гематология нижгма

Часть 3. Онкогематология

на вовлечение ЖКТ показаны эндоскопические исследования (ФГДС, ФКС). Для исключения поражения костного мозга осуществляют билатеральную трепанобиопсию и пункционное исследование костного мозга.

Взависимости от распространенности процесса лимфомы разделяют по стадиям в соответствии с классификацией, принятой в г. Энн Арбор (Ann Arbor, США) в 1971 г. — первоначально для стадирования лимфомы Ходжкина.

Всоответствии с классификацией Энн Арбор, выделяют I, II, III, IV стадии лимфомы, А — без симптомов интоксикации,

В— с симптомами интоксикации в виде:

•необъяснимой потери веса более чем на 10% за 6 месяцев до установления диагноза;

•необъяснимой лихорадки выше 38°С;

•проливных ночных потов.

I стадия: поражение одной группы лимфатических узлов или отдельного экстранодального участка или органа (IE).

«Е» — наличие экстранодального участка поражения, отделенного, но рядом лежащего с основным лимфоидным конгломератом.

II стадия: поражение двух или более групп лимфатических узлов по одну сторону диафрагмы или локальное вовлечение одного экстранодального органа или участка, связанного с региональными лимфатическими узлами, с вовлечением (или без него) других групп лимфатических узлов по одну сторону от диафрагмы (IIE). Может быть указано количество пораженных групп лимфатических узлов, например II3.

III стадия: вовлечение групп лимфатических узлов по разные стороны диафрагмы, которое может также сопровождаться локальным экстранодальным поражением органа или участка (IIIE), селезенки (IIIS), или обоих (IIIS+E).

IV стадия: диссеминированное (мультифокальное) поражение одного или более экстранодальных участков, включая костный мозг, с поражением лимфатических узлов (или без него) или изолированное поражение экстранодального органа с дистантным (нерегиональным) поражением группы лимфатических узлов.

284

Глава 15. Неходжкинские лимфомы

Экстранодальные поражения целесообразно обозначать буквенными символами через знак «+»: N — лимфатические узлы, H — печень, L — легкие, M — костный мозг, S — селезенка, P — плевра, O — кости, D — кожа.

Наличие опухолевого образования в одной зоне, но больших размеров диаметром более 7–10 см, принято обозначать термином bulk и относить к IV стадии заболевания.

Установление группы риска неблагоприятного прогноза.

Под неблагоприятным прогнозом подразумевают вероятность короткой продолжительности жизни после установления диагноза. Стадия заболевания, безусловно, играет значимую роль в плане прогноза излечения или продолжительности жизни и является одним из наиболее важных фенотипических признаков при определении международного прогностического индекса (МПИ, или IPI). На сегодняшний день разработаны системы подсчета МПИ для ФЛ, ДВККЛ и ЛМЗ. В число признаков/ факторов неблагоприятного прогноза на момент установления диагноза включены: стадия заболевания по Энн Арбор, возраст, количество экстранодальных поражений, уровень ЛДГ, общее состояние больного по шкале ECOG (приложение 9). При ФЛ установлено прогностическое значение наличия анемии и уровня β2-микроглобулина.

Кроме фенотипических признаков, определяющее прогностическое значение имеют генетические аномалии, лежащие в основе лимфомы. Однако цитогенетические исследования при лимфомах не относятся к категории рутинных тестов. Стандартная цитогенетика невыполнима по техническим причинам (лимфоциты плохо делятся), а FISH-метод пока мало доступен. Однако генетические аномалии сопровождаются экспрессией соответствующих антигенов на клеточной мембране и могут быть выявлены при иммуногистохимическом исследовании посредством CD (табл. 15.3).

Установлена прогностическая значимость экспрессии ряда онкогенов. В частности, экспрессия bcl-2 при ДВККЛ ассоциирована с низкой выживаемостью, bcl-6 онкогена при ДВККЛ — маркер клеток герминативного центра — предиктор благоприятного ответа на терапию по программе CHOP. Двой-

285

Часть 3. Онкогематология

Та б л и ц а 15.3

Корреляции хромосомных аномалий с гистологией, антигенной реаранжировкой и экспрессией онкогенов при В-клеточных лимфомах

ная экспрессия bcl-2 и c-myc при В-клеточных лимфомах — плохой прогностический фактор. Высокий процент Ki-67 позитивных клеток — маркера клеточной пролиферации — является неблагоприятным фактором для ДВККЛ и ЛМЗ.

Установление диагноза лимфомы сопровождается обязательным определением функционального состояния всех жизненно важных органов. Кроме того, в случае планируемого использования моноклональных антител, прежде всего антиCD20 — ритуксимаба, в обязательный перечень лабораторного обследования включают тесты для определения маркеров гепатита В (HBsAg, антитела HBсor) и С (антитела HCV).

Принципы терапии. Основанием для выбора оптимальной тактики лечения лимфомы служит детализированный диагноз с установлением иммунологического варианта (иммуногистохимия), стадии заболевания (МСКТ всех зон, трепанобиопсия обязательна в случае bulk, цитопении в ОАК), с определением количества факторов риска (МПИ).

286

Глава 15. Неходжкинские лимфомы

Лечение лимфомы включает непосредственно противоопухолевую терапию и сопроводительное лечение, направленное на предотвращение или коррекцию нарушений, связанных с самой лимфомой, а также с ее лечением. Возможности противоопухолевого лечения лимфом универсальны и включают:

•химиотерапию — основной вид лечения;

•лучевую терапию;

•хирургическое иссечение опухоли;

•использование биологических агентов: моноклональных антител, интерферонов;

•аутологичную и аллогенную трансплантацию ГСК.

За последние 30 лет отбор наиболее оптимальных режимов лечения осуществляется с использованием методов доказательной медицины на основании клинических исследований. Существенный прорыв в эффективности был достигнут не через наращивание интенсивности дозовых режимов, а в результате подключения к ХТ биологических агентов — моноклональных антител, и прежде всего антиCD20 — ритуксимаба (мабтеры) — и укорочения интервалов между курсами до 21 и 14 дней, требующих подключения Г-КСФ для профилактики нейтропении. Укорочение интервала до 14 дней при долговременном анализе не показало преимуществ перед интервалом 21 день.

Химио-иммунотерапияноситкурсовойхарактер(табл. 15.4). Количество курсов (4, 6, 8) регламентируется протоколом лечения. По завершении курсовой программы осуществляют процедуру рестадирования с целью определения полученного результата лечения: полная ремиссия или частичная ремиссия — с использованием методов визуальной диагностики (МСКТ всех зон расположения лимфоидной ткани). При обнаружении остаточных размеров опухоли в зоне первичной локализации возможно использование лучевой терапии. Для определения в очаге активно пролиферирующих клеток применяют позит- ронно-эмиссионную томографию (ПЭТ). В случае выявления активно метаболизирующих клеток, т.е. рефрактерности лимфомы к стандартной химио-иммунотерапии, или в случае возобновления опухолевого роста (рецидив) показан переход к

287

Часть 3. Онкогематология

Та б л и ц а 15.4

Основные курсы ХТ для лечения неходжкинских лимфом

288

химио-иммунотерапии «спасения» (табл. 15.5). Целесообразность иммунотерапии ритуксимабом после достижения полной или частичной ремиссии с помощью методов доказательной медицины установлена только для индолентных лимфом, в частности ФЛ.

289

Часть 3. Онкогематология

Та б л и ц а 15.5

Основные курсы ХТ «спасения» при неходжкинских лимфомах*

Курс повторяется каждый 21 день, доза этопозида, доксорубицина, циклофосфана редуцируется на 20% в каждом цикле при достижении нейтропении ниже 0,5 тыс./мкл

DHAP

*Каждый курс может сопровождаться инфузией ритуксимаба.

290