- •Медицинская академия»
- •Актуальность проблемы
- •Целевые показатели гликемии, которых следует добиваться у пациентов сд 2 типа
- •Показатели контроля артериального давления и липидного обмена
- •Диагностика ангиопатии
- •Диагностика нейропатии
- •Диагностика заболеваний вегетативной нервной системы
- •Диагностика поражений стоп в амбулаторных условиях
- •Дифференциальная диагностика нейропатической и ишемической форм сдс исходя из данных анамнеза
- •Дифференциальная диагностика нейропатической и ишемической форм сдс исходя из результатов осмотра ног
- •Основные принципы терапии сдс
- •Местное лечение: - разгрузка конечности - некрэктомия и радикальное дренирование - применение бактерицидных перевязочных материалов - использование средств, стимулирующих заживление общее лечение
- •Лечение нейропатии
- •Влияние на инсулинорезистентность недиабетических препаратов
- •Антибактериальная терапия
- •Схемы различных вариантов применения антибиотиков
- •Эмпирическая терапия
- •При осложненном синдроме диабетической стопы.
- •Перевязочные средства для разных стадий раневого процесса
- •Хирургическое лечение
- •Степень подвижности
- •Методы разгрузки пораженной конечности
- •Послеоперационное наблюдение
- •Классификация Симмса или профиль риска
- •Меры профилактики поражений нижних конечностей
- •Список литературы
- •Синдром диабетической стопы
- •426034, Ижевск, ул. Университетская, 1, корп. 4.
Лечение нейропатии
Лечение неврологических проявлений СДС проводится в полном объеме по стандартной современной методике с применением препаратов нейротропного действия, альфа-липоевой кислоты, антиоксидантов.
Берлитион 300 ЕД (альфа-липоевая кислота) участвует в регуляции липидного и углеводного обмена, оказывает гепатопротективное, антиоксидантное, дезинтоксикационное действие, улучшает трофику нейронов. При тяжелых формах полинейропатии назначают внутривенное введение иньекционного раствора Берлитион 300 ЕД в дозировках 12-24 мг ежедневно (что соответствует 300-600 мг альфа-липоевой кислоты в день) в течение 2-4 недель. Препарат растворяют в 200 мл физиологического раствора и вводят капельно в течение 30-40 минут. В дальнейшем переходят на поддерживающую терапию препаратом Берлитион 300 ЕД ораль в форме таблеток в дозе 200-300 мг в сутки. В случае внутримышечной иньекции, доза вводимая в одно место не должна превышать 50 мг альфа-липоевой кислоты (2 мл Берлитион 300 ЕД). При лечении данным препаратом может усиливаться сахаропонижающее действие инсулина или пероральных противодиабетических средств, поэтому в начальной стадии лечения Берлитионом показан частый контроль уровня сахара в крови.
Нейротропные витамины группы В оказывают благоприятное воздействие на воспалительные и дегенеративные заболевания нервов и двигательного аппарата. С этой целью применяется препарат Мильгамма. Применяется по 1-2 драже до 3 раз в день с достаточным количеством жидкости в течение месяца. В тяжелых случаях необходима одна инъекция (2 мл) внутримышечно 2-3 раза в неделю. Количество инъекции 5. В дальнейшем для продолжения лечения принимать препарат по 1 драже ежедневно 2-3 недели.
Влияние недиабетических препаратов на инсулинорезистентность наглядно отражено в таблице 4.
Таблица 4.
Влияние на инсулинорезистентность недиабетических препаратов
Ингибиторы АПФ |
менее 25% | |
Блокаторы AТ1 - рецепторов
|
Лозартан |
нет изменении |
|
|
|
Кандесартан | ||
Карведиол |
|
небольшое / нет изменений |
Метопролол |
|
более 14% |
Статины |
|
менее 9-14% |
Фенофибрат |
|
менее 19% |
Моксонидин |
|
менее 11% |
Амлодипин |
|
менее 20% |
Антибактериальная терапия
Особую роль в патогенезе СДС играет инфекция. Острые гнойно-воспалительные процессы кожи и мягких тканей, прежде всего нижних конечностей, являются частыми спутниками сахарного диабета, что существенно отягощает течение заболевания и создает угрозу генерализации инфекции. Появление гнойных очагов приводит к катастрофическому нарастанию гипергликемии, глюкозурии, кетоацидоза. Основной причиной заболеваемости, госпитализации и смертности больных сахарным диабетом является инфекционное поражение нижних конечностей. Инфекция - обычное осложнение формирующихся язв или ран на стопе. Инфекционный процесс способствует тромбозу уже измененных артерий вследствие атеросклероза, что приводит к прогрессированию ишемии и развитию гангрены. Микробный пейзаж гнойно-некротических очагов у больных СД носит поливалентный характер, причем необходимо учитывать вероятность наличия различных штаммов микроорганизмов на поверхности и в глубине язвенного дефекта. В настоящее время общепризнанным стало положение о полимикробном характере гнойного очага на стопах у больных СД с ассоциацией аэробов и анаэробов. Четкой корреляции между видами возбудителей при различных формах СДС (нейроишемической или нейропатической) установить не удалось. Сложность купирования инфекционного процесса, обусловлено анаэробно-аэробными ассоциациями, что связано с синергизмом ассоциантов. Нередко вследствие длительности течения раневого процесса у больных СД сохраняется открытая послеоперационная рана, которая определяет постоянный риск реинфицирования госпитальными высокорезистентными штаммами. Наряду с хирургическими вмешательствами, направленными на дренирование гнойных очагов и удаление некротических тканей, одним из важных звеньев комплексного консервативного лечения этой категории больных является своевременная, адекватная антибактериальная терапия. Следует отметить, что о рациональности и адекватности назначения антибактериальных препаратов можно судить только наряду с восстановлением нарушенного регионального кровотока в нижних конечностях, особенно при нейроишемической форме поражения стопы.
Показаниями к проведению антибактериальной терапии служат:
общие проявления инфекции (температура, лейкоцитоз и т.д.);
локальные признаки прогрессирующего гнойно-некротического процесса (перифокальный отек, формирование вторичных некрозов, гнойное отделяемое, характерный запах);
наличие целлюлита в глубине раневого дефекта;
наличие трофических язв, пенетрирующих всю глубину мягких тканей до кости с признаками инфекционного процесса;
наличие остеомиелита или артрита с признаками прогрессирования инфекции;
выполнение ранних восстановительных операций на стопе.
При лечении инфекции у больных с осложненным СДС проводится два вида антибактериальной терапии - эмпирическая и целенаправленная.
Схемы различных вариантов применения антибиотиков, по данным литературы, представлены в таблице 5.
Таблица 5.