для леч фака 4 курс шпоры / акушер / Патологич акушер / РАННИЙ ГЕСТОЗ

(РАННИЙ ГЕСТОЗ)

Этиология. Токсикозы беременных, или гестозы, — патологические со­стояния, возникающие во время и в связи с беременностью. Этиологическим фактором, способствующим возникновению гестоза, является плодное яйцо. Различают ранний и поздний гестоз.

Ранний гестоз обычно наблюдается в I триместре беременности и проходит ко II триместру. Для большинства форм раннего гестоза характерны расстрой­ства функций пищеварительной системы.

Патогенез. Существовало множество теорий, пытающихся объяснить механизм развития раннего гестоза: рефлекторная, неврогенная, гормональная, аллергическая, иммунная, кортико-висцеральная. Ведущая роль в патогенезе раннего гестоза (рвота) в настоящее время отводится нарушению функциональ­ного состояния центральной нервной системы. Ряд клинических симптомов (рвота, слюнотечение, кожная сыпь) имеют сходство с проявлениями экспери­ментального невроза. В ранние сроки беременности симптомы невроза проявля­ются, главным образом, расстройством функции желудочно-кишечного тракта, так как наступившая беременность вызывает необходимость перестройки дея­тельности, в первую очередь, пищевого стереотипа. Известно, что пищевые реф­лексы связаны с вегетативными центрами диэнцефальной области. Поступаю­щие сюда с периферии афферентные сигналы могут носить извращенный характер (либо из-за изменений в рецепторном аппарате матки, либо в проводя­щих путях). Могут быть изменения в самих центрах диэнцефальной области. Все это сказывается на характере ответных эфферентных импульсов. При изме­ненной чувствительности нервной системы быстро наступает нарушение рефлек­торных реакций, нарушение пищевых функций: потеря аппетита, тошнота, слю­нотечение (саливация), рвота.

Большую роль в возникновении раннего гестоза играют нейроэндокринные и обменные нарушения, которые могут приводить к проявлению патологиче­ских рефлекторных реакций. Нарушение гормональных отношений в организме также вызывает патологические рефлекторные реакции и как следствие — раз­витие раннего гестоза. Известно, что выраженные формы раннего гестоза чаще возникают при многоплодной беременности, при пузырном заносе. При рвоте беременных наблюдается временное совпадение начала рвоты с пиком содержа­ния хорионического гонадотропина, нередко отмечается снижение секреции кортикостероидов в коре надпочечников.

Клиническое течение. Выделяют часто встречающиеся (рвота бере­менных, слюнотечение) и редкие формы раннего гестоза (дерматозы беремен­ных, тетания, остеомаляция, острая желтая атрофия печени, бронхиальная аст­ма беременных).

Рвота беременных (emesis gravidarum) возникает примерно у 50—60% бере­менных, но в лечении нуждаются не более 8—10% из них. Различают 3 степени тяжести рвоты беременных. Чем раньше возникает рвота беременных, тем тяже­лее она протекает.

I степень — легкая форма рвоты беременных. Общее состояние остается удовлетворительным. Частота рвоты не превышает 5 раз в сутки. Рвота бывает натощак, может вызываться приемом пищи или неприятными запахами. Потеря массы тела не превышает 2—3 кг. Температура тела, влажность кожных покро­вов и слизистых оболочек остается нормальной. Частота пульса не превышает 80 уд/мин. Артериальное давление не изменяется. Клинические анализы мочи и крови остаются нормальными.

II степень — рвота средней тяжести. При этой форме гестоза общее состоя­ние женщины нарушается. Больные жалуются на слабость, иногда головокруже­ние. Рвота повторяется от 6 до 10 раз в сутки. Потеря массы тела превышает 3 кг за 1—1,5 нед. У некоторых женщин может наблюдаться субфебрильная температура тела. Влажность кожных покровов и слизистых оболочек остается нормальной. Пульс учащается до 90—100 уд/мин. Артериальное давление мо­жет быть незначительно понижено. При исследовании мочи выявляется поло­жительная реакция на ацетон (+, ++ и реже +++).

III степень — тяжелая (чрезмерная) рвота беременных. Общее состояние жен­щин резко ухудшается. Рвота повторяется до 20—25 раз в сутки. В ряде случаев рвота может возникать от любого движения беременной женщины. Из-за того что рвота продолжается и ночью, нарушается сон. Отмечается выраженное похудание (потеря массы тела достигает 8—10 кг и более). Беременные женщины не удержи­вают ни пищу, ни воду, что приводит к значительному обезвоживанию организма и метаболическим нарушениям. Резко нарушаются все виды обмена веществ. Кож­ные покровы и слизистые оболочки становятся сухими. Повышается температура тела (37,2—37,5 °С, иногда 38 °С). Пульс учащается до 120 уд/мин, артериальное давление снижается, диурез снижен. При исследовании мочи обнаруживается по­ложительная реакция на ацетон (+++ или ++++), нередко выявляются белок и цилиндры. В анализах крови определяются гипо- и диспротеинемия, гипербилиру-бинемия, повышение содержания креатинина. Чрезмерная форма рвоты беремен­ных встречается в настоящее время очень редко.

Лечение легкой формы рвоты беременных, как правило, амбулаторное под контролем динамики массы тела беременной и обязательных повторных исследований мочи на содержание ацетона. Рвота беременных средней тяжести и тяжелая требуют лечения в стационаре.

Комплексная терапия рвоты беременных включает препараты, воздействую­щие на ЦНС, нормализующие эндокринные и обменные нарушения (в частно­сти, водно-электролитный баланс), антигистаминные средства, витамины. При лечении необходимо соблюдать лечебно-охранительный режим. Нельзя поме­щать в одну палату двух подобных больных, так как у выздоравливающей женщины может возникнуть рецидив заболевания под влиянием больной с про­должающейся рвотой.

Для нормализации функции ЦНС используют электросон или электроанал-гезию. Длительность воздействия — 60—90 мин. Курс лечения состоит из 6— 8 сеансов. С целью воздействия на ЦНС может быть использована гипносуггес-тивная терапия. Хороший эффект дают различные варианты рефлексотерапии, оксибаротерапия, эндоназальный электрофорез с витамином В_г

Для борьбы с обезвоживанием организма, для детоксикации и восстановле­ния КОС применяют инфузионную терапию в количестве 2—2,5 л в сутки.

Ежедневно в течение 5—7 дней вводят раствор Рингера—Локка (1000—1500 мл), 5% раствор глюкозы (500—1000 мл) с аскорбиновой кислотой (5% раствор 3— 5 мл) и инсулином (из расчета 1 ЕД инсулина на 4,0 г сухого вещества глюкозы). Для коррекции гипопротеинемии используют альбумин (10 или 20% раствор в количестве 100—150 мл). При нарушении КОС рекомендуется внутривенное вве­дение натрия гидрокарбоната (5% раствор). В результате ликвидации обезвожи­вания и потери солей, а также дефицита альбуминов состояние больных быстро улучшается.

Медикаментозные противорвотные средства следует применять с большой осторожностью из-за их неблагоприятного действия на развитие беременности. Из лекарственных препаратов в комплексную терапию рвоты беременных вклю­чают витамины (B_r B₆, В₁₂, С), коферменты (кокарбоксилаза), гепатопротекто-ры (эссенциале). До достижения стойкого эффекта все препараты должны вво­диться парентерально.

Об эффективности проводимой терапии судят по прекращению рвоты, при­бавке массы тела, нормализации анализов мочи и крови. Неэффективность про­водимой терапии требует прерывания беременности. Показаниями для прерыва­ния беременности являются:

1) непрекращающаяся рвота;

2) нарастание уровня ацетона в анализах мочи;

3) прогрессирующее снижение массы тела;

4) выраженная тахикардия;

5) нарушение функций нервной системы;

6) желтушное окрашивание склер и кожи;

7) изменение КОС, гипербилирубинемия.

Слюнотегение (ptyalismus) может сопровождать рвоту беременных, реже возникает как самостоятельная форма раннего токсикоза. При выраженном слюнотечении за сутки беременная может терять 1 л жидкости. Обильное слю­нотечение приводит к обезвоживанию организма, гипопротеинемии, мацерации кожи лица, отрицательно влияет на психику.

Лечение выраженного слюнотечения должно проводиться в стационаре. Назначают полоскание полости рта настоем шалфея, ромашки, коры дуба, ра­створом ментола. При большой потере жидкости назначают внутривенно ка-пельно раствор Рингера—Локка, 5% раствор глюкозы. При значительной ги­попротеинемии показано вливание раствора альбумина. Внутрь или подкожно назначают атропин 2 раза в день. Хороший эффект достигается при проведении гипноза, иглорефлексотерапии. Для предупреждения и устранения мацерации слюной кожи лица используют смазывание ее цинковой пастой или пастой Лассара.

Дерматозы беременных — редкие формы раннего гестоза. Эта группа раз­личных кожных заболеваний, которые возникают при беременности и прохо­дят после ее окончания. Наиболее частой формой дерматозов является зуд беременных (pruritus gravidarum). Он может ограничиваться областью вульвы, может распространяться по всему телу. Зуд может быть мучительным, вызы­вать раздражительность, нарушение сна. Зуд беременных необходимо диф­ференцировать с патологическими состояниями, сопровождающимися зудом (сахарный диабет, грибковые заболевания кожи, трихомониаз, аллергические реакции).

Для лечения используют седативные средства, антигистаминные препа­раты, витамины В_х и В₆, общее ультрафиолетовое облучение.

Редко встречается экзема (eczema gravidarum), заболевания, вызываемые герпетигескими вирусами (herpes zoster, herpes simplex).

Наиболее опасно, но редко встречается герпетиформное импетиго (impetigo herpetiformis). Это заболевание может привести к летальному исходу. Этиология его неизвестна. Оно проявляется пустулезной сыпью. В большинстве случаев заболевание связано с эндокринными расстройствами, особенно с нарушением функции паращитовидных желез. Характерны тяжелые общие явления — дли­тельная или интермиттирующая лихорадка септического типа, ознобы, рвота, понос, бред, судороги. Зуд, как правило, отсутствует. Заболевание может за­кончиться летально через несколько дней или недель, но может протекать длительно.

Для лечения используют препараты кальция, витамин D₂, дигидротахи-стерол, глюкокортикоиды; местно — теплые ванны с раствором калия перманга-ната, вскрытие пустул, дезинфицирующие мази. При отсутствии успеха или не­достаточной эффективности лечения беременность следует прервать.

Тетания беременных (tetania gravidarum) проявляется судорогами мышц верхних конечностей («рука акушера»), реже нижних конечностей («нога бале­рины»), лица («рыбий рот»). В основе заболевания лежит понижение или выпа­дение функции паращитовидных желез и как следствие — нарушение обмена кальция. При тяжелом течении заболевания или обострении во время беремен­ности латентно протекавшей тетании следует прервать беременность. Для лече­ния применяют паратиреоидин, кальций, дигидротахистерол, витамин D.

Остеомаляция беременных (osteomalatia gravidarum) в выраженной форме встречается крайне редко. Беременность в этих случаях абсолютно противопо­казана. Чаще наблюдается стертая форма остеомаляции (симфизиопатия). Забо­левание связано с нарушением фосфорно-кальциевого обмена, декальцинацией и размягчением костей скелета. Основными проявлениями симфизиопатии явля­ются боли в ногах, костях таза, мышцах. Появляются общая слабость, утомляе­мость, парестезии; изменяется походка («утиная»), повышаются сухожильные рефлексы. Пальпация лобкового сочленения болезненна. При рентгенологиче­ском и ультразвуковом исследовании таза иногда обнаруживается расхождение костей лобкового сочленения, однако в отличие от истинной остеомаляции в костях отсутствуют деструктивные изменения. Стертая форма остеомаляции — проявление гиповитаминоза D.

Отсюда и лечение заболевания. Хороший эффект дает применение вита­мина D, рыбьего жира, общего ультрафиолетового облучения, прогестерона.

Острая желтая атрофия пегени (atrophia hepatis flava acuta) наблюдает­ся чрезвычайно редко и может быть исходом чрезмерной рвоты беременных или возникать независимо от нее. В результате жирового и белкового пере­рождения печеночных клеток происходит уменьшение размеров печени, появ­ляется желтуха, затем тяжелые нервные расстройства, кома, и больная погиба­ет. Весь процесс продолжается 2—3 нед. Беременность нужно немедленно прервать. И даже в случае прерывания беременности не всегда наступает вы­здоровление.

Бронхиальная астма беременных (asthma bronchialis gravidarum) наблюда­ется очень редко. Предполагают, что причиной ее является гипофункция паращи­товидных желез с нарушением кальциевого обмена.

Лечение включает препараты кальция, витамины группы D, седативные средства. Бронхиальную астму беременных следует дифференцировать с обо­стрением бронхиальной астмы, существовавшей до беременности.

Профилактика. Профилактика ранних гестозов заключается в свое­временном лечении хронических заболеваний, борьбе с абортами, обеспечении беременной эмоционального покоя, устранении неблагоприятных воздействий внешней среды. Большое значение имеет ранняя диагностика и лечение началь­ных (легких) проявлений гестоза, что дает возможность предупредить развитие более тяжелых форм заболевания.