- •Механизмы, диагностика, лечение
- •Под редакцией В. Дж. Мандела
- •ГЛАВА 2. Анатомия и гистология проводящей системы
- •Синусовый узел
- •Морфология
- •Эмбриогенез
- •Гистология
- •Иннервация
- •Межузловое проведение
- •Область атриовентрикулярного соединения
- •Анатомия
- •Развитие
- •Клеточная архитектоника и гистология
- •Электронная микроскопия и корреляция анатомических и электрофизиологических данных
- •Иннервация
- •Специализированная ткань атриовентрикулярного кольца
- •Специализированные ткани желудочков
- •Анатомические субстраты преждевременного возбуждения
- •Атриовентрикулярные фиброзные кольца
- •Анатомические субстраты предвозбуждения
- •Добавочные атриовентрикулярные пути
- •Узло-желудочковые и пучково-желудочковые связи
- •Добавочные предсердно-пучковые связи
- •Внутриузловые обходные пути
- •Двойные пути в атриовентрикулярном узле и продольная диссоциация
- •Проводящие ткани и синдром внезапной детской смерти
- •Возрастные изменения проводящих тканей
- •Проводящие ткани при врожденных болезнях сердца
- •Синусовый узел и межузловой предсердный миокард
- •Атриовентрикулярные проводящие ткани
- •Нормально выстроенные перегородочные структуры
- •Неправильно выстроенные перегородочные структуры
- •Одножелудочковое атриовентрикулярное соединение
- •Врожденная блокада сердца
- •Приобретенные болезни проводящей системы
- •Заболевание коронарных артерий и нарушение проведения
- •Влияние процессов старения на проводящие ткани желудочков
- •ГЛАВА 3. Нормальная и аномальная электрическая активность сердечных клеток
- •Потенциал покоя и потенциал действия в нормальных предсердных и желудочковых клетках и в волокнах Пуркинье
- •Потенциал покоя
- •Фазы деполяризации потенциала действия
- •Фазы реполяризации потенциала действия
- •Спонтанная диастолическая деполяризация и автоматизм
- •Задержанная постдеполяризация и триггерная поддерживающаяся ритмическая активность
- •Потенциал покоя и потенциал действия в нормальных клетках синусового и атриовентрикулярного узлов
- •Потенциал покоя
- •Фазы деполяризации и реполяризации потенциала действия
- •Автоматизм
- •Влияние патологических состояний на потенциал покоя и потенциал действия сердечных клеток
- •Потенциал покоя
- •Нулевая фаза деполяризации
- •Реполяризация и рефрактерность
- •Аномальный автоматизм и триггерная активность
- •Возникновение нарушений ритма сердца
- •Нарушения ритма, вызванные циркуляцией импульсов
- •Циркуляция, обусловленная медленным проведением и однонаправленным блоком в миокардиальных волокнах с низким потенциалом покоя и невысокой скоростью нарастания потенциала действия
- •Циркуляция вследствие дисперсии рефрактерности
- •Медленное проведение и циркуляция, обусловленные анизотропностью структуры сердечной мышцы
- •Аритмия, вызванная автоматизмом и триггерной активностью
- •Доминирование синусового узла над латентными водителями ритма
- •Механизмы смещения доминирующего водителя ритма
- •ГЛАВА 4. Связь между аномалиями электролитного состава и аритмией
- •Гиперкалиемия
- •Электрофизиологические механизмы
- •Электрокардиографические проявления
- •Антиаритмические эффекты калия
- •Влияние калия на синусовый и атриовентрикулярный узлы
- •Двухфазное влияние калия на возбудимость и внутрижелудочковое проведение
- •Аритмогенные эффекты высокой концентрации ионов калия
- •Значение повышенной концентрации калия при ишемии миокарда
- •Эффекты, обусловленные нестабильностью состояния при быстрых изменениях концентрации калия
- •Гипокалиемия
- •Электрофизиологические механизмы
- •ЭКГ-изменения
- •Аритмогенные эффекты
- •Модификация эффектов калия другими электролитами
- •Другие ионы
- •Электрофизиологические механизмы
- •Влияние на ЭКГ и нарушения ритма сердца
- •Влияние электролитного состава на эффективность сердечных гликозидов и других антиаритмических препаратов
- •Сердечные гликозиды
- •Антиаритмические препараты
- •Нарушения ритма, связанные с медленными каналами: зависимость проведения и автоматизма
- •ГЛАВА 5. Инвазивное электрофизиологическое исследование сердца
- •Показания
- •Диагностическое применение ЭФИ
- •Брадиаритмия
- •Нарушения проведения
- •Тахиаритмия
- •Оценка симптоматики
- •Электрофармакологическое тестирование
- •Терапевтическое применение ЭФИ
- •Медикаментозное лечение
- •Хирургическое лечение
- •Прогнозирование
- •Методология
- •Оборудование
- •Техника катетеризации
- •Установка катетера
- •Осложнения
- •Интервалы проведения и рефрактерные периоды
- •Интервалы проведения
- •Рефрактерные периоды
- •Принципы индукции и прекращения аритмии
- •Измерения при спонтанном ритме
- •Стимуляция предсердий
- •Функция синусового узла
- •Функция АВ-узла и системы Гис—Пуркинье
- •Функция предсердий
- •Феномен провала (Gap phenomenon)
- •Наджелудочковая аритмия
- •Исследования с использованием желудочковой стимуляции
- •Функция желудочков и ВА-проведеие
- •Наджелудочковая аритмия
- •Желудочковая аритмия
- •Исследования с использованием стимуляции коронарного синуса
- •Тестирование с введением медикаментов
- •Картирование
- •Выводы
- •ГЛАВА 6. Нарушения функции синусового узла
- •Электрогенез в синоатриальном узле
- •Внешние факторы, влияющие на собственные электрофизиологические характеристики синусового узла
- •Роль вегетативной нервной системы
- •Роль эндокринной системы
- •Роль артерии синусового узла
- •Другие внешние факторы
- •Дисфункция синусового узла
- •Синусовая аритмия
- •Остановка синусового узла
- •Блок выхода из синусового узла
- •Синдром брадикардии—тахикардии
- •Циркуляция с участием синусового узла
- •Механизмы дисфункции синусового узла при синдроме слабого синуса
- •Клиническая оценка функции синусового узла
- •ЭКГ-мониторинг
- •Исследование связи синусового узла с вегетативной нервной системой
- •Определение собственной частоты сердечного ритма
- •Усиленная стимуляция предсердий
- •Преждевременная стимуляция предсердий
- •Метод непрерывной стимуляции для определения времени синоатриального проведения
- •Регистрация внеклеточных потенциалов в области синусового узла
- •Влияние лекарственных препаратов на нормальное и аномальное функционирование синусового узла
- •Известные антиаритмические препараты
- •Блокаторы медленных каналов
- •Новые антиаритмические препараты
- •Лечение больных с синдромом слабости синусового узла
- •Прогноз у больных с синдромом слабости синусового узла
- •ГЛАВА 7. Предсердные нарушения ритма: основные концепции
- •Классификация предсердных нарушений ритма
- •Преждевременные предсердные комплексы
- •Предсердная тахикардия
- •Трепетание предсердий
- •Мерцание предсердий
- •Возможные механизмы предсердной тахиаритмии
- •Аномальное генерирование импульсов
- •Повышенный автоматизм волокон за пределами центра синусового узла
- •Ранняя постдеполяризация
- •Задержанная постдеполяризация
- •Циркуляция возбуждения. Общие соображения
- •Циркуляция в анатомически выделенных цепях
- •Циркуляция без участия анатомического препятствия
- •Связь различных фундаментальных механизмов с клиническими нарушениями ритма
- •Преждевременное возбуждение предсердий
- •Предсердная тахикардия
- •Трепетание предсердий
- •Мерцание предсердий
- •Единая концепция внутрипредсердной циркуляции как механизма трепетания и мерцания предсердий
- •ГЛАВА 8. Предсердные нарушения ритма: клинические концепции
- •Патофизиология
- •Предсердные экстрасистолы, отраженные волны и парасистолы
- •Блуждающий предсердный водитель ритма
- •Пароксизмальная синусовая тахикардия
- •Электрокардиографические признаки
- •Внутрисердечное электрофизиологическое исследование пароксизмальной синусовой тахикардии
- •Лечение
- •Пароксизмальная предсердная тахикардия (без участия синусового или атриовентрикулярного узла)
- •Внутрисердечные ЭФИ у больных с предсердной тахикардией
- •Лечение
- •Хаотическая мультифокальная предсердная тахикардия
- •Трепетание предсердий
- •Лечение
- •Мерцание предсердий
- •ГЛАВА 9. Ритмы предсердно-желудочкового соединения
- •Трудности в определении термина «атриовентрикулярное соединение»
- •Клиническое распознавание ритмов АВ-соединения
- •Сложные диагностические проблемы
- •Проявления ритмов АВ-соединения
- •Ритмы ускользания АВ-соединения
- •Проявляющиеся и скрытые экстрасистолы АВ-соединения
- •Непароксизмальная тахикардия АВ-соединения
- •Пароксизмальная тахикардия АВ-соединения
- •Ложная атриовентрикулярная блокада
- •Псевдотахикардия
- •Эхо в атриовентрикулярном соединении
- •Парасистолия АВ-соединения
- •ГЛАВА 10. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия
- •Механизмы
- •Определение механизма пароксизмальной наджелудочковой тахикардии
- •Электрофизиологически» исследования
- •Программная стимуляция предсердий
- •Программная стимуляция желудочков
- •Наблюдение во время приступа тахикардии
- •Введение лекарственных препаратов
- •Стратегия диагностики
- •Лечение пароксизмальной наджелудочковой тахикардии
- •Купирование острого приступа
- •Предупреждение повторных приступов
- •Электрофармакологическое тестирование
- •ГЛАВА 11. Синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта
- •Анатомические основы синдрома ВПУ
- •Электрокардиография у больных с синдромом ВПУ
- •Частота синдрома ВПУ
- •Частота синдрома ВПУ у больных с пароксизмальной тахикардией
- •Электрокардиографическая классификация синдрома ВПУ
- •Сопутствующие расстройства сердечно-сосудистой системы
- •Клинические проявления синдрома ВПУ
- •Пароксизмальная тахикардия при синдроме ВПУ
- •Циркуляторная тахикардия с вовлечением дополнительного пути
- •Другие формы пароксизмальной тахикардии у больных с синдромом ВПУ
- •Факторы, влияющие на клинические проявления тахикардии при синдроме ВПУ
- •Мерцание предсердий при синдроме ВПУ
- •Электрофизиологические исследования при синдроме ВПУ
- •Диагностика и терапевтический подход при синдроме ВПУ
- •Учащенное сердцебиение
- •Ведение больных с электрокардиографическим диагнозом синдрома ВПУ
- •Ведение больных со спорной электрокардиограммой
- •Больные с синдромом ВПУ и не поддающейся лечению тахиаритмией
Принципы инициации и прекращения циркуляторной аритмии обсуждались выше. У большинства больных с клиническим анамнезом наджелудочковой тахикардии вполне достаточно набора методов, применяемых для оценки функции синусового узла, предсердий и АВ-узла. Эти методы включают инкрементную стимуляцию предсердий до конечной частоты 200—250 уд/мин и сканирование преждевременными предсердными экстрастимулами во время диастолы с 10—20-миллисекундной убывающей частотой. В определенных ситуациях необходимо применение более высокочастотной стимуляции или нескольких экстрастимулов. Для вызова наджелудочковой тахиаритмии в некоторых случаях требуется изменение вегетативного тонуса. Если тахикардию не удается вызвать с помощью стимуляции, последняя может проводиться в сочетании с внутривенным введением атропина (0,5—2 мг) или изопротеренола в дозе, достаточной для ускорения синусового ритма в состоянии покоя до 110—120 уд/мин. Столь жесткие методы, однако, способны вызвать транзиторную предсердную аритмию даже у некоторых здоровых людей. Купирование аритмий осуществляется аналогичными методами—сериями (10—20 возбуждений) более частых предсердных стимулов или нанесением все более преждевременных экстрастимулов. Гемодинамически нестабильная аритмия требует немедленного купирования с помощью синхронизированной кардиоверсии.
Указанные методы применяются для инициации различных форм суправентрикулярной тахикардии, включая мерцание или трепетание предсердий, циркуляцию возбуждения в синусовом узле, предсердиях или в АВ-узле, а также тахикардии, связанной с ортодромным или антидромным проведением по дополнительным АВ-путям (рис. 5.16 и 5.17). Эти виды аритмий легко различаются по частоте ритма, морфологии зубца Р и элементов эндокардиальной предсердной электрокардиограммы, а также по последовательности предсердной активации (табл. 5.15).
В некоторых случаях, однако, для выяснения предшествующих аномалий требуются более сложные электрофизиологические методы. Их описание выходит за рамки настоящего обзора; в двух словах, речь идет об анализе реакции тахикардии на блокаду ножки пучка Гиса, предсердную или желудочковую стимуляцию, а также на преждевременные предсердные или желудочковые экстрастимулы. В редких случаях исследование с использованием предсердной стимуляции может вызвать желудочковую тахикардию. Это возможно у больных с АВ-узлом, способным сохранять проведение 1:1 при высоких частотах стимуляции. Данный эффект, по-видимому, аналогичен наблюдаемому при прямой стимуляции желудочков, проводящейся для инициации желудочковой тахикардии. Следовательно, при диагностике желудочковая тахикардия должна дифференцироваться с вызванной в ходе предсердной стимуляции тахикардией с широким комплексом QRS (см. табл. 5.15).
Исследования с использованием желудочковой стимуляции
При стимуляции желудочков обычно используются импульсы длительностью 2 мс при интенсивности тока, вдвое превышающей диастолический порог. Методы желудочковой стимуляции аналогичны применяемым при предсердной стимуляции, а именно: инкрементная стимуляция (обычно в области верхушки правого желудочка) и приложение одного или более преждевременных экстрастимулов. Эти методы используются при определении электрофизиологических характеристик желудочков, исследовании ретроградного ВА-проведения, наджелудочковой тахикардии и желудочковой тахиаритмии.
Функция желудочков и ВА-проведеие
Инкрементная стимуляция в области верхушки правого желудочка приводит к захвату 1:1 вплоть до частоты 200 уд/мин. При большей частоте может отмечаться вариабельный захват желудочков. Рефрактерный период желудочков определяется при сканировании диастолы одиночным желудочковым экстрастимулом. Обычно это осуществляется во время стимуляции желудочков с частотой 100—200 уд/мин после 8
базовых возбуждений. За время базовой стимуляции.. электрофизиологические параметры миокарда успевают стабилизироваться. Как и в случае миокарда предсердий, кривая рефрактерных периодов желудочков чаще всего лежит близко к линии равных значений; отмечаются минимальные задержки проведения и короткая восходящая ветвь.
Ретроградное ВА-проведение имеет место у 50 % здоровых индивидуумов. Оно может быть исследовано таким же образом, как и антероградное АВ-проведение. При инкрементной стимуляции желудочков происходит постепенное замедление ретроградного проведения по системе Гис—Пуркинье и АВ-узлу (рис. 5.18). Это документируется увеличением интервала ВА-проведения. Интервал В—А определяется как промежуток времени между началом желудочковой активности (обычно на электрограмме верхушки правого желудочка) и моментом самой ранней ретроградной активации предсердий (обычно на Гис-электрограмме). При критической частоте стимуляции возникает ретроградный ВА-блок, обычно с периодикой Венкебаха. Уровень его возникновения (в системе Гис—Пуркинье или АВ-узле) определить трудно, поскольку ретроградный Н-потенциал различим только у 10 % испытуемых.
Рис. 5.16. Наджелудочковая тахикардия. а— поверхностная ЭКГ в трех отведениях (I, aVF uV1) и электрограммы верхнего отдела правого предсердия (ВОПП), области пучка Гиса (Гис), проксимальной и дистальной частей коронарного синуса (ПКС и ДКС), а также верхушки правого желудочка (ВПЖ); частота основной стимуляции составляет 500 мс (1201 мин); преждевременное предсердное сокращение вызывается тест-стимулом с интервалом сцепления (S1—S2) 300 мс; наджелудочковая тахикардия возникает при продолжительности цикла 290 мс; как показывает анализ последовательности активации, на электрограмме ЦКС ее признаки появляются раньше, чем на остальных предсердных электрограммах, что указывает на наличие дополнительного пути с левой парасептальной локализацией, который проводит возбуждение в ретроградном направлении; б — спонтанная блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) не оказывает значительного влияния на период тахикардии и величину интервала А—Н или Н—А.
Рис. 5.16. Продолжение. в — при спонтанной блокаде левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) также не отмечается существенных изменений периода тахикардии. См. обсуждение в тексте.
Рис. 5.17. Наджелудочковая тахикардия (обозначения те же, что на рис. 5.16).
Записи получены у больного с левым латеральным расположением дополнительного АВ-пути. Обратите внимание, что здесь, в отличие от рис. 5.16, признаки предсердной активации возникают сначала на электрограмме дистальной части коронарного синуса, а затем наблюдаются в следующем порядке: проксимальная часть коронарного синуса, межпредсердная перегородка (Гис-электрограмма), верхняя часть правого предсердия.
Таблица 5.15. Нарушения ритма, обычно вызываемые программируемой стимуляцией
Аритмия |
Ритм предсердий Форма |
Предсердная |
Соотношение |
Последовательность |
|
зубца Р |
ЭГ |
зубца Р и |
предсердной |
|
|
|
|
|
|
комплекса |
|
|
|
|
|
|
|
QRS |
|
Циркуляция в |
|
|
Аналогична |
Дискретные |
|
||
синусовом |
|
80—150 |
P>QRS |
||||
|
синусовой |
комплексы |
|||||
узле |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
||
Циркуляция в |
150—200 |
Варьирует |
Дискретные |
P>QRS |
|||
предсердиях |
комплексы |
||||||
|
|
|
|
||||
Циркуляция в |
150—250 |
Варьирует |
Дискретные |
Варьирует |
|||
АВ-узле |
|
комплексы |
|||||
|
|
|
|
|
|||
Циркуляция с |
|
|
|
|
|
||
участием |
|
|
|
|
|
|
|
дополнительны |
150—250 |
Варьирует |
Дискретные |
QRS>P |
|||
х путей: |
|
|
|
|
комплексы |
|
|
Ортодромное |
|
|
|
|
|
||
проведение |
|
|
|
|
|
||
Антидромное |
150—250 |
Варьирует |
Дискретные |
P>QRS |
|||
проведение |
комплексы |
||||||
|
|
|
|
||||
Мерцание |
|
400—650 |
Отсутствует |
Фибрилля- |
— |
||
предсердий |
торные волны |
||||||
Трепетание |
230—450 |
Волны |
Дискретные |
Варьирует |
|||
предсердий |
трепетания |
комплексы |
|||||
|
|
|
|||||
|
|
АВ- |
|
Дискретные |
|
||
Желудочковая |
диссоциацияРетр |
Синусовая |
комплексы |
Варьирует |
|||
тахикардия |
оградное ВА- |
Варьирует |
Дискретные |
QRS>P |
|||
|
|
проведе-ние |
|
комплексы |
|
||
|
|
|
|
|
Последовател |
|
|
Наличие |
Двойны |
Влияние БНПГ |
Необходимо |
ьность |
Необходимост |
||
Гис- |
е пути |
на |
сть |
предсердной |
|||
активации |
ь вовлечения |
||||||
потенциа |
в АВ- |
|
длительность |
вовлечения |
|||
ла |
узле,% |
цикла |
предсердий |
при |
АВУ и СГП |
||
|
|
|
|
|
стимуляции |
|
желудочков
Да |
<10 |
Да |
<10 |
Да |
>75 |
Да |
<10 |
Нет |
Да |
Ретроградная |
Нет |
Нет |
Да |
Ретроградная |
Нет |
Нет |
Нет |
Ретроградная |
Да |
Если БНПГ на |
|
Как при |
|
той же |
Да |
наджелудочк |
Да |
стороне, что и |
(отчасти) |
овой |
|
ДПП |
|
тахикардии |
|
активации
Аналогична
синусовой
Варьирует Ретроградная
Варьирует
Ретроградная Хаотическая
Варьирует
Нормальная
Ретроградная
Активация предсердий ЖЭ
Нет Нет Нет
Да
Редко |
|
|
Да |
|
|
|
(ретрогра <10 |
|
Варьирует |
Да |
Да |
||
|
(отчасти) |
|||||
дный) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Да |
<10 |
Нет |
Да |
— |
Нет |
Нет |
Да |
<10 |
Нет |
Да |
— |
Нет |
Нет |
Нет |
<10 |
— |
Нет |
Нормальная |
Нет |
Нет |
Нет |
<10 |
|
Нет |
Ретроградная |
Нет |
Варьирует |
ЭГ — электрограмма; АВУ — АВ-узел; СГП — система Гис—Пуркинье; ЖЭ — желудочковые экстрасистолы; БНПГ — блокада ножки пучка Гиса; ДПП — дополнительный путь проведения.
По нашим данным, при интактном ВА-проведении ретроградная проводимость лучше антероградной у 27 % пациентов, хуже — у 53 %; у 20 % проводимость одинакова в обоих направлениях. Рефрактерные периоды ретроградного ВА-проведения определяются при проведении экстрастимуляции. Как и в случае инкрементной желудочковой стимуляции, уровень возникновения блока бывает трудно определить в связи с невозможностью визуализации ретроградного Н-потенциала. По данным непрямых методов, у 90 % больных блокада происходит на уровне АВ-узла [139]. При исследовании ВА-проведения с нанесением преждевременных желудочковых