судебка лекци

4.Период покоя (предтерминальная стадия – остановка дыхания – продолжительность – около 1 минуты).

5.Стадия терминального дыхания (продолжительность – около 1 минуты).

6.Стойкая остановка дыхания.

7.Остановка сердца (прекращается сердцебиение через 20–30 секунд после остановки дыхания).

Весь процесс механической асфиксии продолжается 5–8 минут, потеря сознания наступает во второй стадии (спустя 30 секунд), нарушение психической деятельности, в частности, осуществление обдуманных, целенаправленных действий прекращается в первые секунды развития механической асфиксии, что практически исключает возможность самоспасения.

Со второй стадии возникают судороги (клонического и тонического характера), что нередко приводит к формированию повреждений, возникающих от ударов частями тела о близкорасположенные предметы.

Общевидовые диагностические признаки механических асфиксий.

Наружные признаки:

1)мелкие кровоизлияния в соединительной оболочке глаз,

2)цианоз (синюшность) лица,

3)разлитые интенсивные темно-фиолетовые трупные пятна,

4)непроизвольное выделение мочи, кала, спермы,

5)раннее появление трупных явлений,

6)следы кровотечения из носа, рта, ушей.

Внутренние признаки:

1)темно-красная жидкая кровь,

2)переполнение кровью правой половины сердца,

3)полнокровие внутренних органов,

4)малокровие селезенки,

5)мелкие кровоизлияния в легкие и сердце (пятна Тардье),

6)кровь в грудном лимфатическом протоке.

Виды механических асфиксий.

1. Механическая странгуляционная асфиксия от сдавления шеи петлей при повешении.

По роду смерти – чаще самоубийство. Странгуляционная борозда располагается в верхней части шеи, неравномерно выражена, косовыходящая по направлению к узлу, где ход ее прерывается.

Признаки прижизненности странгуляционной борозды: а) кровоизлияния в кожу по краям борозды; б) кровоизлияния в подлежащие ткани шеи; в) переломы подъязычной кости и хрящей гортани с кровоизлияниями; г) анизокария (различная ширина зрачков).

Кроме того, при данном виде асфиксии возникают надрывы внутренней поверхности сонных артерий, кровоизлияния в мышцы шеи и позвоночника.

2. Механическая странгуляционная асфиксия при удавлении петлей.

По роду смерти – чаще убийство. Странгуляционная борозда чаще располагается в нижнем, либо среднем отделе шеи, имеет горизонтальное направление, не прерывается, одинаково выражена во всех участках, глубокая. При данном виде асфиксии чаще повреждаются подлежащие ткани и органы шеи.

3. Механическая странгуляционная асфиксия при удавлении руками.

По роду смерти – всегда убийство. Странгуляционная борозда на шее отсутствует, на коже шеи выявляются полулунные ссадины от ногтей рук человека и округлые кровоподтеки от

пальцев. В подлежащих тканях шеи выявляются кровоизлияния, переломы подъязычной кости, хрящей гортани и трахеи.

4. Механическая компрессионная асфиксия от сдавления груди и живота.

По роду смерти – несчастный случай. Для данного вида механической асфиксии характерна диагностическая триада: а) «экхимотическая маска»: лицо резко отечно, синюшное, с множеством мелких кровоизлияний (возникает впечатление, что человек одел маску); б) карминовый отек легких: легкие резко отечны, имеют неоднородный цвет, преимущественно с карминовым оттенком; в) повреждения костей скелета и внутренних органов.

5. Утопление в воде.

Утоплением называется вид насильственной смерти: наступает при погружении человека в жидкость и характеризуется острыми нарушениями функций жизненно важных систем организма под влиянием жидкой среды.

Типы утопления.

1.Аспирационный тип: характеризуется проникновением среды водоема в организм (попадает до 4 литров воды).

Диагностические признаки: а) стойкая, белая, мелкопузырчатая пена в отверстиях рта и носа; б) жидкость в легких (гидремия легких – баллонный вид увеличенных тяжелых легких); в) расплывчатые кровоизлияния под плевру легких (пятна Пальтауфа); г) изменения в органах и тканях под воздействием проникающей среды водоема; д) изменение крови (гемолиз – распад эритроцитов); е) проникновение в органы и ткани составных элементов среды водоема: фитопланктона (диатомовые водоросли) и псевдопланктона (песчинки).

2.Спастический тип: характеризуется тем, что среда водоема раздражает рецепторы (нервные окончания) слизистой дыхательных путей, вызывает спазм гортани (закрытие просвета дыхательных путей), что препятствует проникновению среды водоема в организм человека.

Диагностические признаки: а) резкая воздушность легких (гипераэрия) с разрывами ее ткани; б) попадание из поврежденных легких воздуха в артериальную кровь и далее в левый отдел сердца (воздушная эмболия левого отдела сердца); в) проникновение среды водоема в пазуху черепа (пазуха основной кости черепа); г) проникновение крови в грудной лимфатический проток.

3.Рефлекторный тип: характеризуется тем, что среда утопления раздражает нервные окончания (рецепторы) кожи, слизистых, вызывая рефлекторную остановку сердца. Среда водоема в организм не проникает и асфиктическая картина смерти не развивается (будут отсутствовать признаки, свойственные аспирационному и спастическому типам утопления).

4.Смешанный тип: характеризуется тем, что в процессе утопления один из выше указанных типов сменяется другим. В связи с этим, могут выявляться диагностические признаки, свойственные различным типам утопления.

Тема 8

Судебно-медицинская экспертиза огнестрельной травмы

Оружие, в котором снаряд приводится в движение энергией сгорания взрывчатого вещества, называется огнестрельным. Воздействие на тело человека в результате сгорания взрывчатого вещества может быть в виде:

-действия ударной взрывной волны, газов и высокой температуры взрыва;

-повреждения осколками разорвавшихся гранат, артиллерийских снарядов, авиабомб, мин, боеприпасов, детонаторов и пр.;

-собственно огнестрельного ранения, причиняемого пулей, дробью или газами выстрела. Выстрел представляет собой выбрасывание снаряда (пули, дроби или картечи) из канала ствола оружия давлением пороховых газов.

При ударе бойком ударника по капсюлю патрона происходит взрыв ударного состава (детонирующее вещество типа: азид свинца, гремучая ртуть и пр.), пламя через затравочные отверстия проникает внутрь гильзы, воспламеняет порох, последний в тысячные доли секунды переходит из твердого состояния в газообразное. Такой переход называется взрывчатым превращением пороха. Это явление сопровождается огромным повышением давления в канале ствола – до 3000 атмосфер.

Классификация огнестрельного оружия.

Огнестрельное оружие классифицируется на артиллерийское и стрелковое. Стрелковое оружие подразделяется на категории:

-групповое – пулеметы, минометы, ПТР и др.,

-ручное – индивидуальное.

По назначению:

-боевое,

-охотничье,

-спортивное,

-специальное.

По особенностям канала ствола:

-нарезное, гладкоствольное, комбинированное;

-длинноствольное, среднествольное, короткоствольное;

-малокалиберное, среднекалиберное, крупнокалиберное;

-По диаметру ствола: чок, получок, цилиндр.

По количеству стволов: одноствольные, двуствольные, многоствольное (три и более стволов).

По особенностям стрельбы: автоматическое, полуавтоматическое, неавтоматическое.

По критерию основного фактора выстрела (пуля, дробь, картечь) выделяют:

-прямое действие снаряда (разрушение тканей);

-боковое действие снаряда (формирование зоны молекулярного сотрясения за счет возникновения временной пульсирующей полости);

-суммарная травма (обусловливается воздействием основного фактора выстрела и действием вторичных снарядов (части преграды, костные отломки и пр.);

-дополнительное действие основного фактора выстрела: пояски осаднения, обтирания, металлизации на коже в зоне входного отверстия.

В прямом действии основного фактора выстрела выделяют ряд механизмов, зависящих от величины кинетической энергии: 1) разрывное действие (свыше 100 КГМ); 2) пробивное действие (до 100 КГМ); 3) клиновидное действие (до 10 КГМ); 4) контузионное действие (очень малый запас кинетической энергии); 5) гидродинамическое действие (при попадании в полый орган с жидкостью).

Дополнительные факторы выстрела характеризуются такими явлениями, как: 1) предпулевой воздух в канале ствола оружия, 2) пламя, 3) пороховые газы, 4) копоть, 5) порошинки, 6) капли смазки, частицы металла (можно условно назвать дополнительными факторами).

Вопросы, разрешаемые при экспертизе огнестрельной травмы:

1.Является ли рана огнестрельной? (Обращается внимание на специфическую морфологию огнестрельной раны, воздействие основного и дополнительных факторов выстрела, характер и особенности раневых каналов.)

2.Какова дистанция выстрела?

а) выстрел в упор – полный упор и неполный упор (диагностические признаки); б) близкий выстрел – выстрел в сфере действия дополнительных факторов (диагностические признаки); в) дальний выстрел (диагностические признаки), феномен Виноградова (правило двух мишеней).

3.Каково направление выстрела? (Установление входного и выходного отверстия по характерным диагностическим признакам, морфологические особенности раневых каналов).

4.Определение оружия, из которого произведен выстрел.

5.Каково количество выстрелов?

6.Какова последовательность огнестрельных повреждений?

7.Особенности повреждений из дробного оружия.

8.Особенности повреждений из атипичного и самодельного оружия.

Взрывная травма.

Взрыв – очень быстрое (мгновенное) выделение энергии в результате физических, химических или ядерных изменений вещества и значительного расширения объема исходного вещества или продуктов его превращения, вследствие чего возникает очень высокое давление, которое вызывает разрушение и перемещение окружающей среды.

Взрывчатые вещества (ВВ) – это химические соединения или смеси, способные под влиянием внешних воздействий к чрезвычайно быстрому химическому превращению с выделением тепла и с образованием сильно нагретых газов, имеющих очень высокое давление (до 100 тыс. атмосфер).

По типичной форме разложения и характеру взрывного действия ВВ подразделяются на три основных класса: 1) инициирующие – первичные (гремучая ртуть, азид свинца и др.) – капсюли, детонаторы; 2) бризантные (дробящие) – тротил, тол и др.; 3) метательные – пороха.

Повреждающие факторы взрыва: а) волна детонации и продуктов взрыва ВВ; б) ударная волна окружающей среды; в) осколки оболочки заряда; г) вторичные снаряды.

Тема 9

Общие вопросы судебно-медицинской токсикологии

Понятие о яде и отравлении. Условия действия яда (химическая структура, доза и концентрация, физическое состояние вещества, условия хранения, растворимость, сочетание с другими веществами, токсикокинетика, количество и пути введения).

Условия действия яда, зависящие от организма (масса тела, возраст, пол, температура тела, состояние здоровья, привыкание к яду, повышенная чувствительность).

Условия действия яда, зависящие от внешней среды (давление, температура, влажность, вентиляция). Происхождение (обстоятельства) отравлений (преднамеренные, ятрогенные, случайные в быту, случайные на производстве).

Основные этапы судебно-медицинской экспертизы отравлений. Ознакомление судебно-медицинского эксперта с материалами, собранными по делу в процессе расследования происшествия. Участие судебно-медицинского эксперта в следственных действиях - осмотре места происшествия с изъятием вещественных доказательств. Изучение и оценка клинической картины отравления по материалам истории болезни, другим медицинским документам и показаниям свидетелей.

Судебно-медицинское исследование трупа. Дополнительные лабораторные методы исследования, анализ и оценка полученных результатов. Построение судебно-медицинского диагноза и выводов.

Тема 10

Частные вопросы судебно-медицинской токсикологии

Классификация ядов (едкие, гемотропные, резорбтивные). Отравления едкими ядами (кислоты и щелочи).

Отравления гемотропными ядами. Яды, нарушающие дыхательную функцию крови (метгемоглобиноразователи, монооксид углерода). Яды, вызывающие гемолиз крови (уксусная кислота, сульфат меди, гидрид мышьяка, гиромитрин, метгемоглобинобразователи, яды змей). Яды, вызывающие гемагглютинацию (растительные яды рицин, фазин). Яды, повышающие или понижающие свертываемость крови (яды змей семейства гадюковых, особенно гюрзы и эфы, и ямкоголовых - щитомордников, растительный яд дикумарин). Яды, подавляющие гемопоэз (бензол, цитостатики, соединения свинца)

Отравления резорбтивными ядами. Деструктивные яды, действующие после всасывания и вызывающие дистрофические, некробиотические и некротические изменения органов и тканей (нефротропные, гепатотропные и нефрогепатотропные яды, вызывающие очаговый или массивный некроз соответствующих органов, выявляемый макроскопически или при обычной светомикроскопии - ртуть, свинец, медь, мышьяк, другие соли тяжелых металлов). Функциональные яды, действующие в основном на ЦНС, вызывая нарушения ее функции, но без серьезных морфологических изменений.

Тема 11

Повреждения и смерть от действия физических факторов

(термическая и электрическая травма)

Действие высокой температуры.

Местное действие высокой температуры.

Ожоги 1-й степени – краснота и отек кожи, которые не приводят к ее гибели. Ожоги 2-й степени – возникновение пузырей и гибель поверхностных слоев кожи. Ожоги 3-й степени – возникает гибель (некроз) кожи на всю глубину.

Ожоги 4-й степени – возникает гибель кожи и подлежащих тканей.

При возникновении ожогов развивается ожоговая болезнь, при которой человек может умереть от шока, отравления распадающимися тканями (токсемия), от присоединения инфекции (сепсис).

Общее действие высокой температуры.

Тепловой удар – общее перегревание организма с повышением температуры тела до 41-42°С (смерть наступает от острой сердечно-сосудистой недостаточности).

Солнечный удар – непосредственное действие прямых солнечных лучей на голову с перегреванием головного мозга (смерть наступает от острых расстройств в центральной нервной системе).

Диагностика причины смерти на пожаре.

Экспертная и следственная практика знает немало случаев, когда преступники с целью сокрытия преступления подвергают труп сжиганию. Поэтому очень важно выявить признаки, указывающие на то, что человек был живым в момент возгорания помещения, и погиб вследствие возникновения пожара. К ним следует отнести следующие признаки:

1.Отсутствие повреждений и закапчивания в складках кожи лица (зажмуривание).

2.Наличие копоти в дыхательных путях и легких.

3.Ожог дыхательных путей.

4.Наличие в крови окиси углерода (карбоксигемоглобин).

Действие низкой температуры

Местное действие низкой температуры:

Отморожение 1-й степени – синюшность кожи и ее отек без гибели ткани.

Отморожение 2-й степени – гибель поверхностных слоев кожи с образованием пузырей. Отморожение 3-й степени – повреждение всех слоев кожи (некроз).

Отморожение 4-й степени – гибель кожи и подлежащих тканей.

При отморожениях возникает патологический процесс (аналогичный ожоговой болезни), при котором человек может погибнуть от шока, токсикоза, сепсиса.

Общее действие низкой температуры – общее переохлаждение организма. Диагностические признаки:

1.Характерная поза – поза «калачиком» (конечности и голова поджаты к туловищу – поза съежившегося от холода человека).

2.У отверстий рта и носа – сосульки льда, на ресницах – иней (признак М. И. Райского).

3.Под трупом признаки протаивания и промерзания снегового ложа.

4.Красный цвет трупных пятен.

5.«Гусиная кожа» (в виде пупырышек), резкое сокращение мошонки (признак Пупарева).

6.Мелкие буро-коричневые кровоизлияния в слизистую желудка (пятна С.М. Вишневского).

7.Переполнение светло-красной кровью левого отдела сердца и артериальной системы.

8.Пустой желудок с резко выраженной складчатостью, покрытой стекловидной слизью (признак В.И. Пухнаревича).

9.Мелкие кровоизлияния в слизистую почек (признак П.А. Фабрикантова).

10.Переполненный мочевой пузырь.

11.Исчезновение из клеток гликогена (в печени, сердце, в мышцах).

12.Исчезновение из крови этилового алкоголя.

Электрическая травма.

Действие технического электричества.

На патологический эффект действия электротока влияют следующие факторы:

1.Сила тока (0,08 ампер и выше – опасно для жизни человека).

2.Напряжение тока (граница опасности – 25–50 вольт, однако имеются наблюдения со смертельным исходом при контакте потерпевших с током напряжения 8–12 вольт).

3.Характер тока (переменный ток – опасен в зоне 110–220 вольт, при напряжении в 500 вольт оба тока одинаково опасны, 1000 вольт и выше опасен постоянный ток; особенно опасен для человека ток с колебаниями 50 герц в секунду, токи высокой частоты – УВЧ не опасны, используются для лечения больных).

4.Длительность контакта с токонесущим проводником (0,1 секунды и более – опасно для жизни).

5.Площадь контакта (прямая зависимость).

6.Ход петли тока (ток идет от точки хода – зона контакта, до точки выхода преимущественно по кровеносным сосудам – особенно опасны петли тока, которые проходят через головной мозг и сердце).

7.Сопротивление кожи току колеблется от 50 тыс. Ом; до 1 млн Ом – на стопах, ладонях, если кожа сухая. У влажной кожи резко снижается сопротивление кожи до 2 тыс. Ом.

8.Болезненные состояния снижают сопротивляемость организма к электротоку.

9.В детском и старческом возрасте уменьшается сопротивляемость к электротоку.

10.Тренированность организма повышает сопротивляемость к электротоку (у профессиональных электриков).

11.Влияет состояние центральной нервной системы – спящие люди, или находящиеся в состоянии наркоза более устойчивы к электротоку.

Механизмы действия электротока.

Общее действие электротока: покраснение кожи, судороги, расстройство дыхания и сердечной деятельности с возможным смертельным исходом.

Местное действие электротока: а) термическое (тепловое) действие: формируются знаки тока – электрометки (похожи на мозоли), ожоги; б) механическое воздействие: возникают

раны, участки размозжения тканей, отрывы конечностей; в) электрическое действие: электролиз тканевых жидкостей в организме человека; г) световой эффект – ожоги глаз (кератиты, конъюнктивиты); д) акустический эффект – повреждения барабанной перепонки, глухота; е) нервно-психический эффект: электрогенный и рефлекторный шок.

Типы наступления смерти:

-мгновенная (моментальная) смерть, через секунды – рефлекторная смерть;

-замедленная смерть (приходит в сознание, зовет на помощь): наступает через минуты – фибрилляция желудочков сердца, паралич дыхательного и сердечного центров;

-прерванная смерть: смерть наступает через несколько часов – шок;

-поздняя смерть: через несколько суток (чаще смерть наступает от ожоговой и травматической болезни).

Действие атмосферного электричества.

В зоне молнии напряжение составляет миллионы вольт, сила тока до 100 тысяч ампер.

Диагностические признаки:

1. Фигуры молнии на коже – резкое расширение подкожных сосудов, рисунок их напоминает молнию (фульгуриты).

2. Импрегнация (проникновение) вглубь кожи металлов с имевшихся на теле предметов (оправа очков, пуговицы и др. металлические предметы).

3. Раны на месте входа и выхода электроразряда (напоминают огнестрельные раны).

Тема 12

Судебно-медицинская экспертиза потерпевших, подозреваемых и других лиц

Виды судебно-медицинских экспертиз.

1.Экспертиза телесных повреждений в целях: а) установления наличия, характера и степени тяжести вреда здоровью; б) определение степени утраты общей и профессиональной трудоспособности.

2.Экспертиза по определению состояния здоровья, симуляции, диссимуляции, аггравации, дезаггравации, искусственных болезней и самоповреждений.

3.Экспертиза при спорных половых состояниях: а) установление пола; б) установление девственности; в) определение производительной способности; г) установление беременности, бывших родов и аборта; д) установление заражения болезнью, передающейся половым путем.

4.Экспертиза при половых преступлениях: а) определение имевшего место полового сношения и связанных с ним повреждений (при изнасиловании); б) установление развратных действий; в) установление насильственных действий сексуального характера.

5.Другие виды экспертизы: а) установление возраста; б) исключение или установление отцовства и материнства (при спорном отцовстве, материнстве и в делах о подмене детей); в) определение алкогольного опьянения; г) установление тождества личности.

Определение степени тяжести вреда здоровью.

Юридическая классификация повреждений:

1.Повреждения, вызвавшие тяжкий вред здоровью (ст. 111 УК РФ).

2.Повреждения, вызвавшие средний вред здоровью (ст. 112 УК РФ).

3.Повреждения, вызвавшие легкий вред здоровью (ст. 115 УК РФ).

Определение степени тяжести вреда здоровью производится на основании Правил, разработанных Министерством здравоохранения и социального развития РФ1, а также на

1 Правила определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека: утв. пост. Правительства РФ от 17 августа 2007 г. № 522 // Собр. закон. Российской Федерации. 2007. № 35. Ст. 4308.

не определяет тяжесть вреда здоровью. В подобных случаях установление факта побоев осуществляют органы дознания, предварительного следствия, прокурора или суд на основании немедицинских данных.

Мучения и истязания представляют собой действия, в результате которых может возникать вред здоровью.

Судебно-медицинский эксперт не устанавливает мучений и истязаний. Однако он должен определить:

-тяжесть вреда здоровью, причиненного мучениями, под которыми понимают действия, причиняющие страдания (заболевание) путем длительного лишения пищи, питья или тепла, либор помещения (или оставления) потерпевшего во вредные для здоровья условия, либо другие сходные действия.

-наличие, характер повреждений, их локализация, орудие и механизмы возникновения повреждений, давность и неодновременность их нанесения, тяжесть вреда здоровью в случаях причинения его способом, носящим характер истязания.

Под истязанием понимают причинение физических или психических страданий путем систематического нанесения побоев либо иными насильственными действиями (длительное причинение боли щипанием, сечением, причинением множественных, в том числе небольших повреждений тупыми или острыми предметами, воздействием термических факторов и другие аналогичные действия).

Тема 13

Судебно-медицинское исследование трупов плодов и новорожденных

Определение и критерии новорожденности, доношенности, зрелости, жизнеспособности, живорожденности. Методы определения продолжительности внутриутробной жизни. Методы определения живорожденности и продолжительности внеутробной жизни. Понятие и определение жизнеспособности. Причины и диагностика насильственной и ненасильственной смерти новорожденных младенцев. Особенности исследования трупов новорожденных.

Тема 14

Ответственность работников здравоохранения за профессиональные правонарушения

Краткая история вопроса об ответственности, правах и правовой защищенности медицинских работников. Основные документы, регламентирующие охрану здоровья граждан. Причины причинения вреда здоровью пациента при выполнении профессиональных обязанностей медицинскими работниками (врачебные ошибки, ятрогенные заболевания, несчастные случаи). Юридические понятия преступление и проступок. Гражданские, административные и дисциплинарные проступки. Уголовные преступления работников здравоохранения (профессиональные и должностные). Понятие деонтологии. Особенности расследования дел и судебно-медицинской экспертизы в случаях