KSS_2011_04_85

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) занимает третье место в структуре летальности после инфаркта миокарда и инсульта. При проведении адекватной терапии смертельный исход развивается в 8—10% случаев, а в отсутствие лечения — в 30—40% [1—3]. Диагностика ТЭЛА зачастую затруднена из-за отсутствия патогномоничных симптомов, множества клинических «масок», возможно мало- и подчас бессимптомного начала.

Одним из коренных отличий последних рекомендаций Европейского общества кардиологов (ЕОК) 2008 г. от рекомендаций 2000 г. является предложение использовать стандартизированный диагностический подход при подозрении на ТЭЛА. Европейскими экспертами приоритет в оценке клинической вероятности был отдан шкалам Geneva и Wells [4, 5]. Необходимость стандартизации действий врача при первом осмотре, главным образом, связа-

© Коллектив авторов, 2011

Kardiol serdečno-sosud hir 2011; 4: 85

на с тем, что на оценку риска развития легочной эмболии существенно влияет предшествующий опыт врача [6]. F. Klok и соавт., а также ряд исследователей, констатировали одинаковую эффективность шкал Geneva и Wells в общей когорте пациентов и преимущество упрощенной шкалы Geneva для амбулаторных пациентов [7—10]. Имеются единичные исследования на небольших группах больных, продемонстрировавшие более низкую чувствительность (46,7% против 80,0%; р=0,06) и высокую специфичность (67,5% против 47,0%; р=0,002) шкалы Geneva по сравнению со шкалой Wells [11]. Вместе с тем в ряде исследований было отмечено, что предложенные шкалы могут недооценивать риск развития ТЭЛА почти у каждого десятого пациента [6, 12].

Цель исследования — оценить прогностическое значение шкал Geneva и Wells у пациентов с подозрением на ТЭЛА.

e-mail: duplyakov@yahoo.com

Материал и методы

В проспективное одноцентровое исследование были включены 117 пациентов (62 мужчины, 55 женщин, средний возраст 51,9±13,4 года), находившихся на лечении в Самарском областном клиническом кардиологическом диспансере с 15.01.08 по 31.09.10 с верифицированной в процессе госпитализации ТЭЛА.

Для оценки клинической вероятности ТЭЛА в приемном отделении использовали шкалы Geneva и Wells (табл. 1). В дальнейшем проводили электрокардиографию, рентгенографическое исследование легких, исследование крови на D-димер, тропониновый тест, эхокардиографию, дуплексное сканирование вен нижних конечностей, компьютерную томографию с контрастированием или ангиопульмонографию.

Под массивным поражением понимали локализацию тромбоэмбола в основном стволе и (или) главных ветвях легочной артерии, под субмассивным — эмболию долевых и сегментарных ветвей легочной артерии. Третий вид поражения — уровень мелких ветвей [13]. Кроме того, оценивали наличие двустороннего поражения легочной артерии, уровень систолического давления в ней по данным эхокардиографии, а также летальность.

Тромболитическую терапию получили 46 (39,3%) пациентов, у 44 (36,7%) использовали нефракционированный гепарин под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (до 2—3-кратного увеличения от исходного значения), остальные 27 (24%) получали терапию низкомолекулярными гепаринами. Пероральные антикоагулянты были назначены 94% пациентов.

Статистическую обработку данных проводили при помощи пакета Statistica for Windows 7.0. Использовали критерий χ2, коэффициенты Спирмена, Вальдмана, логистические регрессионные модели. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Только 27% пациентов обратились за медицинской помощью на 1—2-е сутки, в остальных случаях заболевание развивалось постепенно (средний период времени от появления симптомов до госпитализации составил 14 дней). Согласно критериям ЕОК-2008, 37 из 117 человек были отнесены к группе высокого риска смерти, а 80 — к группе промежуточного риска.

В анамнезе у 17,9% пациентов имелся эпизод ТЭЛА. Предрасполагающими факторами явились тромбоз глубоких вен (70,9%), перенесенные хирургические вмешательства (16,2%), длительная иммобилизация (6,8%), переломы трубчатых костей (6%), онкологические заболевания (4,3%).

Наиболее распространенными клиническими симптомами (см. табл. 2) были одышка (98,2%), слабость (91,4%), тахипноэ (86,3), тахикардия (77,7%), боль в грудной клетке (58,1%), кашель (50,4%). У каждого третьего пациента ТЭЛА дебютировала потерей сознания!

При поступлении высокая вероятность ТЭЛА имелась у 50% пациентов по шкале Geneva и у 51% — по шкале Wells. Промежуточная вероятность составила соответственно 44 и 36%. Между тем низкая вероятность ТЭЛА была расценена по шкале Wells в 2 раза чаще, чем по шка-

Таблица 2. Клинические проявления тромбоэмболии легочной артерии

ле Geneva (13 и 6% соответственно). Совпадение оценки риска между шкалами представлено на рисунке. Высокую степень совпадения предварительной оценки мы получили только у пациентов с высокой вероятностью ТЭЛА.

Массивность поражения, систолическое давление в легочной артерии и летальность у пациентов с высокой исходной вероятностью ТЭЛА статистически значимо не различались (табл. 3). Кстати, уровень систолического давления в легочной артерии статистически значимо не различался между всеми подгруппами, составляя в среднем 60 мм рт.ст. Летальность оказалась самой высокой в группе низкой исходной клинической вероятности (28,5 и 33,3% по шкалам Geneva и Wells соответственно), несмотря на то что из 5 умерших пациентов 4 получали тромболитическую терапию.

Для улучшения качества диагностики на этапе приемного отделения мы проанализировали значимость сорока двух параметров, включавших кроме клинических симптомов, данные электрокардиографии, рентгенографии легких и уровня D-димера в крови. Наиболее информативными оказались рентгенографические признаки — симптом Вестермарка (χ2=41,99; p<0,05), наличие плеврального выпота (χ2=64,41; p<0,05), расширение корней легких (χ2 =54,56; p<0,05), а также появление синдрома McGinn—White (SI—QIII) и блокады правой ножки пучка

Гиса на ЭКГ (χ2=7,29 и 23,97 соответственно; p<0,05). Аналогичные результаты были получены при построении моделей логистической регрессии с применением коэффициента Вальдмана.

Обсуждение

Согласно метаанализу 9 клинических проспективных исследований, в общей сложности включивших 31 215 пациентов, клиническая вероятность ТЭЛА по шкале Wells составила: высокая 43—56%, промежуточная 18—28%, низкая 4—8%, тогда как по шкале Geneva — 69—82, 24—28 и 8—11% соответственно [15]. В настоящем исследовании доля пациентов с высоким риском оказалась несколько ниже, с перераспределением в пользу промежуточного риска: 6, 44 и 50%; 13, 36 и 51% соответственно низкий, промежуточный и высокий риск по шкалам Geneva и Wells.

Различные аспекты применения шкал оценки риска ТЭЛА изучались многими авторами [6—8, 11—16]. S. Iles и соавт. [6] сравнили опыт врача с вероятностью прогнозирования ТЭЛА по упомянутым выше шкалам. Анкетирование 84 врачей показало, что наиболее последовательным методом для специалиста любой квалификации явилась оценка по шкале Geneva, в которой менее выражен субъективный компонент. Однако имеется и прямо противоположное мнение, согласно которому применение шкал оценки риска не имеет преимуществ над эмпирическим методом и клиническое мышление особенно важно

вотношении пациентов промежуточного риска [9].

F. Klok и соавт. показали практически равную эффективность шкал Geneva и Wells [7]. Однако, по мнению авторов, как и любые шкалы, сравниваемые имели свои недостатки. Так, шкала Wells включает раздел о суждении врача по поводу вероятности альтернативного диагноза. Этот критерий вносит существенный балл в общую сумму оценки (+3 наряду с клинической картиной тромбоза глубоких вен). Вместе с тем его нельзя считать стандартизированным. Таким образом, прогностическая ценность шкалы Wells во многом зависит от ее субъективного компонента [17].

Считается, что низкая клиническая вероятность в сочетании с нормальным уровнем D-димера в крови исключает ТЭЛА [9, 18]. Это позволяет избежать необходимости проведения рентгенологических исследований у 30% пациентов [14]. Полученные нами результаты продемонстрировали, что по шкале Wells в 2 раза чаще, чем по шкале Geneva, вероятность ТЭЛА была расценена как низкая (12,8 и 6% соответственно). В дальнейшем пациенты этой группы незначительно отличались от пациентов групп высокой и средней вероятности по массивности поражения, а вероятность летального исхода у них оказалась в 2—3 раза выше. Следовательно, низкая клиническая вероятность по шкалам может вводить в заблуждение врача, тем более что в ряде клиник пациентам с низкой вероятностью не принято контролировать уровень D-димера [7].

По данным международного регистра ICOPER, включившего 2454 пациента с ТЭЛА, параметрами, влияющими на исход, оказались возраст старше 70 лет, наличие хронической сердечной недостаточности, хронической обструктивной болезни легких, систолическая артериальная гипо-

87

тензия, тахипноэ и правожелудочковая гипокинезия по данным эхокардиографии [19]. Аналогичные результаты получены D. Aujesky и соавт. [16], показавших, что пациенты моложе 70 лет, в отсутствие рака, хронической сердечной недостаточности и обструктивной болезни легких, хронической болезни почек, цереброваскулярных болезней, а также тахикардии >100 уд/мин, гипотензии, изменений психического статуса и насыщения кислородом артериальной крови <90%, могут лечиться амбулаторно. Вместе с тем не все указанные факторы нашли отражение в шкалах Geneva и Wells, поскольку их задачей является оценка клинической вероятности, но не стратификация риска. Авторами указанных исследований были созданы модели прогнозирования риска фатальной ТЭЛА у пациентов из группы низкого клинического риска, включающие ряд клинико-анамнестических показателей [9, 16, 19].

По нашим данным, дополнительную диагностическую помощь могут оказать ренгенографические признаки (симптом Вестермарка, расширение корней легких, плевральный выпот), синдром McGinn—White (SI—QIII ) и блокада правой ножки пучка Гиса на ЭКГ.

Таким образом, использование шкал на этапе приемного отделения позволяет правильно сориентировать врача в 87—94% случаев. Однако у каждого 10—12-го пациента шкалы оценки вероятности ТЭЛА недооценивают наличие заболевания, при этом риск смерти не соответствует степени исходной клинической вероятности. По нашему мнению, у всех пациентов с подозрением на ТЭЛА, независимо от степени исходного риска, лечение должно начинаться в отделении интенсивной терапии до подтверждения или исключения этого угрожающего жизни заболевания.

1.Бокарев И.Н., Попова Л.В. Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии. М: МИА 2005;208.

2.Бокарев И.Н., Попова Л.В., Козлова Т.В. Тромбозы и противотромботическая терапия в клинической практике. М: МИА 2009;512.

3.Тромбоэмболия легочной артерии. Руководство. Под ред. С.Н. Терещенко. М: ГЭОТАР-Медиа 2010;96.

4.Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism, 2000. Eur Heart J 2000;21:1301—1336.

5.Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2008;29:2276—2315.

6.Iles S., Hodges A.M., Darley R.J. et al. Clinical experience and pretest probability scores in the diagnosis of pulmonary embolism. QJM 2002;96:3:211—215.

7.Klok F.A., Kruisman E., Spaan J. Comparison of the revised Geneva score with the Wells rule for assessing clinical probability of pulmonary embolism. J Thromb Haemost 2008;6:40—44.

8.Klok F.A., Mos I.C., Nijkeuter M. et al. Simplification of the revised Geneva score for assessing clinical probability of pulmonary embolism. Arch Int Med 2008;168:19:2131—2136.

9.Dino W., Ramzi C.M. DVT and Pulmonary Embolism: Part I. Diagnosis Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia. Am Fam Phys 2004;69:12:2829—2836.

10.Stein P.D., Woodard P.K., Weg J.G. et al. Diagnostic pathways in acute pulmonary embolism: recommendations of the PIOPED II investigators. Am J Med 2006;119:12:1048—1055.

11.Wong D.D., Ramaseshan G., Mendelson R.M. Comparison of the Wells and revised Geneva scores for the diagnosis of pulmonary embolism: an Australian experiens. Intern Med J 2010.

12.Wicki J., Perneger T.V., Junod A.F. et al. Assessing clinical probability of pulmonary embolism in the emergency ward: a simple score. Arch Int Med 2001;161:92—97.

13.Чарная М.А., Морозов Ю.А. Тромбозы в клинической практике. М: Гэотар-Медиа 2009;224.

14.Ten Cate-Hoek A.J., Prins M.N. Management studies using a combination of D-dimer test result and clinical probabity to rule out venous thromboembolism: a systematic review. J Thromb Haemost 2005;3:2465—2470.

15.Ceriani E., Combescure C., Le Gal G. et al. Clinical prediction rules for pulmonary embolism: a systematic review and metaanalysis. J Thromb Haemost 2010;8:5:957—970.

16.Aujesky D., Obrosky D.S., Stone R.A. et al. A prediction rule to identify low-risk patients with pulmonary embolism. Arch Int Med 2006;166:169—175.

17.Jose´ Luı´s Lobo, Vanesa Zorrilla et al. Clinical Syndromes and Clinical Outcome in Patients With Pulmonary Embolism. Findings From the RIETE Registry.Chest 2006;130:1817—1822.

18.Goldhaber S.Z., Visani L., De Rosa M. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet 1999;353:9162:1386—1389.

19.Kabrhel C., McAfee A.T., Goldhaber S.Z. The contribution of the subjective component of the Canadian pulmonary embolism score to the overall score in emergency department patients. Acad Emerg Med 2005;12:915—920.