Tuberculosis_rus_posobie_2007

ся на месте первичного рубца или царапины. Фокус может представлять собой утолщение кожи, окруженное крошечными желтоватыми пятнами. Если в этих участках кожи инфекция сохранялась в течение нескольких месяцев, прежде чем региональные лимфатические узлы увеличились и стали мягкими, то на месте первичного кожного фокуса может оказаться гладкий рубец с четкими, неровными краями. Крошечные желтые участки кожи оставляют после себя четко сформированные углубления.

Подобное явление иногда может иметь место на участке введения БЦЖ, так как вакцина вызывает первичное инфицирование кожи.

Абсцессы. Два типа туберкулезных абсцессов возникают при туберкулезе кожи.

Первый тип проявляется мягким вздутием непосредственно под кожей. Могут возникнуть одновременно несколько абсцессов в различных частях тела. Будучи расположены непосредственно под кожей, они быстро прорываются, на этом месте формируется язвочка, которая обычно имеет очень неровный край и чистую внутреннюю поверхность.

Второй тип — это абсцесс, возникший на месте внутримышечной инъекции. Такой абсцесс расположен глубже, чем описанный выше. Так как он возникает после инъекции, его можно обнаружить главным образом на ягодицах, но иногда на внешней стороне бедра или руки.

Поражения кожи при вторичном туберкулезе

Узловая эритема. Узловая эритема является гиперчувствительной реакцией на туберкулин. Обычно узловая эритема возникает во время первичной инфекции, чаще — среди женщин, в возрасте до 7 лет встречается редко. Появлению эритемы предшествует лихорадка, которая у молодых женщин может быть значительной. Могут наблюдаться болезненность крупных суставов, как при ревматизме, повышение температуры.

Чаще всего внешний вид узловой эритемы характеризуется болезненными темно-красными, слегка выступающими узловыми образованиями, расположенными ниже коленного сустава. Как правило, узлы размером 5-20 мм в диаметре с нечетко очерченными краями прощупываются под кожей, а не в ее толще. Эритемы могут сливаться (сливные эритемы), располагаются обычно выше лодыжек, образуя болезненные темно-красные участки кожи. Высыпания могут повторяться с недельными интервалами (рис. 3-1, см. вклейку).

4.6. ТУБЕРКУЛЕЗ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

Туберкулез периферических лимфатических узлов у взрослых по клинической картине не отличается от такового у детей. При отсутствии ВИЧ-инфекции может рассматриваться как вариант первичного туберкулеза. Однако необходимо отметить некоторые детали.

Обычно как у взрослых, так и у детей при туберкулезе периферических лимфатических узлов подъемы температуры не наблюдается. Иногда имеется небольшая лихорадка. Вместе с тем могут быть приступы высокой температуры в сочетании с рентгенологически увеличенными лимфатическими узлами средостения и трахеи. Пальпируются увеличенные лимфатические узлы на шее.

Туберкулиновые тесты обычно положительные, но могут быть отрицательными при снижении иммунологического статуса, недоедании.

Дифференциальная диагностика. Среди взрослых увеличение лимфатических узлов может быть связано с метастазами карциномы, распространяющимися из первичного центра карциномы в дренируемый лимфатическими путями участок. Плотные узлы в заключичных отделах часто обусловлены раком легкого. В некоторых странах рак легкого является распространенным из-за массового курения.

Лечение. При первично выявленном туберкулезе проводится стандартная химиотерапия (см. в гл 5.).

В процессе лечения обычно наблюдается реакция лимфатических узлов на химиотерапию. Примерно у четверти больных в начале лечения лимфатические узлы увеличиваются. Могут даже появляться новые увеличенные узлы. Приблизительно у 20% больных возникают абсцессы и иногда свищи лимфатических узлов. Все это, вероятно, является гиперсенсибилизирующими реакциями на туберкулин, высвобождаемый из разрушенных МВТ. В этих случаях нет необходимости менять схему лечения. По мере продолжения химиотерапии узлы начнут уменьшаться.

У 5% больных после лечения лимфатические узлы можно прощупать, однако они обычно не дают осложнений.

Глава 5

Лечение туберкулеза

5.1.ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Целью лечения взрослых, больных туберкулезом, является ликвидация клинических проявлений туберкулеза и стойкое заживление туберкулезных изменений с восстановлением трудоспособности и социального статуса.

Цельюлечениядетей, больныхтуберкулезом, служитизлечение без остаточных изменений или с минимальными изменениями.

У части больных достичь этих целей невозможно, так как существуют объективные пределы возможности лечения. В этих случаях следует добиваться продления жизни больного, улучшения состояния, по возможности прекращения или уменьшения бактериовыделения, сохранения частичной трудоспособности.

Критериями эффективности лечения больных туберкулезом являются:

1)исчезновение клинических и лабораторных признаков туберкулезного воспаления;

2)стойкое прекращение бактериовыделения, подтвержденное микроскопическими и культуральными исследованиями;

3)регрессия рентгенологических проявлений туберкулеза (очаговых, инфильтративных, деструктивных);

4)восстановление функциональных возможностей и трудоспособности.

Особенности туберкулезного процесса определяют сложность лечения больных. При этом заболевании необходимо рационально сочетать различные лечебные мероприятия:

1)химиотерапию;

2)санаторно-гигиенический режим и лечебное питание;

3)гормональные препараты;

4)туберкулинотерапию;

5)коллапсотерапию и хирургические вмешательства;

6)лечение сопутствующих заболеваний.