Общий анализ крови

Понятие «анализ крови» — чрезвычайно обширно. Существует несколько сотен (!!!) параметров, которые могут быть подвергнуты анализу, поэтому, выписывая направление на исследование крови, врач всегда отмечает — какую конкретно информацию он хотел бы получить. Это может быть поиск микробов, оценка состояния иммунитета, определение уровня гормонов и ферментов, исследование физических и химических свойств и многое-многое другое…

Каждое конкретное исследование дает врачу определенную информацию. Получение этой информации требует затрат времени, сил и средств. Идеальный анализ — это когда быстро, дешево и без особых усилий удается получить ответы на сложные диагностические вопросы. Жизненный опыт показывает, что люди, вещи и явления почти никогда не бывают идеальными, но опыт практической медицины обнаруживает приятное исключение. Речь идет о клиническом анализе крови.

Что же это такое — клинический анализ крови?

Вопрос, казалось бы, элементарный, но ответить на него не очень просто.

Прежде всего, следует напомнить¹, что кровь — это особая ткань человеческого организма. Жидкая часть крови называется плазмой. В плазме находятся три вида клеток — эритроциты, лейкоциты и тромбоциты. Клетки эти получили название форменные элементы крови.

Таким образом, кровь — это плазма плюс форменные элементы.

Функции форменных элементов различны и разнообразны. Лейкоциты обеспечивают иммунную защиту, тромбоциты — свертываемость крови, эритроциты — транспорт кислорода и углекислого газа. Все форменные элементы находятся в крови в совершенно определенных количествах. Количества эти обусловлены возрастом человека и состоянием его здоровья. Кроме того, каждый конкретный форменный элемент — это ведь полноценная живая клетка, которая рождается в костном мозге и растет. Т. е. форменные элементы одного вида, например, эритроциты, могут отличаться друг от друга по размерам, степени зрелости и ряду других показателей. Понятно, что способность костного мозга производить на свет форменные элементы крови определенного качества и в определенных количествах самым тесным образом связана с состоянием здоровья вообще и с потребностью в конкретных клетках в частности. При потере крови будут активно рождаться эритроциты, при нагрузках на систему иммунитета — лейкоциты.

Суть приведенной информации состоит в том, что

количественные и качественные свойства форменных элементов крови являются чрезвычайно информативными показателями, характеризующими состояние здоровья человека. Оценка этих свойств — главная задача клинического анализа крови.

Таким образом, клинический анализ крови — это не один какой-то показатель, а совокупность совершенно определенных исследований.

Перечень этих исследований вполне конкретен, он утвержден медицинским начальством, и врач любого лечебно-профилактического учреждения, выписывая направление на клинический анализ крови, совершенно точно знает, какие показатели он обнаружит в бланке, доставленном из лаборатории.

Кстати, о бланке. Поскольку клинический анализ крови — самый распространенный вариант дополнительного лабораторного обследования, Министерство здравоохранения утвердило форму соответствующего бланка, который заполняется сотрудниками лаборатории и содержит строго определенный перечень показателей.

Умеренная самодеятельность, разумеется, возможна, но в подавляющем большинстве случаев бланк клинического анализа крови ориентировочно выглядит так, как показано на рисунке.

Автор отдает себе отчет в том, что количество особо умных слов, представленных на этом бланке, явно превышает границы разумной достаточности применительно к популярной литературе. Но из песни слов не выкинешь… В качестве оправдания замечу: объяснить значение всех этих терминов вполне реально. Более того, позволю себе выразить уверенность в том, что по прочтении этой главы клинический анализ крови перестанет казаться таким уж сложным.

T T T

Несколько важных моментов до того, как мы начнем рассматривать конкретные элементы клинического анализа крови.

• Понятие «клинический анализ крови» имеет синоним «общий анализ крови». Более того, следствием последнего словосочетания является распространенная аббревиатура ОАК². Главная польза именно такого сокращения состоит в том, что ОАК звучит красивше, чем КАК. В качестве иллюстрации сравните предложения: «За неделю мы два раза сделали ОАК» и «За неделю мы два раза сделали КАК»...

• В бланке анализа крови есть графа «Норма». Обращаю внимание на тот факт, что нормы у взрослых и детей могут существенно отличаться. Специального бланка детского клинического анализа крови не существует, а нормы, отраженные в документе, — это нормы взрослого человека. Все это приводит к тому, что некоторые мамы преждевременно теряют сознание, якобы обнаружив серьезные отклонения в полученном анализе.

• Главный недостаток анализа крови — нужна кровь. Совсем немножко, но нужна… Т. е. надо повредить кожные покровы, надо сделать человеку (ребенку!) больно. Кровь для анализа берут двумя способами — из вены с помощью шприца или, уколов пальчик, с помощью специальных пробирок и тонких стеклянных трубочек. В первом случае получается венозная кровь, во втором — капиллярная. Теоретически венозная и капиллярная кровь несколько отличаются друг от друга, но выявить эту разницу на практике удается далеко не всегда.

• Опять-таки теоретически показатели клинического анализа крови могут отличаться в зависимости от того, в какое время суток была взята кровь, а также иметь связь с едой. Так, количество эритроцитов несколько выше после сна, а количество лейкоцитов — после еды. На этом основании рекомендуется брать кровь утром и натощак, но это правило не является строго обязательным, скорей рекомендательным³.

• Тем не менее, в ситуации, когда за непродолжительное время (в течение одной болезни) делается несколько анализов крови для сравнения показателей, очень важно стремиться к тому, чтобы исследования эти проводились в одинаковых условиях: чтоб кровь в обоих случаях была либо венозной, либо капиллярной, чтоб оба раза дитя было либо сытое и бодрое, либо сонное и голодное и т. д.

• Капиллярную кровь для клинического анализа крови берут обычно из подушечки безымянного (IV) пальца руки. Используют для этого иглу особой формы, которая называется скарификатором. Обращаю внимание: скарификатор должен быть одноразовым, индивидуально упакованным, стерильным.

• Существуют и более сложные устройства для взятия крови из кончика пальца. Это так называемые ланцеты — особые приспособления из пластика, часто похожие на авторучку. Внутри — пружинка, нажали кнопочку — выскочила на строго определенную глубину очень острая иголка. Особая заточка иглы приводит к тому, что боль минимальна, а кровотечение достаточное для того, чтоб долго дитя не мучить. Главный недостаток ланцетов вполне очевиден — они многократно дороже скарификаторов.

T T T

Итак, мы определились с тем, что такое клинический анализ крови. Выяснили некоторые общие моменты. Осталось «совсем немного» — разобраться с главным.

Перед нами результат анализа — много умных слов и совершенно непонятных цифр. Но первое слово всем известное — гемоглобин.

Гемоглобин (Hb) — особый белок, который находится внутри эритроцитов. Главная и уникальная особенность этого белка состоит в том, что он легко соединяется и легко расстается с газами крови: соединился в легких с кислородом, доставил этот кислород тканям, там загрузился углекислым газом, углекислый газ доставил в легкие, разгрузился, опять соединился с кислородом и т. д. В состав гемоглобина входит особый небелковый компонент — гем, который, в свою очередь, содержит железо. Именно гем придает гемоглобину, эритроцитам, крови красную окраску.

В ходе определения количества гемоглобина выясняют, сколько грамм гемоглобина содержится в одном литре крови. Т. е. единица измерения — грамм на литр (г/л).

У взрослых имеет место четкое различие в количестве гемоглобина между мужчинами и женщинами. У детей такой закономерности нет, так что нормы для мальчиков и девочек одинаковые. В то же время принципиальная особенность именно детей состоит в том, что у новорожденного ребенка гемоглобина и эритроцитов очень много. Сразу после рождения начинается распад «лишних» эритроцитов, и этот процесс длится две-три недели, обусловливая развитие физиологической желтухи новорожденных.

Эритроциты — основные клетки крови, в том смысле, что их в крови многократно больше, чем всех других форменных элементов вместе взятых. Сколько всего штук эритроцитов содержится в одном литре крови? Это и есть основной вопрос. Чтобы на него ответить, определенный, очень небольшой, но точно отмерянный объем крови помещают в специальную емкость и подсчитывают количество эритроцитов с помощью микроскопа. Потом пересчитывают полученный результат из расчета на 1 литр. Полученное число просто чудовищно и содержит целых двенадцать нулей!!! Кроме нулей присутствуют, разумеется, и определенные цифры, и именно эти цифры являются результатом исследования, поскольку нули у всех одинаковы.

По сути своей эритроциты — это вагончики для перевозки гемоглобина. Соответственно, в каждый вагончик может «поместиться» совершенно определенное количество груза. Количество это отражено в показателе под названием «среднее содержание гемоглобина в одном эритроците». Подсчитать это количество несложно — надо взять количество гемоглобина в литре и разделить на количество эритроцитов в том же литре. И мы получим показатель нормы — 30—35 пг. ПГ — это пикограмм. В 1 грамме — 1012 пикограмм. Похожее по смыслу исследование — определение так называемого цветового показателя.

Цветовой показатель рассчитывается по особой формуле, в которой, помимо полученных результатов, учитываются и показатели нормы. Фактически полученные цифры количества гемоглобина и количества эритроцитов делятся на нормальные цифры. Понятно, что если полученные цифры равны норме, так цветовой показатель равен единице.

Гематокрит (Ht) — очень важный и очень информативный показатель. Он характеризует соотношение между объемом плазмы и объемом форменных элементов. Это объяснение выглядит сложным только на первый взгляд. Представьте себе литр вишневого компота. Жидкость — плазма, вишенки — форменные элементы. Количество вишенок бывает разным и это определяет густоту компота. Какой объем занимают вишенки, если выпить компот? Вот это количество и будет, скажем так, гематокрит компота. Ну а гематокрит крови — это, по сути, показатель густоты крови.

Ретикулоциты — это молодые эритроциты, эритроциты-подростки. Они слегка отличаются от взрослых, зрелых эритроцитов. Появление новых эритроцитов — процесс постоянный. Понятно, что присутствие ретикулоцитов — не признак болезни: они в крови есть всегда и в совершенно определенном количестве, которое зависит от того, насколько высока в настоящее время потребность организма в новых эритроцитах. Поскольку на каждую тысячу эритроцитов приходится от пяти до двенадцати ретикулоцитов, нормальный показатель измеряют не в процентах, а в промилле⁴.

Теперь следует ненадолго прервать наши разъяснения и подвести некоторые предварительные итоги.

Все рассмотренные нами показатели имеют отношение к исследованию лишь одного из трех видов форменных элементов — к эритроцитам.

Применительно к теме нашей книги никакой особой специфики эти показатели не имеют. Говоря другими словами, ОРЗ не оказывают какого-то особого, своеобразного влияния на эритроциты. Снижение гемоглобина и количества эритроцитов может быть проявлением самых разнообразных анемий5, может наблюдаться как следствие длительной и (или) тяжелой болезни. Практически любой болезни, не только ОРЗ.

Но на один момент следует обратить внимание. Имеющие место при ОРЗ повышение температуры тела и учащенное дыхание являются способами потери организмом ребенка жидкости. Следствие этого — сгущение крови, что проявляется, прежде всего, повышением гематокрита и, разумеется, увеличением количества гемоглобина и эритроцитов — ведь показатели эти подсчитываются в литре крови, а коль скоро кровь гуще, так понятно, что в том же объеме и эритроцитов, и гемоглобина станет больше.

К сожалению, бытует народное мнение касательно того, что чем гемоглобин выше, тем здоровья больше. Как видно, это не всегда так. Поэтому, если у больного ребенка вдруг обнаруживаются «замечательные», высокие показатели гемоглобина, эритроцитов, гематокрита — это, как правило, не повод гордиться тем, какой наш Васенька здоровенький, а реальный повод бежать на кухню, варить компот и оным компотом нашего Васеньку активно поить…

Теперь мы можем продолжить рассмотрение клинического анализа крови, но в качестве еще одного предварительного итога приведем все-таки таблицу детских норм для тех показателей, что мы уже рассмотрели.

Сразу же хотелось бы отметить, что и эта, и все последующие таблицы с нормами приводятся автором с крайней неохотой и исключительно под давлением окружающей общественности. Материнское сердце настолько чувствительно к любым отклонениям от норм, что подобные таблицы сплошь и рядом являются поводом для совершенно неоправданной суеты и попыток лечения. Лечения не ребенка, а именно анализов. Автор искренне надеется на здравомыслие читателей этой книги, на понимание ими того факта, что понятие нормы — весьма условно. В таблице отражены средние возрастные показатели, а для гемоглобина, эритроцитов и ретикулоцитов в скобках приведен допустимый интервал нормы.

Возраст	Гемоглобин, г/л	Эритроциты, 1012/л	Цветовой показатель	Среднее содержание гемоглобина в эритроците, пг	Гематокрит, %	Ретикулоциты, ‰
1 сутки	220 (180—200)	6,5 (5,0—7,0)	1,2	36	56	25 (10—40)
5 суток	190 (160—200)	5,5 (4,5—6,0)	1,27	35	53	5 (0—20)
10 суток	180 (160—190)	5,0 (4,5—5,5)	1,2	34	49	5 (0—15)
1 месяц	140 (120—160)	4,5 (4,0—5,0)	1,1	33	45	8 (5—13)
1 год	120 (110—130)	4,3 (4,0—4,5)	0,8	32	35	8 (5—12)
4—5 лет	120 (110—140)	4,2 (4,0—4,5)	0,9	34	37	6 (3—10)
10 лет	130 (120—140)	4,3 (4,0—4,5)	0,95	34	39	7 (3—10)
15 лет	130 (120—140)	4,6 (4,0—5,5)	1,0	34	47	6 (4—9)

Следующий форменный элемент — тромбоциты.

Тромбоцит — главная клетка системы свертывания крови. Количество тромбоцитов подсчитывается примерно так же, как и количество эритроцитов, ну и единица измерения аналогичная — штук на литр крови. Границы нормальных показателей варьируются в достаточно широких пределах — от 10010⁹/л до 40010⁹/л. Снижение уровня тромбоцитов приводит к возникновению кровотечений, но снижение это должно быть выражено весьма существенно — ниже, чем 5010⁹/л. Бывает это очень редко и, как легко догадаться, в принципе не имеет никакого специфического отношения к рассматриваемой нами теме ОРЗ.

Поэтому можно следовать дальше. И начать разговор о главном. О лейкоцитах.

T T T

Лейкоциты — форменные элементы крови, представляющие систему иммунитета. Поскольку острые заболевания дыхательных путей имеют самую тесную связь с воздействием на иммунитет, исследование качественных и количественных характеристик лейкоцитов способно очень помочь диагностически. Главное, что можно выяснить, — это, во-первых, оценить состояние иммунитета и, во-вторых, руководствуясь специфическими изменениями в полученном анализе, получить информацию о причине болезни — о том, кто, собственно, виноват и даже какими свойствами этот виновник обладает.

Начинается исследование с подсчета общего количества лейкоцитов. Правила и техника стандартные, нам уже хорошо известные: берут небольшой, но точно отмерянный объем крови, помещают в специальную емкость и подсчитывают количество лейкоцитов с помощью микроскопа.

Итоговое число и есть количество лейкоцитов в одном литре крови. Принципиальная и очень-очень важная особенность детского организма — количество лейкоцитов у ребенка в среднем намного больше, чем у взрослого. Это легко объясняется тем фактом, что дети находятся в постоянном и активном процессе формирования иммунитета. Неудивительно, что приведенная в стандартном бланке анализа крови норма 4-910⁹/л является реальным поводом для многочисленных родительских волнений-недоразумений, поскольку 410⁹/л — это почти всегда мало, а 1010⁹/л — почти всегда нормально.

К возрастным нормам мы еще вернемся в итоговой таблице, а сейчас познакомимся с двумя распространенными медицинскими терминами:

Лейкоцитоз — повышение уровня лейкоцитов выше нормы;

Лейкопения (син. лейкоцитопения) — снижение уровня лейкоцитов ниже нормы⁶.

Лейкоцитоз возникает при острых инфекциях, особенно при инфекциях бактериальных, при гнойных воспальтельных процессах, при кислородной недостаточности и еще десятках самых разнообразных причин.

Лейкопения высоковероятна при вирусных инфекциях, при тяжелых инфекционных и токсических состояниях, которые сопровождаются угнетением костного мозга, при некоторых бактериальных инфекциях, при лучевой болезни, при… опять-таки десятках самых разнообразных причин.

Понятно, что информация о количестве лейкоцитов способна обратить внимание на серьезность ситуации, охарактеризовать состояние иммунитета, внести определенную ясность в диагностический процесс. Но для понимания сути происходящего, для уверенности в диагнозе — этого, в большинстве случаев, недостаточно.

Как же так? Когда говорили о гемоглобине, эритроцитах, тромбоцитах, был фактически один вопрос: сколько? Сколько грамм, сколько штук — и все сразу же становилось понятным. Почему же с лейкоцитами все иначе?

В ответе на этот вопрос и кроется, собственно говоря, самая главная информация применительно к глобальной теме «клинический анализ крови и ОРЗ».

Эритроцит — он и есть эритроцит. Да, есть эритроциты молодые, но в целом все эти миллиарды миллиардов эритроцитов одинаковы. Тромбоцит — он и есть тромбоцит, и все тромбоциты — близнецы-братья, одинаковые, короче говоря.

С лейкоцитами все иначе. Лейкоциты — это общее название самых разнообразных клеток. Все эти клетки относятся к системе иммунитета, но отличаются друг от друга как по внешнему виду, так и по выполняемым функциям. Читатели прекрасно помнят, насколько велика разница между вирусами и бактериями: разница в размерах, в образе жизни, в способах размножения — во всем… Неудивительно, что лейкоцит, который борется с вирусом, очень серьезно отличается от лейкоцита, атакующего бактерии. А это позволяет сделать очень важные выводы: много борцов с вирусами — вирусная инфекция, много борцов с бактериями — бактериальная. А выводы такие — это более чем ощутимая помощь в диагностике, это реальное основание для выбора определенного варианта лечения.

Лейкоциты
нейтрофилы	Миелоциты
	Метамиелоциты
	Палочкоядерные
	Сегментоядерные
Эозинофилы
Базофилы
Лимфоциты
Моноциты
Плазматические клетки

Из фразы «общее название самых разнообразных клеток» вовсе не следует, что это разнообразие так уж велико.

Вернувшись к картинке с бланком клинического анализа крови, читатели вполне смогут оценить упомянутое разнообразие: девять строчек с умными словами книзу от слова «лейкоциты» — это перечень различных форм лейкоцитов, которые могут быть обнаружены в крови.

Как обнаружены? Несложно. После взятия крови делается мазок — кровь наносится на стеклышко, стеклышко рассматривается с помощью микроскопа, а каждый обнаруженный лейкоцит получает конкретное имя, поскольку разные формы лейкоцитов отличаются друг от друга по целому ряду специфических внешних признаков.

Для того чтобы объяснить, как это происходит на практике, позволю себе не вполне корректную, но понятную аналогию.

Вы стоите на обочине шоссе и считаете проносящиеся мимо автомобили. Вам следует выяснить, с какой частотой встречаются транспортные средства определенных марок. После того, как общее количество автомобилей достигло 100, вы подводите итоги. И выглядят итоги примерно так: «Запорожец» — 5, «Нива» — 4, «Жигули» — 56, «Москвич» — 30, «Мерседес» — 4, «Опель» — 1. Поскольку общее количество равно 100, то фактически мы имеем проценты — т. е. в автомобильном потоке количество «Москвичей» составляет 30%...

Специально обученный врач-лаборант отличит одну форму лейкоцитов от другой, например, лимфоцит от нейтрофила, с такой же легкостью, с какой вы отличите «Запорожец» от «Мерседеса»… Итак, с помощью микроскопа врач рассматривает стеклышко с мазком крови. Видит четыре лейкоцита и отмечает: 3 нейтрофила, 1 лимфоцит. Слегка сдвигает стеклышко, картинка меняется: еще 5 лейкоцитов: 3 нейтрофила, 1 лимфоцит, 1 эозинофил и так далее, пока на пути не встретится 100 лейкоцитов.

Поток крови, в отличие от автомобильного потока, — явление стабильное и однородное. Поэтому, оценив первые 100 лейкоцитов, вполне можно сделать выводы о том, с какой частотой, выраженной в процентах, встречаются в крови различные формы лейкоцитов.

Процентное соотношение различных видов лейкоцитов в крови получило название лейкоцитарной формулы. Описанный нами процесс, когда врач рассматривает мазок крови и определяет видовую принадлежность лейкоцитов, — это подсчет лейкоцитарной формулы.

T T T

Становится понятным, что для правильной интерпретации показателей клинического анализа крови нам осталось совсем немного — узнать, какие виды лейкоцитов бывают, чем каждый такой вид занимается и какие выводы можно сделать, обнаружив увеличение или уменьшение количества лейкоцитов конкретного вида.