Задача № 15/эн

Пациентка Л. 60 лет, беспокоят постепенное увеличение шеи, чувство инородного тела в горле, ощущение сдавление трахеи в горизонтальном положении. Наблюдалась у эндокринолога по месту жительства с диагнозом узловой нетоксический зоб 1 степени в течение 3 лет. Принимала регулярно L- тироксин 25 мкг. Вес стабильный. Тепло переносит хорошо, сердцебиение не отмечает. Менопауза с 43 лет. Приливов нет. Роды -2 (вес детей при рождении до 4 кг.). Перенесенные заболевания: Миома матки, ОРВИ. Наследственность: у мамы узловой зоб не оперированный. По сахарному диабету наследственность не отягощена.

Объективное исследование: состояние удовлетворительное, кожные покровы нормальной влажности физиологической окраски. Щитовидная железа увеличена до 2 степени (ВОЗ) за счет крупного узла правой доли щитовидной железы, занимающей всю долю, диаметром примерно 5 см. При пальпации узел подвижный, безболезненный, плотновато-эластической консистенции, левая доля щитовидной железы пальпаторно не изменена. Глазные симптомы отрицательные, тремора кончиков пальцев рук нет. В легких – дыхание везикулярное, тоны сердца ритмичные, АД 160/100, пульс 72 ударов в минуту. Живот без особенностей.

УЗИ щитовидной железы: расположение обычное, контуры ровные, ассиметричные VLD=47,6мл, VLS=3,7мл, перешеек 2 мм, Суммарный объем 51,3 мл. Изоэхогенная, однородная в LS. Весь объем LD кроме верхнего полюса занимает изоэхоузел размерами 6х3,5х4 см. Объем 40 мл. Узел неоднородный с жидкостными включениями до 8 мм и гипоэхозонами. УЗИ признаки узлового зоба (крупный узел правой доли щитовидной железы.)

Гормональное исследование: ТТГ - 0,02 мкМЕ/мл, Св.Т4 - 29,9 пмоль/л.

Пункция узла (цитология): Узловой коллоидный зоб.

1. Какой диагноз Вы поставите?

2. Тактика лечения; обоснование ее.

Ответ к задаче № 15/эн

1. По результатам обследований нельзя исключить токсическую аденому правой доли щитовидной железы или узловой токсический зоб. Тиреотоксикоз может быть связан с приемом L-тироксина.

2. Пациентке предложено оперативное лечение с предоперационной подготовкой в эндокринологическом отделении.

Задача № 16/эн

Больная С., 48 лет, обратилась к кардиологу с жалобами на периодические приступы мерцательной аритмии, жгучую боль в левой половине грудной клетки (не связанную с физической нагрузкой) и эпизодические подъемы АД до 140-150/90-100 мм рт. ст. Впервые пароксизм фибрилляций предсердий был зарегистрирован в 1995г. и был курирован в/в введением новокаинамида. В дальнейшем больная обращалась к кардиологу, которым после проведенного обследования был поставлен диагноз: "Ревматизм, неактивная фаза, митральный порок сердца с преобладанием стеноза. Пароксизмальная мерцательная аритмия. Назначен амиодарон 200 мг по стандартной схеме. На фоне лечения пароксизмы мерцательной аритмии возобновлялись. Больная купировала их самостоятельно, принимая дополнительно 200 мг амиодарона. Впоследствии пациентка самостоятельно подобрала терапевтическую дозу амиодарона, равную 400 мг/сут., и принимала его ежедневно в течение 5-6 лет. Состояние пациентки ухудшилось 2 недели назад: появилась одышка, ортопноэ, участились пароксизмы мерцательной аритмии, в связи с чем она была госпитализирована. Проводилось лечение в/в введением амиодарона, нестероидными противовоспалительными средствами внутрь, в/м введением антибактериальных препаратов широкого спектра действия.

Объективное исследование: дыхание везикулярное, частота дыхательных движений 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, выслушивается систоло-диастолический шум. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Периферических отеков нет.

Лабораторное исследование: биохимический и общий анализы крови, общий анализ мочи без патологий, антитела к тиреоглобулину- 173 МЕ/мл (0-100 МЕ/мл).

Гормональное исследование: ТТГ - 27,8 МЕ/мл(0,32-3,37 мкМЕ/мл).

Ультразвуковое исследование щитовидной железы: LS 1,2×2,2×5,0 мм, LD 1,8×2,0×4,7 мм, перешеек - 9 мм. Эхоструктура диффузно неоднородная, эхогенность снижена. Заключение: гиперплазия щитовидной железы с диффузной перестройкой эхоструктуры по типу аутоиммунного тиреоидита.

ЭКГ – синусовый ритм с ЧСС 75 уд. в мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Признаки гипертрофии ЛЖ, диффузные изменения миокарда.

ЭхоКГ – конечно - дистолический размер ЛЖ – 57 мм, толщина задней стенки ЛЖ- 10 мм, толщина межжелудочковой перегородки – 10 мм, характер движения межжелудочковой перегородки нормальный, непрерывность перегородочно-артального соединения сохранена, экскурсия стенок ЛЖ нормальная. Правые отделы сердца не увеличены. Створки митрального клапана уплотнены. Аортальный, пульмональный, трикуспидальный клапаны без особенностей. Левое предсердие – 46*70 мм.