратимо должна была привести к конфликту. Угрызения совести способ­ ствуют формированию вывода о необходимости искупить свою вину: «Раз я испор-

Психологическое... МоеСлово.ру 247

тила жизнь любимому человеку, значит, я не заслуживаю жить». Следствием подоб­ ного самоосуждения является «смертный приговор» как вполне заслуженное наказа­ ние и единственно возможное искупление вины.

Суицидальные попытки обычно возникают на пике астено-субдепрессивного состояния и связаны с общей тенденцией к уходу от страданий, которые представ­ ляются непосильными и потому непереносимыми. Антисуицидальным фактором слу­ жит лишь едва теплящаяся, часто исчезающая надежда на улучшение ситуации. Су­ ицидальный риск наиболее высокий в описываемой группе состояний. Суицидаль­ ные попытки, как правило, совершаются с помощью большой дозы сильнодействую­ щих препаратов с усыпляющим действием. Постсуицид чаще всего некритический. Пациенты сожалеют, что их спасли, открыто заявляют, что все равно жить не будут и повторят попытку более надежным способом, как только для этого появятся силы. Течение постсуицидального периода отличается стойким, затяжным характером, длительно сохраняется астеновегетативная симптоматика. Общая продолжительность астенического типа реакции наибольшая среди описываемого класса состояний и может достигать шести месяцев.

В качестве терапевтической мишени используется тенденция пациентов данной группы - как правило, лиц молодого возраста, к уходу и аскетизму как типологичес­ кой защите от сексуального влечения. Указанная форма защиты в процессе прове­ дения групповой кризисной терапии заменяется на сублимацию с установлением дружеских взаимоотношений с лицами противоположного пола, что является более приемлемым для личности по сравнению с полным отказом от общения. На последу­ ющих этапах лечения в ходе ролевого тренинга оживляются или вновь усваиваются навыки полоролевого поведения, позволяющие пациенту переводить дружеские от­ ношения в любовные.

ИСТЕРИЧЕСКИЙ ТИП. Свойственен лицам с истерической акцентуацией харак­ тера, отличается манипулятивной позицией пациента в конфликте, когда он легко переходит от самообвинений к упрекам, от сцен с разрушительными действиями к обещаниям и мольбе, от попыток примирения и сексуальной близости к унизитель­ ным сценам ревности, от угроз в адрес партнера к суицидальному шантажу. Подоб­ ным образом ведут себя пациенты и в стационаре. Они жалуются врачу на необык­ новенные страдания, в то же время стремятся подчеркнуть свои необычайно при­ влекательные качества: внешние, деловые, моральные, психологические. Они стре­ мятся любыми средствами вызвать у окружающих, в том числе и у врача, интерес к себе, глубокое сочувствие, восхищение, а зачастую и сексуальное влечение.

На высоте переживаний у пациентов наблюдается конверсионная симптомати­ ка, чаще в виде неудержимых рыданий, рвоты, заикания, астазии-абазии ( невоз­ можности стоять и ходить) и т. п. В единичных случаях отмечаются ночные гипнагогические галлюцинации, отражающие содержание травмирующих переживаний и сопровождающиеся выраженными аффективно-вегетативными проявлениями. Суи­ цидальная попытка, как доверительно сообщали в постсуицидальном периоде паци-

Психологическое... МоеСлово.ру

248