113. Морфологически при ожогах iiia степени некроз эпителия рас­пространяется на глубину эпителиального слоя до герминатив­ного, но захватывает последний не полностью, а лишь на верхуш­ках сосочков.

114. При ожогах ШБ степени некроз распространяется на глубину все­го эпителиального слоя и дермы. Гибель росткового слоя при ожо­гах ШБ степени исключает возможность самостоятельной эпи- телизации (рис. 8-4).

• При ожогах IV степени происходят обугливание тканей и более глу­бокое поражение фасций и мышц, сухожилий и костей.

Для определения размера обожжённой поверхности предложено не­сколько схем (схемы Постникова, Вейденфельда, Беркоу и др.), но они рассчитаны на взрослых. Взаимоотношения площадей поверхности

различных частей тела у ребёнка с возрастом изменяются. Специаль­ные таблицы расчёта поверхности тела у детей в зависимости от возраста позволяют выполнить более точные вычисления (рис. 8-5, табл. 8-1). Для ургентной службы удобно определение площади ожо­говой поверхности по правилу «девяток» по Уоллесу (рис. 8-6).

Измерение площади поверхности тела у детей поЛанде и Броу­деру (в %)

Область тела	Возраст в годах
	До 1	1	5	10	15	Стар­ше 15
А — половина головы Б — половина одного бедра В — половина одной голени	2,75 2.5	3,25 2.5	9,5 4,0 2,75	5,5 4,25 3,0	4.5 3,25	4,75 3.5

Лечение

Лечение включает борьбу с шоком, лечение ожоговой раны и пре дупреждение её инфицирования.

Лечение шока

Показания к проведению детям проти­вошоковых мероприятий при ожоге:

• признаки шока при любой локали­зации и площади ожога;

• площадь ожога более 10% поверхно­сти тела, а у детей до 3 лет — более 5 %;

• небольшая площадь ожога в сочета­нии с ожогом верхних дыхательных путей и неблагоприятным премор- бидным фоном.

От проведения своевременных и обо­снованных лечебных мероприятий на догоспитальном этапе у обожжённых в значительной степени зависят как исход термической травмы, так и сроки купи­рования шока. Противошоковую терапию следует начинать как можно раньше, на месте происшествия. Её проводит врач скорой помощи. Терапия включает следу­ющие мероприятия:

• немедленное прекращение воздействия термического агента на пострадавшего, охлаждение обожжённой поверхности;

• обезболивание с использованием наркотических анальгетиков, назначение глюкокортикоидов;

• при необходимости на месте происшествия проводят реанима­ционные мероприятия — закрытый массаж сердца, ИВЛ, введе­ние препаратов, стимулирующих сердечно-сосудистую и дыха­тельную деятельность.

Противошоковые мероприятия при транспортировке включают наркоз смесью кислорода с закисью азота, внутривенное введение декстрана (средняя молекулярная масса 30000—40000 или 50000— 70000) (10—15 мл на 1 кг массы тела), 1% раствора тримеперидина (0,1 мл на 1 год жизни, но не более 1 мл), дроперидола (3 мг на 1 кг массы тела в сутки в 4 приёма), 25% раствора метамизола натрия (0,2 мл на 1 кг массы тела), 2,4% раствора хлоропирамина (2—3 мл на 1 кг массы тела).

На догоспитальном этапе никаких манипуляций с обожжённой по­верхностью не проводят, ограничиваясь наложением стерильной повязки.

Для объективной оценки степени тяжести ожогового шока в пер­вые часы с момента травмы можно воспользоваться диагностичес­кой скрининговой программой (Детский ожоговый центр г. Москвы; табл. 8-2).

Таблица 8-2. Диагностическая скрининговая программа

Клинические и лабораторные данные	Степень тяжести шока
	I (лёгкая)	II (средней тяжести)	III (тяжёлая)
Частота сердечных сокращений	Превьш на 10%	тет возрастную на 20%	норму: на 30%
Артериальное давление	Норма	Норма или повышено	Снижено
Центральное венозное давление, мм вод.ст.	Норма или снижено до 20	От 20 до 0	Ниже 0
Минутный объём крово­обращения в % от должного	80-90	60-70	Менее 60
Гемоглобин, г/л	120-140	140-160	Более 160
Гематокрит	до 0,45	0,45-0,50	Более 0,50
Почасовой диурез	Снижен по ерс до 1/3	авнению с возра от 1/3 до 1 /2	стной нормой: более чем 1/2

Основу лечения ожогового шока составляет инфузионная терапия, объём, состав и продолжительность которой зависят от тяжести состо­яния и возраста ребёнка. Все растворы вводят только внутривенно по­очерёдно дробными дозами. В эректильной фазе шока инфузионную терапию начинают с введения декстрозо-прокаиновой смеси (0,25% раствор прокаина и 5% раствор декстрозы в равной пропорции в ко­личестве от 100 до 200 мл, медленно), в торпидной — с декстранов. Применяют трансфузионные среды, которые обладают гемодинами- ческим эффектом, способным ликвидировать гиповолемию, повысить сердечный выброс и АД, улучшить микроциркуляцию и перфузию тка­ней кислородом. Инфузионную терапию в тяжёлых случаях дополня­ют дробным внутривенным введением в возрастных дозировках три- меперидина, метамизола натрия, дроперидола, оксибата натрия, кардиостимулирующих препаратов, аминофиллина, ингибиторов про- теаз, гепарина натрия по 5—100 ЕД на 1 кг массы тела в сутки.

Переливание растворов проводят под контролем кислотно-основ­ного состояния и водно-электролитного баланса. Биохимические ис­ следования крови дают возможность определить начало развития ги- попротеинемии, гипохлоремии и гипогликемии. По результатам ис­следований проводят корригирующую терапию.

Только после того, как проведены все мероприятия по устране­нию общих тяжёлых явлений, можно переходить к обработке ожого­вой поверхности. Чем больше площадь и глубина ожога, тем меньше должна быть по объёму первичная обработка раневой поверхности. В период проведения противошоковых мероприятий при обширных ожогах повязки накладывают без предварительной обработки.

Местное лечение

Способы местного лечения ожогов могут быть разделены на 3 группы:

• лечение под повязкой;

• лечение открытым способом;

• коагулирующий метод.

Лечение под повязкой — основной метод терапии при ожоге у де­тей. Первичную хирургическую обработку проводят под общим обез­боливанием. Она заключается в осторожном, минимально травматич­ном и щадящем очищении ожоговой поверхности, пузырей и окружающей кожи путём обмывания и протирания антисептически­ми растворами. Область ожога освобождают от загрязнения и вися­щих лоскутов эпидермиса, осторожно снимая грязь и посторонние наслоения марлевым шариком, смоченным в растворе прокаина. Не- вскрывшиеся пузыри смазывают спиртом или 3—5% раствором пер­манганата калия, после чего подрезают их ножницами у основания и, не срезая полностью эпидермис, эвакуируют содержимое. После туалета на ожоговую поверхность накладывают повязку. Она может быть влажной, смоченной в растворе нитрофурала, этакридина, про­каина с антибиотиками или пропитанной мазью Вишневского, эмуль­сией хлорамфеникола, солкосерилом и др.

При лечении поверхностных ожогов перевязки можно делать ред­ко, через 5—6 дней. Если же у больного повышается температура тела, усиливается боль в ране, повязка пропитывается гноем и приобрета­ет неприятный запах, её заменяют. Пропитывание повязки серозным отделяемым — проявление естественного течения раневого процес­са, в этом случае необходимо лишь подбинтовывание.

Большинство поверхностных ожогов заживает без нагноения за 2— 3 нед. Выбор мазей и антисептических средств для их лечения не имеет

существенного значения. При перевязках надо щадить рану и старать­ся не срывать вместе с прилипшей повязкой нежный слой растущего эпителия. Присохшие места повязок следует отмочить раствором нит­рофурала или какого-либо другого антисептика. Это особенно сле­дует иметь в виду при лечении ожогов IIIA степени, когда происхо­дит островковая эпителизация из сохранившихся дериватов кожи. Ускорению процесса заживления способствует освобождение ожого­вой поверхности от некротизированных тканей.

Открытый способ по Поволоцкому (лечение ожоговой поверхнос­ти без повязок) применяют у детей редко. Хотя этот метод освобож­дает больных от мучительных перевязок, устраняет в значительной степени неприятный запах, который издают большие, пропитанные гноем повязки, но заживление раны протекает медленно, поверхность её покрывается толстыми корками, под которыми скапливается гной­ное отделяемое.

В части случаев при лечении ожоговых раневых поверхностей при­меняют местный и общий гнотобиологические изоляторы, принци­пы абактериальной хирургии, а также камеры с ламинарным пото­ком стерильного воздуха.

Коагулирующий метод для ведения открытым способом no Н и Коль­скому—Бетману применяют в ряде лечебных учреждений для обра­ботки ожоговой поверхности лица, шеи и промежности, в основном при II степени поражения.

Обработку проводят под общим обезболиванием. Марлевой сал­феткой, смоченной тёплым 0,25—0,5% раствором аммиака, очищают обожжённую поверхность от отслоенного эпидермиса и пузырей, которые при необходимости прорезают ножницами и удали км пин­цетом. Особенно тщательно удаляют эпидермис по краям пузырей, чтобы не оставалось отслоенных карманов. При ожоге на голове во­лосы сбривают, затем обожжённую поверхность смазывают 5% вод­ным свежеприготовленным раствором танина, после чего другим ват­ным помазком смазывают поверхность ожога 10% раствором нитрата серебра. Поверхность быстро чернеет, через короткое время стано­вится сухой и покрывается коркой.

После обработки больного помещают под каркас с лампочками и укрывают одеялом. Следят за температурой под каркасом: больной должен согреваться при температуре 24—25 °С, но не выше во избе­жание перегревания. При неинфицированных ожогах II степени кор­ка сама по мере эпителизации раны отпадает на 8—11-й день. При частичном отхождении корки её края подрезают ножницами. При ожогах III степени корка отделяется позднее, под ней остаётся гра­нулирующая поверхность, которую ведут открыто или под повязкой в зависимости от локализации и других показаний.

Способ Никольского—Бетмана имеет свои преимущества: рана за­щищена от проникновения микроорганизмов; корка препятствует по­тере жидкости из раневой области, что уменьшает не только обезво­живание, но и потерю белка, выделяемого вместе с раневым экссудатом (плазморея). Этот способ обеспечивает покой для раны и для больно­го ребёнка в связи с тем, что отсутствует болезненность, которую при­чиняют повязки при любом движении или перекладывании в постели.

Лечение больных детей во всех случаях при обширных гранулиру­ющих поверхностях, а также в период раневой интоксикации и сеп­тических осложнений включает комплекс следующих мероприятий: повторные переливания крови и кровезаменителей, профилактику ги- попротеинемии и анемии, предупреждение инфекции и борьбу с ней, витамино- и гормонотерапию и др. Имеют значение богатое белками полноценное питание, правильный уход и режим, обеспечивающие наилучшее заживление раны.

Некрэктомия

Удаление некротизированных тканей при глубоких ожогах прово­дят поэтапно во время перевязок, когда по наметившейся демарка­ционной линии идёт естественное отторжение струпа. Последний подрезают в местах его соединения с подлежащими тканями. В тех случаях, когда при глубоком ожоге его границы отчётливо определя­ются, показана ранняя некрэктомия.

Метод ранней некрэктомия предусматривает радикальное (сразу после выведения больного из шока) удаление термически поражён­ных тканей с одномоментным закрытием образовавшейся раневой по­верхности расщеплённым кожным лоскутом или его заменителем. Этот метод позволяет значительно уменьшить интоксикацию, стадия токсемии протекает менее тяжело, исключена стадия септикотоксе- мии. Это позволяет снизить летальность вдвое и сократить сроки пребывания ребёнка в стационаре до 3—4 нед. Для определения глу­бины поражения и объёма некрэктомии при ожоговой травме при­меняют простую и доступную пробу: при надавливании на ожоговую поверхность отсутствие изменений её окраски указывает на глубо­кий ожог. Некрэктомия в зависимости от глубины поражения может быть тангенциальной или фасциальной. Тангенциальный способ пре-

дусматривает послойное удаление некротомом (дерматомом) некро- тизированных тканей до жизнеспособного слоя, о чём свидетельствует появление капиллярного кровотечения. Фасциальную некрэктомию, как правило, проводят при ожоге IV степени: мягкие ткани удаляют до фасции, а в дальнейшем выполняют аутодермопластику.

Оптимальный срок ранней некрэктомии с аутопластикой — 3- 5-е сутки с момента получения травмы.

Дерматопластика

В случае обширных дефектов кожи при ожогах IIIA и IIIБ степе­ней, когда становится ясной невозможность самостоятельного зажив­ления раны, проводят пересадку кожи. Аутопластику выполняют в ран­ние сроки, как только рана начинает хорошо гранулироваться, а общее состояние больного становится удовлетворительным. Объективные по­казатели, определяющие время пересадки, — содержание гемоглоби­на в крови не ниже 110 г/л, белка в сыворотке крови не менее 60 г/л и хорошее состояние раны. Если у больного сохранилась достаточная поверхность кожи, которую можно использовать для пересадки, берут дерматомом лоскут, пропускают через перфоратор Брауна и, закрыв обожжённую поверхность, укрепляют по краям раны редкими швами.

При недостаточно внимательном наблюдении или неправиль­ном лечении поверхность ожога заживает грубым, иногда келоидным рубцом, в результате чего образуются рубцовые контрактуры, уроду­ющие и инвалидизирующие ребёнка (рис. 8-7). Для профилактики контрактур имеют значение правильная фиксация конечностей и ран­няя ЛФК. Рубцовые приводящие и сгибательные контрактуры воз­никают на верхних и нижних конечностях, шее. Эти деформации в основном бывают результатом плохо проведённого лечения и могут быть исправлены только при помощи последующих пластических операций. В последние годы для профилактики келоидных и гипер­трофических рубцов с успехом применяют компрессионные костю­мы индивидуального пошива для постоянного ношения пациентами в течение 8—12 мес.

У2 – 20 +И