Абдоминальный болевой синдром

операция неэффективна у больных с тревожностью, депрессией, соматоформными расстройствами, социальной и профессиональной дезадаптацией. Другие данные свидетельсвуют, что разделение спаек уменьшает боль только в том случае, когда спайки плотные и вовлекают кишечные петли.

Клиническая картина. Самая частая жалоба при спаечном процессе в малом тазу — ациклическая боль внизу живота, усиливающаяся во время полового акта и при движениях. Патогномоничных симптомов нет. Плотные спайки, фиксирующие кишечные петли, могут вызывать кишечную непроходимость.

Диагностика и лечение. При бимануальном исследовании отмечаются ограничение подвижности матки и ее придатков и нередко увеличение придатков матки.

Обязательно исключают нервные болезни и патологию опорно-двигательного аппарата. Большинство больных в прошлом перенесли операции на органах малого таза и брюшной полости, во время которых могли быть повреждены нервы передней брюшной стенки.

Если исключены внутренние болезни и психические расстройства, проводят диагностическую лапароскопию.

К спаечному процессу в малом тазу нередко приводят эндометриоз и хронический сальпингоофорит. Поскольку роль спаечного процесса в патогенезе хронической боли внизу живота четко не определена, хирургическое лечение проводят только после тщательного обследования и комплексного лечения психических расстройств. Повторное разделение спаек не рекомендуется.

Хроническое нарушение кровообращения в венах таза

В 1954 г. Н. С. Taylor предположил, что психическое перенапряжение может вызывать изменение тонуса вегетативной нервной системы, которое, в свою очередь, приводит к нарушению оттока крови по яичниковым и маточным венам. При внутриматочной тазовой флебографии у больных с хронической болью внизу живота всегда отмечается задержка рентгеноконтрастного средства в указанных венах. Однако поскольку то же самое отмечается во время беременности и сразу после родов, роль хронического нарушения кровообращения в венах таза в патогенезе хронической боли внизу живота остается неизвестной. Неизвестны и медиаторы, способствующие нарушению оттока крови по венам.

Клиническая картина. Характерны боль внизу живота и в поясничной области, вторичная дисменорея, диспареуния, кровянистые выделения из половых органов, постоянная утомляемость, запоры. Боль обычно возникает в середине менструального цикла

и продолжается до окончания менструации. Яичники, как правило, увеличены за счет

21

множественных функциональных кист, матка также увеличена. Матка, параметрий и крестцово-маточные связки болезненны при пальпации.

Диагностика и лечение. Основной метод диагностики хронического нарушения кровообращения в венах таза — внутриматочная тазовая флебография. УЗИ малого таза, допплеровское исследование и лапароскопия выявляют только варикозное расширение вен таза. Поскольку внутриматочная тазовая флебография — дорогостоящее исследование, которое сопряжено с риском осложнений, его проводят только при подозрении на хроническое нарушение кровообращения в венах таза.

Предложены разные методы лечения хронического нарушения кровообращения в венах таза: от применения ОК и рациональной психотерапии до экстирпации матки. Эффективны ОК с высоким содержанием прогестагенов и низким содержанием эстрогенов в непрерывном режиме, прогестагены в высоких дозах, например медроксипрогестерон, 30 мг/сут внутрь, и аналоги гонадолиберина . Лечение должно быть комплексным и обязательно включать психотерапию. У больных, не планирующих в дальнейшем иметь детей, возможна ампутация или экстирпация матки.

Хронический сальпингоофорит

При остром сальпингоофорите обычно наблюдаются общие симптомы, характерные для любой инфекции. Неправильное лечение приводит к развитию хронического сальпингоофорита.

При нем общие симптомы отсутствуют. Заболевание проявляется нарушениями менструального цикла, дисменореей, ациклической болью внизу живота и диспареунией. При такой клинической картине в первую очередь исключают хламидиоз и микоплазменную инфекцию. Считается, что риск хронического и повторного острого сальпингоофорита повышается при большом числе половых партнеров и гонококковом сальпингоофорите в анамнезе.

Диагностика. При объективном исследовании выявляется болезненность при пальпации живота и придатков матки, а также болезненность при смещении шейки матки. Назначают общий анализ крови, определяют СОЭ. Для исключения гонореи и хламидиоза исследуют выделения из канала шейки матки. Диагноз хронического сальпингоофорита можно подтвердить при лапароскопии, при этом обязательно забирают свободную жидкость из брюшной полости или делают смывы для посева. При наличии клинических проявлений, в том числе при повышении СОЭ, показана антимикробная терапия. До получения результатов посева она проводится эмпирически.

22

Синдром оставшегося яичника

Одной из причин хронической боли внизу живота является синдром оставшегося яичника. Он наблюдается у перенесших экстирпацию матки с придатками по поводу тяжелого эндометриоза или ВЗМП, когда при выделении придатков из спаек яичник был удален не полностью. Иногда синдром оставшегося яичника развивается у женщин, которым было выполнено несколько гинекологических операций, например, сначала удалялась матка, а затем придатки.

Клиническая картина. Характерна односторонняя боль внизу живота соответственно локализации оставшегося яичника. Боль обычно начинается в середине менструального цикла и продолжается до менструации. Жалобы появляются спустя 2—5 лет после овариэктомии. При бимануальном исследовании обнаруживают болезненное объемное образование у стенки таза.

Диагностика. При УЗИ у стенки таза обнаруживается объемное образование, по строению напоминающее яичник. Если больной, перенесшей двустороннюю овариэктомию, не проводится заместительная гормональная терапия, то уровни эстрадиола и ФСГ в сыворотке соответствуют таковым в пременопаузе. При синдроме оставшегося яичника уровень эстрадиола не снижается, а ФСГ не повышается. Лишь у некоторых больных секреция эстрадиола оставшимся яичником недостаточна для подавления уровня ФСГ.

Лечение. На первом этапе назначают даназол, прогестагены в высоких дозах или ОК, хотя их эффективность подтверждается не всеми авторами. Иногда используют аналоги гонадолиберина, однако они имеют один существенный недостаток: их нельзя применять длительно. Лапароскопия малоинформативна, так как оставшийся яичник очень трудно найти в спайках. В связи с этим в большинстве случаев при синдроме оставшегося яичника выполняют лапаротомию. Операции по поводу этой патологии очень сложны, нередко сопровождаются осложнениями. При гистологическом исследовании в удаленном препарате обнаруживают ткань яичника иногда с фолликулярными кистами, кистами желтого тела или очагами эндометриоза, окруженную соединительной тканью спаек.

Другие гинекологические болезни

Хроническая боль внизу живота может быть обусловлена доброкачественными или злокачественными опухолями яичников, большой миомой матки, синдромом опущения промежности. Боль во всех этих случаях обычно неинтенсивная и исчезает после излечения основного заболевания.

23

нервными волокнами и поступают в те же сегменты спинного мозга (Th10—L1), что и ноцицептивные сигналы от дистального отдела подвздошной кишки, а также от сигмовидной и прямой кишки. Дифференциальная диагностика болезней половых органов и ЖКТ достаточно трудна.

Синдром раздраженной кишки

Синдром раздраженной кишки — одна из самых частых причин хронической боли внизу живота. Он диагностируется примерно у 60% женщин, направленных к гинекологу с этой жалобой. Этиология синдрома раздраженной кишки неизвестна. Возможно, он обусловлен снижением болевого порога на растяжение кишечных петель. Для синдрома раздраженной кишки характерна атипичная локализация отраженной боли.

Клиническая картина. Основная жалоба — боль в животе. Она нарастает перед дефекацией и уменьшается после нее. Усиление боли связано со стимуляцией моторики ЖКТ при употреблении жирной пищи, психическом перенапряжении, тревожности, депрессии, вовремя менструации. Боль непостоянная, схваткообразная, локализуется преимущественно в левой подвздошной области. Помимо боли наблюдается вздутие живота, частое отхождение газов, чередование поносов и запоров. Отмечается болезненность при пальпации сигмовидной кишки и ректальном исследовании, в прямой кишке определяются плотные каловые массы.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз ставится на основании данных анамнеза и физикального исследования. Перечисленные выше симптомы характерны для синдрома раздраженной кишки, особенно если они наблюдаются у молодых женщин. Между тем ни один из них неспецифичен для этого заболевания. Показано, что два или более симптомов, характерных для синдрома раздраженной кишки, в том числе вздутие живота, уменьшение боли после дефекации, частый и жидкий стул во время приступа боли, отмечаются у 91% больных этим заболеванием, а также у 30 % больных с органической патологией кишечника. В связи с этим обычно проводят общий анализ крови, исследование кала на лейкоциты и скрытую кровь, ректороманоскопию, ирригоскопию и колоноскопию. При синдроме раздраженной кишки все эти исследования не выявляют отклонений от нормы. Во время обследования исключают хронические воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона и неспецифический язвенный колит), кишечные инфекции, хронический аппендицит, опухоли ЖКТ и грыжи.

24

Обследование обязательно у пожилых. Молодым на первом этапе можно начать пробное лечение синдрома раздраженной кишки, а инструментальные исследования проводить только при его неэффективности.

Лечение. При синдроме раздраженной кишки показано комплексное лечение, обязательно включающее психотерапию. Только медикаментозное лечение малоэффективно. Больную успокаивают, объясняют ей природу заболевания. Назначают трициклические антидепрессанты в низких дозах и препараты, увеличивающие объем кишечного содержимого. Эффективно плацебо.

Заболевания мочевых путей

Хроническая боль внизу живота может быть обусловлена хроническим циститом, уретральным синдромом, простой язвой мочевого пузыря. Во время обследования исключают опухоли мочевого пузыря, обструкцию мочеточников, мочекаменную болезнь и эндометриоз мочевых путей.

Уретральный синдром

Уретральный синдром характеризуется частыми и болезненными мочеиспусканиями, императивными позывами на мочеиспускание, неприятными ощущениями в надлобковой области и, часто, диспареунией в отсутствии органического поражения мочевых путей.

Этиология неизвестна. Считается, что за диагнозом уретрального синдрома часто скрываются не выявленная инфекция мочевых путей, частичная обструкция мочеиспускательного канала, аллергия или психическое расстройство.

Клиническая картина. Характерны учащенное и болезненное мочеиспускание, императивные позывы на мочеиспускание и ощущение тяжести в надлобковой области. Реже отмечаются боль в этой области и во влагалище, недержание мочи, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря и диспареуния.

Диагностика. Проводят общий анализ и посев мочи. Мочу для исследований собирают во время мочеиспускания или берут катетером. Исключают инфекции,

вызываемые Ureaplasma spp., Chlamydia spp., Candida spp., Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae и вирусом простого герпеса.

При подозрении на вагинит проводят микроскопию и посев выделений из влагалища, при подозрении на контактный дерматит ставят аллергические пробы. Для исключения дивертикула мочеиспускательного канала, простой язвы и рака мочевого пузыря выполняют цистоскопию. Если результаты всех этих исследований отрицательны, ставят диагноз

уретрального синдрома.

25

Проводят физикальное и неврологическое исследования. Отмечают характер выделений из наружного отверстия мочеиспускательного канала при его пальпации через переднюю стенку влагалища. Наличие анального рефлекса подтверждает сохранность корешков S3—S5.

Исключают также гипоэстрогению, синдром опущения промежности.

Лечение. Предложены разные методы лечения уретрального синдрома. Если исключена инфекция мочевых путей, но имеется лейкоцитурия, назначают доксициклин или эритромицин на 10-14 дней. При жалобах на учащенное и болезненное мочеиспускание и повторной или возвратной инфекции мочевых путей в анамнезе показано длительное профилактическое назначение антимикробных средств, поскольку указанные симптомы могут быть первыми признаками инфекции. Больным в постменопаузе проводят пробное лечение эстрогенами для местного применения в течение 2 мес. При неэффективности антимикробных средств и эстрогенов выполняют дилатацию мочеиспускательного канала. Эффективны методы биологической обратной связи.

Биологическая обратная связь (англ. Biofeedback) — технология, включающая в себя комплекс исследовательских, лечебных и профилактических физиологических процедур, в ходе которых пациенту посредством внешней цепи обратной связи, организованной преимущественно с помощью микропроцессорной или компьютерной техники, предъявляется информация о состоянии и изменении тех или иных собственных физиологических процессов. Используются зрительные, слуховые, тактильные и другие сигналы-стимулы, что позволяет развить навыки саморегуляции за счет тренировки и повышения лабильности регуляторных механизмов.

Согласно определению Американской Ассоциации Прикладной Психофизиологии и Биологической Обратной Связи (AAPB), Биологическая обратная связь является нефармакологическим методом лечения с использованием специальной аппаратуры для регистрации, усиления и „обратного возврата“ пациенту физиологической информации. Основной задачей метода является обучение саморегуляции, обратная связь облегчает процесс обучения физиологическому контролю так же, как процесс обучения любому искусству. Оборудование делает доступной для пациента информацию, в обычных условиях им не воспринимаемую.

26

Простая язва мочевого пузыря

Простая язва мочевого пузыря у женщин встречается чаще, чем у мужчин. Возраст больных — 40-60 лет. Этиология неизвестна, предполагается, что это аутоиммунное заболевание.

Клиническая картина. Характерны учащенное и болезненное мочеиспускание, частые императивные позывы на мочеиспускание, никтурия и изредка гематурия. Может наблюдаться боль по ходу мочеиспускательного канала, во влагалище, в промежности, надлобковой области, уменьшающаяся после опорожнения мочевого пузыря. При бимануальном исследовании определяется болезненность передней стенки влагалища и надлобковой области.

Диагностика. Диагноз ставится на основании клинической и характерной цистоскопической картины. Во время цистоскопии отмечаются позывы на мочеиспускание при небольшом наполнении мочевого пузыря. При проведении исследования под общей анестезией при достаточном растяжении мочевого пузыря заметны кровоизлияния и дефекты слизистой. При гистологическом исследовании биоптата определяются отек подслизистого слоя, расширение сосудов, инфильтрация макрофагами, плазматическими клетками и эозинофилами. В общем анализе мочи иногда обнаруживается микрогематурия.

Лечение. Этиология простой язвы мочевого пузыря неизвестна, поэтому лечение этого заболевания остается эмпирическим. Применяют М-холиноблокаторы, спазмолитики и НПВС. Временное облегчение приносит растяжение мочевого пузыря жидкостью. Эта процедура приводит к ишемии детрузора и повышению порога чувствительности к растяжению мочевого пузыря. Иногда эффективны методы биологической обратной связи и поведенческая психотерапия.

Нервные болезни и патология опорно-двигательного аппарата

Туннельные нейропатии

Повреждение или ущемление нервов, иннервирующих переднюю брюшную стенку, может происходить во время лапароскопических операций, операций из доступа по Пфанненштилю или быть результатом травмы. Повреждение нервов проявляется спустя недели или годы после операции. Подвздошно-паховый и подвздошно-подчревный нервы могут ущемляться между поперечной и внутренней косой мышцами живота. Эти же нервы могут быть перевязаны или пересечены во время операции.

Клиническая картина. Туннельные нейропатии проявляются жгучей, тупой болью в

зоне иннервации ущемленного нерва. Боль усиливается при сгибании бедра и туловища.

27

Больные обычно указывают, что боль исходит из брюшной полости, а не из передней брюшной стенки. Они достаточно четко указывают локализацию боли: при повреждении подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов наибольшая болезненность определяется у края прямой мышцы живота медиальнее и ниже верхней передней подвздошной ости. Диагноз подтверждается при блокаде нерва местным анестетиком: боль исчезает сразу после инъекции и примерно у половины больных отсутствует в течение длительного времени.

Лечение. Иногда эффективна однократная инъекция местного анестетика. Некоторым больным приходится выполнять до 5 инъекций (по 2 инъекции в неделю). Если местные анестетики неэффективны и исключены другие причины боли, показано хирургическое высвобождение или разрушение нерва. С этой целью может использоваться криохирургия.

Миофасциальная боль

Миофасциальная боль диагностируется примерно у 15% женщин с хронической болью внизу живота. При обследовании можно выявить триггерные точки, при надавливании на которые возникает сильная боль. Эта боль отраженная, возникает в коже и мышцах, иннервируемых из одного сегмента спинного мозга. Миофасциальная боль проходит при введении в триггерную точку местного анестетика. Дифференциальная диагностика осложняется тем, что у 89% больных с хронической болью внизу живота, в том числе страдающих гинекологическими и другими заболеваниями, выявляются триггерные точки на передней брюшной стенке, во влагалище, пояснично-крестцовой области. Возникновению миофасциальной боли способствуют психические, гормональные и биомеханические факторы.

Клиническая картина. Миофасциальная боль нередко усиливается перед менструацией или при раздражении органов, иннервируемых из того же сегмента спинного мозга (например, при наполнении мочевого пузыря или прямой кишки). При надавливании на триггерную точку возникает сильная боль в месте надавливания и отраженная боль. Она усиливается при напряжении мышц передней брюшной стенки, например при подъеме прямых ног или головы в положении лежа.

Лечение. В триггерные точки вводят 1 мл местного анестетика. Ощущение покалывания при введении иглы подтверждает правильность ее положения. Характерно, что боль отсутствует дольше, чем действует местный анестетик. Если после 4—5 инъекций, выполняемых 2 раза в неделю, боль не исчезает, их отменяют. Обязательно лечат сопутствующие расстройства: тревожность, депрессию. Они особенно вероятны, если

28

больная стала жертвой изнасилования, перенесла серьезные потрясения в семье или на работе.

Боль в поясничной области

Боль в поясничной области в отсутствие боли внизу живота не характерна для гинекологических заболеваний. Обычно она вызвана сосудистыми или нервными болезнями, патологией опорно-двигательного аппарата или психическими расстройствами.

Клиническая картина. Боль в поясничной области возникает, как правило, после травмы или физического усилия. Она наблюдается утром после вставания, а также при утомлении. Следует помнить, что боль в поясничной области, даже не связанная с гинекологическим заболеванием, может усиливаться перед менструацией.

Обследование включает осмотр, пальпацию и оценку движений. Источником боли в поясничной области могут быть мышцы спины, межпозвоночные суставы диски, а также подвздошно-крестцовые суставы.

Диагностика. Проводят рентгенографию позвоночника в разных положениях (стоя, сидя, лежа и при сгибании). Увеличение СОЭ характерно для воспалительных заболеваний и злокачественных опухолей.

Лечение. Если боль в поясничной области не связана гинекологическим заболеванием, то консультируют больную у травматолога и ревматолога.

Психические расстройства

Психические факторы играют огромную роль в патогенезе хронической боли внизу живота. Ее возникновению способствуют повышенное внимание к боли, важные и аффективные расстройства, особенности личности.

Выявлена связь между хронической болью внизу живота и депрессией. П ри том, и при другом состоянии отмечается социальная изоляция, снижение физической и психической активности. Оба эти состояния опосредуются одними и теми же медиаторами: норадреналином, серотонином, эндорфинами. При обоих эффективны антидепрессанты.

В анамнезе у женщин с хронической болью внизу живота чаще, чем у женщин без боли, отмечаются жестокое обращение и изнасилование, особенно в детстве (52% против 12% соответственно). Реакция на боль и развитие хронической боли могут зависеть от индивидуальных способностей к адаптации.

Лечение

При хронической боли внизу живота в отсутствие органической патологии или при наличии заболеваний, роль которых в патогенезе боли сомнительна, необходимо

комплексное лечение. В нем должны принимать участие гинеколог, психиатр и, желательно,

29

анестезиолог. Трициклические антидепрессанты в низких дозах и поведенческая психотерапия уменьшают зависимость от анальгетиков и влияние боли на жизнь женщины, способствуют повышению физической и психической активности. При депрессии назначают антидепрессанты в терапевтических дозах.

Лечение хронической боли внизу живота должно быть как этиотропным, так и симптоматическим. Обязательно регулярное наблюдение. Нельзя рекомендовать больной обращаться только тогда, когда боль возникнет снова. Больная должна стать более уверенной в себе, в возможности самостоятельно справиться с болью. Для этого ее обучают методам релаксации, проводят антипрессовую психотерапию, гипноз, иглоукалывание. При депрессии и сексуальных расстройствах показана психотерапия. Диагностическое значение имеет эффектность введения местных анестетиков в крестцово-маточные связки и по ходу подчревных сплетений, а также эффективность эпидуральной анестезии. Комплексное лечение хронической боли внизу живота дает эффективность у 85% больных.

Хирургическое лечение

Лапароскопия. При сильной циклической боли внизу живота, если неэффективны НПВС и ОК, показана диагностическая лапароскопия. Она проводится также при хронической ациклической боли внизу живота, когда исключены негинекологические причины боли: патология внутренних органов и опорно-двигательного аппарата. Во время лапароскопии берут материал для микроскопии и посева, а при обнаружении очагов эндометриоза производят их биопсию. Все видимые очаги эндометриоза иссекают или коагулируют. При дисменорее в 85% случаев эффективно пересечение крестцово-маточных связок, поскольку вдоль них проходят афферентные нервы от ма тки к подчревным сплетениям. Раньше эта операция выполнялась влагалищным доступом, ее эффективность при этом составляла 70%.

Разделение спаек. Роль спаечного процесса в патогенезе хронической боли внизу живота неизвестна. После разделения спаек, даже лапароскопического, они часто образуются вновь. В связи с этим, перед тем как опе рировать больную, следует исключить другие причины хронической боли внизу живота, в том числе психические расстройства.

Пресакральная нейрэктомия. Эта операция при дисменорее была впервые описана в 1937 г. Рассечение крестцово-маточных связок в месте их слияния с нижним маточным сегментом имеет целью прерывание болевых импульсов, идущих от матки и проксимальных отделов маточных труб через парацервикальное сплетение Франкенхаузера и крестцово-маточные связки к нижнему и верхнему подчревному сплетению. Суть всех модификаций

пресакральной нейрэктомии, выполняющейся нижнесрединным доступом, заключается в

30