seks_i_sem_psihoter / Старшенбаум Г.В. - Сексуальная и семейная психотерапия

М. Чирпка (2001) советует терапевту получить для себя ответы на следующие вопросы.

1.Локализация актуальной проблемы: заключена ли проблема в интерперсональ­ ных системах (то есть в семье в целом или в ее частях) или в одном человеке, трудности которого могут существовать независимо от семейной ситуации? Это ведет к вопросу о контексте лечения.

2.Может ли проблема быть непосредственно рассмотрена во взаимосвязи с нару­ шенными межличностными отношениями или здесь речь идет о дисфункцио­ нальной ригидной системе взаимодействий, которая относительно независима от симптомокомплекса проблемного пациента? Это ведет к вопросу о методе семейной терапии.

3.Есть ли гарантия того, что семейная терапия пойдет на пользу не только про­ блемному пациенту, но и всем членам семьи? Так, при суицидальном кризисе члены семьи могут найти в семейной терапии необходимую поддержку.

4.Есть ли основания полагать, что с помощью одной или нескольких бесед с семь­ ей может быть подготовлена индивидуальная терапия (например, в течение се­ мейной терапии укреплена слабая мотивация алкоголизирующегося пациента)?

5.Существует ли показание к комбинированной или последовательной терапии? Комбинированная терапия осуществляется при показании к двум психотерапев­ тическим методам. В последовательной терапии терапевтические шаги могут надстраиваться друг на друга.

6.Каковы сильные и слабые стороны членов семьи, их личностные особенности, кото­ рые могут оказать влияние на ход терапии и потребовать специальной проработки?

Вкачестве противопоказаний к проведению семейной терапии автор выделяет следующие.

A. Терапевт допускает, что симптомы проявлений проблемного пациента явля­ ются следствием в основном интрапсихических конфликтов, которые наиболее эф­ фективно могут быть излечены в обстановке индивидуальной терапии.

Б.Определенные картины нарушений (например, у пациентов с нарциссическими или антисоциальными нарушениями личности) проявляются в тенденции про­ блемного пациента проецировать всю вину на семью и/или общество. Семейная те­ рапия могла бы утвердить проблемного пациента в этом мнении.

B. Иногда пациенты хотят в индивидуальной терапии рассказать о своих ощу­ щениях вины, когда они чувствуют, что намечающиеся изменения приведут к труд­ ностям в супружеских или семейных отношениях. В таких случаях они могут подтал­ кивать терапевта включить родных в терапевтический процесс. В этой ситуации це­ лесообразно сохранить напряжение в индивидуальной терапии и не следовать на поводу у желаний пациента.

Г. Когда можно ожидать большого числа упреков вплоть до готовности к насиль­ ственным действиям между членами семьи, надежды на плодотворную семейную терапевтическую работу практически нет.

Психологическое... МоеСлово.ру 139

А. Блазер и др. (1998) выделяют следующие аспекты анализа проблемы. Условия в настоящее время. В чем заключается проблема, как она проявляется

здесь и теперь. Какие внутренние и внешние ситуации способствуют возникновению проблемы? Какие восприятия, ощущения, наблюдения, какие когнитивные оценки, какие эмоциональные реакции, какое поведение, какие действия, их последствия и противодействия порождают проблему?

История жизни пациента. Откуда взялась проблема? Предшествовали ли про­ блеме какие-либо переживания, которые могли способствовать ее возникновению? Когда, где и как возникла проблема? Как она менялась с течением времени?

Функциональное значение. Каков смысл этой проблемы? Как ее существование упорядочивает теперешние межличностные отношения? Какой смысл имеет эта про­ блема в теперешней жизненной ситуации пациента? Для чего она нужна? В чем ее возможная польза?

Авторы определяют три важнейшие правила формулирования проблемы:

1.Формулировка должна включать личное местоимение «Я» и конкретное содер­ жание, чтобы пациент мог отождествить себя с проблемой в качестве активного участника событий.

2.При объяснении проблемы следует раскрывать ее различные аспекты, чтобы сделать понятными для пациента вытекающие отсюда терапевтические страте­ гии и облегчить ему активное сотрудничество с терапевтом.

3.Неконкретные формулировки пациента необходимо изменять на конкретные по­ зитивные указания по поводу действий, направленных на разрешение проблемы.

5.6. Интегративный подход

Данный подход объединяет различные диагностические техники в общую схему. Наиболее известной является «модель Мак-Мастерса», разработанная Эпштейном, Бишопом и Левиным и включающая шесть аспектов.

A. Способность семьи к осознанию и решению проблем. Оценивается способ­ ность семьи осознать проблему, оценить ее последствия, принять общее согласо­ ванное решение.

Б. Коммуникация в семье. Оцениваются открытость, понятность и другие харак­ теристики передачи и восприятия информации в семье.

B. Ролевая структура. Оценивается принятие или отвержение каждым членом семьи ролевой структуры семьи.

Г. Аффективная отзывчивость. Определяется специфика эмоциональных кон­ тактов в семье.

Д. Мотивационные характеристики. Исследуется уровень эмоциональной вов­ леченности в жизнь семьи: достаточность, эмпатичность, автономность.

Е. Контроль поведения. Учитываются способы воздействия семьи на поведение своих членов и способы воздействия членов семьи друг на друга: систематичность, гибкость и т. д.

140 Психологическое... МоеСлово.ру

д.Члены семьи, способной к осознанию и решению проблем:

1.понимают, что они не удовлетворены жизнью из-за наличия определенной проблемы, требующих для своего разрешения определенных интеллектуаль­ ных и волевых усилий;

2.рассчитывают на получение всей информации от того члена семьи, кто пер­ вый ее обнаружил;

3.рассматривают различные альтернативы для решения проблемы;

4.достаточно оперативно принимают определенное решение;

5.осуществляют это решение;

6.убеждаются в успешности своих действий и оценивают их результаты.

Б.Успешность коммуникации в семье определяется двумя характеристиками:

1.открытость или, напротив, замаскированность (неявность, двусмысленность) информации, которой обмениваются между собой члены семьи;

2.непосредственность передачи послания адресату (вместо передачи через по­ средника).

В.Ролевая структура включает:

1.функции, выполняемые данной семьей;

2.привычные образцы поведения;

3.навыки и умения, используемые при выполнении ролей;

4.правила «приписывания» ролей членам семьи;

5.установление ответственности за различные внутрисемейные события.

Г.Аффективная отзывчивость проявляется в том, что человек:

1.уверенно описывает ситуацию;

2.проясняет и конкретизирует то, что имел в виду;

3.просит об обратной связи;

4.получает обратную связь и принимает услышанное во внимание.

Выделяют следующие типы нарушений мотивации:

1.недостаточная эмоциональная вовлеченность в семью;

2.«нарциссическая» вовлеченность - семью используют для удовлетворения чувства тщеславия и самоутверждения;

3.сверхвовлеченность - индивид растворен в семье и буквально не может жить без нее;

4.симбиотическая связь - полная зависимость от другого члена семьи, подчи­ нение своей жизни его интересам.

Е.Контроль над поведением может быть ригидным или гибким, хаотичным или последовательным и т. д.

Психологическое... МоеСлово.ру 141

Э. Г. Зйдемиллер и В. Юстицкис (1999) разработали поэтапную методику изу­ чения семьи. На 1-м этапе (предварительного знакомства) отмечаются нарушения жизнедеятельности семьи в целом и семейных взаимоотношений, выясняются уров­ ни конфликтности, напряженности, тревожности, степень взаимопонимания и удов­ летворенности семейной жизнью. Этот этап занимает первые 10-15 минут беседы.

На 2-м этапе выясняют обстоятельства, которые могли сыграть травмирующую роль в жизни семьи, учитывают различия в представлениях членов семьи о том, что происходит в семье и что должно быть в идеале, уточняют причины искажений в восприятии ситуации и/или ее описании.

3-й этап (выявление психотравмирующей ситуации) посвящен перебору диаг­ ностических гипотез для локализации проблемы, которая действительно является патогенной.

На 4-м этапе устанавливается коррекционный семейный диагноз, отвечающий на вопрос, какие изменения в жизни семьи могут привести к изменению психотрав­ мирующей ситуации, снятии ее травматичности.

Психологическое... МоеСлово.ру

Глава 6. СИСТЕМНАЯ СЕМЕЙНАЯ ТЕРАПИЯ

6.1. Принципы системной семейной терапии

Семейная терапия является одним из основных подходов в современной психо­ терапии, суть которого состоит в том, что в качестве «клиента» для семейного тера­ певта выступает не индивид, проявляющий те или иные нарушения, а вся его семья. Семейная терапия ориентирована на оптимизацию семейного окружения больного (психотерапия семьи), при этом используется групповой семейный эффект для ле­ чебного воздействия на больного (психотерапия семьей).

В соответствии с общей теорией систем, индивид рассматривается в саморегу­ лирующемся единстве со средой - в данном случае в контексте внутрисемейных отношений. По Берталанфи (1956) «всякий живой механизм является открытой сис­ темой, которая постоянно пребывает в процессе активного обмена энергией и ин­ формацией с окружающей средой. Определенные элементы подобной системы мо­ гут разрушаться и отстраиваться заново, так что система, до тех пор, пока она жи­ вет, никогда не находится в состоянии химического и термодинамического покоя. Состояние такой системы можно назвать состоянием динамического равновесия».

Семья рассматривается как система отношений, которые оказывают влияние на членов семьи и предписывают поведение. Взаимоотношения в семье подчиняют­ ся закону циркулярной причинности Андольфи и взаимодетерминированности лич­ ностных и межличностных взаимоотношений, согласно которому стиль общения, ха­ рактер взаимодействий, тип воспитания, с одной стороны, и личностные особеннос­ ти членов семьи - с другой, образуют замкнутый, постоянно воспроизводящийся гомеостатический цикл. Семья проходит через закономерные кризисы развития, во время которых необходимо выработать новые способы адаптации.

Симптомы считаются лишь признаками дисфункциональное™, индивидуальная коррекция их является излишней. Для нормализации поведения и состояния отдель­ ных членов семьи достаточно психотерапевтической коррекции внешнего рисунка отношений между членами семьи и закрепление нового, не ведущего к болезненным расстройствам стереотипа.

Цели семейной терапии: улучшение интерперсональной коммуникации, повы­ шение автономии, рост эмпатии, оптимизация стиля руководства в семье, повыше­ ние эффективности ролевого исполнения, ликвидация конфликтов, редукция симп­ томатики у одного или нескольких членов семьи, повышение эффективности выпол­ нения заданий. Игнорирование указанных целей может свести семейную терапию к взаимной психосексуальной «подгонке» супругов друг к другу.

Психологическое... МоеСлово.ру 143

Основная задача терапии состоит в том, чтобы помочь семье понять суть проис­ ходящего процесса и обратиться к глубинному конфликту, который лежит в основе неправильного отношения к члену семьи. Задачами семейной терапии являются также мобилизация, успокоение, личностная реконструкция.

Д. Фримен (2001) определяет стратегические задачи системной семейной те­ рапии следующим образом:

1.развитие способности к взаимопониманию и эмпатии;

2.развитие способности принимать существующие различия в оценках и взглядах;

3.ощущение членов семьи, что их интересы и потребности понимают и уважают другие;

4.формирование более гибкого отношения к тому, кто становится лидером в оп­ ределенной ситуации;

5.совершенствование навыков индивидуального и совместного решения проблем;

6.отказ членов семьи от приписывания семейных проблем кому-то одному;

7.освобождение от этой роли козла отпущения;

8.развитие способности к интроспекции и анализу собственных потребностей и переживаний;

9.укрепление независимости;

10.достижение баланса между стремлением членов семьи к независимости и спло­ ченности.

Андерсон и Стюарт (1983) дают ряд полезных рекомендаций для работы с се­ мейным сопротивлением.

•Создайте альянс. Присоединитесь к семье в качестве сочувствующего и готово­ го оказать поддержку ее члена.

•Помните, что все семьи сопротивляются терапии. Любая система активно рабо­ тает в направлении поддержания своего равновесия и препятствует любым из­ менениям.

•Создайте альянс с человеком, обладающим в семье реальной властью. Без уче­ та семейной иерархии никакое изменение невозможно.

•Встаньте на позицию членов семьи с точки зрения их взгляда на проблему. Не следует с первых минут оспаривать мнение того или иного члена семьи о сути проблемы. Возможен лишь медленный рефрейминг.

•Начните с того, что доступно членам семьи. Не предлагайте им сделать то, к чему они пока не готовы.

•Идите по пути наименьшего сопротивления. Избегайте вступать в борьбу, вна­ чале сосредоточьтесь на тех аспектах проблемы, которые легче поддаются из­ менениям.

•Рассматривайте сопротивление с точки зрения его полезности. Вместо того чтобы считать отказ от сотрудничества проявлением упрямства, рассматривайте его как обратную связь.

Психологическое... МоеСлово.ру

144

нают, как на их поведение влияют прошлые поступки партнеров, надежды и устремления, связанные с будущим).

6. Все члены семьи должны в равной степени изменить свое поведение (задача терапевта - выявить члена семьи, изменения в поведении которого вызовут цепную реакцию в семье, и быть катализатором этой реакции).

В последние годы наблюдается смещение фокуса семейной терапии с уровня коммуникации в семье на уровень ее организации. Акцент делается на проблемах иерархической неконгруэнтности, когда в семье сталкиваются две одновременно действующие, но исключающие друг друга сильные структуры. Повышенное внима­ ние уделяется метафорам, отражающимся в симптомах и паттернах внутрисемейно­ го взаимодействия, растет интерес к пониманию специфичности и психодинамике симптома.

Системный подход в семейной терапии охватывает разные модели: динамичес­ кую, коммуникативную, опытную, структурную, стратегическую, парадоксальную и др. При этом психоаналитики обращают внимание на социальные влияния, модели проекции и идентификации, «неоконченное дело» или травму в родительской семье, сублимацию фрустраций, механизмы совладающего поведения (копинга) и адапта­ ции, «ключи» к бессознательному идентифицированного пациента. При коммуника­ тивном подходе В. Сатир стремятся определить, кто находится в центре коммуника­ тивного процесса, кто является звездами в семейной группе, кто изолирован, кто мешает коммуникативному процессу, кто его поддерживает. В рамках структурной семейной терапии С. Минухина фокусируются на образцах и формах внутрисемей­ ного взаимодействия, распределения власти, модусе принятия решений, границах, близости членов семьи и дистанции между ними, альянсах, сговорах, ролях, прави­ лах, сходстве и взаимном дополнении.

Последователи интегративного направления используют в своей практике ме­ тоды различных направлений в зависимости от особенностей семьи и этапа тера­ пии. Так, Э. Уэтчел (2001) рекомендует:

A. блокировать симптомы нарушенного поведения путем использования бихевиоральных и системных интервенций;

Б. прояснять неосознаваемые конфликты, являющиеся причиной появления сим­ птомов, с помощью психодинамического подхода

B. эмоциональные и поведенческие симптомы ребенка, связанные с проблема­ ми системного характера и патологическими защитами членов семьи, требуют сис­ темного подхода, освобождающего ребенка от роли козла отпущения.

Психотерапевту, организующему работу с семьей, приходится решать следую­ щие проблемы:

146 Психологическое... МоеСлово.ру

1.Терапевт применяет раппорт для активизации обсуждения важных конфликтов и способов их решения. Он проясняет конфликт, устраняя барьеры, защитные маскировки, путаницу и непонимание. Он пытается поэтапно довести до членов семьи более ясное, более точное видение проблемы.

2.Терапевт противодействует неприемлемому отрицанию факта наличия конф­ ликта, его смещению и рационализации.

3.Он преобразует дремлющие, скрытые межличностные конфликты в открытое интерактивное обсуждение.

4.Он поднимает внутриличностный конфликт до уровня межличностного обмена.

5.Терапевт нейтрализует процессы предубежденного поиска виноватого, которые укрепляют одну группу в семье ценой жертв со стороны других.

6.Он отчасти исполняет роль родительской фигуры, предотвращает опасность, служит источником эмоциональной поддержки и привносит те элементы, в ко­ торых семья нуждается, которых у нее недостает. Его эмоциональная «подпит­ ка» семьи является своеобразной замещающей терапией.

7.Он устраняет сопротивления и снижает интенсивность взаимопереживаемого конфликта, вины и страха, применяя как конфронтацию, так и интерпретацию, но полагаясь в основном на первое.

8.Он служит личностным орудием в процессе тестирования реальности.

9.Терапевт является просветителем и собою олицетворяет полезные паттерны се­ мейного здоровья.

Другим видным семейным терапевтом психодинамического направления явил­ ся Мюррей Боуэн, взгляды которого наиболее полно изложены в его книге «Семей­ ная терапия в клинической практике» (1984). Боуэн разработал три важные концеп­ ции: дифференциацию, триангуляцию и семейный проективный процесс.

Дифференциация обозначает степень разумного, самостоятельного функцио­ нирования личности. В «слитной» семье дифференцированность возможна лишь при разрыве симбиотических отношений. Однако из-за незавершенности детско-роди- тельских отношений сохраняется значение родительских интроектов, сопряженных с тревогой поглощения, что приводит к интимофобии.

Триангуляция (образование треугольника) легко возникает у недифференциро­ ванных супругов, которые при возникновении конфликта пытаются привлечь третье лицо для поддержки или разрядки напряжения. Третьим объектом может быть и какая-то деятельность, например, работа.

Семейный проективный процесс заключается в проецировании родителями опре­ деленной функции в семейной системе на конкретного ребенка. Функциональные роли детей (сиблинговые позиции) зависят, в частности, от порядка их рождения: старшие берут на себя ответственность за младших, двое старших соперничают и т. д.

Боуэн применяет тренерский подход, в котором выделяются три основных стра­ тегии.

148 Психологическое... МоеСлово.ру