Intern (1) / 54

Лечение нейтропении (агранулоцитоза):

Лечение острой нейтропении. При подозрении на наличие инфекции лечение необходимо начинать незамедлительно. В случаях выявления лихорадки или гипотензии предполагают наличие серьезной инфекции и назначают большие дозы антибиотиков широкого спектра по эмпирической схеме. Схема отбора антибиотиков базируется на присутствии наиболее вероятных инфекционных микроорганизмов, антимикробной чувствительности и потенциальной токсичности режима. Из-за риска развития резистентности ванкомицин используется только при предполагаемой устойчивости грамположительных микроорганизмов к другим препаратам. При наличии постоянного венозного катетера его обычно не удаляют, даже если имеется подозрение или доказанная бактериемия, но целесообразность его извлечения должна быть рассмотрена при наличии таких возбудителей, как S. aureus, Bacillus, Corynebacterium, Candida sp или при постоянно позитивных посевов крови, несмотря на адекватную антибиотикотерапию. Инфекции, вызванные коагулазонегативными стафилококками, обычно хорошо лечатся при использовании антимикробной терапией.

Если имеется позитивная бактериальная культура, антибиотикотерапия подбирается в соответствии с тестами чувствительности микроорганизмов. Если у больного в течение 72 часов отмечается положительная динамика, антибиотикотерапию продолжают минимум 7 дней, до тех пор пока не исчезнут жалобы и симптомы инфекции. При транзиторной нейтропении (например, после миелосупрессивной терапии) антибиотикотерапию обычно продолжают до тех пор, пока количество нейтрофилов не превысит 500 мкл; однако прекращение антимикробной терапии может быть обсуждено у отдельных больных с упорной неитропениеи, особенно при разрешении симптомов и признаков воспаления и при негативных результатах бактериальных посевов.

При сохранении лихорадки более 72 часов, несмотря на проведение антибиоти-котерапии, предполагается небактериальная причина повышенной температуры, инфекция с резистентным видом микроорганизмов, суперинфекция с двумя бактериальными видами, неадекватный сывороточный или тканевой уровень антибиотиков или локализованная инфекция, как, например, абсцесс. Больные с неитропениеи и персистирующей лихорадкой должны обследоваться каждые 2-4 дня с внешним осмотром, бактериальной культурой и рентгенографией грудной клетки. При улучшении состояния больного, за исключением лихорадки, исходный режим антибиотиков может быть продолжен. При ухудшении состояния больного рассматривается альтернативный антибактериальный режим.

Наличие грибковой инфекции является наиболее вероятной причиной сохранения лихорадки и ухудшения состояния больного. Противогрибковая терапия (например флуконазол) добавляется эмпирически при необъяснимом сохранении лихорадки после 4 дней антибиотикотерапии широкого спектра. При сохранении лихорадки после 3 недель эмпирической терапии (включая 2 недели противогрибковой терапии) и при разрешении нейтропении рассматривается вопрос о прекращении приема всех антибактериальных препаратов и пересмотре причины лихорадки.

Профилактическое назначение антибиотиков у больных с неитропениеи без наличия лихорадки остается спорным. Противогрибковая рутинная профилактика не рекомендуется больным в период нейтропении, но для больных, имеющих высокий риск развития грибковой инфекции (например, после трансплантации костного мозга и после приема высоких доз глюкокортикоидов), она может быть полезна.

Миелоидные ростовые факторы [гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ) и гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ)] в настоящее время нашли широкое распространение для повышения уровня нейтрофилов и профилактики инфекций у больных с тяжелой неитропениеи (например, после трансплантации костного мозга и интенсивной химиотерапии). Это дорогостоящие препараты. Однако, если риск развития фебрильной нейтропении > 30 %, назначение ростовых факторов показано (оценивается при числе нейтрофилов < 500/мкл, наличии инфекций при предыдущих курсах химиотерапии, наличии сопутствующих заболеваний или возрасте > 75 лет). В целом наибольший клинический эффект достигается при назначении ростовых факторов в течение 24 часов после завершения химиотерапии. Больным с неитропениеи, вызванной развитием реакции идиосинкразии на лекарственные препараты, показаны миелоидные ростовые факторы, особенно если ожидается задержка восстановления. Доза Г-КСФ составляет 5 мкг/кг подкожно 1 раз в день; для ГМ-КСФ 250 мкг/м2 подкожно 1 раз в день.

Глюкокортикоиды, анаболические стероиды и витамины не стимулируют продукцию нейтрофилов, но могут оказывать влияние на их распределение и разрушение. При наличии подозрений на развитие острой нейтропении в ответ на лекарственный препарат или токсин все потенциальные аллергены отменяются.

Полоскание физиологическим раствором или перекисью водорода каждые несколько часов, полоскание хлоргексидином (1 % раствор) 3 или 4 раза в день облегчают дискомфорт, вызванный стоматитом или изъязвлениями в полости рта и глотке. Кандидоз полости рта или пищевода лечится нистатином (400 000-600 000 ЕД орошение полости рта или проглатывание при эзофагите) или системным применением противогрибковых препаратов (например, флуконазол). В период стоматита или эзофагита необходима щадящая, жидкая диета для минимизации дискомфорта.

Лечение врожденной нейтропении: продукция нейтрофилов при врожденной циклической или идиопатической нейтропении может быть усилена назначением Г-КСФ в дозе от 1 до 10 мкг/кг подкожно ежедневно. Эффект может поддерживаться назначением ежедневно или через день Г-КСФ в течение нескольких месяцев или лет. Больные с воспалительным процессом в полости рта и глотки (даже небольшой степени), лихорадкой, другими бактериальными инфекциями нуждаются в приеме соответствующих антибиотиков. Длительное назначение Г-КСФ может применяться у других больных с хронической нейтропенией, включая миелодисплазию, ВИЧ и аутоиммунные заболевания. В целом уровень нейтрофилов повышается, хотя клиническая эффективность недостаточно ясна, особенно у больных, не имеющих тяжелой нейтропении. У больных с аутоиммунной нейтропенией или после органной трансплантации может быть эффективно назначение циклоспорина.

У некоторых больных с повышенным разрушением нейтрофилов, обусловленным аутоиммунными заболеваниями, глюкокортикоиды (обычно преднизолон в дозе 0,5-1,0 мг/кг внутрь раз в сутки) повышают уровень нейтрофилов крови. Это повышение часто может поддерживаться назначением через день Г-КСФ.

Спленэктомия повышает уровень нейтрофилов у некоторых больных со спленомегалией и секвестрацией нейтрофилов в селезенке (например, синдром Фелти, волосатоклеточный лейкоз). Однако спленэктомию не рекомендуется выполнять больным с тяжелой нейтропенией (< 500/мкл) и серьезными воспалительными процессами, так как эта процедура приводит к развитию инфекционных осложнений инкапсулированными микроорганизмами.

Вопрос 3:

Миоперикардиты вызываются различными вирусами, чаще вирусами Коксаки группы В и ЕCHO-вирусами, паравирусом B19, реже встречаются аденовирусы, возбудители инфекционного мононуклеоза, свинки, краснухи, полиомиелита, гепатита В .

Бактериальные инфекции, как причина миоперикардита, встречаются в настоящее время реже, чем ранее. Чаще встречаются острые или рецидивирующие миоперикардиты, которые напоминают вирусные и относятся к их числу условно; одной из причин является неспецифическое бактериальное заболевание, например, пневмония. «Клинический опыт позволяет предполагать этиологическую и патогенетическую близость плевритов и перикардитов. Преобладают механизмы вовлечения серозных оболочек, традиционно относимые к инфекционно-аллергическим» .

Патоморфологически сухой перикардит характеризуется фибринозной реакцией перикарда, которая придает его поверхности ворсинчатый, лохматый вид. К этому присоединяется воспаление с выпотом, причем, по данным нашей клиники, в последние годы существенно возросла частота геморрагических перикардитов, иногда имеющих вирусную этиологию. Наличие геморрагического характера перикардиального выпота требует дифференциации с первичным (мезотелиома и др.) и вторичным (метастатическим) процессами. Подобная дифференциация осуществляется на основании динамики клинических данных (позитивных, в случае миоперикардита), цитологического анализа перикардиального пунктата, эволюции патологической симптоматики после назначения кортикостероидов и нестероидных противовоспалительных препаратов.

У больных острым миоперикардитом выявляется наличие цитокинов в перикардиальной жидкости, что может лежать в основе констрикции перикарда. Таким образом миокардит не представляет собой ограниченное миокардом поражение. В патологический процесс в различной степени вовлекаются перикард, эпикард и эндокард. Иногда симптоматика поражения пери- и эндокарда бывает довольно обозначенной. Однако чаще она маскируется преимущественно патологией миокарда.

В клиническом плане при миоперикардите чаще отмечается длительный и постоянный характер кардиалгии, её связь с дыханием, поворотами туловища. Боли носят однообразный характер, нет чёткой связи с физической нагрузкой, облегчение приносит использование аналгетиков, нитраты неэффективны. Боли обычно локализуюся в прекардиальной области, боли при миоперикардитах как «калечащие». У 80% больных заболевание протекает с выраженным болевым синдромом в грудной клетке, боли носят давящий и сжимающий характер, длятся многие часы. Кроме кардиалгии, может выявляться лихорадка, а также симптомы виремии.

Из физикальных данных наиболее характерен шум трения перикарда, гарантирующий наличие перикардита, хотя его отсутствие не исключает наличия миоперикардита. Шум трения перикарда выслушивается у 1/3 — 1/2 больных. Шум быстропроходящий и меняющий интенсивность, иногда на протяжении часов-суток; может быть грубый, скрипучий или царапающий; обычная локализация — вдоль нижней части левого края грудины, а также между этой областью и верхушкой сердца. Классический перикардиальный шум имеет 3 компонента: во время систолы предсердий, систолы желудочков и во время диастолы. Иногда шум трения перикарда выслушивается даже при большом выпоте .

Приоритетными в диагностике миоперикардита являются динамические клинико-электрокардиографические данные. ЭКГ-картина напоминает таковую при остром фибринозном перикардите и характеризуется определённой стадийностью.

Первая стадия заключается в подъёме сегмента ST обычно в тех отведениях, где комплекс QRS направлен вверх; в тех отведениях, где он направлен вниз, отмечается снижение сегмента ST.

Подъём сегмента ST наступает во многих отведениях, что свидетельствует о распространённом, диффузном характере процесса. Показательным являются конкордантные смещения сегмента ST и зубца Т. Следует отметить, что во всех случаях подъема сегмента ST отчетливо выявляется зубец S, а кривая не носит монофазный характер. Ориентировочная продолжительность этой стадии от нескольких дней до одной-двух недель.

Во второй стадии наблюдается снижение сегмента ST к изолинии, уменьшается амплитуда зубца Т вплоть до его сглаженности. Сегмент ST переходит в зубец Т, формируя изоэлектрический интервал ST-T, а иногда отмечается негативность зубца Т. Эта стадия длится также от нескольких дней до нескольких недель.

Третья стадия характеризуется наличием отрицательного зубца Т симметричной и несколько тупой формы. Длительность этой стадии довольна вариабельна — от 1-2 недель до 1-2 месяцев.

Четвёртая стадия заключается в постепенной позитивизации зубца Т. Эта стадия обычно соответствует 2-3 месяцам.

Во всех стадиях отсутствуют изменения комплекса QRS.

Приведенная динамика носит довольно искусственный характер и может иметь самые различные вариации. В той же степени это касается обозначенной выше продолжительности отдельных стадий, которая может широко варьировать в сторону уменьшения или удлинения.

Патогенез описанных ЭКГ-изменений, как считают многие авторы, обусловлен, прежде всего, субэпикардиальным повреждением и сопутствующей ишемией соответствующих слоев миокарда.

По нашим данным, эхокардиография ни в одном случае миоперикардита, сопровождающегося подъемом сегмента ST, не позволяла диагностировать вовлечение перикарда. Однако не наблюдалось и существенного поражения миокарда, в том числе и локального гипокинеза, что позволяло проводить дифференциальную диагностику с инфарктом миокарда.

Лабораторные данные могут характеризоваться повышением СОЭ, лейкоцитoзом за счет лимфоцитоза, эозинофилией. Могут также отмечаться увеличение реакции торможения миграции лейкоцитозом, показателя повреждения нейтрофилов, теста дегрануляции базофилов, повышения уровня кардиальных изоферментов (ЛДГ, КФК). Однако чаще всего при развитии миоперикардита общепринятые лабораторные данные остаются нормальными.

При ЭхоКГ обычно не отмечаютя признаки перикардита; глобальная и сегментарная функции миокарда были сохраняются. Проводят коронарографию-патологии со стороны коронарных артерий не выявляется.

Клиническое течение миоперикардита чаще благоприятное, с вполне удовлетворительным эффектом от проводимой противовоспалительной терапии. Однако возможно рецидивирование заболевания даже через много лет после первичного процесса . Механизм рецидивирования миоперикардита неясен

Лечение миоперикардита включает в себя использование нестероидных противовоспалительных средств — индометацина 25-75 мг 4 раза в день, ибупрофена 400 мг 4 раза в день и аспирина (если перикардит считается идиопатическим или вирусным). Пациентам, не отвечающим на подобное лечение в течение 2-3 дней, необходимо назначение преднизолона в дозе 60 мг/сутки на 2-3 дня с последующим снижением дозы. Считается, что наличие вирусов в перикардиальной жидкости является противопоказанием к терапии глюкокортикостероидами.

Иммуносупрессорная терапия циклофосфаном, азатиоприном или колхицином является резервной для пациентов с миоперикардитом. Незначительное число больных с хроническими формами заболевания резистентно как к нестероидным препаратам, так и к колхицину.

Весьма актуальна проблема лечения диффузных миокардитов, протекающих без клинически определяемого поражения перикарда. В последние годы таким формам заболевания уделяется особое внимание. Начало этому положило сенсационное исследование, проведенное J.W.Mason и соавт. на 111 больных миокардитом, рандомизированных на 2 группы, получающих стандартную терапию и сочетание преднизолона и азатиоприна. Через 28 недель после начала лечения больные не различались по значениям фракции выброса, которые достоверно увеличивались. Группы также не различались по уровню смертности в течение первого года (20%) и 4,3 лет наблюдения (56%).

К настоящему времени использование преднизолона, интерферона или гормонов щитовидной железы не увеличивает фракцию выброса и не улучшает прогноз заболевания . Использование полимеразной цепной реакции у больных миокардитом без положительного эффекта иммуносупрессивной терапии позволило выявить энтеровирусы в миокарде, что, по мнению авторов, свидетельствовало о продолжающемся повреждении кардиомиоцитов. Однако мнения по поводу использования интерферона и тимомодулина крайне противоречивы.

В настоящее время известны три типа интерферона: интерферон-альфа, вырабатываемый лейкоцитами, интерферон-бета, вырабатываемый фибробластами и интерферон-гамма, вырабатываемый лимфоцитами. Независимо от типа вируса, интерферон играет существенную роль в противовирусной защите, вызывая внутриклеточную блокаду цикла репликации вируса. Через 6 месяцев после начала лечения интерфероном-бета использование ПЦР не выявляло адено- и энтеровирусные геномы в миокарде, у больных уменьшались проявления сердечной недостаточности, достоверно увеличивалась фракция выброса левого желудочка и уменьшались его размеры .

Некоторыми авторами на фоне терапии интерфероном-альфа и тимомодулином отмечено достоверное увеличение фракции выброса, сохраняющееся в течение 2-лет наблюдения, улучшение функционального состояния больных и более быстрая нормализация ЭКГ. Однако в это исследование, кроме больных миокардитом, были включены пациенты с дилатационной кардиомиопатией, что делает результаты менее репрезентативными.

В случае правильно установленного диагноза заболевания благоприятный ближайший и отдалённый прогноз более показателен для миоперикардита. В то же время, прогноз диффузного миокардита остается неблагоприятным, а показания к его рациональному лечению – недостаточно установленными.

Вопрос № 4:

Антациды – это вещества или группа веществ, оказывающие противокислотное действие. В настоящее время антациды применяют преимущественно в следующих ситуациях:

• для купирования симптомов язвенной болезни, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), эрозивных гастритов (с сохраненной и повышенной желудочной секрецией), хронического панкреатита в первые дни обострений до назначения стандартизированного лечения;

• для снятия симптомов гастродуоденальных язв, рефлюкс-эзофагита при самолечении, то есть, как лечебное средство, принимаемое пациентами по требованию (on demand) при изжоге, язвенных голодных болях, язвенной диспепсии и т. д.;

• профилактика рефлюкс-эзофагитов при грыже пищеводного отверстия диафрагмы;

• для устранения синдрома гипертонуса привратника при резком повышении желудочной секреции (повышенный рефлекс Меринг–Гирш–Сердюкова) и при других подобных состояниях;

• как средство проведения дифференциального диагноза ex juvantibus между кардиальными и некардиальными загрудинными болями;

• как средство дифференциального диагноза ex juvantibus эпигастральных язвенных и билиарных болей;

Таким образом, в основном антациды применяются при кислотозависимых заболеваниях, но в отличие от препаратов других фармакологических групп (которые также используются для лечения кислотозависимых заболеваний), преимуществом антацидов является быстрое купирование боли и диспепсии. Современные антациды также обладают и рядом других благоприятных свойств, например адсорбирующими и цитопротективными, способностью корригировать моторику кишечника, улучшать качество рубцевания язвы и др.

Антацидами являются щелочи, которые обладают преимущественно [непосредственным] нейтрализующим действием по отношению к кислому желудочному соку, вещества, которые связывают свободную соляную кислоту непосредственно в желудке и тем самым осредняют его содержимое, а также адсорбенты соляной кислоты. Антацидами свойствами обладают вещества, которые уменьшают степень кислотности желудочного содержимого не непосредственно, а благодаря угнетению интенсивности желудочного сокоотделения (например, холинолитические и ганглиоблокирующие средства - атропин, платифиллин, метацин, ганглерон, блокаторы Н2–гистаминовых рецепторов – фамотидин, ингибиторы протонной помпы - омепразол, пантопразол, лансопразол, и др. средства, ингибирующие желудочную секрецию: соматостатин, простагландины, антагонисты опиатов и другие). Таким образом, антацидами валяются те лекарственные средства, которые в результате химических реакций нейтрализуют или оказывают буферное действие на имеющуюся в желудке кислоту, не влияя при этом на ее продукцию. Следует помнить, что к антацидам также относят: пищевые антациды - мясные, молочные, яичные блюда, а также средства, уменьшающие кислотность желудочного сока за счет нейтрализации и разведения: маломинерализованные щелочные воды Желез¬но-водска (Смирновский и Славянский источники), Ессентуков (источники № 4, 20), Пятигорска (теплый «нарзан») и др.

Механизм действия антацидо: Все антациды действуют в просвете желудка и/или непосредственно у его стенки и имеют схожий механизм действия. Он заключается в непосредственном взаимодействии с соляной кислотой желудочного сока, приводящем к снижению ее активности. При этом протеолитические свойства желудочного сока снижаются, раздражающее действие соляной кислоты на СО желудка уменьшается, внутрижелудочный рН повышается до 4–5. Повышение рН в желудке сопровождается снижением активности ряда протеолитических ферментов и ослаблением действия агрессивных факторов.

Сила действия антацидных препаратов определяется их кислотонейтрализующей активностью (КНА), которая выражается в миллиэквивалентах (количество 1N соляной кислоты, титруемое до рН 3,5 определенной дозой препарата за установленное время). КНА различных антацидов значительно отличается. Она считается низкой, если составляет менее 200 мэкв/сут; средней – в диапазоне 200–400 мэкв/сут и высокой – более 400 мэкв/сут. Увеличение показателей КНА более 600 мэкв/сут не приводит к усилению антацидного эффекта.

Скорость наступления антацидного эффекта определяется скоростью растворения препарата и его лекарственной формой. Быстрое развитие буферного эффекта характерно для натрия гидрокарбоната, кальция карбоната, а также гидроксида магния, которые достаточно легко растворяются в желудке. Суспензии обычно растворяются быстрее, чем твердые лекарственные формы. На продолжительность действия антацидов существенно влияет скорость их эвакуации из желудка, которая определяется в свою очередь наличием или отсутствием пищи в желудке. Антацидный препарат, принятый через 1 ч после еды, дольше задерживается в желудке и обеспечивает более продолжительный эффект.

Очень важными свойствами антацидных препаратов является; цитопротективный эффект (связанный со стимуляцией синтеза простагландинов), способность к связыванию желчных кислот, лизолецитина (не уступающая таковой у холестирамина), эпителиального фактора роста (с его фиксацией в области язвенного дефекта, тем самым локально стимулируя репаративно-регенеративные процессы, клеточную пролиферацию, в т.ч. и ангиогенез).

При применении антацидов в клинической практике следует учитывать следующие особенности:

• прием препаратов должен производиться в период прекращения буферного действия пищи на высоте максимальной желудочной секреции (примерно через 1 час после еды);

• восполнение антацидного эквивалента происходит после эвакуации желудочного содержимого - через 3 часа после еды (следует подчеркнуть, что нейтрализующее действие антацидов, принятых после еды, более продолжительное, чем при их приеме до еды);

• обязателен прием препарата перед сном для подавления ночной секреции;

• необходимо дополнительно учитывать индивидуальный «профиль» болевого синдрома, приурочивая прием препаратов к моменту его возникновения.

Традиционно все антациды делят на всасывающиеся (ВА) и невсасывающиеся (НА).

1.Всасывающиеся антациды (натрия гидрокарбонат - питьевая сода; магния окись - жженая магнезия; магния карбонат основной – смесь Mg(OH)2, 4MgCO3, Н2О; кальция карбонат основной – СаСО3; смесь Бурже - сернокислый Nа, фосфорнокислый Nа, бикарбонат Na; смесь Ренни - кальция карбонат + магния карбонат; смесь Тамс - кальция карбонат + магния карбонат) лишь нейтрализуют соляную кислоту; их действие непродолжительно; всасываясь, они могут существенно влиять на обмен электролитов, вызывая развитие алкалоза (слабость, головная боль, ухудшение аппетита, тошнота, рвота, боль в животе, спазмы мышц и судороги). Риск алкалоза особенно высок у пациентов с нарушением функции почек. На фоне алкалоза может возникать гипокалиемия. Вместе с тем гидрокарбонат натрия приводит к ощелачиванию мочи и способствует образованию фосфатных камней, ухудшает водно-электролитный обмен организма. Это в свою очередь может обусловливать повышение артериального давления, усиление отеков и нарастание признаков сердечной недостаточности у пациентов пожилого возраста с патологией сердечно-сосудистой системы. Всасывающиеся антациды обладают «феноменом рикошета», с вторичным возрастанием секреции соляной кислоты. Усилению секреции кислоты способствует и выделение в процессе реакции нейтрализации углекислого газа, растягивающего стенки желудка и вызывающего болевой синдром. Углекислый газ обусловливает также отрыжку и метеоризм – побочные эффекты, особенно нежелательные для больных ГЭРБ. При желудочных пептических язвах с глубоким язвенным дефектом растяжение стенок желудка чревато перфорацией (т.е. стимулируют желудочную секрецию), поэтому всасывающиеся антациды не используются в лечении кислотозависимых заболеваний. Из-за большого количества побочных эффектов они практически утратили свое клиническое значение и применяются населением в основном для самолечения как симптоматические средства для купирования тех или иных симптомов желудочной диспепсии.

2.Невсасывающиеся антациды подразделяются на 3 группы: 1 - алюминиевая соль фосфорной кислоты (наиболее яркий представитель – фосфалюгель); 2 – алюминиево-магниевые антациды (алмагель нео, алмагель, маалокс, магалфил-800, протаб, тальцид и другие); 3 – алюминиево-магниевые препараты с добавлением алгината (топалкан; алгинат входит в состав препаратов гевискон, гевискон форте). Поскольку основной механизм действия НА связан с адсорбцией соляной кислоты, их эффект развивается несколько медленнее (в течение 10–30 мин), чем у всасывающихся препаратов. Обладая большей, чем у ВА, буферной (нейтрализующей) емкостью, продолжительность их действия достигает 2,5–3 ч. Интегральный механизм действия НА заключается в нейтрализации свободной соляной кислоты в желудке, предотвращении обратной диффузии ионов водорода, адсорбции пепсина и желчных кислот, цитопротекции, снижении внутриполостного давления в желудке и двенадцати-перстной кишке, опосредованном спазмолитическом действии, противодействии дуоденогастральному рефлюксу, нормализации гастродуоденальной эвакуации. Как и все препараты, НА обусловливают ряд нежелательных эффектов. Наиболее частым побочным эффектом алюминийсодержащих антацидов является запор, связанный с угнетением моторики кишечника. Однако следует помнить и о потенциальной опасности более серьезных последствий приема этих средств. Невсасывающиеся алюминийсодержащие антациды при длительном применении или приеме в высоких дозах могут вызывать ряд серьезных побочных эффектов: нарушение минерального костного обмена, развитие нефро- и энцефалопатии. Из-за их способности образовывать в тонкой кишке соли фосфата алюминия нарушается всасывание фосфатов и развивается гипофосфатемия, проявляющаяся недомоганием и мышечной слабостью. Выраженный дефицит фосфатов вызывает остеомаляцию и остеопороз. Предполагается, что алюминий нарушает непосредственно минерализацию костной ткани, оказывает токсическое действие на остеобласты, влияет на функцию паращитовидных желез и угнетает синтез активного метаболита витамина D3 – 1,25-дигидрооксихолекальциферола. Гипофосфатемия в свою очередь способствует усилению всасывания кальция, развитию гиперкальциемии, гиперкальциурии и образованию кальциевых камней. Накопление алюминия в мембранах клубочков почек может вызвать развитие почечной недостаточности или ее усугубление. В связи с этим алюминийсодержащие антациды необходимо назначать с особой осторожностью пациентам пожилого и детского возраста. Фосфат алюминия противопоказан беременным. Все НА уменьшают абсорбцию других препаратов при их совместном применении, что необходимо учитывать, назначая схему приема лекарств (например, сердечных гликозидов, непрямых антикоагулянтов, антигистаминных, снотворных и многих других средств). В связи с этим необходимо следовать единому правилу: промежуток времени между приемом антацидов и других препаратов должен составлять не менее 2 ч.