seks_i_sem_psihoter / Старшенбаум Г.В. - Сексуальная и семейная психотерапия

8.Мы перечисляем тех, кому причинили зло, и готовы искупить свою вину.

9.Мы возместили причиненный близким ущерб.

10.Мы признаем повторение своих ошибок.

| 11. Мы находим силы (в Боге, группе, себе) для новых и новых попыток самосовер­ шенствования.

: 12. Мы больше уважаем себя, когда помогаем друг другу освободиться от алко­ гольной зависимости.

Лечение больных алкоголизмом с сексуальными расстройствами включает ан­ тиалкогольную терапию, ликвидацию соматических осложнений, а затем специаль­ ную сексологическую программу. Назначают витамины В, С, Е, афродизиаки, прово­ дят рациональную индивидуальную парную и групповую психотерапию, сексуальноэротический тренинг. В семейной терапии важно учитывать позицию значимых дру­ гих, которые могут участвовать в игре «Алкоголик» по Берну. Близким следует отказаться от ролей преследователя, спасителя или жертвы, перестать избегать под­ линной близости (жене - в том числе сексуальной).

О. Ф. Ерышев и др. (2002) разработали комплекс задач семейной терапии боль­ ных алкоголизмом.

1.Формирование готовности к сотрудничеству с врачом и привлечение к лечению

!больного членов его семьи.

2.Повышение информированности семьи по проблеме алкоголизма, выработка правильных представлений о болезни.

3.Разрешение конфликта, связанного с пьянством, и формирование установки больного на трезвость.

4.Коррекция ролевых отношений, лечение невротических расстройств (созависимости) у членов семьи.

5.Обучение членов семьи адекватным способам реагирования и поведения.

6.Разрешение текущих семейных конфликтов и закрепление установки больного на трезвость в ремиссии.

Выделено три типа семей больных алкоголизмом, что предопределяет разную тактику семейной терапии:

: 1. семьи с ранее доброжелательными отношениями без нарушения системы се­ мейного взаимодействия после разрешения конфликта, связанного с пьянством;

2.семьи с ранее доброжелательными отношениями, но с обусловленным послед­ ствиями алкоголизма нарушением системы семейного взаимодействия;

3.семьи с обострением имевших место ранее конфликтных отношений и разно­ гласий по основным аспектам семейной жизни после ослабления или разреше­ ния алкогольного конфликта.

В семьях первого типа психотерапия направлена на закрепление установок боль­ ного на трезвость и повышение уверенности жены в возможности длительной ре- \ миссии у мужа. Семьи второго типа нуждаются в целенаправленной психокоррекци-

Психологическое... МоеСлово.ру 229

онной работе по устранению конфликтов, обусловленных последствиями алкоголи­ зации. Семьям третьего типа показана реконструкция всей системы взаимодействия для улучшения психологического климата в семье.

М. Д. Стентон и Т. К. Тодд (2000) описывают краткосрочную (3 - 5 месяцев) струк­ турную семейную терапию наркоманов, направленную на перестройку семейной иерархии. Обычно речь идет о молодом больном, не создавшем или утратившим семью и живущего с родителями, страдающими созависимостью, причем отец не­ редко алкоголизируется и чрезвычайно беспокоится по поводу наркотизации сына, в то время как мать склонна преуменьшать ее. Проблемы пациента служат связующим звеном для разобщенной семьи. На первом этапе терапевт собирает всю семью и обсуждает с ней, как помочь больному. Терапевт объединяется с семьей в контроле над поведением пациента и укрепляет уверенность в его конструктивных возможно­ стях. По мере того как молодой человек возвращается к нормальной жизни, выявля­ ются внутрисемейные проблемы. Они рассматриваются с точки зрения необходимо­ сти семейной поддержки для пациента. На заключительном этапе терапии, после месячного воздержания пациента, решается проблема отделения его от семьи. В это время важно удержать пациента от стремления вмешаться в проблемы родите­ лей или - при наличии одной матери - занять супружескую позицию по отношению к ней. Решение этой задачи облегчает укрепление или создание альтернативной структуры поддержки для одного или обоих родителей благодаря подключению род­ ственников, друзей и т. д.

7.8. Созависимость

Члены семей алкоголиков и наркоманов, страдающие созависимостью, выявля­ ются с помощью следующего теста.

«Было ли так, что вы:

1.испытывали чувство смущения и стыда из-за его/ее поведения после употребления психоактивного вещества (ПАВ);

2.уничтожали ПАВ, для того чтобы прекратить их употребление;

3.испытывали чувство, что ваше поведение заставляет другого употреблять ПАВ;

4.угрожали уйти, потому что он(а) слишком много пьет/употребляет наркотики;

5. звонили на его/ее работу, чтобы как-то объяснить его/ее прогул, реально связанный

свыпитым вчера или прошлой ночью;

6.чувствовали злость в связи с тем, что слишком много денег тратится на ПАВ, а не на семью;

7.испытывали страх по поводу того, что может случиться с вами или вашими детьми, если употребление ПАВ в вашей семье будет продолжаться;

8.искали его/ее, когда он(а), как вы думали, употреблял(а) где-то ПАВ;

9.звонили в те места, где он(а) могли в это время употреблять ПАВ;

10.повышали собственную дозу употребления алкоголя, чтобы быть наравне с тем, кто много пьет или принимает наркотики;

230 Психологическое... МоеСлово.ру

11. желали, чтобы алкоголь был вне закона;

12.хотели переехать и начать все сначала для решения проблем, связанных с избы­ точным употреблением ПАВ;

13.испытывали отвращение к кому-то, когда он(а) принимал ПАВ;

14.не могли уснуть из-за того, что он(а) очень поздно пришел(ла) домой или не пришел(ла) вообще;

15.испытывали негодование в связи с тем, что близкий человек много пьет или употребляет наркотики;

16.ощущали безнадежность в связи с проблемой пьянства/наркомании;

17.чувствовали, что говорить о проблемах пьянства/наркомании позорно;

18.отказывались от участия в важных событиях, чтобы присматривать за тем, кто употребляет ПАВ;

19.ссорились с тем, кто принимает ПАВ;

20.чувствовали, что если он(а) прекратит принимать ПАВ, все будет хорошо?

Если вы ответили положительно на 4 и более вопросов, вам следует начать посещать собрания Ал-Анон (сообщества родственников алкоголиков) или Нар-Анон (сообщества

Психологическое... МоеСлово.ру 231

домашних заданий на следующем занятии. Процедура каждого занятия включает 5 мишеней воздействия:

1. алкоголь и алкоголь-зависимое взаимодействие (антабусный контракт, дискус­ сии о предупреждении срыва);

2.повседневное поведение;

3.совместный отдых;

4.коммуникативный тренинг, включающий слушание, прямое выражение чувств, коммуникационную сессию;

5.создание соглашений путем обучения позитивной специфической просьбе;

6.отказ от негативизма и подход к компромиссу, письменное супружеское согла­ шение.

Занятия начинаются с нейтральных и беспроблемных областей, и после прора­ ботки навыка затрагивается более проблемная зона конфликта. Во время занятий психотерапевт использует инструкцию, моделирование, поведенческие репетиции, внушение, обратную связь. Супругов обучают прямо говорить о положительных и отрицательных чувствах, избегая уклончивости и обвинений. Супруги учатся выра­ жать свои желания позитивно («что я хочу», а не «чего я не хочу»). Тренируется навык конкретной просьбы (что, где и когда) вместо требования с опенком угрозы. Психо­ терапевт помогает парам обсуждать условия желаемых изменений, используя спе­ цифические запросы, компромиссы и письменные соглашения. Эти тренировки по­ могают разрешению супружеских конфликтов и профилактике рецидивов.

П. Рейли (1991) использует образовательный подход для обучения членов се­ мьи распознаванию ранних признаков рецидива. Родственники приглашаются на занятия вместе с больными, прекратившими алкоголизацию. Члены группы учатся распознавать депрессию, переживания гнева и одиночества в качестве пусковых факторов. Затем группа разбивается на подгруппы, в которых прорабатываются но­ вые подходы к решению проблем, связанных с воздержанием.

Психологическое... МоеСлово.ру

Глава 8. КРИЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ

8.1. Суицидальность

Семейно-личные конфликты и утраты являются основной причиной суицидов и особенно незавершенных суицидальных попыток. Особенно характерны самоубий­ ства для развитых стран, где они занимают 3-е место среди причин смерти, после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Подобное поведение особен­ но характерно для кризисных периодов жизни: юношеского и молодого возраста, а также для начинающейся старости. Чаще всего самоубийства совершают одинокие, разведенные и овдовевшие мужчины. Женщины и молодые мужчины чаще прибега­ ют к незавершенным попыткам самоубийства, одним из ведущих мотивов которых служит призыв на помощь. В этом случае говорят о парасуициде.

Бытует представление, что самоубийство - это закономерная реакция на трав­ мирующую ситуацию, а если она не воспринимается окружающими или профессио­ налами как драматическая, значит, человек психически болен. Однако подавляющее число суицидентов являются психически здоровыми, а одной из основных мотива­ ций истинного суицидального поведения является бегство от непереносимой жиз­ ненной ситуации (в отличие от подавленности влечения к жизни при депрессии).

Убийство и самоубийство тесно переплетены. Меннингер сформулировал это переплетение как три желания: убить, быть убитым и умереть вместе. Фрейд сделал допущение, что люди от рождения обладают набором конструктивных и деструктив­ ных сил (Эрос и Танатос). Эти силы первоначально взаимодействуют в основном для решения внутренних задач личности, что способствует развитию и росту индивида. Франц Александер в работе 1929 г. «Потребность в наказании и инстинкт смерти» описал данный процесс следующим образом: «С момента рождения включается ме­ ханизм болезненного неприятия негативных реалий, неадекватный субъективному восприятию, заложенному во время внутриутробного развития. Взрослея, ребенок все более убеждается в том, что путь удовольствия пролегает сквозь тернии болез­ ненного самоограничения и страдания. В период младенчества ребенок сталкивает­ ся с пассивной формой самоограничения, например, испытывает голод, будучи ото­ рванным от материнской груди, но со временем он осознает, что любое удоволь­ ствие сопряжено со страданием, т. е. форма самоограничения становится активной. С тактической точки зрения именно это сознательное приятие страдания, которое нередко кажется нам парадоксальным, является доминирующей характеристикой Эго по отношению к восприятию реальности и Супер-Эго».

Психологическое... МоеСлово.ру 233

Карл Меннингер в книге «Война с самим собой» развивает эту мысль в отношении мучеников и аскетов - «хронических самоубийц»: «...система воспитания и образова­ ния в какой-то мере прививают человеку аскетические навыки, которые проявляются в бескорыстном и самоотверженном служении обществу и заботе о собственных детях.

... В отличие от рядового члена общества, «хронический самоубийца» руководствуется внутренней потребностью жертвовать собой. То, что на первый взгляд воспринимает­ ся как законное стремление увековечить свое имя, на поверку оказывается замаскиро­ ванным проявлением деструктивных сил». Невротики, по мнению Меннингера, пользу­ ются тем же механизмом, но с целью вызвать не восхищение, а жалость. И восхище­ ние, и жалость здесь выступают как извращения любви.

Наркотическую, в том числе алкогольную зависимость Меннингер считает од­ ной из форм самоуничтожения, которая характеризуется искаженной направленнос­ тью внутренней агрессии, половой неудовлетворенностью и подсознательным стрем­ лением к наказанию, порожденным чувством вины за собственную агрессивность. Сам наркотик выступает в роли любимого убийцы.

Некоторые преступники, по Меннингеру, переполнены непреодолимым чувством ненависти, порожденным в детском возрасте, когда человеку приходится подавлять свои эмоции настолько, что подсознание становится не способным к скрытой реали­ зации внутреннего агрессивного импульса. Это, в свою очередь, приводит к тому, что ребенка часто ловят на неразрешенных поступках и наказывают. В дальнейшем проступки превращаются в преступления, а наказания ужесточаются, все больше ожесточая человека, способного теперь испытывать только ненависть и страх нака­ зания. Последнее, по-своему извращенное проявление любви здесь - совершить убийство, за которое полагается смертная казнь, и подобным образом освободить человечество от такого злодея. В качестве промежуточного варианта можно рас­ сматривать сексуальных садистов. Импотенция и фригидность, при которых проис­ ходит отказ от нормального генитального удовольствия, также могут быть формой саморазрушения. При этом естественная биологическая роль приносится в жертву извращенным эротическим наклонностям, подсознательным страхам и ненависти, стремлению к самонаказанию и лишению себя и партнера получения совместного удовольствия.

Меннингер ввел понятие «частичное самоубийство» для некоторых форм невро­ тического членовредительства. Он включил сюда трихотилломанию (вырывание и поедание собственных волос), онихофагию (обгрызание ногтей), удаление зубов, ампутации (пальцев, конечностей, полового члена). Во всех этих случаях, по словам автора, «суицидальный импульс сосредоточивается на отдельном участке тела, яв­ ляющемся для пациента своего рода заменой целого, подлежащего уничтожению». Аутодеструктивные импульсы наблюдаются также у лиц, склонных к травматизму от несчастных случаев, жертвам нападений и сексуального насилия.

В нашей практике чаще всего встречались суицидоопасные реакции, которые мы сгруппировали следующим образом:

234 Психологическое... МоеСлово.ру

1.реакции оппозиции - с преобладанием чувства обиды, гетеро- и аутоагрессивным поведением;

2.пессимистические реакции - с формированием неадекватных когнитивных ус­ тановок;

3.реакции демобилизации - с угнетением коммуникативной и мотивационно-во- левой сфер;

4.реакция острого горя;

5.конфликт зависимых отношений.

Реакция оппозиции возникает в качестве протеста против действий значимых других лиц и характеризуется выраженной экстрапунитивной (карательной,1 англ.) позицией личности, высокой степенью агрессивности, резкостью, отрицательной оценкой окру­ жающих и их деятельности. Аутоагрессивные тенденции возникают на высоте аффекта обиды, гнева - как правило, вслед за гетероагрессивными высказываниями, вплоть до гомицидных (homo - человек, caedere - убивать, лат.). Преморбидно (morbus - бо­ лезнь, лат.) высокое самоуважение пациентов снижается под влиянием суицидогенной установки типа: «унижение хуже смерти». Актуальную для них кризисную ситуацию они воспринимают генерализованно, заявляя, что не хотят жить в мире, где царит неспра­ ведливость. В то же время реализация гомицидных тенденций является для этих паци­ ентов невозможной из-за свойственного им высокого уровня социализации.

Пессимистическая реакция развивается в ситуации необратимой утраты значи­ мого лица или других доминирующих ценностей. Ее отличительными признаками служат негативная оценка настоящего, будущего и собственных возможностей, ис­ чезновение смысла жизни. Выражены соответствующие изменения мироощущения, мировосприятия, суждений и оценок, видоизменения системы ценностей, которые приводят к формированию негативных концепций ситуации, оценивающейся как ре­ ально или потенциально неблагоприятная. Подобное восприятие вызывает стойкое снижение уровня оптимизма и препятствует продуктивному планированию деятель­ ности в будущем. Вторично снижается самооценка, нарастает ощущение недоста­ точности собственных возможностей.

Пациенты данной подгруппы отличаются склонностью к самоанализу, пессими­ стическим выводам при интерпретации различных жизненных событий. Указанные особенности приводят к преобладанию когнитивного (познавательного, англ.) ком­ понента в развитии пессимистической реакции. Упомянутый компонент включает негативно окрашенные представления о собственной ненужности, бесцельности и мучительности дальнейшей жизни, пессимистический вывод о невозможности раз­ решить кризис из-за отсутствия времени и возможностей. Подобные представления не вытекают из болезненно измененного настроения, а, наоборот, предшествуют ему и целиком обусловливаются особенностями когнитивной сферы, тенденцией к формированию неадаптивных установок. Указанные установки тесно связаны с пред­ ставлениями о большей, чем собственная жизнь, значимости семейно-личных, со­ циально-престижных и прочих ценностей.

Психологическое... МоеСлово.ру 235

Реакция демобилизации отличается наиболее резкими по сравнению с выше­ описанными суицидоопасными реакциями изменениями в коммуникативной и моти- вационно-волевой сферах. Наблюдается отказ от привычных контактов или их зна­ чительное ограничение, что вызывает устойчивые переживания одиночества, беспо­ мощности, безнадежности. Характерен также частичный отказ от деятельности, при­ чем ее продуктивность падает и не удовлетворяет самого пациента, усугубляя душевный дискомфорт, переживания отверженности и изоляции. Данная подгруппа состоит из лиц молодого возраста, отличающихся психической незрелостью, низкой сопротивляемостью к фрустрации, тенденцией к «уходу» или «избежанию» в слож­ ных жизненных обстоятельствах. У пациентов сравнительно легко возникает чувство краха, «жизненного провала», сопровождающееся снижением побуждений и волевых усилий, направленных на ликвидацию конфликта. Из-за отсутствия активного стрем­ ления к достижению цели любые попытки изменить жизненную ситуацию кончаются неудачей, что приводит к сужению представлений о надежных средствах разреше­ ния психологического кризиса и дальнейшему его углублению.

8.2. Кризисная терапия

Кризисная терапия предполагает исследование значения стрессора для паци­ ента, обеспечение необходимой социальной и микросоциальной поддержки, прояв­ ление сочувствия, побуждение к поиску альтернативных путей решения проблемы. При преобладании тревоги возможно применение релаксации и гипноза. Может по­ надобиться вмешательство в виде суггестии, переубеждения, модификации окру­ жающей среды, госпитализации.

Отличительными особенностями разработанной нами программы дифференци­ рованной кризисной терапии являются:

t) ургентный (urgens - неотложный, лат.) характер помощи, связанный, во-пер­ вых, с наличием жизненно важной для пациента проблемы, требующей немедленно­ го активного вмешательства психотерапевта в ситуацию и, во-вторых, с выраженной потребностью пациента в эмпатийной поддержке и на первых порах - руководстве его поведением;

2)нацеленность на выявление и коррекцию неадаптивных установок, приводя­ щих к развитию суицидальных переживаний и способствующих рецидиву суицидоопасного кризиса;

3)поиск и тренинг неопробованных пациентом способов разрешения актуаль­ ного межличностного конфликта, которые повышают уровень социально-психологи­ ческой адаптации, обеспечивают рост личности и выносливость индивида к буду­ щим кризисам.

Выделенным отличиям соответствуют три метода кризисной терапии: кризис­ ная поддержка, кризисное вмешательство и повышение уровня адаптации, необхо­ димое для разрешения ситуации.

236 Психологическое... МоеСлово.ру

Программа кризисной терапии применяется дифференцированно - в зависи­ мости от актуальности суицидальных переживаний и типа реакции. Острота суици­ дальных переживаний, как правило, наиболее выражена при обращении пациента за помощью, в дальнейшем актуальность суицидальных тенденций снижается. Поэто­ му упомянутые методы кризисной терапии осуществляются поэтапно: кризисная поддержка - кризисное вмешательство - повышение уровня адаптации.

КРИЗИСНАЯ ПОДДЕРЖКА включает ряд приемов, которые на практике могут частично перекрываться.

Установление терапевтического контакта требует, чтобы пациент был выслушан

[ терпеливо и сочувственно, без сомнения и критики. Раскрытие суицидоопасных пере­ живаний происходит в условиях безусловного принятия пациента, что повышает его самоприятие, сниженное в результате психологического кризиса. Мобилизация лич­ ностной защиты производится путем актуализации антисуицидальных факторов (ро­ дительские чувства, представление о неиспользованных жизненных возможностях, страх смерти и осуждения и т. п.), а также прошлых достижений в значимых для пациента областях. Заключение терапевтического договора предусматривает локализацию кри­ зисной проблемы, формулирование ее в понятных пациенту терминах, соглашение с ним о кризисной ориентации терапии и сроках лечения, разделение ответственности за результат совместной работы с признанием за пациентом способности самостоя­ тельно контролировать свои суицидальные тенденции и отвечать за принятие реше­ ний и их выполнение. Оговаривается также посредничество психотерапевта в контак­ тах с другими людьми: близкими, друзьями, должностными лицами.

КРИЗИСНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО имеет своей целью реконструкцию нарушенной микросоциальной сферы пациента, при этом решаются следующие задачи.

Рассмотрение неопробованных способов решения кризисной проблемы, как правило, включает поиск лиц из ближайшего окружения, с которыми пациент мог бы сформировать новые, необходимые ему высокозначимые отношения, облегчающие ему микросоциальную адаптацию. Выявление неадаптивных установок, блокирую­ щих оптимальные способы разрешения кризиса имеет важное значение, поскольку данные установки являются одной из основных причин суицидоопасных реакций на кризисную ситуацию. Как правило, подобные установки формируются в раннем дет­ стве под влиянием неблагоприятных условий воспитания, глубоко интериоризируются, что затрудняет для пациента осознание их неадаптивности и препятствует их психотерапевтической коррекции.

Коррекция неадаптивных установок осуществляется, прежде всего, в отношении суицидогенной установки - представления о большей, чем собственная жизнь, значи­ мости той или иной ценности. Снизить значение доминирующих ценностей удается путем актуализации антисуицидальных факторов. У пациентов с акцентуацией харак­ тера, приводящего в условиях межличностного конфликта к развитию суицидоопасных реакций, необходимой оказывается выработка мотивации к перестройке коммуника­ ционной сферы. В качестве неадаптивных установок чаще всего выступает неприятие

Психологическое... МоеСлово.ру 237

даже на непродолжительное время одиночества, а также представление об отсутствии у себя возможностей, необходимых для создания и сохранения пары.

Кризисное вмешательство в этой ситуации направлено на анализ практических проблем, возникающих в результате утраты высокозначимых отношений и поиск спо­ собов решения проблем. Повышается значимость взаимоотношений с лицами из ближайшего окружения с целью ликвидировать страх расставания, связанный в пред-' ставлении кризисного индивида с одиночеством. Выявляется роль неуверенности в своей привлекательности и формируется терапевтическая установка на тренинг не­ обходимых навыков.

ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЯ АДАПТАЦИИ осуществляется в том случае, когда реше­ ние кризисной проблемы требует расширения адаптационных возможностей инди­ вида. Указанная задача решается с помощью групповой кризисной терапии, специ­ фика которой видна из следующих таблиц.

Сравнение кризисной и аналитической групповой терапии

238 Психологическое... МоеСлово.ру