8. Кровотечения из дыхательных путей и легких, симулирующие острые желудочно-кишечные кровотечения.

Острые кровотечения при заболевании дыхательных путей и легких могут симулировать желудочно-кишечные геморрагии и представлять значительные трудности для диагностики, так как клиническое течение их не всегда является типичным.

Если кровь выделяется при кашле и имеет алый пенистый характер, а в анамнезе имеется заболевание легких, то установление диагноза каких-либо трудностей не представляет, Выявление характерных признаков при перкуссии и аускультации и рентгенологическая картина позволяют окончательно определить причину легочного кровотечения: туберкулез легких, хронический абсцесс, киста, рак легкого и бронхоэктазии.

Тактика хирурга при острых легочных кровотечениях должна определяться индивидуально. Профузные кровотечения с тяжелой степенью кровопотери, особенно рецидивирующие, являются показанием к неотложной операции—резекции легких.

Диагностическая программа при кровотечениях

Цель:

• Установить источник кровотечения

• Установить степень кровопотери

• Установить продолжается кровотечение или нет

1. Жалобы:

• жалобы, указывающие на сам факт кровотечения (рвота типа «кофейной гущи», рвота кровью, мелена);

• жалобы, отражающие состояние гиповолемии (слабость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, сердцебиение).

2. Анамнез:

Выявляют данные за наличие хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, цирроз печени), на предшествующую многократную рвоту, на желудочный дискомфорт, прием улцерогенных препаратов, склонность к кровотечениям.

3. Объективные данные (выраженность объективных данных зависит от степени кровопотери):

• отмечается степень реакции на внешние раздражители (больной активен, апатичен, прекоматозное состояние);

• обращают внимание на бледность и мраморность кожных покровов;

• измеряют артериальное давление и частоту пульса.

4. Лабораторные данные:

• выявляется снижение количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита;

• проводятся анализы крови, отражающие состояние свертывающей системы (протромбин, фибриноген, тромбоциты, скорость свертывания и ретракции сгустка, кальций крови);

• биохимические анализы крови, на основании которых определяют степень декомпенсации функции паренхиматозных органов (билирубин, общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза).

5. Зондирование желудка

Зондирование желудка позволяет установить сам факт наличия крови (кофейной гущи) в желудке и ее количество. При помощи зондирования можно косвенно судить об источнике кровотечения и о том, продолжается кровотечение или нет. Возможно провести предварительные лечебные мероприятия: промывание желудка холодной водой с норадреналином и аминокапроновой кислотой. Зондирование и промывание желудка является необходимым этапом перед ФГДС.

6. Пальцевое исследование прямой кишки.

Черный цвет каловых масс говорит в пользу желудочно-кишечного кровотечения (необходимо исключить факт приема больным препаратов (викаир) и пищи (свекла, смородина), окрашивающих кал в черный цвет). Жидкая консистенция каловых масс косвенно свидетельствует за массивное кровотечение. Если на перчатке имеется примесь свежей крови, то больше данных за кровотечение из толстой кишки.

7. ФГДС.

• указывает на источник кровотечения;

• устанавливает, продолжается кровотечение или нет;

• если кровотечение остановилось, то определяет, насколько высок риск рецидива кровотечения;

• если кровотечение не остановилось, то возможно выполнение эндоскопического гемостаза.

8. Определение степени кровопотери (необходимо для определения объема инфузионной заместительной терапии).

Степени тяжести острой кровопотери

Показатель	Тяжесть кровопотери
	легкая	средняя	тяжелая
АД сист. (мм рт. ст.) ЦВД (см вод. et.)	норма	выше 90	ниже 90
ЦВД (см вод. ст.)	5-15	ниже 5	ниже 0
Пульс (уд/мин)	до 100	до 110	выше 110
Диурез (мл/мин) 1-1,2	1-1,2	ниже 0,5	ниже 0,2
Гемоглобин (г/л) Дефицит ОЦК (%)	выше 100	80-100	ниже 80
Дефицит ОЦК )%)	до 20	20-30	выше 30

9. ЭКГ

10. Консультация терапевта и реаниматолога

11. Определение группы крови и резус-фактора.

NB! Установление факта гастродуоденального кровотечения является показанием к госпитализации больного в хирургическое отделение.