для леч фака 4 курс шпоры / акушер / Патологич акушер / СИНДРОМ ЗАДЕРЖКИ ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ ПАОДА
.docСИНДРОМ ЗАДЕРЖКИ ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ ПАОДА
Дети, рождающиеся с более низкими показателями физического развития, чем положено в соответствии со сроком беременности, составляют 5—12% среди новорожденных, а среди недоношенных — 20—30%. В последние годы отмечается тенденция к увеличению частоты задержки развития внутриутробного плода как типичного проявления выраженных нарушений в единой системе мать—плацента—плод.
Классификация. Различают две формы задержки внутриутробного развития плода (ЗВРП): симметричную и асимметричную.
Если наблюдается сочетание значительного дефицита массы, длины тела и окружности головы в сравнении с должными величинами для данного гестаци-онного возраста, то имеется так называемая симметригная форма ЗВРП. При этом новорожденного трудно отличить от недоношенного ребенка. Симметричная форма наблюдается при серьезных нарушениях внутриутробного развития, начиная со II триместра беременности.
При асимметригной форме ЗВРП имеется значительный дефицит массы при нормальной длине тела и окружности головы для данного гестационного возраста. Эта форма ЗВРП наблюдается у тех детей, условия внутриутробного развития которых были особенно неблагоприятными в III триместре беременности.
Существует 3 степени тяжести ЗВРП: I степень — отставание на 2 нед., II степень — от 2 до 4 нед., III степень — более 4 нед.
Этиология и патогенез. Задержка внутриутробного развития может быть обусловлена заболеванием плода, поражением плаценты или особенностями состояния организма матери. Нередко имеет место сочетанная патология.
Плод отстает в развитии при наличии следующих причин:
1) хромосомные аномалии и наследственные нарушения обмена;
2) врожденные уродства без хромосомных аномалий, врожденная гипофункция щитовидной железы, гипофизарный нанизм;
3) пренатальные вирусные инфекции (краснуха, цитомегалия, токсоплазмоз).
Воздействие неблагоприятных факторов в период усиленного роста и развития мозга существенно задерживает соматическое развитие плода (ионизирующая радиация, лекарственные препараты).
Задержка внутриутробного развития плода может быть связана с патологией плаценты при: 1) позднем гестозе; 2) поражении сосудов плаценты; 3) многоплодной беременности; 4) небольших размерах плаценты, тонкой пуповине и краевом ее прикреплении; 5) предлежании плаценты; 6) хорионангиоме; 7) фето-фетальной трансфузии у однояйцевых близнецов.
Факторы, связанные с заболеванием матери и способствующие задержке развития плода,— это пороки сердца с недостаточностью кровообращения, анемия (гемоглобин менее 65 г/л), гипертоническая болезнь, васкулиты и артерииты, инфекции мочевой системы. Значительную роль играют интоксикации, связанные с употреблением беременной алкоголя, наркотиков и с курением, а также возраст женщины (юная или старшего возраста), недостаточное питание (низкое по калорийности и содержанию белка) и плохие социально-экономические условия жизни, проживание в условиях высокогорья.
ОПГ-гестоз — частая причина отставания развития плода. Хроническая плацентарная недостаточность, возникающая при этом осложнении, ведет к недостаточному снабжению плода кислородом, энергетическими и пластическими веществами, что способствует неравномерному развитию его функциональных систем. При позднем гестозе и при ЗВРП обнаружена сходная картина нарушения структуры и функции спиральных артерий: недостаточное замещение мы-шечно-эластического слоя стенок сосудов элементами цитотрофобласта и поражение спиральных артерий «острым атерозом». Следствием этого является гипоперфузия трофобласта и недостаточность его функций (ферментативной и гормональной).
Существует зависимость морфологических изменений различных органов плода от характера и длительности действия патологических факторов. Так, при недостаточном содержании белка в питании беременных наблюдается пропорциональное уменьшение массы, клеточного состава и изменение структуры клеток во всех органах плода (мозг, печень, селезенка и др.).
Наличие морфологических и функциональных изменений ЦНС, некоторых желез внутренней секреции (тимус, надпочечники) и симпатико-адреналовои системы свидетельствуют о значительной роли нейроэндокринных сдвигов в развитии у плода дистрофических процессов.
Таким образом, разные этиологические факторы ведут к развитию у плода дистрофического синдрома, раннее выявление которого необходимо для проведения адекватной терапии и своевременного решения вопроса о необходимости досрочного прерывания беременности и выборе способа родоразрешения в интересах плода.
Клиническая картина и диагностика. Тщательно собранный анамнез позволяет выявить беременных, у которых велик риск формирования синдрома задержки внутриутробного развития плода.
Регулярное наблюдение за течением беременности в условиях женской консультации позволяет акушеру своевременно обратить внимание на недостаточную прибавку массы тела беременной и высоты стояния дна матки.
Определение содержания эстриола, плацентарного лактогена, окситоцина-зы — дополнительные признаки метода исследования, которые могут помочь при диагностике нарушения функции плаценты и фетоплацентарного комплекса.
Женщинам с угрозой развития ЗВРП необходим регулярный контроль за ростом плода с помощью УЗИ.
УЗИ позволяет наиболее точно выявить ту или иную форму и степень тяжести синдрома, а также оценить состояние фетоплацентарной системы в целом. Ультразвуковая диагностика ЗВРП основана на сопоставлении полученных в динамике наблюдения фетометрических показателей с теми, которые должны быть при данном сроке беременности. Используют определение бипариетально-го размера головки, среднего диаметра живота и длины бедренной кости плода,
вычисляют отношение между ними в процентах. Эхографическими критериями симметричной формы ЗВРП является пропорциональное отставание всех основных фетометрических параметров.
Для асимметричной формы ЗВРП характерно преимущественное отставание размеров внутренних органов брюшной полости плода, в связи с чем уменьшаются размеры его живота и достоверно повышается отношение окружности головки к окружности живота и длины бедренной кости к окружности живота. Наряду с показателями фетометрии используют данные ультразвуковой плацен-тометрии (степень зрелости плаценты, маловодие). Для ранней диагностики ЗВРП существенное значение имеет допплерометрическое исследование кровотока в сосудах плода, пуповины и маточных артериях. При несоответствии фетометрических показателей сроку беременности этот показатель позволяет подтвердить или исключить ЗВРП.
Развитие и совершенствование методов антенатальной диагностики ЗВРП способствует раннему началу лечения при дистрофических состояниях плода. С этой целью применяются средства, улучшающие маточно-плацентарное кровообращение. К ним относятся эстрогены и сигетин, а также препараты, влияющие на тонус сосудов и улучшающие реологические свойства крови (эуфиллин, трентал, компламин, продектин, реополиглюкин, курантил). Препараты, обладающие анти-оксидантной активностью, также дают выраженный терапевтический эффект (витамины, эстрогены, эссенциале и др.). Благоприятное действие оказывают антагонисты кальция (верапамил, финоптин, изоптин), а также калия оротат и рибоксин.
Улучшению маточно-плацентарного кровообращения способствуют физиотерапевтические процедуры (индуктотермия околопочечной области, гидроионизация и др.), абдоминальная декомпрессия, гипербарическая оксигенация (ГБО).
При установлении критического состояния плодово-плацентарного кровотока обоснованным является немедленное родоразрешение. Мониторинг сердечного ритма плода во время беременности и в родах с учетом его функционального состояния (сон, бодрствование) позволяет выявить реакцию плода на шевеление и внешние стимулы, оценить степень нарушения функций ЦНС.
Выбор метода родоразрешения зависит от срока беременности, степени тяжести и формы ЗВРП, эффективности лечения и сопутствующей акушерской и соматической патологии. При благоприятных показателях роды проводят через естественные родовые пути. При угрожающем состоянии плода отдается предпочтение кесареву сечению.
Диагностика задержки внутриутробного развития родившегося ребенка осуществляется путем оценки массо-ростовых показателей в сопоставлении с должными для данного гестационного возраста (масса тела, длина, массо-ростовой коэффициент). Принято считать гипотрофией I степени отставание массы тела от должной на 15—20%, II степени — на 21—30%, III степени — более 30%.
У детей с гипотрофией наблюдаются нарушение трофики кожи (мацерация, сухость, пергаментный вид, желтушное окрашивание), истончение подкожного жирового слоя, лабильность температуры, повышение нервно-рефлекторной возбудимости, изменение деятельности функциональных систем. Вследствие нарушения фетоплацентарного кровообращения и истощения энергетических ресурсов у плода даже нормальные роды являются для него нагрузкой, о чем свидетельствует высокая частота асфиксии при рождении (в 4 раза выше). При этом нередко происходит аспирация околоплодных вод, мекония и последующее развитие пневмонии. Дети быстро охлаждаются при переходе в новые условия среды, в крови длительно сохраняется ацидоз.
Гипогликемия развивается в первые 24 ч жизни у 12—25% детей, имеющих задержку внутриутробного развития, особенно асимметричную форму. Гипогликемия может быть симптоматической (вялость, цианоз, судороги) или бессимптомной, может стойко сохраняться в течение нескольких дней. Почти у половины детей, имеющих гипогликемию и судороги, в последующем наблюдается отставание психомоторного развития.
Полицитемия также является наиболее частым осложнением у детей с задержкой внутриутробного развития. При этом повышена вязкость крови, вследствие чего нарушается микроциркуляция и велика опасность возникновения в мозге ише-мических инфарктов, а также более выраженной желтухи в первые дни жизни.
Дети с задержкой внутриутробного развития нередко имеют в крови более низкое, чем в норме, содержание белка, кальция, магния, калия. У них отмечаются существенные изменения клеточного и гуморального иммунитета, выражена гипоплазия тимуса.
Наряду с этим у детей с задержкой внутриутробного развития отмечается более раннее созревание сурфактантной системы легких. Что же касается функций ЦНС, то отмечена задержка формирования биоэлектрической активности мозга и становление циклической организации сна.
У недоношенных детей с задержкой внутриутробного развития высока частота кровоизлияний в желудочки мозга. В последующем доношенные дети, отставшие в развитии, к 3-му месяцу жизни могут догнать своих сверстников как по массо-ростовым показателям, так и по уровню психомоторного развития. Недоношенные дети с умеренной ЗВРП догоняют своих сверстников к двум годам жизни. При тяжелых формах ЗВРП наблюдается отставание роста и массы тела до 5—6-летнего возраста. Кроме того, имеется задержка психомоторного развития и высока частота минимальных мозговых дисфункций.
Лечение. Выхаживание новорожденных детей с задержкой внутриутробного развития представляет серьезную проблему, особенно в тех случаях, когда причиной явилась внутриутробная инфекция и патология плаценты. Основные принципы выхаживания должны включать поддержание оптимальных условий окружающей среды, чтобы предотвратить охлаждение ребенка, развитие ацидоза и гипогликемии. Кроме того, необходимо обеспечить раннее и адекватное питание для восполнения энергетических затрат, поэтому следует кормить ребенка по потребности и как можно раньше прикладывать к груди матери. При улучшении общего состояния с конца первой недели жизни следует дополнительно вводить белковые препараты, апилак, комплекс витаминов группы В и С. При наличии заболевания (внутриутробная пневмония, нарушение мозгового кровообращения и др.) проводится специфическое и симптоматическое лечение.