230 Болезни органов дыхания
Клинические особенности
У большинства больных пневмоцистная пневмония начинается
постепенно. Больных беспокоят общая слабость, повышение темпе-
ратуры тела, кашель с трудноотделяемой мокротой (возможно кро-
вохарканье), одышка. При объективном исследовании обнаружива-
ются цианоз, увеличение печени, селезенки, при аускультации лег-
ких — сухие и мелкопузырчатые хрипы в различных участках лег-
ких, при перкуссии — расширение корней легких. Достаточно часто
пневмоцистная пневмония может приобретать тяжелое течение (вы-
раженный синдром интоксикации, значительная одышка).
Рентгенологическое исследование легких. Вначале определяется уме-
ренная легочная инфильтрация в области обоих корней легких, в пос-
ледующем появляются очаговые инфильтративные тени, которые мо-
гут сливаться в достаточно большие участки уплотнения и чередовать-
ся с участками эмфиземы легких. Заболевание может осложниться раз-
рывом эмфизематозных участков и развитием пневмоторакса.
Лабораторные данные — отмечается умеренный лейкоцитоз и сни-
жение в крови количества Т-лимфоцитов-хелперов (CD4) до уровня
ниже 200 в 1 мкл.
Для подтверждения диагноза пневмоцистной пневмонии произво-
дится определение пневмоцист в мокроте, транстрахеальном аспирате,
бронхиальных смывах. Пневмоцисты выявляются при окрашивании
препаратов метенаминовым серебром или по методу Гимза. В последние
годы стали применять моноклональные антитела.
Цитомегаловирусная пневмония
Цитомегаловирусная инфекция может вызывать чисто вирусную
пневмонию. Течение пневмонии тяжелое, при этом наблюдаются резко
выраженная интоксикация, высокая температура тела. Быстро нара-
стает дыхательная недостаточность, она проявляется выраженной
одышкой, цианозом. При аускультации легких обнаруживаются жес-
ткое дыхание, рассеянные сухие хрипы, мелкопузырчатые хрипы.
При рентгенологическом исследовании легких выявляется значитель-
ное и распространенное поражение интерстиция. Для цитомегалови-
русной пневмонии характерна высокая летальность.
Для подтверждения диагноза цитомегаловирусной пневмонии
производится цитологическое исследование осадков мокроты, слю-
ны, мочи, спинномозговой жидкости. При этом обнаруживаются
клетки ≪цитомегалы≫. Диаметр этих клеток колеблется от 25 до 40
мкм, они имеют овальную или округлую форму, в ядре отмечается
включение, окруженное светлым ободком (≪совиный≫ глаз).
Программа обследования
Согласно консенсусу российского конгресса пульмонологов (1995)
при пневмонии рекомендуется следующий объем исследований.
Пневмония 231
А. Исследования, обязательные для всех больных
• клинический осмотр больных;
• анализ крови клинический;
• рентгенография легких в двух проекциях;
• бактериоскопия мокроты, окрашенной по Граму;
• посев мокроты с количественной оценкой флоры и определе-
нием ее чувствительности к антибиотикам;
• общий анализ мочи.
Б. Исследования, проводимые по показаниям
• исследование функции внешнего дыхания при нарушениях вен-
тиляции;
• исследование газов крови и кислотно-щелочного равновесия у
тяжелых больных с дыхательной недостаточностью;
• плевральная пункция с последующим исследованием плевральной
жидкости у больных с наличием жидкости в полости плевры;
• томография легких при подозрении на деструкцию легочной ткани
или новообразование легкого;
• серологические тесты (выявление антител к возбудителю) — при
атипичных пневмониях;
• биохимический анализ крови при тяжелом течении пневмонии
у лиц старше 60 лет;
• фибробронхоскопия — при подозрении на опухоль, при крово-
харкании, при затяжном течении пневмонии;
• исследование иммунологического статуса — при затяжном тече-
нии пневмонии и у лиц с признаками иммунодефицита;
• сцинтиграфия легких — при подозрении на ТЭЛА.
Формулировка диагноза
При формулировке диагноза пневмонии необходимо отразить:
• этиологический вариант;
• локализацию и распространенность воспалительного процесса (сег-
мент, доля, одно- или двустороннее поражение);
• степень тяжести пневмонии;
• наличие осложнений;
• фазу заболевания (разгар, разрешение, реконвалесценция, затяж-
ное течение);
• сопутствующие заболевания.
Примеры формулировки диагноза