Вопрос 2

Болезнь Крона — хроническое неспецифическое гранулематозное воспаление желудочно-кишечного тракта, которое может поражать все его отделы, начиная от полости рта и заканчивая прямой кишкой, с преимущественным, всё же, поражением терминального отрезка подвздошной кишки и илеоколитом в 50 % случаев. Характеризуется трансмуральным, то есть затрагивает все слои пищеварительной трубки, воспалением, лимфаденитом, образованием язв и рубцов стенки кишки. Вместе с имеющим много общих патофизиологических и эпидемиологических характеристик язвенным колитом, образует группу — воспалительная болезнь кишечника.

До настоящего времени точная причина болезни Крона остаётся неизвестной. Среди причин называются наследственные или генетические, инфекционные, иммунологические факторы.

• Генетические факторы: частое выявление болезни у однояйцевых близнецови у родных братьев. Примерно в 17 % случаев больные имеют кровных родственников, также страдающих этим заболеванием. Частое сочетание болезни Крона иболезни Бехтерева(анкилозирующий спондилит). Однако прямая связь с каким-либо HLA антигеном (человеческий лейкоцитарный антиген) ещё не найдена. Выявлена повышенная частотамутациигенаCARD15(генNOD2). ГенCARD15кодирует белок, содержащий домен активации каспазы (caspase recruitment domain-containing protein 15). Многие генетические вариантыCARD15влияют на аминокислотные последовательности в лейцин-обогащенных повторах или в соседних областях белка. Белок CARD15 благодаря наличию лейцин-обогащённых повторов активизирует ядерный транскрипционный фактор NF-kB. Лейцин-обогащенные повторы также действуют как внутриклеточные рецепторы для компонентов болезнетворных микробов. Обычно выделяют четыре варианта (Arg702Trp, Gly908Arg, ins3020C, IVS8+158), связанных с повышенным риском болезни Крона. Судя по выборкам bp европейских популяций, каждый из этих вариантов встречается не более чем у 5 % населения. Однако к настоящему времени известно не менее 34 вариантов гена. По крайней мере 25 из этих 34 вариантов связаны с болезнью Крона.

• Инфекционные факторы: их роль не подтверждена полностью, но введение смывов кишечника лабораторным крысам иногда позволяет вызвать болезнь у последних. Высказывались предположения о вирусной или бактериальной природе (в том числе и о влиянии бактерии псевдотуберкулёза), но они так и не были подтверждены.

• Иммунологические факторы: системное поражение органов при болезни Крона наталкивает на аутоиммунную природу заболевания. У пациентов обнаруживают патологически высокое число T-лимфоцитов, антитела ккишечной палочке, белку коровьего молока,липополисахаридам. Изкровибольных в периоды обострений выделеныиммунные комплексы. Существуют нарушения клеточного и гуморальногоиммунитета, но скорее всего они носят вторичный характер. Возможный механизм нарушений — это наличие какого-то специфическогоантигенав просвете кишки/крови больных, приводящего к активации T-лимфоцитов, клеточныхмакрофагов,фибробластов— к выработкеантител,цитокинов,простагландинов, свободного атомарногокислорода, которые и вызывают различные тканевые повреждения.

Показания к хирургическому лечению

• Прободение стенки кишки с развитием внутрибрюшинных абсцессов,перитонита, внутренних и наружных свищей, стриктур,брюшных спаек

• Хроническое воспалениеи развитие рубцовой ткани приводит к сужению просвета кишки икишечной непроходимости

• Язвыслизистой ведут к повреждениюсосудовикровотечениюв просвет кишечника.

• Токсический мегаколонв редких случаях, (реже чем приязвенном колите)

• Свищевые ходы в мочевой пузырьили матку вызываютинфекции, выделение воздуха икалаиз мочевого пузыря иливлагалища.

Болезнь Крона Диагноз болезни Крона основывают и на результатах гистологического исследования: признаками активного процесса являются гранулемы туберкулоидного и саркоидного типа. По данным УЗИ, косвенным признаком болезни Крона является сегментарное утолщение стенки полого органа до 8-10 мм. Лабораторными признаками активности являются лейкоцитоз, анемия (чаще железодефицитная, иногда обусловлена дефицитом и витамина В12, и фолиевой кислоты), гипопротеинемия, гипоальбуминемия, высокий С-реактивный белок, увеличение СОЭ и количества тромбоцитов. Кроме того, обнаруживают высокий ферритин и трансферрин, низкое содержание В12, фолиевой кислоты, цинка и магния. При радионуклидном исследовании с 75Se отмечают нарушение энтерогепатической циркуляции желчных кислот и их обмена. Диагноз болезни Крона иногда может быть установлен окончательно только после дифференциальной диагностики с другими заболеваниями. При поражении верхних отделов пищеварительной трубки необходимо исключить рак, туберкулез, саркоидоз, при локализации процесса в тонкой кишке - лимфому, аденокарциному, стриктуры, обусловленные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов. При толстокишечной локализации необходимо провести дифференциальную диагностику с язвенным, ишемическим, радиационным, инфекционным, лекарственно-индуцированным колитом, раком и синдромом раздраженной кишки; при аноректальном поражении - с раком, лимфогранулематозом, туберкулезом, венерическими заболеваниями. Лечение. Большинство больных не придерживаются специальных диет. Из рациона исключают продукты, способствующие обострению (сахарозу, лактозу), грубые пищевые волокна (при тонкокишечной локализации), восполняя дефицит железа, фолиевой кислоты, витамина В12, жирорастворимых витаминов, цинка, кальция. Медикаментозное лечение включает: а) симптоматическую терапию боли, диареи, анемии; б) противовоспалительную терапию салицилатами (сульфосалазин 2 4 г/сут при-поражении толстой кишки, месалазин 1,2-3,2 г/сут при тонкокишечной локализации), трихополом 1,5 г/сут, ципрофлоксацином 0,5-1,0 г/сут; в) иммунодепрессанты: преднизолон 160-240 мг/сут, гидрокортизон 300-450 мг/сут, азатиоприн до 200 мг/сут, циклоспорин 4 мг/кг массы тела/сут; г) перспективным методом терапии считают иммуномодуляцию с приме¬нением антицитокиновой стратегии, направленной на блокаду отдельных медиаторов воспаления, и использованием противовоспалительных регуля-торных цитокинов (моноклональные антитела к TNF , CD4+ , препарат рекомбинантного IL-10, антагонисты рецепторов IL-1, ингибиторы IFN (противовоспалительный медиатор IL-11).

• иммуномодуляторы

• плазмофарез и плазмасорбцию. Сорбенты

• Ферменты

• конъюгированная линолевая кислота

В послеоперационном периоде назначают внутривенно гидрокортизон (по 100 мг. 2 раза в сутки в течение 5 дней), в дальнейшем - преднизолон по 20 мг. в день с постепенным снижением дозы (по 5 мг. в неделю). Для профилактики обострений болезни Крона в послеоперационном периоде оправдан курс лечения метронидазолом (3 мес из расчета 20 мг/кг массы тела в сутки).