Тема 2 Вопрос 1. Заполните таблицу

Основные характеристики страховых посредников

Характеристики	Страховой агент	Страховой брокер
От чьего имени осуществляет деятельность	От имени страховщика, по его поручению	От своего имени, по поручению страхователя, либо страховщика
Тип вознаграждения и его источник	Комиссионное вознаграждение платит страховщик	Комиссионное вознаграждение платит страховщик или страхователь
Зависимость от конкретного страховщика	Работает, в основном, с одним страховщиком	Работает со многими страховщиками
Необходимость лицензирования	Деятельность не лицензируется	Деятельность лицензируется
Ограничения на предмет деятельности	Страхование – не исключительная деятельность	Не вправе осуществлять деятельность, не связанную со страхованием

Вопрос 2. Опишите цели и функции во взаимоотношениях следующих участников страховых отношений: страховщик – медицинский эксперт

Страховщик – это физическое или юридическое лицо, которое по договору страхования за определенное вознаграждение - страховую премию принимает на себя обязательство возместить застрахованному лицу убытки, возникшие в результате наступления страховых случаев. Как правило, страховщики действуют в формате страховых компаний.

Страховщики выполняют следующие основные функции:

- осуществляют оценку рисков;

- получают страховые премии;

- определяют размер убытков или ущерба;

- формируют страховые резервы;

- инвестируют активы;

- производят страховые выплаты.

Юридически, страховщик — это юридическое лицо, имеющее лицензию на осуществление страховой деятельности, принимающее на себя по договору страхования за определённое вознаграждение (страховая премия) обязательство возместить страхователю или другому лицу, в пользу которого заключено страхование, убытки, возникшие в результате наступления страховых случаев, обусловленных в договоре.

Экспертом может быть специалист с высшим медицинским образованием, имеющий стаж работы по врачебной специальности не менее 5 лет, специализацию по организации здравоохранения и социальной гигиене, прошедший специальную подготовку по экспертизе.

Эксперт является штатным сотрудником страховой медицинской организации и подчиняется ее руководителю.

Эксперт в своей работе руководствуется действующими законодательными актами Российской Федерации, иными нормативно-правовыми документами, регулирующими правоотношения в системе экспертизы качества медицинской помощи, Положением о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи в Российской Федерации и настоящим Положением.

Эксперт для подтверждения своих полномочий имеет документ, подтверждающий его отношение к страховой медицинской организации.

Действия эксперта не должны противоречить профессиональной этике и медицинской деонтологии.

Основной задачей эксперта является организация контроля и оценка объема, сроков и качества оказания медицинской помощи при возникновении экспертного случая в соответствии с условиями договора медицинского страхования.

В соответствии с задачами и порядком проведения вневедомственного контроля качества медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации основными функциями эксперта являются:

l. Выявление дефектов в процессе оказания медицинской помощи застрахованным, в том числе:

- неблагоприятные исходы заболеваний, связанные с недостатками в проведении медицинских мероприятий;

- жалобы пациентов или страхователей на низкое качество и культуру оказания медицинской помощи;

- несоответствие предъявленных счетов на оплату медицинских услуг территориальным медико-экономическим стандартам или включение в счет медицинских услуг, не входящих в территориальную программу ОМС;

- наличие многочисленных дефектов в оказании медицинской помощи застрахованным отдельными специалистами, подразделениями, учреждениями.

2. Обоснование необходимости экспертной оценки в соответствии с выявленными дефектами, четкая формулировка целей и задач предстоящей экспертизы и согласование ее с руководством лечебно-профилактического учреждения.

3. Подготовка документации, необходимой внештатному эксперту для проведения дополнительной экспертизы.

4. Оценка результатов ведомственной и дополнительной медицинской экспертизы.

5. Ознакомление руководства учреждения здравоохранения с результатами медицинской экспертизы.

6. Подготовка по результатам экспертизы предложений руководству страховой медицинской организации по применению штрафных санкций к медицинскому учреждению.

Эксперт в установленном порядке несет ответственность за организацию медицинской экспертизы, а также превышение своих полномочий, предоставленных ему законодательными и нормативными актами.

25