- •Гбоу впо Уральская государственная медицинская академия Минздрава Российской Федерации Министерство здравоохранения Свердловской области Областной перинатальный центр гбуз одкб №1
- •Куликов а.В., Беломестнов с.Р., Левит а.Л.
- •Екатеринбург 2013базовый протокол оказания медицинской помощи при преэклампсии и её осложнениях (эклампсия, hellp-синдром) Серия: «Протоколы Областного перинатального центра»
- •1. Преэклампсия. Основные рекомендации 1.1. Критерии постановки диагноза преэклампсии*
- •1.2. Критерии артериальной гипертензии во время беременности
- •1.3. Правила измерения артериального давления
- •1.4. Формы артериальной гипертензии при беременности
- •1.5. Степень тяжести артериальной гипертензии
- •1.6. Классификация*
- •1.7. Профилактика*
- •1.8. Критерии тяжести преэклампсии*
- •1.9. Клинические проявления преэклампсии
- •1.9.1. Симптомы и симптомокомплексы
- •1.9.2. Клинические варианты реализации тяжёлой преэклампсии, определяющие максимальный неблагоприятный исход
- •1.9.3. Симптомы и симптомокомплексы, появление которых указывает на развитие критической ситуации
- •1.10. Объём лабораторного и функционального обследования, необходимый для дифференциальной диагностики преэкламсии
- •1.10.2. В учреждении II и III уровня (дополнительно):
- •1.10.3. Дополнительные лучевые методы диагностики
- •1.11. Принципы лечения
- •1.11.1. Противосудорожная терапия
- •1.11.2. Гипотензивная терапия
- •1.11.3. Инфузионная терапия
- •1.11.4. Трансфузионная терапия
- •1.11.5. Ограничения лекарственной терапии
- •1.12. Акушерская тактика
- •1.12.1. Экстренные (минуты) показания к родоразрешению:
- •1.12.2. Срочное (часы*) родоразрешение**:
- •1.13. Анестезиологическое пособие на этапе родоразрешения
- •1.13.1 Анестезиологическое пособие при консервативном родоразрешении
- •1.13.1. Регионарная анестезия при операции кесарева сечения
- •Техника выполнения спинальной анестезии
- •Техника выполнения эпидуральной анестезии
- •1.14. Особенности ведения послеродового периода и профилактики
- •2. Эклампсия. Основные рекомендации 2.1. Критерии постановки диагноза эклампсии
- •2.2. Классификация эклампсии
- •2.3. Принципы лечения
- •2.4. Интенсивная терапия эклампсии
- •3.2. Госпитальный этап
- •3.2.1. Приёмный покой
- •3.2.3. Госпитальный этап (после родоразрешения)
- •3.2.4. Госпитальный этап (продленная ивл)
- •4. Hellp-синдром. Основные рекомендации 4.1. Определение и критерии постановки диагноза
- •4.2. Особенности клинического течения
- •4.3. Лабораторная диагностика и классификация
- •4.4. Дифференциальная диагностика
- •4.5. Особенности лечебной тактики
- •4.5.4. Коррекция тромбоцитопении
- •4.5.5. Лечение массивного внутрисосудистого гемолиза
- •4.5.5.1. При сохранённом диурезе (более 0,5 мл/кг/ч):
- •4.5.5.3. При олигурии
- •Стадии острой почечной недостаточности — rifle
- •Стадии острой почечной недостаточности
- •4.5.6. Анестезиологическое пособие при родоразрешении
- •4.5.7. Ограничение лекарственной терапии
- •Литература
3.2.3. Госпитальный этап (после родоразрешения)
Обезболивание.
Утеротоники (окситоцин).
Антибактериальная терапия.
Ранняя нутритивная поддержка — с первых часов после операции.
Магния сульфат 1—2 г/ч в/в не менее 48 ч.
Гипотензивная терапия при АД диаст >90 мм рт.ст. (урапидил см. выше).
Тромбопрофилактика до 7 дней после родоразрешения (фармакологическая и механическая).
Инфузионная терапия до 20—25 мл/кг (до 1500 мл/сутки)* в зависимости от потерь ОЦК во время родоразрешения. Используются кристаллоиды (Рингер, Стерофундин) и по строгим показаниям (шок, гиповолемия) синтетические коллоиды — ГЭК (венофундин, тетераспан) или гелофузин.
*В любом случае следует придерживаться ограничительной стратегии инфузионной терапии!
3.2.4. Госпитальный этап (продленная ивл)
Показания к продленной ИВЛ при тяжёлой преэклампсии и эклампсии:
нарушение сознания любой этиологии (лекарственные препараты, отёк головного мозга, нарушение кровообращения, объёмный процесс, гипоксия);
кровоизлияние в мозг;
проявления коагулопатического кровотечения;
— сочетание с шоком (геморрагическим, септическим, анафилактическим и т.д.);
картина острого повреждения лёгких (ОПЛ) или острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), альвеолярный отёк легких;
нестабильная гемодинамика (некорригируемая артериальная гипертензия более 160/110 мм рт.ст., либо артериальная гипотония, требующая применения вазопрессоров);
прогрессирующая полиорганная недостаточность (церебральная, ОРДС, ДВС-синдром, почечная, печёночная недостаточность).
При проведении продлённой ИВЛ необходимо обеспечить режим нормовентиляции и уже в первые часы после родоразрешения определить степень неврологических нарушений. Для этого первым этапом отменяют миорелаксанты и оценивают судорожную готовность. При её отсутствии следующим этапом, отменяют все седативные препараты за исключением магния сульфата, обеспечивающего в этих условиях противосудорожный эффект. После окончания эффекта седативных препаратов определяют уровень сознания, при неосложнённом течении эклампсии элементы сознания должны появиться в течение 24 ч. Если этого не происходит при полной отмене седативных препаратов в течение суток, то необходимо проведение компьютерной и магнитно-резонансной томографии головного мозга. В этой ситуации ИВЛ продолжают до уточнения диагноза.
4. Hellp-синдром. Основные рекомендации 4.1. Определение и критерии постановки диагноза
Одним из таких серьёзных поражений печени, связанных с беременностью, считают HELLP-синдром (термин впервые предложен в 1982 году L. Weinstein). Данный акроним включает:
Hemolysis — свободный гемоглобин в сыворотке и моче;
Elevated Liver enzimes — повышение активности АСТ, АЛТ;
Low Platelets — тромбоцитопения.
В зависимости от набора признаков выделяют полный HELLP-синдром и парциальные его формы: при отсутствии гемолитической анемии развившийся симптомокомплекс обозначают как ELLP-синдром, а при отсутствии или незначительной выраженности тромбоцитопении — HEL-синдром. Парциальный HELLP-синдром, в отличие от полного, характеризуется более благоприятным прогнозом. Поскольку в подавляющем большинстве случаев (до 80—90%) тяжёлая преэклампсия и HELLP-синдром сочетаются друг с другом и рассматриваются как единое целое, то мы объединили их в один раздел.