АРИТМИИ СЕРДЦА
Механизмы, диагностика, лечение
Под редакцией В. Дж. Мандела
Москва, Медицина, 1996.
ТОМ 1
ГЛАВА 2. Анатомия и гистология проводящей системы
Р. X. Андерсон, С. Йен Хо и А. И. Бекер (R. H. Anderson, S. Yen Но and A. E. Becker)
Приведенные в этой главе анатомические и гистологические данные большей частью основываются на первых описаниях проводящей системы, представленных Tawara [1], Keith и Flack [2, 3], а также их уточнениях, сделанных Monckeberg [4] и Koch [5, 6]. Это и неудивительно: ведь методология тех ранних исследований, микроскопия серийных срезов не претерпели за прошедшее время каких-либо изменений. А потому и результаты исследований вряд ли будут различаться. Действительно, с момента открытия ткани проводящей системы описания ее морфологии прекрасно согласуются между собой. Разногласия, возникшие в последние годы, являются в основном результатом интерпретации морфологических данных в свете электрофизиологических наблюдений [7, 8], т. е. более поздних свидетельств, которые редко бывают однозначными [?]. К сожалению, микроскопическое изучение той или иной клетки не позволяет сделать определенных выводов о ее функции.
Синусовый узел
Морфология
Кардиологи предполагали существование «ultimum moriens» еще до описания его морфологического субстрата, осуществленного Keith и Flack [3]. Wenckebach [3] красочно описывал свое отплытие от берегов Шотландии, когда он посоветовал Keith изучать гистологию ultimum moriens, считая, что это может оказаться плодотворным, особенно в свете открытий Tawara [1], касающихся атриовентрикулярного узла и подтвержденных Keith [2]. Результатом такого гистологического исследования явилось открытие синусового узла, выполняющего роль водителя ритма сердца, что было доказано путем
изящного сопоставления анатомических и электрофизиологических данных, проведенного Lewis и соавт. [11]. Keith и Flack в своей первой публикации описали латеральное расположение узла в пограничной борозде. Эти данные были подтверждены Koch [5], также описавшим вариации протяженности «хвоста» синусового узла вдоль пограничной борозды в направлении устья нижней полой вены (рис. 2.1). Латеральное положение узла было в дальнейшем подтверждено большинством исследователей [12—14]. Исключением был Hadson [15], считавший, что синусовый узел располагается подковообразно по отношению к месту соединения верхней полой вены и гребня ушка правого предсердия. Наши данные [16] в значительной степени подтверждают мнение тех, кто наблюдал латеральное расположение синусового узла (рис. 2.2), хотя в отдельных случаях мы отметили подковообразное строение этой структуры (рис. 2.3).
Рис. 2.1. Локализация синоатриального узла и взаиморасположение атриовентрикулярного узла и треугольника Коха (рисунок из работы W. Koch „Weitere Mitteilungen uber den Sinusknoten des Herzens", опубликованной в „Verk. Dtsch. Pathol. Ges." 1909, 13,85).
Рис. 2.2. Латеральное расположение синусового узла (схематическое изображение сердца при хирургическом доступе).
Рис. 2.3. Более редкое расположение синусового узла.
Рис. 2.4. Микрофотографии, показывающие взаиморасположение синусового узла (СУ), стенки верхней полой вены (ВПВ), пограничного гребня (ПГ), а также эпикардиальной (Эпи) и эндокардиальной (Эндо)
поверхностей соединения ВПВ с правым предсердием. а — при малом увеличении: узел (между стрелками) на срезе в плоскости, перпендикулярной его продольной оси и пограничной борозде; его ткань окружает четко определяющуюся артерию синусового узла (АСУ); б — при большом увеличении: вклинивание переходных клеток в мускулатуру предсердия.
Как показал Truex [12], точные очертания узла варьируют в зависимости от плоскости среза. На срезах, сделанных перпендикулярно к пограничной борозде, видно, что непосредственно под эпикардом узел вклинивается в место стыка стенки верхней полой вены и пограничного гребня (рис. 2.4). Основание клина синусовой ткани обычно направлено вперед, к гребню ушка предсердия, а его острие — назад, к нижней полой вене (см. рис. 2.2). Серийные срезы, полученные нами, обнаруживали различную протяженность узловой ткани. В сердце младенцев хвост узла обычно длиннее, чем у взрослых. Изредка встречается вклинивание синусового узла в гребень ушка предсердия в направлении межпредсердного мышечного пучка (рис. 2.5).
Синусовый узел обычно связан с собственной хорошо выраженной артерией, которая подходит к нему по стенке предсердия; в 55 % случаев она отходит от правой венечной артерии, а в остальных случаях—от левой венечной артерии [14]. James [14], описавший это (в сердце человека), отмечает, что артерия может затем огибать устье верхней полой вены по часовой стрелке (или против). Наши серийные данные
подтверждают и развивают это наблюдение. В некоторых случаях артерии входят в узел с обеих сторон, образуя артериальное кольцо вокруг места впадения верхней полой вены (см. рис. 2.8, а). Мы также отметили большую вариабельность отхождения узловой артерии [17], что ранее наблюдалось McAlpine [18]. Хотя узловая артерия отходит от правой или левой венечной артерии и обычно располагается очень близко к ее началу (рис. 2.6), она может также отходить латерально от правой коронарной артерии (рис. 2.7, а) или дистально — от огибающей артерии (рис. 2.7, б). Эти данные имеют большое значение для хирургов, так как они показывают, что точное расположение синусового узла и его артерии невозможно предсказать безошибочно. Вся область соединения верхней полой вены с правым предсердием должна рассматриваться как зона риска. Необходимо также выявить и тщательно исследовать аномальные «маршруты», проходящие через стенки предсердий. В дополнение к вариабельности хода узловой артерии может различаться и ее расположение по отношению к ткани синусового узла. Только в небольшом проценте случаев узловая артерия полностью проходит через тело узла. В других случаях она может разветвляться внутри узла, проходить через узел эксцентрично или быть неразличимой (рис. 2.8, Б). Эти данные плохо согласуются с представлением о механизме обратной связи в работе синусового узла и его артерии [19].
Рис. 2.5. Микрофотографии, показывающие расположение синусового узла (СУ) по отношению к месту впадения верхней полой вены (ВПВ) и ушку правого предсердия (УПП). а — при малом увеличении; прямоугольником выделен участок, представленный на рис. 2-5, б при большом увеличении; б — узел располагается между пограничным гребнем (ПГ) и мышечным слоем ВПВ. Эпи — эпикард; Эндо — эндокард; АСУ
— артерия синусового узла.
Рис. 2.6. Место отхождения артерии синусового узла от проксимальной части правой или левой венечной артерии.
Рис. 2.7. На фотографии двух анатомированных сердец показана артерия синусового узла, отходящая от правой латеральной артерии (а) и левой латеральной артерии (б).