Краткий учебник по топографической анатомии и оперативной хирургии.
Топографическая анатомия верхней конечности
Верхняя конечность, membrum, s. extremitas, superior, состоит из свободной верхней конечности и плечевого пояса, cingulum membri, s. extremitatis superioris, посредством которого она соединяется с туловищем. Границы: вверху — по ключице и акромиону, спереди — по sulcus deltoideopectoralis,сзади — по sulcus deltoideus posterior и внизу — по линии, соединяющей места перехода на плечо большой грудной и широчайшей мышц спины Внешние ориентиры: костные выступы, мышечные валики и возвышения, желобки, борозды, кожные складки, сухожилия мышц, крупные подкожные вены. Общая характеристика верхней конечности у взрослых и у детей.Длина верхней конечности новорожденного больше, чем нижней, и составляет примерно 45% длины тела. Конечности растут у детей быстрее туловища, но и рост их заканчивается несколько раньше. Суставы детей отличаются большей эластичностью и подвижностью.Деление на области membrum superius:suprabrachium, или cingulum membri superioris, и membrum superius liberum, к которой относят brachium,antebrachium и manus.Надплечье:regio scapularis, regio deltoidea,regio infraclavicularis и regio axillaris.В свободной части верхней конечности различают regg. brachii anterior et posterior, regg. cubiti anterior et posterior, regg. antebrachii anterior et posterior, regg. carpi anterior et posterior, regio palmae manus, regio dorsi manus, regg. digiti.
Regio deltoidea
Границы: Верхняя граница— наружная треть ключицы, акромион и наружная треть лопаточной ости.Нижняя— линия соединяющая нижние края большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины.Передняя и задняя границы соответствуют краям дельтовидной мышцы.Внешние ориентиры: ключица, акромион и ость лопатки, выпуклость дельтовидной мышцы, ее передний и задний края, дельтовидно-грудная борозда.
Regio axillaris
Границы. Передняя граница— нижний край m. pectoralis major;задняя— нижний край m. latissimus dorsi;медиальная— линия, соединяющая края этих мышц на грудной стенке по III ребру; латеральная— линия, соединяющая края этих же мышц на внутренней поверхности плеча.Внешние ориантиры: Контуры mm. pectoralis major, latissimus dorsi et coracobrachialis.У детей в связи недостаточной развитостью этих мышц границы области выделить трудно.
Regiо scapularis
Границы. Ограничена сверху линией, проведённой от акромиаль-но-ключичного сустава до остистого отростка VII шейного позвонка, снизу — горизонтальной линией, проведенной через нижний угол лопатки, медиально — медиальным краем лопатки, латерально — задним краем дельтовидной мышцы и задней подмышечной линией.Внешние ориентиры: Верхний край лопатки располагается на уровне II ребра (медиальный угол достигает уровня I ребра), нижний угол - на уровне VIII ребра. Ость лопатки соответствует примерно III ребру.
Regio infraclavicularis
Границы. Ограничена сверху ключицей, снизу — III ребром, медиально — краем грудины,латерально—передним краем дельтовидной мышцы. Внешние ориентиры:ключица, грудина, большая грудная мышца, передний край дельтовидной мышцы. Ниже ключицы, между ключичной порцией большой грудной мышцы и передним краем дельтовидной мышцы, на границе между наружной и средней третью ключицы, часто выявляется подключичная ямка,fossa infraclavicularis
Regio brachii
Границы. Верхней границей области служит круговая линия, проходящая сзади по нижнему краю широкой мышцы спины до ее пересечения с задним краем дельтовидной мышцы.. Нижняя граница проходит по круговой линии, расположенной выше внутреннего и наружного надмыщелков плечевой кости.Область плеча делится на переднюю и заднюю.Передняя область плеча отделяется от задней внутренней и наружной боковыми бороздами.Внешние ориентиры передней области плеча: места прикрепления к плечу большой грудной и широчайшей мышцы спины, двуглавая мышца плеча, внутренний и наружный надмыщелки плеча, медиальная и латеральная борозды у соответствующих краев двуглавой мышцы плеча.
Передняя область плеча. Границы. Верхняя - точки прикрепления к плечу большой грудной и широчайшей мышцы спины; нижняя - точки, расположенные на 4 см выше надмыщелков плеча; две боковые границы вертикальне линиям от надмыщелков.Внешние ориентиры: места прикрепления к плечу большой грудной и широчайшей мышцы спины, двуглавая мышца плеча, внутренний и наружный надмыщелки плеча, медиальная и латеральная борозды
Задняя область плеча. Границы. Верхняя граница задней области плеча проходит косо по заднему краю дельтовидной мышцы до широчайшей мышцы спины.Нижняя граница задней области плеча расположена на 4 см выше надмыщелков плечевой кости.Боковыми границами задней области плеча являются вертикальные линии, идущие вверх от надмыщелков. Внешние ориентиры: широчайшая мышца спины,дельтовидная мышца, выпуклость трехглавой мышцы плеча,медиальный и латеральный надмыщелки плечевой кости
Regio antebrachii
Передняя область предплечья. Границы: верхняя - горизонтальная линия, проведенная на 4 см дистальнее уровня локтевого сгиба; нижняя - поперечная линия, проведенная на 2 см проксимальнее верхушки шиловидного отростка лучевой кости; вертикальные - линии, соединяющие надмыщелки плеча с шиловидными отростками, разделяют предплечье на переднюю и заднюю области.Внешние ориентиры: М. brachioradialis, лучевая борозда, sulcus radialis, локтевая борозда, sulcus ulnaris, сухожилия m. flexor carpi radialis и m. palmaris longus, шиловидные отростки лучевой и локтевой костей, гороховидная кость.
Задняя область предплечья, границы: Верхняя граница проходит по линии, отстоящей на 4 см от линии, соединяющей надмыщелки плеча. Нижняя граница — по поперечной линии, проведенной на 2 см выше верхушки шиловидного отростка лучевой кости.Внешние ориентиры. Латеральный и медиальный надмыщелки плеча, край локтевой кости, шиловидные отростки лучевой и локтевой костей.
Regio capri
Границы передней области запястья. Предплечье- поперечная линиия на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости. Задняя область запястья – лучевой, локтевой край. От ладони отделяется поперечной линией на 2 см ниже шиловидного отростка Внешние ориентиры. Шиловидные отростки лучевой и локтевой костей
Границы задней области запястья. Поперечные линии, отстоящие на 2 см кверху и книзу от линии, проходящей через верхушку шиловидного отростка лучевой кости..У верхушки шиловидного отростка локтевой кости проецируется r. dorsalis n. ulnaris. Верхушке шиловидного отростка лучевой кости соответствует положение r. superficialis n. radialis.Внешние ориентиры. Шиловидные отростки лучевой и локтевой костей, сухожилия длинных мышц I пальца
Кисть (manus). Границы ладони. Проксимальная - поперечная линия на 2 см ниже верхушки шиловидного отростка лучевой кости, дистальная - межпальцевые складки.Внешние ориентиры: thenar с лучевой стороны и hypothenar — с локтевой. Они образованы мышцами I и V пальцев.Ладонную впадину отделяет от thenar продольная кожная складка. Имеются также две поперечные кожные складки — проксимальная и дистальная. Примерно на 1 см проксимальнее межпальцевых складок видны 3 межпальцевые подушечки
Тыльная поверхность кисти.
Границы. Проксимальная - поперечная линия на 2 см ниже верхушки шиловидного отростка лучевой кости, дистальная - межпальцевые складки.Внешние ориентиры. На тыльной поверхности кисти хорошо пальпируются все пястные кости. При максимальном разгибании пальцев под кожей видны напряженные сухожилия разгибателей пальцев.
Пальцы. Ладонная поверхность.
Внешние ориентиры. Пястно-фаланговые и межфаланговые складки. Они находятся ниже соответствующих суставов.
Пальцы.Тыльная поверхность
Внешние ориентиры: сухожилия разгибателей пальцев, межфаланговые и пястно-фаланговые суставы.Слои тыльной поверхности пальцев и их характеристика: 1. Cutis2. Panniculus adiposus 3. Сухожилие разгибателя на тыле
Слои дельтовиднойобласти и их характеристика:
1. cutis 2.panniculus adiposus
Мышечно-фасциальные ложа дельтовидной области: 1.fascia superficialis 2.fascia deltoidea.3.m deltoideus 4.Глубокая пластинка дельтовидной фасции 5.В поддельтовидном пространстве проходят: сухожилие двуглавой мышцы плеча, заключенное в синовиальное влагалище, ветви подкрыльцового нерва и задней огибающей плечо артерии 6.Под передним краем дельтовидной мышцы располаrаются головки двуглавой и трёглавой мышцы плеча, малая круглая и подостная мышца и суставная капсула
Связь клетчатки дельтовидной области с соседними областями 1.По ходу сосудисто-нервного пучка и далее через четырехстороннее отверстие поддельтовидное пространство связано с подмышечным. 2.По ходу сухожилий надостной и подостной мышцы связано с надостным и подостным пространствами лопатки.3.Вверху клетчатка продолжается под акромион и дальше кзади в подтрапециевидное пространство.
Слои подмышечной области и их характеристика
1. cutis. У новорожденных кожа не имеет потовых желез 2. panniculus adiposus
Мышечно-фасциальные ложа подмышечной области: 1. fascia superficialis 2. fascia axillaris 3.cavitas axillaris имеет форму усечённой пирамиды, основание пирамиды направлено вниз и вершина направлена вверх и медиально. Границы: спереди m. pectoralis major, сзади — m. latissimus dorsi, снутри —m. serratus anterior, и снаружи —caput breve m. bicipitis brachii, и m. сoracobrachialis.
На верхней конечности можно спроецировать 3 треугольника:trigonum clavipectorale,trigonum pectorale и trigonum subpectorale Поверхностное субпекторальное пространство заключено между m.pectoralis major et minor, глубокое – между m.pectoralis minor et mm.intercostales.Верхней и нижней границами trigonum clavipectorale передней стенки подмышечной впадины являются ключица и верхний край малой грудной мышцы, trigonum pectorale передней стенки подмышечной впадины – верхний и нижний край малой грудной мышцы , trigonum subpectorale передней стенки подмышечной впадины – нижний край малой и большой грудных мышц. Связь клетчатки подмышечной области с соседними областями 1. По ходу подмышечной артерии-с клетчаткой подключичной области 2. По ходу подмышечного нерва-с клетчаткой поддельтовидного пространства 3.По ходу артерии и вены,огибающей лопатку-с клетчаткой подостного пространства
Слои лопаточной области и их характеристика:
cutis 2. panniculus adiposus
Мышечно-фасциальные ложа лопаточной области: 1.fascia propria 2.Поверхностные мышцы 3.scapula. 4.m. Subscapularis 5.fascia subscapularis 6. Слой рыхлой клетчатки 7.m. serratus anterior 8.Слой рыхлой клетчатки.9.Рёбра и наружные межрёберные мышцы.
Надостное пространство лопаточной области соответствует fossa supraspinata лопатки. Сверху оно замкнуто в результате прикрепления f. supraspinata к верхнему краю лопатки.Снизу надостное пространство замкнуто лопаточной остью.Снаружи надостное пространство открыто в подостное и в поддельтовидное клетчаточные пространства.Содержимое:m. supraspinatus, a., v. et п. suprascapulares.Подостное костно-фиброзное цространство образовано собственной фасцией и лопаточной костью ниже лопаточной ости..Содержимое:m. infraspinatus, m. teres minor, небольшой слой клетчатки,а также сосуды и нервы: a. et v. suprascapularis, a. circumflexa scapulae, n. suprascapularis.
Связь клетчатки лопаточной области с соседними областями.1.По ходу надлопаточного пучка— с клетчаткой латерального треугольника шеи.2.По ходу a. et v. circumflexae scapulae через трехстороннее отверстие — с клетчаткой подмышечной ямки.3.По ходу сухожилий над- и подостной мышц— с клетчаткой поддельтовидного пространства.
Слои подключичной области и их характеристика:
1cutis.2 panniculus adiposus
Мышечно-фасциальные ложа подключичной области: 1. fascia superficialis 2. fascia pectoralis m. pectoralis major 3. субпекторальное пространство. 4. fascia clavipectoralis 5. m. pectoralis minor 6. m. subclavius
Слои области плеча и их характеристика:
1 cutis 2 panniculus adiposus
Мышечно-фасциальные ложа плеча: 1. fascia superficialis 2. fascia brachii 3. septum intermusculare brachii mediale 4. septum intennusculare brachii laterale 5..Мышцы плеча.6. Плечевая кость. В области плеча располагаются заднее и переднее фасциальные ложа.В переднем фасциальном ложе располагаются:m.biceps brachii,m.coracobrachialis et m.brachialis.В заднем-m.triceps brachii.
Связь клетчатки передней области плеча с соседними областями.1.Клетчатка сосудисто-нервного пучка связана с клетчаткой подмышечной ямки.2.Дистально с клетчаткой передней локтевой области. 3.По ходу лучевого нерва— с задним фасциальным ложем плеча.
Связь клетчатки задней области плеча с соседними областями 1. По ходу лучевого нерва проксимально клетчатка связана с клетчаткой переднего фасциального ложа плеча.2.Дистально— с клетчаткой локтевой ямки.3.По ходу длинной головки трехглавой мышцы плеча она связана с клетчаткой подмышечной ямки.
Слои передней области предплечья и их характеристика:1. Cutis2. Panniculus adiposus
Мышечно-фасциальные ложа передней области предплечья: 1. fascia superficialis 2. fascia propria 3. Мышцы:- m. brachioradialis, m. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus, m. flexor carpi ulnaris; второй слой - m. flexor digitorum superficialis. 4. Лучевая и локтевая кость. На предплечье располагаются латеральное, занее и переднее фасциальные ложа. Мышцы передней области расположены в 4 слоя. 1) длинная ладонная,круглый пронатор,локтевой и лучевой сгибатели запястья,плечелучевая мышца 2)поверхностный сгибатель пальцев 3)глубокий сгибатель пальцев,длинный сгибатель большого пальца кисти 4)квадратный пронатор.
Для запоминания взаимоотношений элементов латерального и медиального сосудисто-нервных пучков предплечья можно использовать мнемоническое правило:дамы в середине, кавалеры по бокам.
Слои задней области предплечья и их характеристика:1. Cutis2. Panniculus adiposus
Мышечно-фасциальные ложа задней области предплечья: 1. fascia superficialis 2. fascia propria 3. мышцы заднего ложа.4. глубокая фасция 5. глубокий слой мышц заднего ложа.
Сompartimentum antebrachii posterius имеет следующие стенки: передняя - кости предплечья и межкостная перепонка, задняя - собственная фасция, латеральная - задняя лучевая межмышечная перегородка. Медиальная - сращение собственной фасции с задним краем локтевой кости.
Клетчаточное пространство предплечья относительно замкнуто. Пространство Пароны-Пирогова ограничено: спереди —m. flexor pollicis longus и m. flexor digitorum profundus;сзади membrana interossea и m. pronator quadratus; латерально — передней лучевой межмышечной перегородкой,медиально собственной фасцей предплечья; вверху местом прикрепления к межкостной перепонке m. flexor pollicis longus и m. flexor digitorum profundus.У детей это пространство представлено узкой щелью,
Слои передней области запястья и их характеристика: 1. Cutis2. Panniculus adiposus
Мышечно-фасциальные ложа передней области запястья: 1. fascia propria 2.retinaculum musculorum flexorum
Слои задней области запястья и их характеристика: 1. Cutis2. Panniculus adiposus
Мышечно-фасциальные ложа задней области запястья: 1 fascia propria образует retinaculum musculorum extensorum.
Слои ладони и их характеристика: 1. Cutis 2.Panniculus adiposus
Мышечно-фасциальные ложа ладони: 1. fascia superficialis 2. fascia propria 3. На ладони выделают три фасциальных вместилища:а). латеральное ложе – содержит мышцы тенара б). медиальное ложе – содержит мышцы гипотенара в) среднее ложе – содержит сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, 3 червеобразные мышцы и окруженные клетчаткой поверхностную ладонную дугу и ветви срединного и локтевого нервов. Аponeurosis palmaris имеет треугольную форму. Начинается от нижнего края retinaculum mm. tlexorum. Границы подапоневротического пространства: спереди ладонный апоневроз, по бокам — латеральная и медиальная межмышечная перегородка, а сзади — сухожилия сгибателей пальцев
Слои тыльной поверхности кисти и их характеристика: 1. Cutis2. Panniculus adiposus
Мышечно-фасциальные ложа тыльной поверхности кисти: 3. fascia dorsalis manus, 4). Сухожилия 5). Глубокая фасция 6). Межкостные тыльные мышцы и пястные кости.
Клетчатка тыльного подапоневротического пространства проксимально сообщается с запястными каналами и через них — с задним ложем предплечья.
Подапоневротическая клетчатка кисти заключена между ладонным апоневрозом и сухожилиями поверхностного сгибателя пальцев.Клетчаточное пространство сообщается проксимально с запястным каналом и далее с пространством Пароны — Пирогова; дистально — по ходу червеобразных мышц с подкожной клетчаткой тыла пальцев; через комиссуральные отверстия ладонного апоневроза-с подапоневротическим клетчаточным пространством ладони.
Слои ладонной поверхности пальцев и их характеристика: 1. Cutis2. Panniculus adiposus
Мышечно-фасциальные ложа ладонной поверхности пальцев:1. Костно-фиброзные каналы пальцев 2. Синовиальное влагалище
Границы foramen trilaterum:латерально-длинная головка m.triceps brachii, m. teres minor и m.subscapularis сверху,большая круглая мышца снизу, содержимое - a. et v. circumflexae scapulae.Границы foramen quadrilaterum:медиально-длинная головка m.triceps brachii, сверху - m. teres minor и m.subscapularis сверху, снизу - m. teres major,латерально-хирургическая шейка плечевой кости.Содержимое –на задней стенке подмышечной впадины а. еt v. circumflexae humeri, n. аxillaris .
Границы локтевой ямки: сверху сухожилие m.biceps brachii,снаружи-m.brachioradialis,изнутри-m.pronator teres,дно – m.brachialis.Содержимое-a.et v.brachialis,n.medianus.
Каналы передней области плеча:Canalis humeromuscularis располагается между m.triceps brachii и спиральной бороздой плечевой кости и соединяет подмышечную впадину с локтевой областью.Содержимое:a.profunda brachii et n.radialis.Плече-плечелучевой канал расположен между плечевой и плечелучевой мышцами,содержимое: n.radialis и коллатеральные лучевые окольные сосуды.
Каналы предплечья:1.Canalis supinatorius проходит в толще m.supinator. Содержимое– ramus profundus n.radialis. 2. Canalis antebrachii lateralis проходит между: латерально - m. brachioradialis; медиально – m. flexor digitorum superficialis;спереди – fascia antebrachii; сзади - m. flexor digitorum profundus.Содержимое: a.radialis и r.superficialis n.radialis. 3.Canalis antebrachii medialis находится между: медиально – m. flexor carpi ulnaris; латерально– m. flexor digitorum superficialis; спереди – m. flexor digitorum profundus; сзади - fascia antebrachii.Содержимое: n.ulnaris и a.ulnaris
Борозды предплечья: 1.sulcus radialis, ограничена: латерально–m. вrachioradialis; Медиально - m. flexor carpi radialis. Содержимое: а. radialis; vv. radials; r.superficialis n.radialis. 2. sulcus medianus, ограничена: латерально - m. flexor carpi radialis; медиально – m. flexor digitorum superficialis. Содержимое:n.medianus. 3. sulcus ulnaris, ограничена: латерально - m. flexor digitorum superficialis; Медиально - m. flexor carpi ulnaris. Содержимое: a.ulnaris; vv.ulnares; n.ulnaris.
Каналы передней области запястья Расщепление собственной фасции у латерального края гороховидной кости образует canalis ulnaris, содержимое: артерия - поверхностно и латерально, нерв - глубже и медиальнее. Retinaculum musculorum flexorum с костями запястья образует canalis carpi, через который сухожилия сгибателей и n. medianus переходят с предплечья на ладонь и пальцы. Передней стенкой запястного канала является поверхностная часть retinaculum musculorum flexorum, а задней - глубокий листок и кости запястья.
Каналы задней области запястья: Под retinaculum musculorum extensorum располагается 6 костно-фиброзных каналов, образующихся в результате отхождения от retinaculum mm. extensoram фасциальных перегородок, прикрепляющихся к костям и связкам запястья. В каналах располагаются сухожилия мышц — разгибателей запястья и пальцев, окруженные синовиальными влагалищами. Начиная с медиальной (локтевой) стороны, это следующие каналы: 1. Канал m. extensor carpi ulnaris. 2. Канал m. extensor digiti minimi. 3. Канал сухожилий m. extensor digitorum и m. extensor indicis 4. Канал m. extensor pollicis longus. 5. Костно-фиброзный канал mm. extensores carpi longus et brevis 6. Канал m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis
Костно-фиброзные каналы ладонной поверхности пальцев образованы фалангами пальцев и сухожильными пучками. Синовиальное влагалище состоит из париетального листка, прилежащего к внутренней поверхности фиброзного влагалища, и внутреннего, покрывающего само сухожилие.Дистальная граница синовиальных влагалищ пальцев кисти определяется на уровне основания дистальной фаланги Проксимальная граница синовиальных влагалищ 2,3,4 пальцев определяется на уровне головок пястных костей.Проксимальная граница латерального и медиального синовиальных мешков кисти,являющихся продолжением синовиальных влагалищ соответственно 1 и 5 пальцев,определяется чаще всего на 2 см проксимальнее верхушки шиловидного отростка лучевой кости.
Сосудисто-нервные пучки дельтовидной области: проекция на поверхность кожи, синтопия их элементов..Главный элемент сосудисто-нервного пучка— n. Axillaris. Он иннервирует дельтовидную мышцу. Проходя из подмышечной ямки через foramen quadrilaterum, он прилежит к recessus axillaris капсулы плечевого сустава, а затем огибает хирургическую шейку плеча сзади наперед. N. Axillaris лежит проксимальнее задней артерии, огибающей плечевую кость. На глубокой поверхности дельтовидной мышцы a. circumflexa humeri posterior анастомозирует с a. circumflexa humeri anterior, приходящей также из подмышечной ямки, но по передней поверхности хирургической шейки плеча. Обе артерии анастомозируют также с дельтовидной ветвью a. thoracoacromialis.
Сосудисто-нервные пучки подмышечной области:проекция на поверхность кожи, синтопия их элементов.Проекция подмышечного сосудисто-нервного пучка на поверхность кожи— передняя линия роста волос (Н.И.Пирогов).У детей проекционная линия смещена кпереди от средней подмышечной линии.В trigonum clavipectorale ниже, медиальнее и спереди от подмышечной артерии располагается v. axillaris. Выше и кзади от подмышечной артерии располагается плечевое сплетение. От подмышечной артерии в этом треугольнике отходит а. thoracica suprema и a. thoracoacromialis.В trigonum pectorale стволы плечевого сплетения по отношению к a.axillaris располагаются сверху и сзади, ниже и медиальнее располагается подмышечная вена. От подмышечной артерии здесь отходит а. thoracica lateralis.В trigonum subpectorale пучки плечевого сплетения по отношению к a.axillaris располагаются медиально, латерально и сзади. Спереди a.axillaris располагается n. medianus, латеральнее — n. musculocutaneus, сзади — nn. radialis и axillaris и медиальнее и ниже — nn. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis и cutaneus brachii medians. Подмышечный нерв вместе с задней окружающей плечо артерией покидает область через четырехстороннее отверстие.От подмышечной артерии здесь отходят а. subscapularis,которая делится на . thoracodorsalis и а. circumflexa scapulae,и a. circumflexa humeri anterior et posterior.А. circumflexa humeri posterior отходит от подмышечной артерии, направляется назад, располагаясь латеральнее подмышечного нерва, и совместно с ним проникает в четырехстороннее отверстие, а затем огибает сзади хирургическую шейку плеча.А. circumflexa humeri anterior огибает шейку плечевой кости спереди.
Сосудисто-нервные пучки лопаточной области:проекция на поверхность кожи,синтопия их элементов.A. et n. suprascapularis проецируются по линии, идущей от середины ключицы к точке, соответствующей основанию акромиона.Проекционная линия r. profundus a. transversae colli идет вдоль внутреннего края лопатки на 0,5—1 см кнутри от нее. Место входа a. circumflexa scapulae в подостное ложе проецируется на середину проекции латерального края лопатки. Ветви r. profundus a. transversae colli, a. et v. suprascapularis, a. circumflexa scapulae анастомозируют между собой в подостной клетчатке и в толще подостной мышцы. В результате образуется так называемый лопаточный артериальный коллатеральный круг.
Сосудисто-нервные пучки подключичной области: проекция на поверхность кожи, синтопия их элементов. С помощью m. pectoralis minor на кожу подключичной области можно нанести проекции трех треугольников:(trigonum clavipectorale,trigonum pectorale и trigonum subpectorale)В подключичной области рассматривается топография той части подмышечного пучка, которая проходит в пределахключично-грудного треугольника.В этом треугольнике располагается v. axillaris. А. axillaris, лежит латерально и глубже вены. В ключично-грудном треугольнике от подмышечной артерии отходит a. thoracica superior, и a. thoracoacromialis, почти сразу же распадающаяся на три ветви: дельтовидную, грудную и акромиальную.
Сосудисто-нервные пучки передней области плеча: проекция на поверхность кожи, синтопия их элементов. Плечевое сплетение выходит через промежуток между передней и средней лестничными мышцами в надключичную ямку, располагаясь выше и сзади a. subclavia. Из него возникают три толстых нервных пучка, идущих в подмышечную ямку и окружающих a. axillaris с трех сторон:латеральный пучок,медиальный пучок и задний пучок.Из медиального пучка формируются N. ulnaris , медиальная ножка n. medianus ,n.cutaneus medialis brachii et antebrachii.Из латерального пучка формируются латеральная ножка n. medianus и п. musculocutaneus.Из заднего пучка формируются N.radialis и n. axillaris.У новорожденных формирование пучков плечевого сплетения происходит в trigonum pectorale,а в послепубертатном периоде смещается на границу между trigonum pectorale и trigonum subpectorale.Проекция плечевой артерии проходит по прямой,проведенной от вершины подмышечной впадины к середине расстояния между внутренним надмыщелком плечевой кости и сухожилием m.biceps brachii.В верхней трети плеча n. medianus располагается рядом с артерией латерально от нее. Медиально от артерии лежит n. ulnaris и еще медиальнее — n. cutaneus antebrachu medialis. Плечевая артерия в верхней трети плеча отдает крупную ветвь — глубокую артерию плеча,a. profunda brachii, которая почти сразу уходит вместе с лучевым нервом в заднее фасциальное ложе. На границе верхней и средней трети плеча от плечевой артерии отходит еще одна ветвь: a. collateralis ulnaris superior, которая далее сопровождает локтевой нерв. В средней трети плеча n. medianus располагается спереди от плечевой артерии.N. ulnaris на границе с верхней третью прободает медиальную межмышечную перегородку, переходя в заднее ложе плеча. Вместе с ним идет и а. collateralis ulnaris superior.N. cutaneus antebrachii medialis также покидает переднее фасциальное ложе, входя канал Пирогова В нижней трети плеча n. medianus располагается уже медиальнее артерии. От артерии здесь отходит еще одна ветвь: a. collateralis ulnaris inferior.С латеральной стороны нижней трети плеча в переднем ложе вновь появляется n. radialis. который прободает латеральную межмышечную перегородку и переходит из заднего ложа в переднее. Он располагается глубоко между мышцами: плечевой и латеральной головкой трехглавой..Здесь же, на границе нижней трети плеча с передней локтевой областью, из-под двуглавой мышцы плеча выходит конечная ветвь мышечно-кожного нерва, которая здесь имеет название n. cutaneus antebrachii lateralis.
Сосудисто-нервные пучки задней области плеча: проекция на поверхность кожи, синтопия их элементов. Лучевой нерв приходит на заднюю поверхность плеча из переднего фасциалъного ложа через промежуток между длинной и латеральной головками трехглавой мышцы. Далее он располагается в canalis humeromuscularis, спиралевидно огибающем плечевую кость в ее средней трети. Стенки канала: плечевая кость, латеральная головка трехглавой мышцы. Вместе с нервом идет a. profunda brachii. В средней трети плеча a. profunda brachii делится на a. collateralis radialis и a. collateralis media. Лучевой нерв вместе с а. collateralis radialis на границе средней и нижней трети области возвращается в переднее ложе плеча, а затем в переднюю локтевую область. В нижней трети плеча в заднем фасциальном ложе проходит локтевой нерв с a. collateralis ulnaris superior. Далее они направляются в заднюю локтевую область.
Сосудисто-нервные пучки передней области предплечья:проекция на поверхность кожи, синтопия их элементов.Проекционная линия a. Radialisпроходит от медиального края сухожилия m.biceps brachii к точке,расположенной на 0,5 см кнутри от шиловидного отростка лучевой кости.В верхней трети сосуды и нерв располагаются между m. brachioradialis латерально и m. pronator teres медиально, а в средней и нижней третях — соответственно между m. brachioradialis и m. flexor carpi radialis. От a. radialis в нижней трети предплечья отходит ramus carpalis palmaris, которая идет навстречу подобной ветви от а. ulnaris. R. superficialis n. radialis лежит латерально от артерии и сопровождает ее до границы между средней и нижней третью предплечья.,в нижней трети нерв артерию не сопровождает.На этом уровне нерв отклоняется кнаружи, проходит под сухожилием m. brachioradialis, прободает собственную фасцию и выходит в подкожный слой запястья и тыла кисти. Ramus superficialis n. Radialis проецируется по линии, идущей от середины расстояния между медиальным и латеральным надмыщелками до границы между средней и нижней третью лучевого края предплечья.Локтевой сосудисто-нервный пучок образуется на границе верхней и средней трети области. A. ulnaris переходит из середины локтевой ямки косо к медиальной стороне передней поверхности предплечья. A. ulnaris в верхней трети предплечья проецируется по линии, соединяющей середину локтевого сгиба, до соединения с линией, проведенной от медиального надмыщелка плеча к латеральному краю гороховидной кости.,и не сопровождается локтевым нервом.На границе средней и нижней трети предплечья от a. ulnaris отходит ramus carpalis dorsalis, которая, пройдя под сухожилием m. flexor carpi ulnaris медиально, прободает собственную фасцию и выходит в подкожную клетчатку тыла запястья навстречу одноименной ветви лучевой артерии. Вместе они образуют rete carpale dorsale. N. Ulnaris в верхней трети располагается между головками m. flexor carpi ulnaris.N. medianus располагается в верхней трети предплечья между головками m. pronator teres, a пo выходе из этого промежутка проходит спереди от локтевой артерии, выходящей из-под круглого пронатора. N. medianus проецируется по линии, идущей от середины расстояния между медиальным надмыщелком и сухожилием m. biceps braehii к середине расстояния между шиловидными отростками. В нижней трети ориентиром для п. medianus является борозда, образованная сухожилиями m. flexor carpi radialis и т. palmaris longus. В средней трети нерв лежит между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев, плотно фиксируясь к задней стенке фасциального футляра m. flexor digitorum superficialis. В нижней трети предплечья срединный нерв выходит из-под мышцы и лежит непосредственно под собственной фасцией в срединной борозде, sulcus medianus, образованной m. flexor carpi radialis и m. palmaris longus. Дистальнее срединный нерв уходит вместе с сухожилиями сгибателей в canalis carpi. Четвертый пучок— самый глубокий, это передний межкостный сосудисто-нервный пучок, a. et v. interossea anterior, с одноименным нервом (из n. medianus) на передней поверхности межкостной перепонки.Артерия,достигнув m. pronator quadratus, через отверстие в membrana interossea переходит в заднее ложе, где участвует в образовании тыльной артериальной сети запястья, rete carpale dorsale. У детей основные венозные стволы выделяются из венозной сети в дошкольном возрасте.
Для запоминания особенностей иннерваци кожи пальцев необходимо знать мнемоническое правило: УМРУ
Сосудисто-нервные пучки задней области предплечья: проекция на поверхность кожи, синтопия их элементов. Сосудисто-нервным пучком являются r. profundus n. radialis, и a. interossea posterior с n. interosseus posterior. R. profundus n. radialis приходит в заднее ложе из canalis supinatorius, огибающего лучевую кость, а задние межкостные сосуды — из верхнего отверстия межкостной перепонки. В нижней трети в это же ложе приходит a. interossea anterior.
Сосудисто-нервные пучки передней области запястья: проекция на поверхность кожи, синтопия их элементов. У латерального края гороховидной кости проецируется локтевой сосудисто-нервный пучок. В canalis carpi ulnaris проходит локтевая артерия, а медиальнее и кзади от нее - локтевой нерв. Глубокая ветвь локтевого нерва отделяется сразу же по выходе из канала. Несколько дистальнее отходит короткая глубокая ветвь локтевой артерии. У самого основания hypothenar названные ветви нерва и артерии прободают его фасцию и уходят в глубину, в щель между m. abductor digiti minimi и т. flexor digiti minimi brevis. Направляясь в лучевую сторону, эти сосуды и нервы у медиального края ладонного апоневроза переходят затем в срединное ладонное ложе.
Сосудисто-нервные пучки задней области запястья: проекция на поверхность кожи, синтопия их элементов. У верхушки шиловидного отростка локтевой кости проецируется r. dorsalis n. ulnaris. Верхушке шиловидного отростка лучевой кости соответствует положение r. superficialis n. radialis.
Сосудисто-нервные пучки ладони: проекция на поверхность кожи, синтопия их элементов. В клетчатке подсухожильного пространстванаходится глубокая ладонная артериальная дуга, arcus palmaris profundus, образованная a. Radialis и r. profundus a. Ulnaris. Располагается между сухожилиями глубокого сгибателя пальцев и костями запястья.От глубокой дуги отходят ладонные пястные артерии, аа. metacarpales (metacarpeae) palmares, которые соединяются с общими ладонными пальцевыми артериями в комиссуральных отверстиях.Глубокая ветвь n. ulnaris, приходящая в подсухожильное пространство среднего ложа из медиального, иннервирует все межкостные мышцы (и ладонные, и тыльные), mm. interossei palmares et dorsales, третью и четвертую червеобразные мышцы, m. adductor pollicis и глубокую головку m. flexor pollicis brevis.Поверхностная ладонная артериальная дуга arcus palmaris superficialis,образована a. Ulnaris et r. superficialis a.radialis. Располагается между ладонным апоневрозом и сухожилиями поверхностного сгибателя пальцев.Под поверхностной артериальной дутой находятся 4 общих пальцевых нерва (nn. digitales palmares communes). Три из них отделяются от n. medianus сразу по выходе его из запястного канала. Общий пальцевый нерв отходит от ramus superficialis n. ulnaris и, разделившись на три nn. digitales palmares propriae, иннервирует кожу V и локтевой поверхности IV пальцев. Глубокая ветвь n. ulnaris иннервирует: mm. interossei palmares et dorsales, 3 и 4 червеобразные мышцы, m. adductor pollicis и глубокую головку m. flexor pollicis brevis.У детей глубокая артериальная дуга развита лучше поверхностной
Сосудисто-нервные пучки тыльной поверхности кисти: проекция на поверхность кожи, синтопия их элементов. А.. radialis, которая находится в первом межпястном промежутке на первой тыльной межкостной мышце. От этого участка a. radialis отходит a. metacarpalis dorsalis prima, которая дает 3 ветви к 1 и II пальцам. Это независимый источник кровоснабжения I пальца. A. radialis после этого уходит через мышцу на ладонь, где участвует в формировании глубокой ладонной артериальной дуги.От rete carpale dorsale идут во второй, третий и четвертый межпястные промежутки аа. metacarpales dorsales, каждая из которых у основания пальца делится на аа. digitales dorsales.
Развитие коллатерального кровообращения при окклюзии 1)подмышечной артерии. При перевязке a. Axillaris коллатеральное кровообращение осуществляется через rete scapulae, или лопаточный артериальный круг, через анастомозы между ветвями подключичной артерии –a. transversa colli и a. suprascapularis; с ветвями подмышечной артерии –a. Thoracodorsalis и a. circumflexa scapulae.2)плечевой артерии.Коллатеральное кровообращение при перевязке a. Brachialis развивается через анастомозы между a. profunda brachii и a. collateralis ulnaris superior с аа. recurrens radialis et ulnaris.3) Восстановление кровотока при перевязке лучевой или локтевой артерий осуществляется за счет arcus palmaris profundus et superficialis, а также большого количества мышечных ветвей.
Зоны чувствительной и двигательной иннервации
Подмышечный нерв. Двигательные волокна нерва осуществляют иннервацию дельтовидной и малой круглой мышц. Чувствительные волокна подмышечного нерва входят в состав верхнего латерального кожного нерва плеча и осуществляют иннервацию кожи наружной поверхности плеча.
Лучевой нерв Иннервирует мышцы-разгибатели предплечьяразгибатели кисти и пальцев руки,мышцы, отводящие большой палец кисти, разгибатель указательного пальца,а также отвечает за чувствительность кожи тыльной поверхности лучевой стороны кисти, тыльной поверхности I и II пальцев, лучевой стороны III пальца, кроме дистальных и нерв средних фаланг II и III пальцев.Кожа задней поверхности плеча иннервируется задним кожным нервом плеча, отходящим от лучевого нерва.Кожа задней поверхости предплечья иннервируется задним кожным нервом предплечья,отходящим от лучевого нерва.
Локтевой нерв иннервирует локтевой сгибатель кисти, медиальную часть глубокого сгибателя пальцев, сгибатель ногтевой фаланги IV и V пальцев,короткую ладонную мышцу,мышцу,приводящую большой и V палец,сгибающую основную фалангу Vпальца,противопоставляющую V палец,глубокую головку короткого сгибателя большого пальца,червеобразные мышцы,мышцы сгибающие основные и разгибающие среднюю и ногтевую фаланги II и IV пальцев,ладонные и тыльные межкостные мышцы.Чувствительные волокна иннервируют кожу локтевого края кисти,тыльной поверхности V и отчасти IV пальцев и ладонной поверхности V,IV и отчасти III,кожу в области гипотенара. Граница между зонами кожной иннервации лучевого и локтевого нервов на тыльной поверхности кисти и пальцев соответствует средней линии 3 пальца.
Срединный нерв Двигательные волокна иннервируют круглый пронатор,лучевой сгибатель запястья,длинную ладонную мышцу,поверхностный сгибатель пальцев,длинный сгибатель большого пальца,часть глубокого сгибателя пальцев,квадратный пронатор,короткую мышцу,отводящую большой палец,мышцу, противопоставляющую большой палец,короткий сгибатель большого пальца и червеобразные мышцы.Чувствительные волокна иннервируют кожу в области лучезапястного сустава,тенара, 1, 2, 3 пальцев и лучевой стороны 4 пальца, а также тыльной поверхности средней и дистальной фаланг II и III пальцев.Граница между зонами кожной иннервации срединного и локтевого нервов на ладонной поверхности кисти и пальцев соответствует средней линии 4 пальца.
Мышечно-кожный нерв.Двигательные волокна иннервируют двуглавую мышцу плеча,плечевую мышцу,клювоплечевую мышцу.Чувствительные волокна. Латеральный кожный нерв предплечья отходит от мышечно-кожного нерва и иннервирует кожу латеральной поверхности предплечья до возвышения большого пальца.