озз / Литература для студентов / руководство по неот помощи

730 ■ Глава 17

В сопроводительном документе следует указать обстоятельства травмы и подозрение на отравление угарным газом.

■Оценка адекватности кровообращения (пульс, АД, заполнение ногтевого ложа).

■Инфузионная терапия при декомпенсированном шоке. Допустимо проведение инфузионной терапия во время транспортировки любым имеющимся раствором, исключая глюкозу. Идеальным считают подбор темпа введения жидкости, чтобы систолическое АД было близко к 90 мм рт.ст. и диурез 1 мл/кг/час.

■Обезболивание любым из имеющихся в наличии средств: метамизол натрия (анальгин♥) 10 мг/кг в/м или в/в, трамадол (трамал♥) 2 мг/кг в/м или в/в, морфин 0,1–0,2 мг/кг в/м или в/в, кетамин 4 мг/кг в/м или 2 мг/кг в/в.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

■I степень (более 10%).

■II степень (у детей первых 3 лет жизни более 3% и старше 3 лет более 5%).

■Вне зависимости от площади ожога: злектроожоги, химические и радиационные, ожоги дыхательных путей, глубокие ожоги (III–IV степени), ожоги лица, глаз, половых органов, кистей, стоп, крупных суставов.

НЕСЧАСТНЫЕ СЛУЧАИ

Утопление

Утопление наступает в результате аспирации жидкости в верхние дыхательные пути и лёгкие.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

При попадании большого количества воды в верхние дыхательные пути

илёгкие развиваются отёк лёгких, тяжёлый смешанный ацидоз, гиперкалиемия, гипоксия крайней степени. Все эти патологические процессы приводят к остановке сердца и дыхания.

Так называемое вторичное утопление возникает после выведения пострадавшего из состояния клинической смерти при любом типе утопления

ихарактеризуется выраженным отёком лёгких вследствие сердечной недостаточности и повреждения альвеолокапиллярной мембраны различными механизмами.

Утопление может быть отягощено следующими факторами:

■длительным пребыванием в холодной воде (переохлаждением);

■длительным пребыванием в тёплой или горячей воде (перегреванием, ожогами);

■механическими примесями в воде (инородное тело верхних дыхательных путей);

■химическими примесями в воде (ожог слизистой рта, глотки, пищевода, химическое повреждение эпителия дыхательных путей, альвеолокапиллярной мембраны).

732 ■ Глава 17

Внимание! Не следует пытаться удалить воду из дыхательных путей пострадавшего.

■При лёгкой степени:

устранение психической травмы: диазепам (седуксен♥, реланиум♥) в/в или в/м 0,05 мл/кг не более 2 мл;

оксигенотерапия 40–60% увлажнённым кислородом;

положение тела с приподнятым головным концом;

пассивное отогревание при необходимости (см. статью «Переохлаждение»);

болюсное в/в введение: преднизолон 5–10 мг/кг, глюкоза 10 мл 20–40% р-ра, аскорбиновая кислота 1 мл 5% р-ра в разведении глюкозой 20%;

при нарастающих признаках отёка легкого в/в фуросемид (лазикс♥) 1–2 мг/кг, противопоказано при АГ.

■При средней и тяжёлой степени:

контроль ABCD;

терапия в соответствии с нарушениями ABC;

в качестве средства для восстановления и поддержания проходимости верхних дыхательных путей наиболее предпочтительна интубация трахеи, которая проводится только после оксигенации 100% кислородом и ИВЛ наиболее доступным способом до исчезновения центрального цианоза;

при механических примесях в воде обязателен контроль отсутствия инородных тел в верхних дыхательных путях;

при химических примесях в воде обязательно промывание дыхательных путей р-ром натрия хлорида после интубации трахеи и нескольких минут вентиляции 100% кислородом до исчезновения акроцианоза;

при проведении оксигенотерапии в случае самостоятельного дыхания крайне желателен режим ПДКВ, так же режим ПДКВ показан при проведении ВИВЛ или ИВЛ (ВИВЛ и ИВЛ проводится 100% кислородом);

инфузионная терапия проводится по законам проведения инфузионной терапии на догоспитальном этапе, для старта инфузионной терапии желательно применять волемические растворы (полиглюкин♥, реополиглюкин♥, желатиноль♥);

болюсное в/в введение: преднизолон 5–10 мг/кг, глюкоза 10 мл 20–40% р-ра, аскорбиновая кислота 1 мл 5% р-ра в разведении глюкозой 20%;

при судорогах диазепам (реланиум, седуксен) в/в 0,1 мл/кг, не более 2 мл;

при отёке лёгкого фуросемид (лазикс♥) 1–2 мг/кг, вводится только после восстановления стабильной гемодинамики с систолическим АД не ниже 90–100 мм рт.ст.

Оценка эффективности действий:

■улучшение окраски кожных покровов и слизистых;

■восстановление самостоятельного дыхания;

■восстановление гемодинамики при клинической смерти.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Госпитализация обязательна при всех типах утопления и при любой степени тяжести.

Неотложные состояния в педиатрии ■ 733

Переохлаждение

Переохлаждение — это состояние, обусловленное переохлаждением организма в результате длительного воздействия низкой температуры внешней среды.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Переохлаждение легко наступает у новорождённых и детей до 1 года вследствие незрелости терморегуляции. У новорождённых вследствие переохлаждения может развиться склеродема.

В патогенезе переохлаждения играют роль следующие процессы:

■спазм периферических сосудов вплоть до прекращения микроциркуляции в коже и мышцах с соответствующими трофическими и метаболическими нарушениями;

■мышечная дрожь, приводящая к потере энергии и усугублению метаболических нарушений;

■нейрогуморальные нарушения, недостаточность коры надпочечников. Переохлаждение протекает тяжелей, если пострадавший истощён или

находится в состоянии алкогольного опьянения.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

■Лёгкая степень (адинамическая стадия):

бледность кожных покровов, мраморность;

общая слабость, сонливость, нарушение сознания до сопора;

вначале сохраняется способность к самостоятельному передвижению, затем пропадает;

мышечная дрожь, затем окоченение;

тахикардия, тахипноэ;

АД в пределах возрастной нормы или незначительно снижено;

снижение температуры тела до 30–32°С.

■Средняя степень (ступорозная стадия):

резкая бледность кожных покровов, исчезновение мраморности;

нарушения сознания в виде комы I–II степени;

ригидность мышц, вплоть до невозможности разогнуть конечность (поза «скрюченного человека»);

брадикардия, брадипноэ, дыхание поверхностное;

снижение АД;

снижение температуры тела до 28–29°С.

■Тяжёлая степень (коматозная стадия):

резкая бледность кожных покровов и слизистых;

сохраняется ригидность мышц, тризм жевательной мускулатуры;

кома II–III степени;

брадикардия сменяется электромеханической диссоциацией или фибрилляцией;

брадипноэ сменяется дыханием типа Чейн–Стокса или Биота, затем остановка дыхания;

снижение температуры тела до 26–27°С.

Внимание! Определение ЧСС и ЧД проводить не менее 30 с.

734 ■ Глава 17

Действия на вызове

Мероприятия, независящие от степени тяжести перегревания

■Контроль АВСD.

■СРОЧНО! Устранить воздействие низкой температуры.

Внимание! Замедление метаболических процессов приводит к удлинению периода клинической смерти.

Мероприятия, зависящие от степени тяжести перегревания

■При лёгкой степени:

внести в тёплое помещение;

снять холодную мокрую одежду;

предпринять меры, препятствующие пострадавшему излучать тепло, так называемое пассивное отогревание: укутать по возможности в теплоизолирующие материалы («космическое одеяло» — фольгой внутрь);

нежный массаж (поглаживание);

напоить тёплым, сладким питьём, лучше чаем (температура жидкости для питья не более чем на 20–30 °С выше температуры тела).

■При средней степени:

внести в тёплое помещение;

снять холодную мокрую одежду;

оксигенотерапия тёплым, увлажнённым кислородом (40–60% кислорода);

пассивное отогревание;

предпринять меры к активному отогреванию, с помощью внешних по отношению к пострадавшему источников тепла.

Внимание! При активном отогревании температура внешнего источника тепла, в случае его прикладывания к коже пострадавшего, не должна быть выше температуры кожи пострадавшего более чем на 10 °С.

при брадикардии атропинизация (атропин 0,1% 0,1 мл/год в/в или в мышцу дна рта);

болюсное в/в введение: преднизолон 3–5 мг/кг, глюкозы 10 мл 20– 40% р-ра, аскорбиновая кислота 1 мл 5% р-ра в разведении 20% глюкозой;

инфузионная терапия, если АД снижено до 60 мм рт.ст. или ниже по правилам проведения инфузионной терапии на догоспитальном этапе, тёплыми инфузионными средами (температура инфузионной среды не более 40–42 °С).

Внимание! В качестве инфузионных сред для начала инфузионной терапии нежелательно использовать кристаллоиды.

■При тяжёлой степени:

контроль АВСD;

мероприятия, соответствующие нарушению по системе АВС. Внимание! Выполнение интубации трахеи может быть затруднено

из-за тризма жевательной мускулатуры. В этом случае применять седуксен (реланиум) в/в или в мышцы дна рта, 0,1 мл/кг не более 2 мл, при оказании помощи специализированными бригадами — дитилин (листенон) в/в 0,5 мг/кг.

Неотложные состояния в педиатрии ■ 735

внести в тёплое помещение;

снять холодную мокрую одежду;

пассивное отогревание;

предпринять меры к срочному активному отогреванию — инфузия тёплыми растворами, погружение в тёплую воду, тепло на проекции крупных сосудов и т.д., возможно быстрое активное отогревание путём лаважа желудка тёплой (40–42 °С) водой.

Внимание! Активное отогревание путём погружения в тёплую воду необходимо проводить таким образом, чтобы температура воды повышалась не более, чем на 10–15 °С в час.

оксигенация увлажнённым кислородом (80–100% кислорода);

инфузионная терапия по правилам проведения инфузионной терапии на догоспитальном этапе тёплыми инфузионными средами (температура инфузионной среды не более 40–42 °С);

болюсное в/в введение: преднизолон 3–5 мг/кг, глюкозы 10 мл 20– 40% р-ра, аскорбиновая кислота 1мл 5% р-ра в разведении 20% глюкозой.

Оценка эффективности действий:

■восстановление сознания;

■восстановление гемодинамики;

■нормализация температуры тела.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Госпитализация показана в случаях средней степени и тяжёлого переохлаждения, во всех случаях переохлаждения с плохой реакцией на проводимую терапию.

ТЕПЛОВОЙ (СОЛНЕЧНЫЙ) УДАР

Тепловой удар — состояние, обусловленное перегреванием организма в результате длительного воздействия высокой температуры внешней среды.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Перегревание может наступить в результате прямого воздействия солнечных лучей на голову (солнечный удар).

Перегревание протекает тяжелее, если ребёнку дают пить воду. Перегревание легко наступает у новорождённых и детей до 1 года, у детей с вегетососудистыми дистониями.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

■Лёгкая степень:

гиперемия кожных покровов, усиленное потоотделение;

общая слабость;

головная боль;

тошнота;

тахикардия, тахипноэ;

АД в пределах возрастной нормы или может быть повышено или незначительно снижено;

повышение температуры тела до 38–39 °С.

736 ■ Глава 17

■Средняя степень:

гиперемия кожных покровов, усиленное потоотделение;

резкая адинамия;

сильная головная боль с тошнотой и рвотой;

оглушенность;

неуверенность движений, шаткая походка;

учащение пульса и дыхания;

снижение АД;

повышение температуры тела до 39–40 °С.

■Тяжёлая степень:

кожные покровы гиперемированы, позже бледно-цианотичны;

снижение потоотделения (неблагоприятный признак);

бред, галлюцинации;

нарушение сознания до комы;

клонические и тонические судороги;

частое, поверхностное дыхание;

тахикардия сменяется брадикардией;

снижение АД до критического уровня (систолическое АД ниже 60 мм рт.ст.);

повышение температура тела до 41–42 °С.

ПЕРЕГРЕВАНИЕ У ДЕТЕЙ ДО 1 ГОДА

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

У детей до 1 года несовершенна терморегуляция. К развитию перегревания приводят:

■излишнее укутывание;

■употребление одежды из синтетических тканей;

■длительная высокая температура окружающей среды;

■прямое действие солнечных лучей.

Часто причиной перегревания является укутывание ребёнка с повышенной температурой, вместо того чтобы дать организму ребёнка возможность беспрепятственно излучать тепло.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

У детей до 1 года и младшего возраста симптомы теплового удара развиваются быстрее, чем у старших детей, при менее сильном воздействии тепла окружающей среды и протекают тяжелее. Могут быть отрыжка, тошнота, расстройство и учащение стула.

Действия на вызове

Мероприятия, независящие от степени тяжести перегревания

■Контроль АВСD.

■СРОЧНО! Устранить тепловое воздействие. Мероприятия, зависящие от степени тяжести перегревания

■При лёгкой степени:

необходимо вынести из зоны перегревания;

уложить на открытой площадке в тени;

Неотложные состояния в педиатрии ■ 737

освободить от верхней одежды;

смачивание лица холодной водой;

положить на голову пузырь со льдом или холодной водой;

частое опахивание;

вдыхание паров нашатырного спирта с ватки;

оральная регидратация 10 мл/кг (оралит♥, регидрон♥).

Внимание! Регидратация не должна проводиться изотоническими или гипотоническими растворами из-за опасности развития соледефицитной дегидратации и отёка мозга.

■При средней степени:

вынести из зоны перегревания;

уложить на открытой площадке в тени;

освободить от верхней одежды;

провести смачивание лица и тела холодной водой;

положить пузырь со льдом или холодной водой на голову и участки тела в проекции крупных сосудов (шея, паховые складки);

частое опахивание;

если нет психомоторного возбуждения, то показано вдыхание паров нашатырного спирта;

если пострадавший контактен и может глотать, то оральная регидратация 10 мл/кг (оралит♥, регидрон♥), при частой рвоте оральная регидратация бесполезна;

если оральная регидратация невозможна, то инфузионная терапия по правилам проведения инфузионной терапии на догоспитальном этапе.

Внимание! В качестве инфузионных сред нельзя использовать изоили гипоосмолярные растворы.

■При тяжёлая степень:

мероприятия, соответствующие нарушению по системе АВС;

вынести из зоны перегревания;

уложить на открытой площадке в тени в положении с приподнятыми ногами;

оксигенация увлажненным кислородом (40–60% кислорода);

освободить от верхней одежды;

осуществить постоянный доступ к венозному руслу; начать инфузионную терапию по правилам проведения инфузионной терапии на догоспитальном этапе.

Внимание! В качестве инфузионных сред нельзя использовать изоили гипоосмолярные растворы.

болюсное в/в введение: преднизолон 3–5 мг/кг, глюкозы 10 мл 20– 40% р-ра, аскорбиновая кислота 1 мл 5% р-ра в разведении 20% глюкозой;

смачивание лица и тела холодной водой;

положить пузырь со льдом или холодной водой на голову и участки тела в проекции крупных сосудов (шея, паховые складки);

при судорогах в/в диазепам (реланиум♥, седуксен♥) 0,1 мл/кг, не более 2 мл.

Внимание! Контроль АВС после введения седативных противосудорожных средств.

738 ■ Глава 17

Оценка эффективности действий:

■восстановление сознания;

■восстановление гемодинамики;

■нормализация температуры тела.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

■В случаях средней и тяжёлой степени перегревания.

■Во всех случаях перегревания с плохой реакцией на проводимую терапию.

■Во всех случаях, если отмечались судороги.

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Инородные тела гортани и трахеи — одна из наиболее частых причин мгновенной асфиксии у детей.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Характер инородных тел разнообразен: семечки, зёрна, косточки ягод, мясные и рыбные кости, мелкие предметы, у грудных детей пищевые массы при неправильном кормлении.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина зависит от места нахождения инородного тела и степени обструкции дыхательных путей.

■При аспирации инородного тела в гортань и трахею развивается приступ удушья с удлинённым вдохом, периодически сильный кашель с цианозом вплоть до молниеносной асфиксии.

■При попадании инородных тел в бронхи возникает внезапный приступ кашля во время кормления или еды, беспокойство ребёнка, иногда с развитием картины стеноза верхних дыхательных путей (не выше I– II степени). При попадании инородного тела в более глубокие отделы бронхиального дерева приступообразный кашель прекращается, но развиваются бронхоспазм, экспираторная одышка. При аускультации лёгких выслушивают сухие свистящие односторонние хрипы, отмечают разницу в проведении дыхания (из-за вздутия одного лёгкого), а при полной обструкции бронха — ослабление или отсутствие дыхания на определённом участке, развитие ателектаза.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Лечение

Начальная тактика неотложного лечения заключается в следующих мероприятиях.

■Если ребёнок в сознании, следует успокоить его, предложить не сдерживать кашель.

■При отсутствии сознания и дыхания необходимо вызвать реанимационную бригаду и попытаться освободить дыхательные пути, не стремясь извлечь инородное тело из глотки (поскольку существует опасность его продвижения в гортань).

Неотложные состояния в педиатрии ■ 739

■При сохранении асфиксии проводят следующие мероприятия.

У детей до 1 года

–Укладывают ребёнка животом на предплечье левой руки лицом вниз, ребром ладони правой руки наносят 5 ударов между лопатками. Проверяют наличие инородных предметов в ротовой полости

иудаляют их.

–Если первый вариант не дал эффекта, ребёнка помещают на колени лицом вниз, производят 5 толчков в грудную клетку на уровне нижней трети грудины и удаляют инородное тело изо рта.

–Если обструкция не устранена, необходимо попытаться открыть дыхательные пути путём запрокидывания головы и провести ИВЛ.

У детей старше 1 года

–Выполняют приём Хаймлиха: находясь сзади сидящего или стоящего ребёнка, обхватывают его руками вокруг талии, надавливают на живот между пупком и мечевидным отростком и производят несколько резких толчков вверх с интервалом 3 с. Если больной без сознания и лежит на боку, левую руку устанавливают на эпигастральную область и кулаком правой руки наносят повторные удары.

–Осматривают ротовую полость, удаляют инородное тело.

У детей младшего возраста

–В положении ребёнка на спине проводят резкие надавливания на живот кистью от средней линии вглубь и кверху под углом 45° (в сторону диафрагмы).

–Осматривают ротовую полость, удаляют инородное тело.

При неэффективности проведённых мероприятий необходимо срочно решить вопрос о трахеостомии или интубации трахеи, госпитализация в ЛОР-отделение или отделение реанимации, где при необходимости проводят бронхоскопию с удалением инородного тела.

ОТРАВЛЕНИЯ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

Статья «Отравления» находится в разделе 15 «Отравления»

Отравление (интоксикация) — патологическое состояние, развивающееся вследствие взаимодействия живого организма и яда. В роли последнего может оказаться практически любое химическое соединение, попавшее в организм в количестве, способном вызвать нарушение жизненно важных функций и создать опасность для жизни. Токсичность вещества тем больше, чем меньшее его количество (доза) вызывает расстройства жизнедеятельности организма. В России отравлением обычно называют только те интоксикации, которые вызваны токсикантами, поступившими в организм извне (экзогенные отравления).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация отравлений (как заболеваний химической этиологии) основана на этиопатогенетическом, клиническом и нозологическом принципах.