ХСН и ОСН / ХСН и ОСН 2013 - Минздрав

внастоящеевремя)

ПатологиюМК

ИММЛЖ

Увеличена: >95г/м

2 у женщин

Артериальнаягипертензия,

>115г/м

2

умужчин

аортальныйстеноз,ГКМП

Параметрыфункцииклапанов

Структураифункция

Стенозыинедостаточность

Можетбытьпричлиной

клапанов

клапособенно( аортальныйнов

осложняющфакторомтечениям

стенозимитральная

ХСНвтор( митральнаячная

недостаточность)

регургитация)

Оценкавыраженности

дисфункцииклапанов

Покхирургииазания

Другиепараметры

ФункцияПЖ(

TAPSE)

Снижена(

TAPSE<16мм)

ПЖсистоличесдисфункцияая

ПискоТКваярость

Повышена(>3,4м/с)

Повышенсистолического

регургитации

давПЖления

СДЛА

Повышена(>50ммрт.ст.)

Легипертензияочнаявероятна

НПВ

Расширена,коллабирование

Повышда ППлениея

вдохеснижено

ПЖдисфункция,перегрузка

объемом

Легипертензияочнаявозможна

Перикард

Выпот,гемоперикард,кальциноз

Диф.диагностикатампонадой,

злокачествеисистемнным

заболеванием,острымили

хроническимперикардитом,

констриктивнымперикардитом

Примечание:Е/´

- отношентрансмитральногоЕпикекамиокардиневому

альномудопплеровскому´

(ТМД);ФУЛЖ

– фракцияукорочениялевогожелудочка;

ХСН –

хроническая сердечнаянедостаточность;

ПЖ – правыйжелудочек;МК

– митральныйклапан;ТК

– трикуспидальныйклапан;КДР

– конечно-

диастолическийразмер;КСР

– конечно-систолическийразмер;ВТЛЖ

– выходнтрактлевжелудочка;гой

УО – ударныйобъем;ИОЛП

– индексиробъемлевпредсердияванный;гоИММЛЖ

– индексированная

массамиокардалевогожелудочка;ГКМП

– гиперткарофическаядиомиопатия;

TAPSE – показатель

систолической экскурсиикольцаТК;СДЛА

– систолическойдавлегочнойлениеартерии;НПВ

– нижняя

полаявена;

4.1.2. ОценкадиастолическойдисфункцииЛЖ

ДиастолическаядисфункциЛЖбольныхХСНсохраннойсистолической

функциейхарактеризуетсясоотвествующимипатол

огическимизначениямипараметров,

накоторыхосновываетсядиагностикаэтоготипа

ХСН.Допплер

-ЭхоКГкритерии

нарушениядиастоличефункцииЛЖбольныхХСНссохраннойкойсистолической

функциейпредставленытаблице

6.Известно,чтормальныевеличины

ЭхоКГ

показателейприфункционадиастодисфункциилЛЖическойьнзависятотвозраста,

ЧССиплощадиповерхноститела.Важноотметить,чтонетодногоединственного

высокочувствительногоЭхоКГкритерия,накоторосндиагностикавываетсям

диастолической дисфункцииЛЖ.НеобходимопроведениеподробногоЭхоКГпротокола,

включающегодвумернуюЭх,допплерКГ

-ЭхоКГиТМД.Оцениваютсяструктурные

(гипертродилатацияЛЖ, ЛП)функционпоказ.ТМДиспоательныед иьзуется

измеренскоростираннегод яасто

личеспика´)(откомитральногольцаклапана,

характеризующегомиокардиальнуюрелаксацию.Нормзн ´чесм(>/отиое8

септальнойстенки, см>/отлатеральнойи10 >см/среднее9

-

приизмерениив

реальномвреи енипульсногорежимаТМД)кра

йнередковстречаетсяубольных

ХСН.Доказано,чтоотношениеЕ/´коррелируетсдавлениемнаполненияЛЖ.Таким

образом,кэхокардкритедиастолическойографическимдисфуиямЛЖотн: кцииосятся

снижпоказателя´ние´ср( <смдний/),увеличение9 со

отношенияЕ/´ (>15),а

Таблица 6. ЭхокардкритедиастолическойографичесфункцииЛЖбольныхкие

ХСН.

Параметры

Патологическиепризнаки

Клиническиесимптомы

е´

Снижсептальной(<см/от8

ЗамедленнаярелаксацияЛЖ

стенки, <10см/отлатеральной

и<см/среднее9

Е/е´

Высокое (>15)

ВысокоедавлениенаполненияЛЖ

Низкое(<8)

Нормадавнаполненеьниое

ия

ЛЖ

Промежуточное(8

-15)

Сераязонанеобходимы(

дополнительныепараметры)

Е/А

Рестриктивныйтип(>2)

ВысокоедавлениенаполненияЛЖ

трасмитрального

кровотока

Объперегрузкамная

Замедленнаярелаксация(<1)

ЗамедрелаксацияЛЖенная

Нормальноедавлениенаполнения

ЛЖ

Нормальный(1

-2)

Неокончательновозможна(

«псевдонормализация»)

Трансмитральный

Переходпсевдонормального

Повышенноедавление

кровотокприпробе

типавзамедрелаксациюенную

наполненияЛЖ

Вальсальвы

(соснижениемЕ/А≥чемна0,5)

(А pulm – A mitr)

>мс30

Высокоедавлениенаполнения

продолжительность

Примечание:А

pulm – A mitr =разницамеждудлительностьюпиковАлегочныхвенахА

–

трансмитрпоток;Е/е´ ального

- отношентрансмитральногоЕпикеканевому

иокардиальному

допплеровскому´ТМД);(Е/А

– соотношенмеждупикамтрансмитральногокровотокае;

ХСН –

хроническая сердечнаянедостаточность;ЛЖ

– левыйжелудочек;

4.2.Чреспищеводнаяэхокардиография

ЧреспищеводнаяэхокардиографияЧПЭх( )используетсяКГ

рутиннойпрактике

больныхсХСНвслучаяхплохойвизубольных(ализациисожи, реониемческими

заболеваниямилегк,наИВЛ)кхльтернативныйкметодисследованияпри(

невозможностипроведенияМРТ)ЧПЭхоКГ. можетбытьполезнатакжеупациентовс

сочетаннойклапаннпат с(оспротезамигиейбенномитральногоклапана),

подозрениемнаэндокардиты,приотборепациентовсзастойной

ХСН.Особенно

ЧПЭхоКГинформативнавыявлениитромбозаушкалевогопредсердияубольных

фибрилляциейпредсердий.

4.3.Стресс-эхокардиография

Стресс-эхокардиографиястресс(

-ЭхоКГ)убольныхсХСНиспользуется

физическойнагрузкойдляопределенияналичиявыраженностиишемиимиокарда,

фармакпрещеоидлягическойбвыявлено жизнеспособностибернирующегоя

миокардаубольныхспостинфарктнымкарднарушенияосклеррегиозомнальнойи

сократимости.Этотмеприменодтакжедляоцвыретсянкиаортальногоженности

стенозаприсниженнойФВЛЖневысокомградиентедавлениянааортальномклапане.

Стресс-ЭхоКГсоцен

диастолическойфункцииЛЖрекомендованабольнымХСН

сохраннойсистолическойфункц,которыхеймптомы

ХСНидиастолической

МРТ

МРТмагнитно(

-резонанснтомографя

ия)сердцанеинвазивнметодик,дающая

возможностьоцеанатомиюфункциюсердца.МРТявляезолотымс андартомсяв

оценкеразмеровиобъемакамерсердца,массымиока,сокрфункцииатительнойда.МРТ

лучшаяальтерпациентовс ативаеинформативной

ЭхоКГ.

ИнформативностьМРТ

МСКТ

представленатаблице7.

МРТвысокоинформатметодвыявлениивный

ишемии,воспаления,ж знеспособн.МРТметодвыбораупациентоврокамисти

сердца.Информметодикавкардиомиопатиямиуп цс нтов,аритмиями,

опухолями.Ограничениявключаютналичметаллическихмпла,большинства(тов

невсех)кардиос.Кртточнос, имгомефункционляанализатьорограниченвльного

упациентовс

фибрилляциейпредсердий

.Некоторыепациентынепереносятпроцедуру,

частоиз

-заклаустрофобии.ЛинхелатыгадолйнпротивопоказаныенияулицсСКФ

менее30мл/минпотомучтоонивызываютредкоесостоя,известноекакнефрогеннойие

системныйфибр.Этогоизбежатьжнопримакроциклическихенением

хелатов

гадолиния.

Таблица7.

ИнформативностьМРТМСКТ

МРТ

МСКТ

Ремоделирование/дисфункция

ЛЖ:

КДО

+++

++

КСО

+++

++

ФВ

+++

++

Масса

+++

++

ПЖ:

КДО

+++

++

КСО

+++

++

ФВ

+++

++

Масса

+++

++

Диастолическая

+

-

дисфункцияЛЖ

Диссинхрония

+

-

ИБС

Ишемия

+++

-

Гибернированный миокард

+++

-

Рубцовые изменения

+++

-

Состояние коронарных

-

+++

артерий

Оценка функции

Стеноз

+

++

клапанов

Регургитация

++

-

Миокардит

+++

-

Саркоидоз

+++

-

ГКМП

ГКМП

++

-

Амилоидоз

+++

-

ДКМП

Миокардит

+++

-

Эозинофильный синдром

+++

-

Гемохроматоз

+++

-

Талассемия

+++

-

Аритмогенная дисплазия

+++

+

Рестриктивная

Перикардит

++

++

кардиомиопатия

Амилоидоз

+++

-

Эндомиокардиальный

+++

-

фиброз

Болезнь Андерсона-Фабри

+

-

Некласифицированные

Кардиомиопатия Такоцубо

++

-

кардиомиопатии

Основные преимущества

Хорошеекачество

Минимально

изображений.

достаточныйобъем

Отсутствие

информации.

ионизирующей

Высокоекачество

радиации.

изображений

Большойобъем

различной

информации.

Основные ограничения

Имеются

Лучеваянагрузка.

противопоказания.

Качество

Качество

изображений

изображений

сниженопри

получение

аритмиях

информации

функцииснижено

приаритмиях

Глава5.

ФармакотерапиябольныхХСНсосниженнойфракцией

выбросаЛЖсистолической(

ХСН)

Основныецелилечениябо

льногоХСН

. ВлечениикаждогопациентаХСНважно

добиватьсянетолькоустранениясимптомов

ХСНодыш(,отеки.п.),ноа

уменьшенколичествагоспулучшенятализацпрог.Снижениесмертностиозаяй

числагоспитализацийявляютсяглавнымикритериямиэ

ффективноститерапевтических

Длялюбогопацитакжчрезвычайнонта,чтобыжнопроводимоелечение

позвемудобилялоустранениясимптомовьсяболезни,

улучшалокачествожизни

повышалоегофункциональныезм,что, джности,невсегдаакосопровождается

улучшепрогбольнХСНиемоза.Темного,енееотличичерсовременнойтельной

эффектифармакявнляедотерапиисйвсобозижеехяцелениеаченных

йлечения.

Добитьсяпоставленцелейизметечениеболеыхитьвозможнопрни

использованиилеченпацпервуюочередьентатакихфундаменсредстальныхв

тер,кингапиикАПФбиторылокаторы( рецепторовангиотензину

II),β -

адреноблокаторы,антаг

онистыминералокортикоидныхрецепторов,реализующихсвои

эффекчерезустранениенегатывлчрвяннейрогормональнойзмеияной

активациинауровнеосновныхорганов

-мишенейубольныхХСН.Какправ,этило

средстватераиспиисовместноользуютсядиурет

икамидляустранениясимптомов

ХСН,свясзадержнныхжид. костий

ДиетабольныхХСН

. ОсновпридиетынбципоХСНйльныхзаключаетсякакв

ограничениипр жни,такмаемойдкостивограниченииповареннойсоли.Объем

потребляемойжинедкостиолженпревышаболитров2еесу,среднемьки1

-1,5

л/сутвслучаестабильногосостояниябольногоне /сут1,5еевслучае

декомпявлХ.енСНийсации

тепеньогранпрповареннойиченияемасолидолжнабыть

различнойвзависимостиотстепенитяжестибольногоХСН.Пациенты,страдающие

легкойХСНнедолжныупотреблятьсоленойпищидо(г3NaCl);больныесумер нными

симптомами ХСН – исключаютсоленыепродук

тыинедосаливаютпищу( 1,5

-1,8г

NaCl);втовремякакпациентыстяжелойХСНдолжнысоблюдатьсамыйстрогий

солре,употжимвойродуксебляуменьшеннымсодержаниемтысолиготовить

пищупрактическибездобавлениясоли(<1,0гNaCl).

Пищадолжна

бытькалорийной,легкоусвояемой,достаточнымсодержанием

электролитовпервую( очередькалиямагния) итаминов.Пациентуследует

отказатьсяредкиобприемовльныхпищи,такженеобхисключитьострыедимо

копченыеблюда.Припищуиматьеоб

ходимомалымипорцв5 ями

-6приемов.

Потреблениеалкоголянеобходимоизб,курениегатьстрпротивопоказаного

всемпациентамХСН.

Режимфизическойактивности

.

ВсемпациентамХСНнеобходимо

рекомендоватьсоблюдениережимадня,кот включатрыйлжен

ьвсебяпериоды

бодрствов,отдых,физическойактивния,дневногочного.нати

ПродолжительностьэтихперизависитотфункциондовклассФК()пациесльноготов

ХСН.ФизическаяреабоХСНлитацияможетьнбытьпредлхвсембольным,жена

начинаяс

I по IV ФКХСН,заисключенисимптопациентовдекомпенсацииами

ХСН,наличиемстенклапотверстийза,активногонныхмиокардита,цианотических

врождпороковсе,нрдцаарушенийныхритмасердцавысокихгратакже, даций

пристстенокардииупациентпов

овснизкойФВЛЖ. ыборвидафизическойнагрузки

дыхательнаягимна,больнымсумереннойтикалегкойХСН

– болееинтенсивные

физическиенагрузкиввидеходьбы,тредмила

иливелотр(5разнепонажераделю20

-30

минут).

Путешествия.

Планируяпутешествия

, пациентдолжен

быть,

информирован

врачомвыбореклиматичзоныдляотдыха:необходимоскойизбегатьусловий

высокогорья,высокихтемпературвлажности.Предпочтителен

отдыхвпривычнойдля

пациентаклиматическойзоне.Припернеобходимоездахизбегатьдлительного

статическположениятела,чтувеличиваетговероятвозникновениятромбозаость

глубовеннижкоихн,атакихечностейжепояви/иусилениеотнижнковние

их

конечностей.

систолическойфункциейЛЖ

ИнгибиторыАПФ

Двакрупных

рандомизирисследованияных

(CONSENSUS и SOLVD-Лечебная

ветвь),такжекакмета

-анализменеекрупныхисследований

убедоказалиительно,что

ингибиторыАПФувеличиваютвыживаем,снижаютколичествогоспитализацийть,

улучшаютФКикачесжизнипацвоХСНнезависентовоттяжестикл монческих

проявленийзабол

евания.Результатытрехдругихкрупрандомизированных

исследований(SAVE

, AIRE, продемонстрировалиTRACE)дополнительную

эффективносбольныхиАПФснижсм урниетностиналчиемстолической

дисфункцииЛЖ/симптомами

ХСНпослеперенесенногоострог

оинфармиоктаарда

ОИМ)

.Всвоюочередь,исследATLASпо,чтоквлечениеазалобольныхвысокими

дозами ИАПФимепреимуществопередтерапиейнизкимидозамиснижаетр ск

смерти/госпитализациипридлительномпримененииупациентовХСН.Кр, гоме

в

клиническомиспытании

SOLVD-Профилактветвьбылопоказано,чтоингибиторыческая

Практическиерекомендациипоприменению

ИАПФупациентовсХСН

сниженнсистофункциейлическойлевогожелудочка

Покприменениюазания:

• всембольнымХСН;

• ИАПФявляютсяпрепаратами1

-йлиниилечениянаряду( сβ

-АБ)упациентовс

ХСНII -IV ФК;рекокакмендованоожноболеераннначалот рапииотмомента

манифестацииз

аболевания;

• показаныбольным

I ФКХСНи

бессимптомной систоличесдисфунЛЖ. кциейой

Противопоказания:

•

ангионотеквротический

ванамнезе;

•

сухойкашель;

•

ранеевыявленный

двустпочечныхоренартерийзнний;

•

беременность

Состор/подк жностьюнтролемспе

циалиста-кардиолога:

•

значимая гиперкалиемия (К+ > 5,0 ммоль/)

•

значимые арушенияфункциипочек

(уровкреатининань

> 221 мкмоль/или

> 2,5

мгд/ л)

•

симптоматическая иливыраженнаябессимптомная

артериальгипотенаязия

(систолическое АД< 85

ммрт.ст.)

Лекарственныевзаимодействия

,требующиеособоговнимания:

Втаблице

8 приведеныдозы

ИАПФ,которыеимеютнаиболеезначимуюдоказательную

базуприХСН

.

Таблица8 . Рекомендованныепрепаратыидозы:

ИнгибиторАПФ

Начальнаядоза

Целеваядоза

Зофеноприл

По7,5мгхразав2 день

По30мгхразав2 день

(ХСНпослеОИМ)

Каптоприл

По6,25мгхразав3 день

По50мгхразав3 день

Эналаприл

По2,5мгхраз

авдень

По10 -20мгхразав2 день

Лизиноприл

2.5-5мгоднократно

20 – 35мгоднократно

Рамиприл

2,5мгоднократно

Помг5хразав2 день,либо10

мгоднократно

Периндоприл

2,5мгоднократно

10мгоднократно

Трандолаприл

0,5мгоднократно

4мгодн ократно

отсутствие;

+)

•

контрольуровняАДибиохимическанализкровимочев( ,креатинин, Kйна

через1

-2неделипосленачеала1рез

- 2неделипослекончательного

титрованиядозы;

•

приисходносниженнойСКФменее60мл/часупожилыхпацдозаентовАПФ

можетбытьсниженаотн

осительномаксимальмендованнойрек ;

сместитьприемиАПФнавечерни

ечасы;

• еслиэтимерынерешаютпроблемы

– обрзконатитьсяультациейпециалиста

-

кардиолога.

Кашель

•

Кашельможбытьнтолькопобэффектомчнымпр

именгибиторовенияАПФ,

ноиявляетсясимптомом

ХСН,можетбытьсвязанкурением,други и

заболеваниямилегк,томч ракомхслегких;

•

Кашетакжеявлсимптьяетсяотекалегких(мсовпбмвозникшийеннорвые,

усиливающийсязадостаткорпромткийчно

ежутоквремени);

терапии),необходимооцегоинтенснить.Прредкомикашлевность

- терапия

можетбытьпродо

лжена.ВостальныхслучаяингибиторАПФдолженбыть

замененнаБРА.

Ухудшенфункцпочек: иие

• Посленачалатерапии

ИАПФвозможноповышениеуровня,чевиныкреатинина

иК + крови,однако,еслиэтизмнезначимыеениябессимптомные

- нет

• Еслипосленачалатерапии

ИАПФнаблюдае

тсячрезмерноеувеличение

концентрмочев,креатикалцныкровининая

- необходимоотменитьвсе

препараты,обладающиевозможнымнефротоксическимэффектомнапри( , ер

НПВС),К

+ задерживающиедиут( етикииа,амилорид);терен

перевести

пациентанаприем

ингибитораАПФсдвойнымпутемвывпечень( д ия

-почки)

-

фозинопрспираприл, ,рам;уменьшитьприлдозу

ИАПФвраза2;толькопосле

этого рассмотревопросснижениид/отзыантагонистовьменеМКР

(конспециультацлияста

-кардиолога);

• Повтбиорноехими

ческоеисследованиекровинеобхпровтечениедимо1сти

-2

недель.

• Приувеличенииконцентрациикалия>ммоль5/,.креатинина5 болеечем100 %

илидоуровня310мкмоль/ (3,5мг/дЛ),следуетпрекратитьприем

ИАПФи

обрзконсультациейтитьсяспециал

истамкардиолог( ,нефролог).

Бета-адреноблокаторы

Насегоддеявляетсяняшнийобщепризнаннымьтотфакт,что

ИАПФиβ

-АБв

силусвомеханизмагодействиядополняютэффекты

друга,итерапияэтими

групплекапрепаратоврственныхмидолжнаначинатьсякакможраньшеубольных

ХСНисниженнойсистолическойфункциейЛЖ.Доположительныеняяэффекты

ИАПФ,β

-АБоказыгораздоболеевыражеаютвлиянаремоделированиеноеЛЖ

и

ФВЛЖ.β

-АБтакжеобладаютантиишемическимэффектом,болееэффективны

снижениирискавнезапнойсмертинаибольшие( доказательстваполученыдля

бисо),ихпрололаименениеприводиткбыснижтромусмебольныхниюртности

ХСНполюбойпричине.

Результатынесколькихкрупра домизированныхконтролируемых

исследований(CIBIS II, MERIT

-HF, COPERNICUS,убедоказалиительночто USCP)

бета-адреноблокаторыувеличиваютвыживаемость,снижаютчислогоспитализаций,

улучшаютфунклассциональныйХСНкачество

жизнипридобавлениикстандартной

терапиидиуретики( ,дигокспациентовИАПФ) состаблегкойумереннойльной

ХСН,атакжеубольныхтяжелойХСН.ВисследованииSENIORS,котороесущественно

отличалосьподизайнувышеупомянутыхисследованийпожи(

лыепациенты,частьиз

нихссохраненнойсистолическдлительныйфункциейлевогожелудочка,бо еепериод

наблюдприменения),эффотектнебивололабылвыражнесколменьшейко

степени,посравнпредыдущиминиюпротоколами,однаконапрямуюихсопос

тавить

невозможно.Вещеодномкрупномклиническомиспытании, COMET,былопоказано

значимоепреимущекарведилолапосравнениюметоптвоарктратомлломткого

действияотношенииснижениярискасмертибольныхХСНметопролол( сукцинат

длитдейльного

ствиязамедленнымвысвобождениемпрепаратабылиспользован

исследованииMERIT

-HF).

Практическиерекомендациипоприменениюбета

-адреноблокаторовупациентовс

ХСНисниженнойсистолическойфункциейлевогожелудочка

Покприменениюазания:

всем больнымсостаблегкойиумереннойльнойХСН

•

Практически

II-III ФКпри

отсутспрот;ивопоказанийвиипациентамстяжелой

ХСН IV ФКназначениеβ

-АБ

целесообразнопровподк дитьнтролемспециалиста

-кардиолога;

•

β-АБявляютсяпрепаратами1

-йлиниилечениянаряду( с

ингибиторамиАПФ)у

пациентовсостабильнойХСНII

-IIIФК;рекокакмендованоожноболеераннее

началотерапии.

•

Симптгип(<85омммнаятония

рт.ст.)

•

Атрио-вентрикулярнаяблокадаII

иболстепени

•

Тяжелыйоблитерирующийэндартериит

Состор/подк жностьюнтролемспециалиста

-кардиолога:

•

ТяжелаяХСН(IVФК);

•

УхудшениесимптомХСНвнаствремя,оилиящеетечение4

-хпредыдущих

недельнапример( ,госпитализацияповодунарастаниясим

птомовХСН);

• Наличиесимптдеком:сохраненовпенспризнаковжидкостистояц, е

повышенда яремнойлевене,асциияого

та,перифотерическихков

– вэтом

случаеназначениеβ

-АБнерекомен,нопротерапиидоцеллжванониесообразно

(еслиβ

-АБужебылиназначранее),приобходимостинывуменьшеннойдозе.

Приналсимптомовчиивыраженнгипоперфузиивозмполнаяотмейжна

на

терапииβ

-АБ,споследующимобязательеевозобпристабилизациинымовлением

состоянпередвыпизстационараяской.

Комбинациислекарственнымипрепаратами,требующиеособойосторожности:

•

верапамдилтиаз/ пр( этихпреммпаратов

должбытьпренкраще

н)

•

дигоксин,амиодарон

Когдаможночинатерапиюбе ь

-адреноблокаторами:

•

Увсехпациентов

стабильной ХСНрешение( овозможностиназначенияβ

-АБ

больномутяжелой

ХСН IV ФКпринимаетсяспециалистом

-кардиологом);

• Назначентерапиβ ие

-АБнерекомендуется

не стабильныхпациентов

декомпенсированнойХСН.

Таблица9.

Препаратыидозировки:

Начальнаядоза

Целеваядоза

Бисопролол

1,25мгодинразвдень

10мгодинразвдень

Карведилол

3,125мгдваждыдень

25-50мгдваждыдень

Метопрололасукцинат

12,5-25м годинразвдень

200мгодинразвдень

Небиволол

1,25мгодинразвдень

10мгодинразвдень

Тактиканазначения:

• Передначаломтерапиибета

-адреноблокаторомпациентдолженнаходиться

терапии ИАПФпрактически( во ехлучаях,заредкимисключением)

и

мочегоннымипрепаратами.Дозы

ИАПФнедолжныбытьмаксимальными,что

облегчтитрациюпоследующуюβ

-АБ;

•

начинатьнеобходимо

всегда снизкихдозсм(.выше);

•

титроватьмедле,удваиватьдозунечащено,чемраз1 недели2 ;

• всегдастремитьсякдостижению

целедозысм.в(ышеой),или,еслиэто

невозможно,максимальнопереносимойд; зы

•

назначение самыхмалыхдоз

β-АБвсегдалучше,нежеличемотсутствтерапииβ

-

АБвпринципе;

•

рекомжесткийежедневныйндованконтрольвесапациента

– вслучаеего

внезапнувеличонезамедгобходимонияуведозыличтениельное

мочегвплддоонныхтьстижениябольнымисхп дныхказателеймассытела;

•

контролироватьбиохимическийанализкровичерез1

-2неделипосленачала

терапиичерез1

-2неделипоследнейтитрациидозыпрепарата.