7. Удаляют плодное яйцо с помощью вакуумных кюреток и абортцанга. Абортцангом удаляют части плодного яйца. После удаления частей плодного яйца производят выскабливание стенок матки, начиная с тупой кюретки № 6, затем по мере сокращения матки и уменьшения её размеров используют более острые кюретки меньшего размера (№4 и №2). Кюретку осторожно вводят до дна матки и движениями по направлению к внутреннему зеву последовательно по передней, правой, задней и левой стенкам отделяют плодное яйцо и ткани хориона от его ложа.

Одновременно отделяют и удаляют оболочки. Проверив острой кюреткой область трубных углов, операцию заканчивают.

В случае полного удаления плодного яйца при выскабливании ощущают хруст, матка хорошо сокращается, кровотечение останавливается. Средняя кровопотеря при прерывании беременности при сроке 6–9 нед составляет около 150 мл.

Полноту опорожнения матки от элементов плодного яйца целесообразно контролировать с помощью УЗИ (особенно у нерожавших).

После искусственного прерывания беременности женщин с резусотрицательной кровью иммунизируют иммуноглобулином человека антирезус Rho (D).

Длительность пребывания в лечебном учреждении после аборта определяют индивидуально в зависимости от состояния здоровья женщины.

Прерывание беременности во II триместре

Существуют различные методы прерывания беременности во II триместре (по медицинским и социальным показаниям):

•Применение простагландинов (интраамниональное, эктраамниональное, парентеральное, влагалищное).

•Амниоинфузия гиперосмолярных растворов (20% раствор хлорида натрия).

•Гистеротомия.

•Комбинированные методы.

I. Наиболее оптимальным вариантом прерывания беременности во II триместре является метод, при котором аборт по течению будет максимально приближен к течению родового акта, не сопряженный с манипуляциями на плодном яйце.

Необходимо обеспечение двух этапов:

1.подготовка (созревание) шейки матки

2.возбуждение сократительной деятельности матки.

1. Подготовку шейки матки осуществляют с помощью простагландина Е2 (н- р, цервипрост («Organon», Нидерланды) и препидил-гель («Upjohn», США)). Используют

17

также ламинарии среднего размера (0 - 8 мм) в количестве от 1 до 4 в зависимости от ширины (проходимости) цервикального канала.

Тампоны ламинарии (гидрофильные расширители) — это сухие стебли морских водорослей Laminaria japonica или L.digitata длиной 5 см и различного диаметра. Один или несколько тампонов вводят в канал шейки матки, так чтобы один конец тампона проник через внутренний зев, в то время как другой остается во влагалище. Обезболивание при проведении процедуры необязательно. Тампоны абсорбируют воду из выделений шейки матки и увеличивают диаметр шейки матки в 3—5 раз в течение 4 —12 ч. Большое расширение может быть получено повторным введением ламинарий через 12 часов после первого; при этом вводится столько тампонов, сколько вмещается в шейку матки.

Цервипрост и препидил-гель представляют собой препараты, содержащие естественный простагландин Е2 (динопростон 0,5 мг) в полидекстриновом (силиконовом) геле (2,5 мл). В физиологических условиях динопростон продуцируется в шейке матки в начале родов, вызывая преходящие структурные изменения в соединительной ткани, он оказывает местное действие и способствует созреванию шейки матки. Эффективность действия простагландинов значительно увеличивается при совместном использовании их с ламинариями.

Эффективность цервипроста, препидил-геля и ламинарий определяют по степени созревания шейки матки.

Цервипрост (препидил-гель) вводят интрацервикально однократно в дозе 2,5 мл за 12 часов до возбуждения сократительной деятельности матки (обычно в 18 ч). Технически правильное применение указанных средств позволяет обеспечить процесс подготовки шейки матки с минимальной опасностью развития сократительной деятельности матки при незрелой шейке.

2. Для возбуждения сокращений матки применяют простин 15 М — производное простагландина F2α или простагландин группы Е, которые в зависимости от состава и формы выпуска вводят вагинально внутри - или экстраамниально.

Простин 15 М вводят также в/м, начиная с 6 ч утра с интервалом 2 ч; число инъекций у большинства женщин равно 4—5; однократная доза содержит 250 мкг карбопроста.

При установлении регулярной сократительной деятельности матки применяют спазмолитики и анальгетики, производят раннюю амниотомию. После выкидыша проводят инструментальное обследование стенок матки; оно осуществляется под внутривенным наркозом (кетамин, калипсол) с участием анестезиолога. Через 2 ч женщин переводят в палату.

Приведенная методика позволила сделать аборт «управляемым», т.к. более 85%

18

выкидышей у женщин происходят в дневное время суток.

II. Инвазивный метод прерывания беременности поздних сроков осуществляется интраамниальным введением либо простагландинов группы Е и F2α, либо гиперосмолярных растворов (20% раствор натрия хлорида).

Наиболее эффективным является интраамниальное введение простагландина под контролем ультразвукового исследования. Чаще всего простагландины вводят однократно в относительно больших дозах (простагландин F2α 40—50 мг). В течение 24 ч после их введения беременность прерывается в 75—90% случаев. Продолжительность аборта в среднем составляет 18—25 ч. Если в указанное время выкидыш не произошел, через день интраамниальное введение простагландина F2α повторяют в той же дозе.

Этот метод обладает рядом преимуществ по сравнению с интраамниальным введением гипертонического раствора натрия хлорида: выкидыш происходит быстрее, попадание простагландина в ткани не вызывает некроза, не требуется эвакуация амниотической жидкости, препарат вводят в небольшом объеме (до 10 мл), не наблюдается кровотечений, обусловленных гипофибриногенемией.

Принцип интраамниального введения гипертонического раствора натрия хлорида заключается в замещении определенного количества амниотической жидкости солевым раствором, после чего развивается сократительная активность матки и происходит выкидыш.

Существуют различные методики выполнения амниоцентеза: трансабдоминальный, вагинальный или трансвагинальный (через передний или задний свод влагалища), цервикальный или трансцервикальный (по каналу шейки матки). Наиболее приемлем амниоцентез через передний свод влагалища.

При производстве амниоцентеза целесообразно применение визуального ультразвукового контроля. Это позволяет в значительной мере повысить его эффективность и снизить риск возникновения различных осложнений.

Ход операции.

Прерывание беременности данным методом должно производиться только в условиях стационара, в малой операционной с соблюдением всех правил асептики и антисептики. При производстве амниоцентеза влагалищным путем беременную укладывают на гинекологическое кресло. Иглу вводят в складку у места прикрепления передней стенки (свода) влагалища к шейке матки, пункцию производят параллельно цервикальному каналу. При попадании иглы в полость амниона (после извлечения мандрена) появляется амниотическая жидкость. Перед введением раствора целесообразно аспирировать амниотическую жидкость в следующих количествах: при сроке беременности до 20 нед — 150 мл, в 21—24 нед — 200

19

мл, в 25—28 нед — 250 мл. Эти показатели являются условными, поскольку известна значительная вариабельность количества воду разных женщин при одном и том же сроке беременности.

Вводить интраамниально 20% раствор натрия хлорида следует медленно в количестве на 30—50 мл меньше, чем эвакуировано околоплодных вод. Латентный период от момента инстилляции раствора До появления схваток колеблется в среднем от 17 до 21 ч. У большинства женщин (90—95%) выкидыш происходит в пределах 24—36 ч.

Противопоказания. Интраамниальное введение натрия хлорида противопоказано у соматически отягощенных больных (тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, болезни почек), при гипертензивных состояниях гестозе, наличии рубца на матке после ранее перенесенной операции, предлежании плаценты, неразвивающейся беременности.

III. Метод дилатации и эвакуации.

При сроке беременности 13 - 16 нед труднее выполнить амниоцентез и интраамниальное введение препаратов. В эти сроки наиболее безопасным считается метод дилатации и эвакуации. Данный метод представляет собой комбинированное применение расширения шейки матки, вакуум-аспирации и специальных хирургических щипцов для опорожнения матки. Хирургический аборт во II триместре беременности должен производиться только в условиях стационара опытным врачом.

Операция включает два этапа:

1.расширение канала шейки матки

2.удаление плодного яйца.

Вся процедура может осуществляться в течение двух или трех дней в зависимости от примененной методики дилатации. Операция одномоментного расширения цервикального канала и эвакуации содержимого полости матки производится под внутривенным обезболиванием - иногда после предварительно осуществленной дилатации, местная анестезия и применение обезболивающих препаратов бывают достаточными для обеспечения необходимой аналгезии.

Расширение канала шейки матки расширителями Гегара должно быть достаточным для удаления плодного яйца. Плодное яйцо удаляют с помощью специальных щипцов для опорожнения матки, затем производят выскабливание матки кюреткой с обязательным выскабливанием области трубных углов. Аборт может сопровождаться значительным кровотечением, но после опорожнения матка сокращается, и кровотечение прекращается. Во время контрольного выскабливания матки при соприкосновении кюретки с ее стенками слышится характерный «хруст», свидетельствующий о полном опорожнении матки.

20