Karmannoe_rukovodstvo_po_OSSN

Показания и дозы вазодилататоров при острой СН

21

умеренной или выраженной СН и гипотензией. Тем не менее, при этом часто наблюдаются тахикардия и вазоконстрикция.

Назначение положительных инотропных препаратов

* Рекомендованные текущие дозировки. У пациентов с гипотензией терапию следует начать без болюса

10. Лечение нарушений ритма.

Нарушения ритма часто преципитируют или усугубляют эпизоды декомпенсаций, поэтому они должны лечиться агрессивно.

Лечение аритмий при острой СН

Фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия без пульса

Дефибрилляция - 200-300-360 Дж (предпочтительнее – двухфазная (biphasic) дефибрилляция с максимальной энергией в 200 Дж). Если аритмия резистентна к первоначальным шокам, вводятся Эпинефрин в дозе 1 мг или 150-300 мг Амиодарона или Вазопрессин 40 МЕ.

Желудочковая тахикардия Если пациент нестабильный – проводится кардиоверсия; если стабильный – для достижения лекарственной

кардиоверсии могут быть введены Амиодарон или Лидокаин.

Синусовая тахикардия или суправентрикулярная тахикардия

Применяются ȕ- блокаторы, если они клинически и гемодинамически переносимы: Метопролол 5 мг в/в как медленный болюс (введение можно повторить). Для замедления АВ проводимости или кардиоверсии реентранной тахикардии может быть применен Аденозин.

В редких случаях: Эсмолол в дозе 0.5-1.0 мг/кг за 1 мин, после чего инфузия препарата - 50-300 мкг/кг/мин; или Лабетолол в дозе 1-2 мг болюсно, после чего инфузия препарата – 1-2 мг/ мин (до общей дозы 50-200 мг). Лабетолол также показан при гипертоническом кризе или феохромоцитома с болюсной дозой10 мг, далее до общей дозы 300мг.

22

Мерцание и трепетание предсердий

Если возможно, провести кардиоверсию. Для замедления АВ проводимости могут быть применены Дигоксин 0.125-0.5 мг в/в., ȕ-блокаторы или Амиодарон (300 мг за 30 мин и далее 50-100 мг/ч). Амиодарон может произвести лекарственную кардиоверсию без воздействия на гемодинамику ЛЖ. Пациенты должны предварительно получить адекватную антикоагуляцию.

Брадикардия

Атропин 0.25-0.5 мг в/в., до общей дозы 1-2 мг.

Изопротеренол 1 мг в 100 мл NaCL вводимый до максимума 75 мл/ч (2-12 мкг/мин).

Если брадикардия резистентна к Атропину, в качестве временного мероприятия проводят чрескожную или внутривенную стимуляцию. Теофиллин может быть применен у пациентов с острым ИМ и с брадикардией, резистентной к Атропину, в виде болюса 0.25-0.5 мг/кг, с последующей инфузией 0.2-0.4 мг/кг/ч.

11. Состояния, требующие хирургического вмешательства

Некоторые специфические состояния могут требовать хирургического вмешательства, поэтому необходима быстрая диагностика таких состояний. Показания к применению внутриаортального баллонного контрпульсатора, аппаратов вспомогательного кровообращения ЛЖ и трансплантации сердца указаны в резюме соответствующих руководств.

Нарушения сердечной функции и ОСН, требующие хирургического вмешательства

Кардиогенный шок после острого ИМ у пациентов с многососудистым ишемическим заболеванием сердца.

Постинфарктный дефект межжелудочковой перегородки.

Разрыв свободной стенки.

Острая декомпенсация уже существующего клапанного заболевания сердца.

Тромбоз или нарушение функции (недостаточность и т.д.) искусственных клапанов.

Аневризма аорты или прорыв расслоенной части аорты в полость перикарда.

Острая митральная недостаточность по причине:

9разрыва ишемизированной папиллярной мышцы,

9дисфункции ишемизированной папиллярной мышцы,

9разрыва миксоматозно измененных хорд,

9эндокардита,

9травмы.

Острая аортальная регургитация по причине:

9эндокардита,

9расслоения (диссекции) аорты,

9закрытой травмы груди.

Разрыв аневризмы синуса Вальсальвы.

Острая декомпенсация хронической кардиомиопатии, требующая поддержки механическими вспомогательными устройствами.

23

Эхокардиография является самым информативным тестом для выявления состояний, которые могут требовать хирургической коррекции, и, как указано ниже, Эхо исследование должно быть первым шагом в диагностическом алгоритме для множества часто встречающихся механических осложнений:

24

Пациенты с острой СН, в зависимости от лечения, этиологии или способствующих механизмов, могут восстановиться до своего клинического статуса, предшествующего декомпенсации, или ухудшиться в состоянии.

Часто, требуется лечение хронической СН, и улучшение можно ожидать только при правильном планировании ведения и наблюдения больного. Лечение должно проводиться согласно рекомендациям этого руководства и руководств по Диагностике и Лечению Хронической Сердечной Недостаточности (ESC Task Force Guidelines for diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure (European Heart Journal ; 2005 ;26:1115-1140))

12. Словарь

АВКаппарат вспомогательного кровообращения АД - Артериальное давление АКШ – Аортокоронарное шунтирование

АПФ – Ангиотензин превращающий фермент АLS – Advanced life Support

БАР – Блокаторы ангиотензиновых рецепторов БНУП – Бета натрийуретический пептид

25

БПЖ – Базисная поддержка жизни (BLS – Basic life Support) ВАБКП – Внутриаортальный баллонный контрпульсатор В/в – внутривенно ДЗЛА – Давление заклинивания легочной артерии

ДМЖП – Дефект межжелудочковой перегородки ИМ – Инфаркт миокарда ЛА – Легочная артерия ЛЖ – Левый желудочек

МБ КФК – МБ фракция креатининфосфокиназы МНО – Международное Нормализованное Отношение МР – Митральная регургитация

НВПД – Неинвазивная Вентиляция под положительным давлением (NIPPV) ППДДП – Постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP) ПП-ПЖ – Правое предсердие – Правый желудочек РААС – Ренин-ангиотензин-альдостероновая система САД – Систолическое артериальное давление СИ – Сердечный индекс СН – Сердечная недостаточность С-РБ – С- реактивный белок

Sp Î2 – Сатурация кислорода по пульсовой оксиметрии Sv О2 – Смешанная венозная сатурация кислорода ТЭЭ – Трансэзофагеальная эхокардиография ФВ – Фракция выброса ФВ ЛЖ - Фракция выброса левого желудочка

ÔÂ Î2 – Фракция вдыхаемого О2 ЧККП -Чрескожная коронаропластика ЭКГ – Электрокардиограмма

Заметки

26

Эти руководства представляет мнение специального комитета ESC (Европейского Общества Кардиологов) по диагностике и лечению Острой Сердечной Недостаточности (ОСН) и были получены после тщательного анализа доступных доказательств. Профессионалы здароохранения предположительно будут учитывать их в полном объеме в своих клинических оценках. Тем не менее справочник не перекрывает индивидуальную ответственность профессионалов здароохранения в принятии соответствующего решения для индивидуального пациента, проконсультировавщись с самим пациентом, и есть нужда или необходимость для пациента в опекуне или уходе.

27