Абдоминальный болевой синдром

живота при эндометриозе возникает обычно перед или во время менструации. При разлитой боли в животе, не связанной с менструацией, исключают разрыв эндометриоидной кисты яичника. Боль вызвана химическим раздражением брюшины содержимым кисты. Кровотечения для разрыва эндометриоидных кист яичников не характерны.

При пальпации часто отмечается болезненность в нижних отделах живота. Симптом Щеткина-Блюмберга и вздутие живота обычно отсутствуют. При бимануальном исследовании обнаруживается, что матка фиксирована, часто в ретрофлексии. В области крестцово-маточных связок и в прямокишечно-маточном углублении определяются болезненные узлы. Возможны малоподвижные объемные образования придатков матки.

Диагностика. Проводят УЗИ малого таза, окончательно диагноз подтверждается при лапароскопии. Если эндометриоз выявлен раньше, то уменьшение боли на фоне лечения препаратами, подавляющими функцию яичников, подтверждает ее связь с эндометриозом. При проведении кульдоцентеза для разрыва эндометриоидной кисты характерно получение «шоколадной» жидкости.

Лечение. Разрыв эндометриоидной кисты яичника — показание для лапароскопической или абдоминальной резекции яичника или овариэктомии. Если диагноз эндометриоза раньше не ставился, проводят лапароскопию.

Заболевания ЖКТ

Острый аппендицит

Самое частое заболевание ЖКТ, проявляющееся острой болью внизу живота, — острый аппендицит. Его часто приходится дифференцировать с ВЗМП.

Клиническая картина. Первыми симптомами острого аппендицита обычно бывают боль в эпигастральной области, потеря аппетита и тошнота. Через несколько часов после начала заболевания боль перемещается в правую подвздошную область. Возможны лихорадка с ознобом, рвота и запор. При ретроцекальном или тазовом расположении аппендикса клиническая картина нетипична. При тазовом расположении аппендикса, например, возникают тенезмы и боль в надлобковой области.

При пальпации определяется болезненность в правой подвздошной области, реже — в точке Мак-Бурнея. Возможны выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы Щеткина—Блюмберга, поясничной мышцы (боль усиливается при разгибании правого бедра) и запирательной мышцы (боль усиливается при внутренней ротации правого бедра, нога при этом согнута в тазобедренном и коленном суставах). При ректальном

исследовании справа определяется болезненность или объемное образование. При

11

бимануальном исследовании иногда отмечается болезненность правых придатков матки. Температура в начале заболевания повышена незначительно.

Диагностика. Обычно отмечается умеренный лейкоцитоз, характерен сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Измененный аппендикс иногда можно увидеть при УЗИ. Информативна лапароскопия, хотя при ней не всегда удается осмотреть аппендикс.

Лечение. При остром аппендиците показана операция. Примерно в 20% случаев при лапаротомии обнаруживают неизмененный аппендикс. Однако гипердиагностика острого аппендицита лучше, чем длительное наблюдение больной до перфорации аппендикса и перитонита. Острый аппендицит может приводить к бесплодию.

Острый дивертикулит

Острый дивертикулит представляет собой осложнение дивертикулеза. Это воспаление одного из дивертикулов чаще сигмовидной кишки. Болеют в основном пожилые женщины.

Клиническая картина. В анамнезе могут быть указания на длительное вздутие живота, запоры или понос, хотя чаще дивертикулез протекает бессимптомно. Для острого дивертикулита характерны сильная боль в левой подвздошной области, лихорадка с ознобом и запор. Отсутствие аппетита и рвота встречаются редко. Острый дивертикулит реже, чем острый аппендицит, приводит к перитониту.

При физикальном исследовании определяются вздутие живота, болезненность при пальпации в левой подвздошной области, симптом Щеткина—Блюмберга. При пальпации живота и бимануальном исследовании иногда выявляется неподвижный тестоватый инфильтрат. Кишечные шумы ослаблены, при перитоните не выслушиваются.

Диагностика. Данные анамнеза и физикального исследования полезно дополнить результатами КТ. В общем анализе крови выявляется лейкоцитоз. Ирригоскопия при остром дивертикулите противопоказана. Это заболевание обычно лечат консервативно — антибиотики широкого спектра действия для парентерального введения. При возникновении осложнений показано хирургическое лечение.

Кишечная непроходимость

Основные причины кишечной непроходимости у женщин — спаечный процесс после операций на органах брюшной полости, грыжи, хронические воспалительные заболевания кишечника, рак толстой кишки и яичников.

Клиническая картина. Кишечная непроходимость проявляется схваткообразной болью и вздутием живой, рвотой, задержкой стула и газов. Вздутие живота, задержка стула и газов более характерны для толстокишечной, а рвота — для тонкокишечной непроходимости

Рвота может наблюдаться и на поздних стадиях толстокишечной непроходимости. В этом

12

случае рвотные массы сначала представлены желудочным содержимым, а затем желчью, позднее имеют примесь кала. На ранней стадии кишечные шумы звонкие, громкие, частые, усиливаются на высоте боли, на поздней стадии они стихают. Помимо того, на поздней стадии кишечной непроходимости появляются лихорадка и лейкоцитоз.

Диагностика. Диагноз ставится на основании результатов рентгенографии живота. Это исследование помогает в дифференциальной диагностике механической динамической, а также частичной и полной кишечной непроходимости. При полной кишечной непроходимости показано хирургическое, при частичной — консервативное лечение. Обязательно выясняют причину заболевания.

Болезни мочевых путей

Острая боль внизу живота может быть вызвана почечной коликой и инфекцией мочевыводящих путей: острым циститом или острым пиелонефритом.

Клиническая картина. Почечная колика характеризуется очень сильной, схваткообразной болью, локализующейся в поясничной области и иррадиирующей вниз, часто сопровождается гематурией. При остром цистите наблюдаются тупая боль в надлобковой области, учащенное и болезненное мочеиспускание, императивные позывы на мочеиспускание, реже гематурия. Острый цистит следует дифференцировать с гонококковым и хламидийным уретритами, которые могут иметь сходные проявления. При остром пиелонефрите боль локализуется в поясничной области, реже в нижнелатеральных отделах живота. При почечной колике и остром пиелонефрите боль возникает или усиливается при нажатии в реберно-позвоночном углу, а при остром цистите — при пальпации надлобковой области. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

Диагностика. При подозрении на почечную колику проводят общий анализ мочи (выявляет гематурию), УЗИ малого таза и брюшной полости и экскреторную урографию (позволяют обнаружить камень в мочевых путях). При подозрении на инфекцию мочевых путей показаны общие анализы крови (возможен лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ) и мочи (характерны бактериурия и лейкоцитурия) и посев мочи.

Лечение. Почечную колику лечат консервативно, необходимость в операции возникает редко. При наличии небольшого камня (до 1 см), отсутствии проявлений воспалительного процесса (нормальная температура тела) и быстрой ликвидации болевого синдрома, возможно назначение консервативного безоперационного лечения, направленного на стимуляцию самостоятельного отхождения камня. Однако данная тактика может вызвать осложнения, о чем пациент должен быть обязательно предупрежден.

13

В зависимости от размера, локализации и плотности камня может быть назначена дистанционная литотрипсия (безоперационное дробление камней с помощью специальных ударно-волновых установок) или малотравматичная эндоскопическая операция (через уретру вводится эндоскоп и проводится разрушение камней лазером, после чего все осколки удаляются – контактная литотрипсия).

При наличии осложнений (воспаление почки), лечение проводится поэтапно: для восстановления оттока мочи почку дренируют специальным стентом (трубкой, соединяющей почку и мочевой пузырь), а при тяжелом воспалении в почку устанавливается нефростома (через прокол в поясничной области), специальная трубочка, по которой моча выделяется наружу. После устранения застоя мочи, назначается антибактериальная и противовоспалительная терапия, а после стихания воспалительного процесса (не ранее, чем через 2 недели) выполняется эндоскопическое удаление камня.

Острый пиелонефрит вне беременности и острый цистит лечат амбулаторно.

Лабораторные и инструментальные исследования при абдоминальном болевом синдроме

Женщинам детородного возраста, предъявляющим жалобы на острую боль внизу живота, проводят перечисленные ниже исследования.

1.Общий анализ крови (гематокрит, уровень гемоглобина, число лейкоцитов, лейкоцитарная формула).

2.Определение СОЭ (увеличение СОЭ бывает единственным симптомом хронического ВЗМП).

3.Общий анализ мочи.

4.Определение уровня β-субъединицы ХГ в сыворотке или моче.

Инструментальные методы исследования:

УЗИ малого таза (трансабдоминальное, трансвагинальное), цветное допплеровское картирование – исключение внематочной беременности и оценка состояния придатков матки, особенно если бимануальное исследование неинформативно (при напряжении мышц передней брюшной стенки или ожирении).

Рентгенография живота, рентгенография желудка и ирригоскопия показаны при симптомах поражения ЖКТ.

Кульдоцентез. При получении жидкости, окрашенной кровью, определяют объемную долю эритроцитов, при получении гноя — делают мазки по Граму и посев. При объемном

образовании в прямокишечно-маточном углублении кульдоцентез невозможен.

14

КТ брюшной полости выполняют при подозрении на забрюшинное объемное образование или абсцесс брюшной полости.

Если диагноз не ясен после проведения всех перечисленных выше исследований, выполняют диагностическую лапароскопию. Она позволяет не только выяснить причину острой боли внизу живота, но и уточнить природу объемного образования малого таза и локализацию плодного яйца (при сомнительных результатах УЗИ), а также подтвердить диагноз сальпингоофорита. Большие объемные образования (диаметром более 12 см) затрудняют осмотр малого таза. Относительные противопоказания к лапароскопии — перитонит и кишечная непроходимость. В этих случаях следует сразу выполнять лапаротомию.

Дисменорея

Дисменорея чрезвычайно распространена. Она наблюдается у половины женщин детородного возраста. Выделяют первичную и вторичную дисменорею. Первая не имеет органических причин, вторая связана с заболеваниями половых органов. Первичная дисменорея обычно начинается через 1—2 года после менархе, когда устанавливаются овуляторные менструальные циклы. Эта форма дисменореи встречается чаще у молодых, но может наблюдаться и у женщин 30—40 лет. Вторичная дисменорея обычно возникает в более старшем возрасте, иногда на фоне ановуляции.

Первичная дисменорея

Причиной первичной дисменореи считают избыточную секрецию простагландинов в эндометрии. Их концентрация выше в лютеиновую фазу менструального цикла. Снижение уровня прогестерона перед менструацией запускает каскад реакций, приводящих к высвобождению фосфолипидов, накоплению арахидоновой кислоты и активации циклооксигеназного пути ее превращения. У женщин с первичной дисменореей выше тонус матки, сильнее ее сокращения и ниже маточный кровоток. У них также п овышен уровень АДГ в плазме.

Клиническая картина. Боль при первичной дисменорее появляется за несколько часов или сразу после начала менструации и может сохраняться в течение 48—72 ч. Боль схваткообразная, локализуется в надлобковой и поясничной областях, иррадиирует вниз по передней поверхности бедер, сопровождается тошнотой, рвотой, поносом и иногда обмороками. Боль при дисменорее в отличие от боли при раздражении брюшины уменьшается при массаже живота, надавливании на него и при движениях.

15

Основные физиологические показатели в норме. Возможна болезненность при пальпации надлобковой области. Кишечные шумы обычные, болезненность при пальпации эпигастрия и симптом Щеткина—Блюмберга отсутствуют. Во время приступа болезненность отмечается только при пальпации матки. Пальпация придатков матки и смещение шейки матки безболезненны. Органические изменения органов малого таза отсутствуют.

Диагностика. Диагноз первичной дисменореи ставится только после исключения всех заболеваний, которые могут проявляться циклической болью внизу живота. При боли, не связанной с менструациями, диагноз первичной дисменореи исключается. При бимануальном исследовании оценивают размеры, форму, подвижность и болезненность матки, размеры и болезненность ее придатков, наличие уплотнений по ходу крестцовоматочных связок и в прямокишечно-влагалищной перегородке. Исключают гонорею и хламидиоз. При подозрении на хронический сальпингоофорит проводят общий анализ крови, определяют СОЭ.

Лечение. Примерно в 80% случаев при первичной дисменорее эффективны НПВС. Их назначают каждые 6— 8 ч в течение нескольких суток. Лечение начинают за несколько часов до или сразу после возникновения боли. При необходимости повышают дозу, один препарат заменяют другим. При неэффективности НПВС в течение 4—6 мес., их отменяют. НПВС противопоказаны при язвенной болезни и непереносимости аспирина. Побочные эффекты НПВС обычно незначительны. Это тошнота, диспепсия, понос и, изредка, утомляемость.

При первичной дисменорее эффективны также ОК. В отсутствие противопоказаний эти препараты являются средством выбора для больных, желающих предохраняться от беременности. Эффективность ОК при первичной дисменорее составляет 90%. ОК подавляют пролиферацию эндометрия и имитируют раннюю фолликулярную фазу, когда концентрация простагландинов минимальна. Если НПВС и ОК не устраняют боль, то во время менструации на 2—3 сут назначают наркотические анальгетики. Перед назначением наркотических анальгетиков обязательно исключают психогенную боль и проводят диагностическую лапароскопию. При первичной дисменорее эффективны также иглоукалывание и чрескожная электростимуляция нервов. Хирургические методы лечения первичной дисменореи — пресакральная нейрэктомия или пересечение крестцово-маточных связок — применяются редко.

Вторичная дисменорея

Вторичная дисменорея обычно возникает через несколько лет после менархе. Однако

диагностически значим не возраст начала заболевания, а цикличность боли и ее связь с

16

гинекологическим заболеванием. Боль при вторичной дисменорее обычно начинается за 1— 2 нед. до менструации и сохраняется в течение нескольких суток после ее окончания. Патогенез вторичной дисменореи зависит от ее причины и не всегда объясним. Чаще всего боль обусловлена сокращениями матки, вызванными находящимся в ее полости объемным образованием, или обструкцией канала шейки матки. НПВС и ОК при вторичной дисменорее гораздо менее эффективны, чем при первичной.

Самые частые причины вторичной дисменореи — эндометриоз и ВМК. Вторичную дисменорею следует дифференцировать с первичной дисменореей и ациклической болью внизу живота. Диагноз вторичной дисменореи ставят на основании данных анамнеза (связь боли с менструацией), УЗИ малого таза и лапароскопии. Лечат основное заболевание.

Эндометриоз тела матки

Эндометриоз тела матки (аденомиоз) характеризуется прорастанием эндометрия в миометрий. При микроскопии под большим увеличением эктопический эндометрий должен располагаться на расстоянии не менее одного поля зрения от базальной мембраны. Эндометриоз тела матки часто сочетается с миомой матки. Больные обычно старше 40 лет.

Клиническая картина. Характерны обильные, длительные и болезненные менструации. Боль внизу живота обычно начинается за неделю до менструации и может сохраняться после ее окончания. Возможны диспареуния, затруднения дефекации и гиперполименорея. Иногда заболевание протекает бессимптомно. Матка равномерно увеличена (хотя ее размеры обычно не превышают 14 см), мягкая, болезненная при пальпации, особенно перед менструацией. В отсутствие сопутствующих заболеваний подвижность матки не ограничена.

Диагностика. Диагноз ставится на основании клинической картины, результатов динамически проводимого УЗИ органов малого таза, гистеросальпингографии. Однако подтвердить этот диагноз можно только при гистологическом исследовании удаленной матки.

Лечение. Тактика зависит от возраста больной и ее желания иметь детей. Эффективны НПВС и ОК. Применяются также гестагены в непрерывном режиме (у больной при этом отсутствуют менструации). Того же можно добиться при непрерывном приеме ОК. При неэффективности консервативного лечения выполняют ампутацию или экстирпацию матки.

ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЬ ВНИЗУ ЖИВОТА

У большинства больных наблюдаются тревожность и подавленное настроение, нередки плохие взаимоотношения с коллегами и родственниками. Вторичные психические расстройства снижают эффективность медикаментозного лечения и приводят к

неоднократным, часто безуспешным операциям. По поводу хронической боли внизу живота

17

выполняется примерно 12% экстирпаций матки. Трети женщин, обращающихся по поводу хронической боли внизу живота в специализированные клиники по лечению боли, эта операция уже была выполнена. При лапароскопии у 60—80% больных патологических изменений в брюшной полости не обнаруживают или обнаруживают изменения, не соответствующие тяжести заболевания.

При хронической боли внизу живота отсутствует связь между ее интенсивностью и той или иной органической патологией половых органов: эндометриозом, спаечным процессом, нарушением кровообращения в венах таза и др. Часто не диагностируемые, но весьма распространенные причины хронической боли внизу живота синдром раздраженной кишки, простая язва мочевого пузыря, миофасциальная боль и туннельные нейропатии.

Определенную роль в патогенезе хронической боли внизу живота играет перестройка процессов обработки ноцицептивных сигналов. На восприятие ноцицептивных раздражителей нервными окончаниями передачу сигналов на уровне спинного мозга влияют простагландины, вазоактивный интестинальный пептид, вещество Р и эндорфины. Спинной мозг просто соединяет периферическую нервную систему, в нем происходят сложные интегративные процессы, связанные с конвергенцией и суммацией нервных импульсов, взаимодействием возбуждения и торможения многие другие. На уровне головного мозга восприятие боли регулируется норадреналином, серотонином, γ-аминомасляной кислотой, эндорфинергическими и другими антиноцицептивными системами. Обширные области головного мозга отвечают за субъективное восприятие боли. Оно зависит, прежде всего, от психического статуса (страх, возбуждение, тревожность, подавленность) и предшествующего опыта переживаний боли.

Обследование

Во время первой консультации выясняют характер боли, ее локализацию, интенсивность, иррадиацию, связь с менструациями, половы сношениями, психическим и физическим перенапряженим. Уточняют, когда боль возникает, как нарастает и стихает. Очень важно, насколько она социально и профессионально дезадаптирует женщину.

Симптомы, которые могут сопутствовать хронической боли внизу живота.

1.Половые органы — выделения, дисменорея, диспареуния, бесплодие.

2.ЖКТ — запоры, понос, вздутие живота, неизмененная кровь в кале, боль во время дефекации.

3.Опорно-двигательный аппарат — травма в анамнезе усиление боли при физической нагрузке и изменен положения тела.

4.Мочевые пути — учащенное, болезненное мочеиспускание, императивные позывы

18

на мочеиспускание, никтурия, недержание мочи, гематурия. При сборе анамнеза уточняют перенесенные заболевания и операции, расспрашивают, какие лекарственные средства принимает больная. Обязательно выясняют, лечилась ли она раньше по поводу боли внизу живота. Ее больная оперировалась, то запрашивают протоколы операций и результаты гистологических исследований.

При лихорадке, потере аппетита, тошноте, рвоте, поносе, задержке стула и газов, вздутии живота, кровотечении из половых органов неясной этиологии, беременности и после недавнего искусственного аборта исключают неотложное состояние. Его риск особенно велик при наличии следующих проявлений: лихорадки, ортостатической гипотонии, симптомов раздражения брюшины, объемного образования в малом тазу или брюшной полости, изменений в общем анализе крови, положительных результатов посева мочи или выделений из половых органов, высокого уровня β-субъединицы ХГ в сыворотке или моче.

Проводят тщательное физикальное исследование, во время которого стараются определить источник боли. Особое внимание обращают на осмотр и пальпацию живота и поясничной области, а также на гинекологическое исследование. Последнее должно обязательно включать ректовагинальное исследование. При обследовании больных с хронической болью внизу живота полезна следующая проба. Больную просят приподнять голову или ноги в положении лежа. Если источник боли — внутренние органы, то при напряжении мышц передней брюшной стенки боль уменьшится, если источник боли — передняя брюшная стенка, боль усилится. Осмотр и пальпация в положении стоя и лежа позволяют выявить грыжи.

Психические факторы. При сборе анамнеза обращают внимание на социальнобытовые условия жизни женщины, выясняют, не подвергается ли она жестокому обращению, не употребляет ли наркотики, не госпитализировалась ли в психиатрические больницы, не предпринимала ли суицидальные попытки. Выясняют, как относятся к болезни сама больная и ее родственники, влияет ли болезнь на их взаимоотношения. Эту часть анамнеза можно собирать не сразу. Искренние ответы на некоторые вопросы можно получить, только установив доверительные отношения с больной.

Выясняют факторы, меняющие восприятие боли. Поскольку непосредственная причина сильной и длительной боли у большинства больных незначительна, следует искать то, что усиливает или поддерживает боль.

Хроническая боль обычно сопровождается тревожностью и депрессией, поэтому тщательно оценивают психический статус больной. Для диагностики и лечения психических

расстройств бывает необходима консультация психиатра. Большинство больных неохотно

19

соглашаются на нее, нередко расценивая предложение проконсультироваться у психиатра как желание отделаться от них.

Во избежание недопонимания и обиды со стороны женщины ее заранее предупреждают о том, что консультация психиатра — обязательная часть обследования при хронической боли внизу живота.

Гинекологические болезни

При лапароскопии, выполняемой по поводу хронической боли внизу живота, чаще всего выявляют эндометриоз и спаечный процесс.

Эндометриоз

При лапароскопии очаги эндометриоза обнаруживаются у 15—40% больных с хронической болью внизу живота. Причины боли внизу живота при этом заболевании неизвестны. Предполагается, что эндометрии представляет собой хроническое вялотекущее воспаление. Между тем кажущаяся очевидной связь между интенсивностью боли и локализацией очагов эндометриоза, а также распространенностью поражения отсутствует. До 30—50% больных всеми формами эндометриоза вообще не предъявляют жалоб на боль, 40—60% не отмечают болезненности при бимануальном исследовании. Боль характерна для поражения прямокишечно-влагалищной перегородки. В этом случае боль обусловлена, повидимому, органическим поражением нервных сплетений. Сильная боль нередко наблюдается при малых формах эндометриоза. Это отчасти может объясняться тем, что в небольших очагах образуется гораздо больше простагландинов Е2 и F2α, чем в крупных.

Выяснить, является ли причиной хронической боли внизу живота эндометриоз, или это какое-то другое заболевание, можно, только начав гормональную терапию. Если боль обусловлена эндометриозом, после начала лечения она уменьшится или исчезнет. Эффект отмечается уже через 2 мес после начала лечения, однако после его окончания боль обычно возобновляется. В среднем через 18 мес она, как правило, достигает той же интенсивности, что и до лечения. Межменструальная боль реже, чем дисменорея, связана с эндометриозом и в меньшей степени устраняется на фоне гормональной терапии.

Спаечный процесс

Какой-либо связи между развитием хронической боли внизу живота и определенной локализацией спаек (придатки матки, висцеральная и париетальная брюшина, кишечник), а также их количеством нет, хотя выявленная при лапароскопии локализация спаек обычно совпадает с локализацией боли. Между тем ряд проспективных исследований не

подтверждает эффективность разделения спаек при хронической боли внизу живота. Эта

20