ЛЕКЦИИ по ПЕДИАТРИИ / gerpetich_infektsii

Герпетические инфекции

Семейство герпесвирусов человека: - вирус простого герпеса I типа; - вирус простого герпеса II типа; - вирус варицелла зостер III типа; - вирус Эпштейна-Барр IV типа; - цитомегаловирус V типа; - вирус герпеса человека VI типа; - вирус герпеса человека VII типа; - вирус герпеса человека VIII типа.

Ветряная оспа

Ветряная оспа – острая вирусная инфекция, проявляющаяся умеренной лихорадкой, появлением на коже, слизистых оболочках мелких пузырьков с прозрачным содержимым.

Этиология: Возбудитель болезни – вирус герпеса III типа, содержащий ДНК, по свойствам близок к ВПГ и неотличим от возбудителя опоясывающего герпеса, обозначен как вирус в/о – zoster.

Особенности специфического иммунитета. Ветряная оспа – это проявление первичной инфекции в восприимчивом к вирусу организме. Опоясывающий герпес представляет собой реактивацию патогенной инфекции в иммунном организме. Вирус малоустойчив во внешней среде, непатогенен для животных. Поражает ядра клеток. Эпидемиология: Типичная инфекция детского возраста. Практически все население земли переболевает до 10-14 лет. Единственный источник – больной человек.

Заразительность: за сутки до появления первых высыпаний и в течение 5 дней после появления последних везикул, особенно в момент начала высыпаний. Источником инфекции могут быть и больные опоясывающим герпесом. Возбудитель находится в содержимом везикул, но не обнаруживается в корочках.

Пути передачи: воздушно-капельный, возможно заражение на большом расстоянии, редко – контактный путь. Доказана трансплацентарная передача от матери плоду. Дети первых 2-3 месяцев болеют редко. Однако при отсутствии иммунитета у матери могут заболеть и новорожденные. Наибольшая заболеваемость осенью и зимой, летом она резко снижается.

Иммунитет: После перенесенной инфекции – стойкий иммунитет. Повторные заболевания встречаются редко, не чаще, чем в 3% случаев.

Патогенез: Входные ворота: слизистая оболочка ВДП – первичное размножение вируса. По лимфатическим путям поступает в кровь. С током крови попадает в эпителиальные клетки кожи и слизистых оболочек и фиксируется там.

Тропность к нервной ткани: межпозвоночные ганглии, кора головного мозга, подкорковая область и особенно – кора мозжечка. Очень редко возможно поражение висцеральных органов: печени, легких, ЖКТ.

Клиническая картина: Инкубационный период: 11-21 день (в среднем 14 дней). Начало острое, tº 37,5-38,5ºС, сыпь. Первичный элемент: мелкое пятно → папула → через несколько часов везикула 0,2-0,5 см в диаметре.

Везикула: - округлая или овальная форма; - расположена поверхностно; - неинфильтрированное основание; - окружена венчиком гиперемии; - стенка напряжена; - содержимое прозрачное; - пузырьки однокамерные. Пятно → папула → везикула → корочка.

Локализация сыпи: на лице, волосистой части головы, туловище и конечностях. На ладонях и подошвах сыпи не бывает. Нередко высыпания на слизистых оболочках полости рта, конъюнктивы, реже – слизистых оболочках гортани, половых органов. Элементы нежные, быстро вскрываются и превращаются в поверхностные эрозии, заживление через 3-5 дней.

Высыпания возникают не одновременно, как бы толчкообразно, с промежутками в 1-2 дня. Вследствие этого на коже можно видеть элементы на разных стадиях развития: макулы, папулы, пузырьки, корочки – так называемый «ложный полиморфизм» сыпи.

Классификация: - типичная - атипичная. Типичная – легкая, средняя, тяжелая. Легкая: tº не более 38,5ºС. Симптомы интоксикации незначительные, высыпания необильные. Средней степени тяжести: tº до 39ºС. Симптомы интоксикации выражены умеренно. Высыпания обильные, могут быть и на слизистых оболочках.

Тяжелая: tº 39,5-40ºС в течение 7-10 дней. Высыпания крупные, застывшие на одной стадии развития. На высоте заболевания может быть нейротоксикоз с судорожным синдромом Атипичная: - рудиментарная; - геморрагическая; - гангренозная; - генерализованная (висцеральная).

Рудиментарная – у детей с остаточным специфическим иммунитетом или получивших в период инкубации иммуноглобулин, плазму. Появляются розеолезно-папулезные высыпания, с единичными, едва заметными пузырьками. Температура в норме, общее состояние не нарушено. Генерализованная (висцеральная) – у новорожденных, у детей старшего возраста, ослабленных тяжелым заболеванием и получающих иммунодепрессивные средства. Гипертермия, тяжелая интоксикация, поражение внутренних органов: печени, легких, почек. Часто - летальный исход.

Геморрагическая: у ослабленных, с гемобластозами или геморрагическими диатезами, длительно получающих кортикостероиды или цитостатики. На 2-3 день содержимое пузырьков становится геморрагическим. Прогноз неблагоприятный. Гангренозная: в окружении геморрагических пузырьков – воспаление → некрозы → язвы.

Течение: В типичных случаях – легкое. На месте корочек долго остается пигментация, иногда – поверхностные рубчики.

Осложнения: - специфические (непосредственное действие вируса); - неспецифические – присоединение бактериальной флоры. Специфические осложнения: - ветряночный энцефалит; - менингоэнцефалит; - реже - миелит, нефрит, миокардит.

Ветряночный энцефалит: чаще возникает в периоде образования корочек и не связан с тяжестью острой фазы. Через несколько дней нормальной температуры и удовлетворительного самочувствия появляются общемозговые симптомы: - вялость, - головная боль, - рвота, - повышение tº.

Наиболее характерны мозжечковые нарушения: - тремор; - нистагм; - атаксия. Шаткая походка, ребенок падает при ходьбе, головокружение, дизартрия, невнятная речь, гипотония, нарушение координации движений. Течение болезни благоприятное.

Поражение ЦНС возможно в первые дни на высоте заболевания: - гипертермия; - бурное развитие общемозговых симптомов; - судороги и потеря сознания (в первые дни). Течение благоприятное, связано с особой тяжестью ветряной оспы. Другие осложнения ЦНС: - паралич лицевого и зрительного нерва; - гипоталамический синдром.

Бактериальные осложнения: - флегмона; - абсцесс; - рожа; - стрептодермия; - лимфаденит; - стоматит; - гнойный конъюнктивит; - кератит.

Врожденная ветряная оспа: - инфекция у матери в последние дни беременности (до 11 дня жизни); - чаще средне-тяжелые и тяжелые формы; - нередко – генерализация; - встречаются рудиментарные стертые формы.

Диагностика: 1. клинические признаки; 2. ПЦР в везикулярной жидкости; 3. ИФА и РСК. Дифференциальный диагноз: - импетиго; - строфулюс; - генерализованные формы герпеса. Прогноз: - благоприятный.

Лечение: - гигиеническое содержание ребенка; - обработка элементов: 1% р-р бриллиантового зеленого, 5% циклоферона, 1-2% KMnO₄. Гнойные осложнения – а/б. При тяжелых и осложненных формах: - ацикловир: • внутрь 80 мг/кг/сут в 4 приема, курс 5 дней; • в/в 10-15 мг/кг/сут в 3 введения, курс 7-10 дней. - препараты интерферона – виферон в возрастной дозе по 1 суппозиторию 2 раза в день, курс 5-10 дней.

Профилактика: - специфическая: • вакцина Варилрикс (живая аттенуированная вакцина). Показания: плановая профилактика ветряной оспы всех восприимчивых детей с 12мес. До 13 лет по 1 дозе двукратно в 12-15мес. и 4-6 лет. Детям старше 13 лет: по 1 дозе двукратно с интервалами введения 6-10нед. Экстренная профилактика проводится в течение первых 96 часов (предпочтительно в течение первых 72 часов) после контакта однократно 1 дозой вакцины. - неспецифическая.

Эпштейна-Барр-вирусная инфекция Инфекционный мононуклеоз

Инфекционный мононуклеоз - полиэтиологическое заболевание, вызываемое вирусами из семейства Herpesviridae (ВЭБ ЦМВ, ВГЧ 6 типа), протекающее с лихорадкой, ангиной, полиаденитом, увеличением печени и селезенки, появлением атипичных мононуклеаров в периферической крови.

Этиология: - γ-герпетический вирус (Эпштейна-Барр-вирус); - содержит ДНК; - специфические антигены: VCA - вирусный капсидный (поздний) EBNA - ядерный (ранний) ЕА - ранний МА - мембранный (ранний и поздний)

ЭБВ-инфекция

• Инфекционный мононуклеоз

• Лимфома Беркитта

• Назофарингеальная карцинома

Вирус коканцерогенен

Эпидемиология Источник инфекции - больные бессимптомными или манифестными формами, вирусовыделители. Путь передачи - воздушно-капельный (нередко - слюна). Возраст: дошкольники. Сезонность: весна, осень.

Патогенез см в слайдах

Схема патогенеза ВЭБ: Инкубационный период 2-7 недель

Первичная репликация вируса в лимфоидных образованиях и рото-носоглотке 1)Стадия лимфогенного распространения

2)  Вирусемия( разгар болезни)  Клинический симптомокомплекс острой ВЭБ-инфекции

 Иммунный ответ1) Нормальный иммунный ответ: -гуморальный, -клеточный, - выздоровление(маркеры пастинфекции)

2) Дефект иммунного ответа:- Снижение cинтеза IFN-γ

- Клеточный иммунодефицит(CD₃, CD₄, CD₈, CD₁₆) и дефицит В-лимфоцитов (CD₁₉)

• Элиминация антигенов ВЭБ происходит в течение 1-3 месяцев после острого периода, но может иметь незавершенный характер с повторным выходом антигенов ВЭБ в свободную циркуляцию в более поздние сроки

 Клинические проявления

персистирующей ВЭБ-инфекции

Клиническая картина Инкубационный период: от 1 до 28 дней, в среднем одна неделя. Ведущие и наиболее часто встречающиеся симптомы: - лихорадка; - увеличение всех периферических лимфатических узлов (особенно шейных); - поражение ротоглотки и носоглотки; - одутловатость лица и отечность век; - увеличение печени и селезенки; - количественные и качественные изменения мононуклеаров в периферической крови.

Лихорадка: - субфебрильная (2-5 дней); - фебрильная к концу первой недели; - нет типичной температурной кривой; - нормализация температуры совпадает с улучшением общего состояния и исчезновением симптомов болезни.

Лимфаденопатия: - увеличение шейных и особенно заднешейных лимфатических узлов; - малоболезненные лимфатические узлы; - размеры от мелкой горошины до грецкого ореха; - отечность клетчатки шеи.

Поражение носоглоточной миндалины: - выраженная заложенность носа; - затруднение носового дыхания; - сдавленность голоса; - храпящее дыхание полуоткрытым ртом.

Поражение небных миндалин (ангина, тонзиллит): - наложения на миндалинах; - отек миндалин; - 1-2 или 3-4 день от начала заболевания.

Увеличение печени и селезенки (97-98%): - гепатомегалия; - синдром желтухи (иногда); - синдром гепатита; - увеличение селезенки.

Клинические симптомы ЭБВ-инфекции см в слайде

Симптомы заболевания	Дети раннего возраста (%)	Дети старшего возраста (%)
Лихорадка	91,5	91,4
Увеличение шейных ЛУ	98	96
Поражение носоглотки	95	88
Ангина с осложнениями	75	82
Увеличение печени	97	99
Увеличение селезенки	80	86
Атипичные мононуклеары	77	71
Сыпь	25	16
Боли в животе	4	7
Жидкий стул	3	1
Субиктеричность склер	1	5

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ Первичная ВЭБ-инфекция

- инфекционный мононуклеоз

- синдром Джанотти-Крости -папуллезный акродерматит (папуллы на щеках, предплечьях, бедрах, без тенденции к слиянию)

- гемофагоцитарный синдром

Персистирующая форма ВЭБ-инфекции

• Длительный субфебрилитет, слабость, утомляемость (астения, синдром хронической усталости), лимфопролифератив-ный синдром, миалгии, артралгии

Хроническая ВЭБ-инфекция, активная фаза

• Лимфопролиферативная, рецидивирующая (слабость, потливость, субфебрилитет, ЛАП, артралгии, миалгии, цефалгии, папуло-везикулезная экзантема, кашель, заложенность носа, абдоминальный синдром, гепатомегалия, эмоциональная лабильность, депрессия, ухудшение сна, памяти, внимания, интеллекта)

• Присоединение бактериальной и грибковой инфекции, ИДС

• Дефицит цитотоксического иммунитета

В крови- относительный или абсолютный лимфомоноцитоз, анемия, атипичные мононуклеары, тромбоцитопения, лейкопения

Хроническая генерализованная форма ВЭБ-инфекции

• При наличии иммунодефицита – поражение нервной системы (менингит, менингоэнцефалит, синдром Гийена-Барре), развитие миокардита, гломерулонефрита, интерстициальной пневмонии, гепатита

• ВЭБ-ассоциированный гемофагоцитарный синдром (гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз)

- интермиттирующая лихорадка, гепатоспленомегалия, желтуха, лимфаденопатия, панцитопения или анемия, ДВС-синдром (коаулопатия), повышение ЛДГ, ферритина, β₂ – глобулина, Ht 35% - маркеры активации ВЭБ.

Классификация инфекционного мононуклеоза По типу: 1.Типичные 2. Атипичные: - стертая. По тяжести: 1. Легкая форма. 2. Среднетяжелая форма. 3. Тяжелая форма.

Диагностика: - клинические проявления; - общий анализ крови; - метод ИФА; - метод ПЦР.

Изменения в общем анализе крови: - умеренный лейкоцитоз; - умеренное повышение СОЭ; - атипичные мононуклеары в крови (от 5 до 50%);

Лечение ЭБВ-инфекции

ОСТРЫЙ ПЕРИОД:

1. Симптоматическая терапия

жаропонижающие (панадол, нурофен)

антигистаминные препараты

2. При наличии бактериальных осложнений:

• антибактериальные препараты: цефалоспорины, макролиды, курс 7-10 дней

ПРОТИВОПОКАЗАНЫ:

Аминопенициллины (токсико-аллергический синдром)

Хлорамфеникол и сульфаниламиды (угнетают кроветворение)

3. Пробиотики (лактосодержащие: «Бифиформ-Малыш»), поливитамины

4. Кортикостероиды (преднизолон 1-2 мг/кг/сут per os 5 дней)

Удушье (отек лимфоидной ткани носо- и ротоглотки)

Гипертермия более 5 дней

Токсико-аллергический синдром

Гемофагоцитарный синдром

Неврологические осложнения (синдром Гийена-Барре, менингоэнцефалит)

Острая печеночная недостаточность

Тромбоцитопения

Геморрагический синдром

Миокардит

Патогенетически-обоснованные рекомендации по специфической терапии ЭБВ-инфекции

I. Подавление размножения вируса, стимуляция естественных киллеров и фагоцитов, создание антивирусного состояния незараженных клеток:

• препараты интерферона (виферон-свечи) (сочетание с двумя нижними)

• индукторы интерфероногенеза

• (циклоферон в табл. 6мг/кг/сут)

II. Уменьшение репликации вируса, блокада провоспалительных цитокинов и повреждения органов, снижение активности аутоиммунных реакций

• Глюкокортикоиды (преднизолон 1-2 мг/кг/сут 5 дней)

• Цитостатики – циклоспорин (сандоглобулин)

III.Стимуляция Т-клеточного звена

иммунитета, фагоцитоза

- Пробиотики (Бифиформ-Малыш 3 нед.)

IV.Подавление размножения вируса в клетках:

• Аномальные нуклеотиды (валцикловир (валтрекс), цимивен, фамвир – возрастные ограничения)

V.Блокада «свободных» вирусов, находящихся в межклеточной жидкости, лимфе и крови:

- Иммуноглобулины для в/в введения (октагам, интраглобин)

Лечение ЭБВ-инфекции в периоде реконвалесценции

- Виферон в поддерживающей дозе (2 раза в неделю, в течение 1-3 мес)

Поливитамины, пробиотики

В течение 6 мес. – противопоказано назначение аминопенициллинов и сульфаниламидов

• Коррекция нейтропении (по показаниям)

Ограничение контактов с острыми инфекционными заболеваниями (профилактика вифероном, ИРС, рибомунилом и пр.)

Противопоказана солнечная инсоляция, поездки на юг, облучение

Отвод от профилактических прививок на 1 мес

Иммунореабилитация:

• Восстановление «мукозальной» системы иммунитета: бактериальные лизаты (ИРС-19, имудон, рибомунил, бронхомунал «П»)

• Поливитамины

• Иммунологические препараты: «Иммунал»

• Пробиотики («Бифиформ-Малыш»)

• Длительность диспансеризации – 1 год

(1, 3, 6, 9, 12 мес)

Через 3 мес – обследование на ВИЧ + иммунограмма