Intern (1) / 53
.docДиагностика- Характерно повышение активности АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, лейкоцитоз. При гепатолиенальном синдроме может развиваться гиперспленизм, проявляющийся лейкопенией, тромбоцитопенией, анемией) и увеличением клеточных элементов в костном мозге.Расширенные и извитые венозные коллатерали выявляются при ангиографии, компьютерной томографии, ультразвуковом исследовании или в ходе оперативного вмешательства.
Классификация
Морфологическая классификация-
Предложена Всемирной ассоциацией гепатологов (Акапулько, 1974) и ВОЗ (1978)[3].
мелкоузловой, или мелконодулярный цирроз (диаметр узлов от 1 до 3 мм)
крупноузловой, или макронодулярный цирроз (диаметр узлов более 3 мм)
смешанная (при которой наблюдаются различные размеры узлов) форма
Этиологическая классификация-
Различают следующие формы цирроза:
Вирусный;алкогольный;лекарственный;вторичный билиарный;первичный биллиарный цирроз;врождённый
при следующих заболеваниях:
Метаболические нарушения:гемохроматоз;дефицит α1-антитрипсина;мукополисахаридозы, Болезнь Вильсона-Коноваловатирозиноз;галактоземия;
при следующих состояниях: наложение обходного тонкокишечного анастомоза;ожирение;тяжёлые формы сахарного диабета;цирроз печени неясной этиологии ;
Аутоиммунные заболевания:первичный билиарный; аутоиммунный гепатит, первичный склерозирующий холангит
Нарушения венозного оттока из печени: синдром Бада- Киари; веннооклюзионная болезнь ЛС.
Криптогенный цирроз
Классификация по Чайлду-Пью
Функция печёночных клеток при циррозе печени оценивается по Чайльду-Пью.
1 2 3
Асцит Нет Мягкий, легко поддаётся лечению Напряжённый, плохо поддаётся лечению
Энцефалопатия Нет Лёгкая (I—II) Тяжёлая (III—IV)
Билирубин, мкмоль/л(мг%)менее 34 (2,0) 34—51 (2,0—3,0) более 51 (3,0)
Альбумин, г более 35 28—35 менее 28
ПТВ, (сек) или ПТИ (%) 1—4 (более 60) 4—6 (40—60) более 6 (менее 40)
Питание Хорошее Среднее Сниженное
Класс цирроза выставляется в зависимости от суммы баллов по всем параметрам. Сумма баллов 5—6 соответствует классу A, при сумме 7—9 — класс B, а при общей сумме в 10—15 баллов выставляется класс C[3].
Система критериев SAPS
В последние годы для определения прогноза у пациентов в момент развития желудочно-кишечного кровотечения, комы, сепсиса и других осложнений, используется система критериев SAPS (Simplified Acute Physiology Score), включающая основные физиологические параметры. В стратификации имеют значение: возраст, ЧСС, ЧДД, систолическое артериальное давление, температура тела, диурез, гематокрит, лейкоциты крови, мочевина, калий, натрий, и бикарбонаты плазмы, а также стадия печёночной комы.
Вопрос №3: Приказ Минздрава РФ от 25 ноября 2002 г. N 363
"Об утверждении Инструкции по применению компонентов крови"
Общие положения
Переливанием (трансфузией) компонентов крови (эритроцитсодержащие переносчики газов крови, тромбоцитсодержащие и плазменные корректоры гемостаза и фибринолиза, лейкоцитсодержащие и плазменные средства коррекции иммунитета) является лечебный метод, заключающийся во введении в кровеносное русло больного (реципиента) указанных компонентов, заготовленных от донора или самого реципиента (аутодонорство), а также крови и ее компонентов, излившейся в полости тела при травмах и операциях (реинфузия).
Операция переливания компонентов крови сопровождается для реципиента последствиями, как положительными (увеличение числа циркулирующих эритроцитов, повышение уровня гемоглобина при переливании эритроцитов, купирование острого диссеминированного внутрисосудистого свертывания при переливании плазмы свежезамороженной, прекращение спонтанной тромбоцитопенической кровоточивости, прирост числа тромбоцитов при переливании тромбоцитного концентрата), так и отрицательными (отторжение клеточных и плазменных элементов крови донора, риск вирусного и бактериального инфицирования, развитие гемосидероза, угнетение кроветворения, усиление тромбогенности, аллосенсибилизация, иммунологические реакции). У больных с иммунодепрессией переливание клеточных компонентов крови может привести к развитию реакции "трансплантат против хозяина".
При переливании цельной консервированной крови, особенно длительных (более 7 суток) сроков хранения, реципиент получает наряду с необходимыми ему компонентами функционально неполноценные тромбоциты, продукты распада лейкоцитов, антитела и антигены, которые могут стать причиной посттрансфузионных реакций и осложнений.
В настоящее время утвердился принцип возмещения конкретных, недостающих организму больного компонентов крови при различных патологических состояниях. Показаний к переливанию цельной консервированной донорской крови нет, за исключением случаев острых массивных кровопотерь, когда отсутствуют кровезаменители или плазма свежезамороженная, эритроцитная масса или взвесь. Цельная консервированная донорская кровь используется при проведении обменного переливания в терапии гемолитической болезни новорожденных.
Кровь доноров на станциях переливания крови (СПК) или в отделениях переливания крови в ближайшие часы (в зависимости от используемого консерванта и условий заготовки - выездных или стационарных) после получения должна быть разделена на компоненты. Целесообразно использовать в лечении одного больного компоненты крови, заготовленные от одного или минимального числа доноров.
В целях профилактики посттрансфузионных осложнений, обусловленных антигеном Келл, отделения и станции переливания крови выдают для переливания в клинику эритроцитную взвесь или массу, не содержащие этого фактора. Келл положительным реципиентам могут быть перелиты Келл положительные эритроциты. При переливании корректоров плазменно-коагуляционного гемостаза (все виды плазмы), тромбоцитного концентрата, лейкоцитного концентрата антиген Келл не учитывают.
Компоненты крови должны переливаться только той группы системы АВ0 и той резус-принадлежности, которая имеется у реципиента.
По жизненным показаниям и при отсутствии одногруппных по системе АВ0 компонентов крови (за исключением детей) допускается переливание резус-отрицательных переносчиков газов крови 0(I) группы реципиенту с любой другой группой крови в количестве до 500 мл. Резус-отрицательная эритроцитная масса или взвесь от доноров группы А(II) или В(III), по витальным показаниям могут быть перелиты реципиенту с AB(IV) группой, независимо от его резус-принадлежности. При отсутствии одногруппной плазмы реципиенту может быть перелита плазма группы АВ(IV).
Во всех без исключения случаях переливания эритроцитсодержащих компонентов крови абсолютно обязательным является проведение до начала переливания проб на индивидуальную совместимость и в начале трансфузии биологической пробы.
При поступлении больного в стационар в плановом порядке группу крови АВ0 и резус-принадлежность определяет врач или другой специалист, имеющий подготовку по иммуносерологии. Бланк с результатом исследования вклеивают в историю болезни. Лечащий врач переписывает данные результата исследования на лицевую сторону титульного листа истории болезни в правый верхний угол и скрепляет своей подписью. Запрещается переносить данные о группе крови и резус-принадлежности на титульный лист истории болезни с других документов.
Больным, имеющим в анамнезе указание на посттрансфузионные осложнения, беременности, закончившиеся рождением детей с гемолитической болезнью новорожденного, а также больным, имеющим аллоиммунные антитела, производят индивидуальный подбор компонентов крови в специализированной лаборатории. При необходимости многократных трансфузий у больных с миелодепрессией или апластическим синдромом исследуют фенотип больного с целью подбора соответствующего донора.
Переливание компонентов крови имеет право проводить лечащий или дежурный врач, имеющий специальную подготовку, во время операции - хирург или анестезиолог, непосредственно не участвующий в операции или наркозе, а также врач отделения или кабинета переливания крови, специалист-трансфузиолог.
Перед тем, как приступить к переливанию компонентов крови, необходимо убедиться в их пригодности для переливания, идентичности групповой принадлежности донора и реципиента по системам АВ0 и резус. Визуально, непосредственно врачом, переливающим трансфузионную среду, проверяется герметичность упаковки, правильность паспортизации, макроскопически оценивается качество гемотрансфузионной среды. Определять годность гемотрансфузионной среды необходимо при достаточном освещении непосредственно на месте хранения, не допуская взбалтывания. Критериями годности для переливания являются: для цельной крови - прозрачность плазмы, равномерность верхнего слоя эритроцитов, наличие четкой границы между эритроцитами и плазмой; для плазмы свежезамороженной - прозрачность при комнатной температуре. При возможном бактериальном загрязнении цельной крови цвет плазмы будет тусклым, с серо-бурым оттенком, она теряет прозрачность, в ней появляются взвешенные частицы в виде хлопьев или пленок. Такие гемотрансфузионные среды переливанию не подлежат.
Запрещается переливание компонентов крови, предварительно не исследованных на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис.
Транспортировка компонентов крови осуществляется только медицинским персоналом, несущим ответственность за соблюдение правил транспортировки. Компоненты крови во избежание гемолиза при транспортировке не должны подвергаться переохлаждению или перегреванию. При времени транспортировки менее 30 мин она может производиться с использованием любых контейнеров, обеспечивающих достаточную изотермичность. При длительности транспортировки более получаса компоненты крови должны находиться в изотермическом контейнере (сумке-холодильнике). При еще более длительной транспортировке (несколько часов) или при высокой температуре окружающей среды (выше 20°С) необходимо использование сухого льда или аккумуляторов холода, обеспечивающих изотермический режим в транспортном контейнере. Необходимо оберегать компоненты крови от встряхивания, ударов, перевертывания и перегрева, клеточные компоненты - от замораживания.
Врач, производящий трансфузию компонентов крови, обязан, независимо от произведенных ранее исследований и имеющихся записей, лично провести следующие контрольные исследования непосредственно у постели реципиента:
1.1. Перепроверить группу крови реципиента по системе АВ0, сверить полученный результат с данными в истории болезни;
1.2. Перепроверить группу крови по системе АВ0 донорского контейнера и сопоставить результат с данными на этикетке контейнера;
1.3. Сравнить группу крови и резус-принадлежность, обозначенные на контейнере, с результатами исследования, ранее внесенными в историю болезни и только что полученными;
1.4. Провести пробы на индивидуальную совместимость по системам АВ0 и резус эритроцитов донора и сыворотки реципиента;
1.5. Уточнить у реципиента фамилию, имя, отчество, год рождения и сверить их с указанными на титульном листе истории болезни. Данные должны совпадать, и реципиент должен их по возможности подтвердить (за исключением случаев, когда переливание проводится под наркозом или пациент находится в бессознательном состоянии);
1.6. Провести биологическую пробу (см. п.6);
1.7. Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина в соответствии со статьей 32 "Основ законодательства Российской Федерации об охране граждан" от 22.07.93 N 5487-1 (Ведомости СНД и ВС РФ 19.08.93, N 33, ст.1318).
В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения.
План выполнения операции переливания компонентов крови обсуждается и согласовывается с пациентом в письменном виде, а при необходимости - с его близкими. Согласие пациента оформляется в соответствии с образцом, приведенном в Приложение, и подшивается к карте стационарного больного или карте амбулаторного больного.
Переливание гемотрансфузионных сред производится медицинским персоналом при соблюдении правил асептики и антисептики с использованием одноразовых устройств для внутривенного введения, имеющих фильтр.
С целью предупреждения иммунологических реакций у определенного контингента больных (дети, беременные, лица с иммунодепрессией) переливание эритроцитной массы и взвеси, тромбоцитного концентрата следует проводить с использованием специальных лейкоцитарных фильтров, разрешенных к клиническому применению Министерством здравоохранения Российской Федерации.
Вопрос №4: Гельминтозы - глобально распространенные хронические паразитарные болезни человека, при которых в процесс вовлекаются практически все органы и системы. Они вызываются червями-гельминтами - многоклеточными организмами, которые ведут паразитический образ жизни в теле человека. Это инвазионные болезни, так как этиологическим фактором гельминтозов являются паразиты, в отличие от инфекционных заболеваний, которые вызываются микроорганизмами или вирусами. Уровень заболеваемости гельминтозами зависит от социальных условий, экономического развития, состояния медико-санитарной службы и санитарной культуры населения. Гельминты могут паразитировать во всех органах и тканях человеческого организма. Наибольшее число их поражает различные отделы кишечника (аскариды, власоглавы, острицы, анкилостомы, лентецы, цепни и т.д.). В желчных ходах живут трематоды - фасциола, описторхис, в легких - парагонимус и личинки некоторых нематод в период миграции. Личинки цестод паразитируют в различных органах и тканях - эхинококк в печени, легких, головном мозге, а в лимфатической системе живут филярии.
КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ.
У человека зарегистрировано паразитирование 256 видов гельминтов, которые относятся преимущественно к двум типам червей: круглые черви - Nemathelminthes (класс Nematoda) и плоские черви - Plathelminthes (класс ленточных червей - Cesloidea и сосальщиков - Trematoda).
Биологическая классификация гельминтозов:
I. Нематоды (круглые черви) - возбудители:
аскаридоза -Ascaris lumbricoides;
энтеробиоза - Enterobius vermicularis;
трихоцефалеза- Trichocephalus trichiuris;
трихинеллеза - Trichinella spiralis;
анкилостомидоза (анкилостомоза и некатороза) - Ancylostoma duodenale и Necator americanus;
стронгилоидоза — Strongyloides stercoralis;
дракункулеза;
филяриатозов (стрептоциркоза, вухерериоза, бругиоза, лоаоз
онхоцеркоза, дипеталонематоза, мансонеллеза);
токсокароза - Toxocara canis.
II. Ленточные черви (цестоды) - возбудители: тениаринхоза - Taeniarhynchus saginatus
тениоза - Taenia solium;
цистицеркоза;
дифиллоботриоза - Diphyllobotrium latum;
гименолепидоза - Hymenolepis папа;
эхинококкоза (эхинококкоза и альвеококкоза) - Echinococcus granulosis и Alveococcus multilocularis.
111. Сосальщики (трематоды) - возбудители:
шистосомоза - Schistosoma intercalation, japonicum, mansoni, haematobium;
описторхоза — Opisthorchis felineus
клонорхоза - Clonorchis sinensis;
фасциолеза Fasciola hepatica et gigantica;
парагонимоза — Paragonimus westermani;
дикроцелиоза — Dicrocoelium lanceatum.
Источником заражения (инвазии) гельминтами является человек, домашние и дикие животные.
В зависимости от особенностей биологического цикла и факторов передачи имеется три основных типа гельминтов: геогельминты, биогельминты, контактные гельминты /
Эпидемиологическая классификация гельминтозов:
1. Геогельминты
Аскарида ;Анкилостома; Некатор; Власоглав ;Стронгилоидес
2. Биогельминты
Дикроцелий; Описторх; Парагонимус; Широкий лентец ; Свиной цепень; Фасциола;Клонорх; Шистосома;Трихинеллез
3. Контактные гельминты
Острица ; Карликовый цепень; Цистицерк;
Трихинеллез
Человек заражается при употреблении в пищу пораженной личинками трихинеллы свинины, реже — мяса бурых медведей, кабана и других животных. Личинки трихинелл с током крови заносятся в различные органы и ткани, прежде всего в мышцы.
Инкубационный период составляет 5—45 дней.
Симптомы трихинеллеза
Заболевание протекает остро, повышается температура тела, появляются тошнота, понос, характерны выраженный отек век, одутловатость лица. Отмечаются отечность и гиперемия конъюнктивы. Позже появляются боли в мышцах, нередко интенсивные. Чаще поражаются мышцы шеи, поясницы, икроножные. На коже появляется разнообразная сыпь. Осложнения инвазии разнообразны: тромбозы, пневмонии, нефриты, миокардиты, менингоэнцефалиты.
Диагностика трихинеллеза комплексная, включает эпидемиологический анамнез, анализ клинических проявлений, иммунологические тесты (РНГА — реакция непрямой агглютинации, РСК — реакция связывания комплемента, кожная аллергическая проба), исследование мышц животного и кусочка мышц больного (трапециевидной, дельтовидной или икроножной) с последующей микроскопией.
Лечение трихинеллеза: симптоматическое, с использованием кортикостероидов (преднизолон, гидрокортизон).
ТОКСОКАРОЗ — зоонозный геогельминтоз, вызываемый личинками токсокар, протекающий с поражением внутренних органов и глаз.
Возбудители - личинки нематод семейства Anisakidae рода Тохосага: Toxocara canis (гельминт, паразитирующий у семейства псовых) и Тохосага mystax (гельминт семейства кошачьих).
Источником инвазии являются собаки, реже - кошки. Больной человек не является источником инвазии, так как в его организме не образуются половозрелые гельминты. Основной путь заражения - оральный. Люди заражаются при заглатывании яиц токсокар, находящихся на коже рук, в пищевых продуктах или воде. Возможно заражение при непосредственном контакте с загрязненной землей и шерстью животных.
Клиника характеризуется полиморфной картиной. Проявления болезни зависят от локализации паразитов, интенсивности инвазии и характера иммунного ответа макроорганизма. Выделяют висцеральную, глазную и комбинированную форму токсокароза.
При висцеральном токсокарозе начало заболевания постепенное. Повышение температуры тела выявляется у 50-60% больных с длительностью лихорадочного периода от 2 недель до 1 года. Отмечаются симптомы общей интоксикации и гастроинтестинальная патология (боль в животе, изменение аппетита, тошнота и рвота, неустойчивый стул). Инструментальное обследование обычно выявляет гастродуоденит. Поражения легких проявляются в виде бронхита или бронхопневмонии (усиление легочного рисунка за счет периваскулярных, перибронхиальных уплотнений и инфильтративные изменения). Могут появляться полиморфные высыпания на коже, которые рецидивируют и не поддаются терапии антигистаминными препаратами. При поражении ЦНС наблюдаются судороги, эпилептиформные припадки, парезы, параличи, изменения поведения.
В гемограмме - гипохромная анемия, лимфоцитоз и эозинофилия.
При комбинированном токсокарозе имеют место клинические проявления токсокароза глаз и внутренних органов. Клинические проявления могут выявляться последовательно, причем первым поражается глаз. В крови отмечается эозинофилия, титры с антигенами токсокар превышают 1:800. Возможно, развитие комбинированного токсокароза связано с повторным заражением ребенка с уже существующим токсокарозным поражением глаз.
Лабораторная диагностика. Единственный доступный метод верификации диагноза - ИФА с антигенами токсокар. Диагностическим считается титр антител 1:800 и выше. При глазной форме токсокароза диагностическим титром считают 1:200. У больных без поражения глаз тигры 1:200 - 1:400 могут свидетельствовать о носительстве личинок токсокар. В этом случае необходимо диспансерное наблюдение и повторное серологическое обследование через 3-4 месяца.
Лечение больных независимо от степени тяжести, проводят в стационаре. Для этиотропной терапии в России применяют Немозол (Албендазол), Мебендазол и Празиквантел.
Дифиллоботриоз
Дифиллоботриоз — гельминтоз с преимущественной локализацией возбудителя в кишечнике. Относится к числу инвазий с природной очаговостью, распространен преимущественно в странах с умеренным климатом.
Заражение человека происходит при употреблении плохо обработанной или сырой рыбы, содержащей паразита. Особенно часто заболевают люди, употребляющие слабосоленую икру щуки, рыбный фарш из щуки, мороженую рыбу — строганину, слегка обжаренную на костре рыбу.
Симптомы дифиллоботриоза
Клинические проявления дифиллоботриоза часто выражены незначительно: неинтенсивные боли в животе неопределенной локализации, урчание в животе, метеоризм, расстройство стула, тошнота и рвота. Возможно развитие аллергических реакций в виде зудящих высыпаний на коже, эозинофилия. Также возможно развитие дисбактериоза кишечника. Нередко отмечается анемия. Иногда развивается динамическая и обтурационная непроходимость, что обусловлено большим количеством паразитов. Лабораторная диагностика основана на обнаружении яиц паразита в кале больного (не ранее 2—3 недель после заражения).
Лечение дифиллоботриоза- проводится фенасалом или экстрактом мужского папоротника. Фенасал назначают в следующих дозах: взрослым — 2 г. В отдельных случаях дозу фенасала увеличивают до 3 г (в упорных случаях). Возможны 2 основные схемы лечения фенасалом:
• утром за 10—15 мин до приема фенасала больной выпивает 1/2 стакана воды с 1—2 г гидрокарбоната натрия (соды). Через 1 ч после этого необходимо выпить стакан сладкого чая. Слабительное не дают;
• через 3 ч после легкого ужина выпивают соду в дозе 1—2 г в 1 стакане воды, еще через 10 мин принимают размешанную взвесь фенасала в воде. На следующее утро рекомендуется солевое слабительное. Накануне и в день лечения фенасалом пациент принимает легкоусвояемую пищу.
Лечение экстрактом мужского папоротника предусматривает следующую подготовку больного: в течение 2—3 дней назначается протертая, жидкая, обезжиренная пища, в 1-й день подготовки ставится очистительная клизма, на ночь 2—3 дня дается солевое слабительное, утром в день лечения вновь ставят очистительную клизму.
Препарат назначают в следующих дозах на курс:с 17 лет и старше — 4,0—7,0 г. Курсовая доза принимается в 2—3 приема с интервалом 5—10 мин в смеси с медом, джемом, вареньем или дробно (в капсулах) в течение 30 мин. Препарат запивают водой или 5%-ным раствором питьевой соды. Через 1,5 ч после приема экстракта папоротника назначают солевое слабительное и еще спустя час легкий завтрак — сладкий чай с булкой.
Если через 2—3 ч после приема слабительного стул отсутствует, назначают очистительную клизму. Лентец может отходить целиком или частями; важно при осмотре выделений установить отхождение головки паразита (сколекса). Через 2—3 месяца проводится контроль эффективности лечения путем исследования кала на яйца гельминта.
ОПИСТОРХОЗ-заболевание, вызываемое гельминтами из класса сосальщиков, протекающее с поражением печени и поджелудочной железы.
Возбудители - Opisthorchis felineus (кошачья или сибирская двуустка), имеющая распространение в России, и Opisthorchis viverrini (беличья двуустка), встречающаяся в странах с тропическим климатом, мелкие трематоды. Яйца обоих видов похожи, имеют двухконтурную оболочку с «крышечкой» на одном полюсе и утолщением оболочки на другом. Описторхоз - пероральный биогельминтоз, природно-очаговая инвазия.
Заражение человека происходит при употреблении в пищу сырой (строганина), малосоленой, слабо провяленной или недостаточно термически обработанной рыбы, содержащей личинки гельминта.
Клиника. Инкубационный период 2-4 недели. Ранняя фаза обычно клинически манифестирована у лиц, впервые приехавших в эндемичный район, а у местных жителей протекает бессимптомно. Заболевание сопровождается лихорадкой, интоксикацией, рвотой, поносом, возможно появление сыпи типа крапивницы. Нередко отмечаются клинические признаки холецистита, холангита, панкреатита. В периферической крови - лейкоцитоз и выраженная эозинофилия (до 60-80%). Поздняя фаза протекает под маской хронического холецистита, холангита, гепатита, гастродуоденита и панкреатита. Следует отметить, что у людей, проживающих в эндемичных очагах, хронический описторхоз может протекать бессимптомно.
Диагностика. В ранней стадии описторхоза диагноз подтверждается обнаружением антител к гельминтам в сыворотке крови методом ИФА. Хроническая стадия инвазии диагностируется обнаружением яиц гельминтов в желчи и испражнениях, а также с помощью ИФА.
Лечение. Специфическое лечение проводится в стационарных условиях после предварительной подготовки, на фоне патогенетической и симптоматической терапии. После лечения рекомендуется дуоденальное зондирование 3-5 раз с лечебной целью и прием желчегонных препаратов.
Празиквантел (Билтрицид) действует на половозрелые и личиночные стадии паразита, 75 мг/кг массы тела в течение одного дня в три приема.
Хлоксил активен только в отношении половозрелых особей.