adenoidy.metodichka.knizhka

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Иркутский государственный медицинский университет

Аденоиды и хронический аденоидит.

Учебное пособие для студентов,

клинических ординаторов и врачей

Иркутск

2008

Аденоиды – это гипертрофия глоточной миндалины. Хронический аденоидит – ее хроническое воспаление. Для чего необходимо разделять эти два казалось бы идентичные понятия? В первом случае гипертрофия ткани глоточной миндалины, не будучи очагом инфекции может быть возрастной и физиологической. Вызванное ею нарушение носового дыхания является основным предметом лечения. Во втором случае мы имеем дело с хроническим воспалительным очагом, который, независимо от размеров глоточной миндалины, вызывает изменения со всем организме.

Гипертрофия глоточной миндалины как определенная нозологическая форма была описана в 1873 году детским врачом Вильгельмом Майером. Ему же принадлежит термин «аденоидные разращения».

Внутриутробно глоточная миндалина закладывается на пятом месяце гестации непосредственно под основанием черепа, где сердце и легкие. После рождения глоточная миндалина располагается обычно в своде носоглотки на широком основании, впереди до хоан и сошника, в стороны до устьев слуховых труб. Поверхность ее разделена глубокими бороздами на 4 – 6 долек. Нередко бывает продольная срединная борозда, придающая глоточной миндалине вид парного органа. В отличие от небных миндалин глоточная не имеет капсулы. Основу паренхимы ее составляет рыхлая аденоидная или ретикулярная ткань в виде синцития. В петлях этой сети расположены отдельные лимфоциты и фолликулы, где в центральной светлой зародышевой зоне происходит рождение новых лимфоцитов. В паренхиме миндалин присутствуют также нейтрофилы, гистиоциты или тканевые макрофаги и плазматические клетки. Свободная поверхность миндалины покрыта многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. Лимфоотток из глоточной миндалины осуществляется в задние шейные лимфатические узлы, расположенные вдоль заднего края кивательной мышцы. Посредством лимфатических сосудов, расположенных в толще слизистой оболочки боковых стенок носоглотки, глоточная миндалина сообщается с трубными, небными и язычной. Как и все другие миндалины, глоточная выполняет барьерную роль, являясь периферическим органом иммунной системы и участвуя в формировании реакций клеточного и гуморального иммунитета [9]. Уже у новорожденного ребенка респираторный эпителий, расположенный на слизистой оболочке носа и на поверхности глоточной миндалины продуцирует лактоферрин и интерфероны, являющиеся первой линией обороны против патогенных вирусов. В- лимфоциты глоточной миндалины при контакте с антигенами стрепто- и стафилококка трансформируются в плазматические клетки и начинают синтезировать иммуноглобулины А, М, G и Е. Т-лимфоциты вырабатывают интерлейкины, являющиеся медиаторами клеточных реакций (хемотаксис нейтрофилов, NK-клеток киллеров и др.). В реактивных центрах фолликулов миндалин, а также на поверхности миндалин происходит фагоцитоз бактериальных возбудителей. Последними исследованиями доказано, что в глоточной миндалине до 2 летнего возраста вырабатываются особые разновидности В-лимфоцитов, способствующие ускорению инферефероногенеза в 2 раза и выработке цитокинов, сдерживающих развитие аутоиммунных заболеваний. Являясь частью MALT (mucosae-associated lymphoid tissue), глоточная и небные миндалины взаимодействуют со слизистой оболочкой полости носа и играют решающую роль в иммунном ответе на вирусно-бактериальную атаку верхних дыхательных путей. Родившиеся в глоточной миндалине (индукторной зоне) лимфоциты заселяют слизистую оболочку носа и околоносовых пазух, задней стенки глотки (эффекторную зону). Этот процесс иначе называют хоуминг, как бы возвращение домой. При удалении глоточной миндалины до 2 летнего возраста слизистая оболочка носа не получит эффекторные клетки, также будет сниженной выработка интерферонов при контакте с вирусом.

Обезвреживание инфекционно-токсичных агентов, в том числе аллергенов, проникающих в миндалины, сопровождается иммунобиологической перестройкой организма, активным реагированием иммунных органов. Отсутствие адекватного иммунного обеспечения в периоде раннего детства приводит к компенсаторному повышению функциональной активности миндалин и их увеличению. Аденоиды возникают, таким образом, как проявление адаптации организма в ответ на значительное функциональное напряжение в результате частых воспалительных процессов. Отмечается наследственная предрасположенность к возникновению аденоидов. По некоторым данным, к гипертрофии глоточной миндалины приводят нарушения в системе цитокинов, являющихся регуляторами иммунных процессов при воспалении, а также гипофункция коры надпочечников [7]. В 3 - 4 летнем возрасте практически у всех детей можно выявить аденоиды I - II степени. Более раннему увеличению глоточной миндалины способствуют: патологическое течение беременности, перинатальное поражение центральной нервной системы ребенка, нарушение гемоликвородинамики, аллергодерматозы [1]. Загрязнение окружающего воздуха (формальдегидом, пылью), частые простудные заболевания способствует формированию хронического воспаления в лимфоидной ткани глотки [10]. Резкое увеличение глоточной миндалины отмечают у детей, первый год посещающих детские учреждения. Аденоиды чаще наблюдаются в возрасте от 2 до 7 лет. По данным профилактических осмотров в этот возрастной период выявляется 40 детей с аденоидами на 1000 осмотренных [1]. В подростковом возрасте иммунитет к большинству инфекционных болезней формируется, и потребность в защитной функции миндалин снижается. Параллельно с этим происходит их физиологическая инволюция, размеры уменьшаются, прежде всего, за счет фолликулов. Выявляется 4 подростка с аденоидами на 1000 осмотренных. В 20 лет можно наблюдать остатки глоточной миндалины в своде носоглотки в виде единичных островков, а у тридцатилетних пациентов аденоидная ткань в носоглотке сохраняется только при ее значительной гипертрофии в детстве или при ее антигенной стимуляции аллергенами.

Размер глоточной миндалины определяется по ее отношению к сошнику: если лимфоидная ткань занимает свод носоглотки, то увеличения нет, если прикрывает верхнюю треть сошника и хоан, то гипертрофия глоточной миндалины I степени (аденоиды I степени), если сошник и хоаны закрыты на 2/3 – аденоиды II степени (рис.1). Когда лимфоидная ткань полностью закрывает сошник и хоаны, то носовое дыхание практически невозможно, диагностируют аденоиды III степени. Хотя в последнее время приходится сталкиваться с необходимостью оценки степени увеличения аденоидов по другим критериям. Это связано с диффузным, асимметричным или нетипичным расположением глоточной миндалины – на задней стенке носоглотки, а также с размерами носоглотки, которая бывает плоская, небольшая или наоборот очень высокая. Тогда аденоиды, занимающие всю носоглотку, будут III степени, занимающие соответственно 2/3 и 1/3 носоглотки – II и I степени. Если глоточная миндалина закрывает половину сошника или занимает половину носоглотки, то говорят о I – II степени гипертрофии аденоидов.

Гипертрофия глоточной миндалины проявляется тремя основными жалобами: затруднением носового дыхания, гнусавостью голоса и храпом во время сна. Часто эти симптомы возникают в 2-летнем возрасте и прогрессируют до 4 – 5 лет. Хотя аденоиды могут быть и врожденными. Затруднение дыхания через нос проявляется прежде всего во время сна, особенно на спине. Это происходит из-за снижения тонуса мягкого неба и отчасти из-за отека носовых раковин и аденоидной ткани. Многие здоровые дети тоже спят с открытым ртом, когда очень устали. Если закрыть рот спящему ребенку, то здоровый будет продолжать спокойно дышать носом, а при гипертрофии аденоидов не сможет дышать, забеспокоится и может даже проснуться. При аденоидах II – III степени ребенок плохо засыпает, спит беспокойно, храпит, даже находясь на боку. Если на несколько секунд дыхание останавливается, то может произойти непроизвольное мочеиспускание. Это бывает не только из-за миотонии, но и рефлекторно. Постепенно родители замечают, что их малыш уже и днем ходит с открытым ртом. Это означает, что ребенок привык дышать ртом, рефлекс дышать носом утерян - вернуть его бывает трудно даже после удаления аденоидов. Физиологическое значение носового дыхания очень важно для детского организма. Воздух в носу очищается, увлажняется, согревается. Полость носа, являясь мощной рефлексогенной зоной, связана с другими органами и системами. Воздушная струя, попадая в нос, тонизирует и нормализует работу сердечно-сосудистой, и, прежде всего, дыхательной системы, способствуя слаженной деятельности всех ее звеньев за счет реализации ринобронхиального и ринокардиального рефлексов. Раздражение рецепторов слизистой оболочки носа оказывает регулирующее действие на ликвородинамику в полости черепа. При нарушении носового дыхания в должной мере не реализуются защитные механизмы чихания, угнетается двигательная активность мерцательного эпителия, ощелачивается носовая слизь, увеличивется бактериальная обсемененность слизистой оболочки носа (СОН), снижается активность лизосомального фермента, создаются предпосылки к частым вирусным инфекциям. Если в помещении, где находится ребенок, очень сухой воздух, то у него чаще в утренние часы или ночью может отмечаться кашель, связанный с высушиванием слизистой оболочки глотки и трахеи.

Третья основная жалобы – закрытая гнусавость – проявляется отсутствием ясности произношения звуков «м» и «н», слово «магазин» ребенок с выраженной гнусавостью будет произносить «багазид».

Если увеличенная глоточная миндалина закрывает устья слуховых труб, то наблюдается снижение слуха. Родители могут этого не замечать долгое время до тех пор, пока во время простуды не разовьется отит и не появится болевой синдром.

Полное отсутствие носового дыхания при большой степени гипертрофии глоточной миндалины приводит к потере обоняния, отчего пища становится безвкусной, аппетит у ребенка снижается. Дыхание через рот исключает физиологическое носовое сопротивление, вдох происходит поверхностно, усвоение кислорода организмом снижается. За счет этого и из-за отсутствия тонизирующей смены температуры вдыхаемого воздуха на внутриносовые рефлексогенные зоны тройничного нерва снижается умственная деятельность, ослабляется память и внимание. При синдроме апноэ /гипопноэ во время сна в коре головного мозга возникает повышение активности, направленное на компенсацию гипоксемического эффекта, из-за движений и частых пробуждений редуцируется глубокая стадия медленного сна. Это провоцирует дневную сонливость и раздражительность, а в сочетании с изменением гормонального фона и проявлениями вегетососудистой дистонии может быть причиной нарушений внимания и памяти у детей [8] У таких детей отмечается быстрая утомляемость и слабость, а при длительном аденоидном анамнезе ребенок может значительно отставать в психофизическом развитии. Остро встают проблемы обучения.

При хроническом воспалении аденоидной ткани (аденоидите) степень увеличения глоточной миндалины не играет важную роль, а на первый план выступают симптомы воспаления: субфебрилитет, насморк, потливость, частые ОРВИ, отиты, синуситы, конъюнктивиты. Могут отмечаться жалобы на колющие боли в сердце. Проглатывание инфицированной слизи способствует формированию гастрита, немотивированных болей в животе. Описывают патогенетическую связь с возникновением нефрита и эндокардита при стрептококковой этиологии аденоидита [13]. β- гемолитические стрептококки группы А (БГСА) – Streptococcus pyogenes, как и при тонзиллярной патологии, являются опасными в отношении развития осложнений отдаленных органов, так как продуцируют ряд биологически активных экстрацеллюлярных веществ. Основными из них являются: эритрогенный токсин типов А, В и С, стрептолизин – О, стрептокиназа, гиалуронидаза, ДНКаза В, липоптотеиназа и другие. У эритрогенного токсина обнаружены свойства пирогенности, цитотоксичности, способности повреждать ткани и подавлять функции ретикулоэндотелиальной системы, иммуносупрессивности, митогенности, влияния на проницаемость мембран, антигенности. Одно из наиболее выраженных свойств токсина – способность повышать чувствительность организма к действию различных токсинов, в частности токсина грамотрицательных бактерий. Одним из важнейших факторов вирулентности стрептококка являются М-белки его клеточной стенки. Экстрацеллюлярные энзимы стрептолизин-S и стерептолизин-О оказывают выраженный цитолитический эффект, объясняемый необратимым связыванием ими клеточных мембран. Известна кардиотропность стрептолизина-О и антистрептококковых антител (антистрептолизина О и др.) за счет схожести их антигенной структуры с тканями сердца, а также с эндотелием других органов (почек, сосудов, суставов) [6]. Некондиционированный воздух при аденоидите попадает в глотку и нижние дыхательные пути, вызывая в них воспаление, что проявляется рецидивирующими ангинами, ларингитами, бронхитами. Хронический аденоидит проявляется скудным, плохо отсмаркиваемым секретом в носу, а при обострении - обильным насморком. Секрет из носа удалить бывает трудно - не удается ни грушей, ни отсосом. Но, если секрет получен, то значительного улучшения носового дыхания не происходит. Иногда ребенок старается самостоятельно удалить слизь, производя носом характерный «хрюкающий» звук, как будто хочет что-то выдуть. Наиболее характерные признаки аденоидита – стекание выделений по задней стенке глотки (с этим может быть связан упорный утренний и ночной кашель) и увеличение задне-шейных лимфатических узлов. Заболевание ассоциируется с частыми простудами, после которых бактериальная флора (а последнее время наблюдают персистенцию вирусов, а также хламидий) активизируется в ткани глоточной миндалины. В последние годы резко возросло число детей с увеличением глоточной миндалины, вызванным аллергическим ее отеком (примерно каждый пятый ребенок с аденоидами). Жалобы в таком случае могут быть на затруднение носового дыхания, водянистые выделения из носа, усиливающиеся в весенние месяцы во время цветения деревьев и трав. У таких детей, как правило, имеется аллергический ринит, отягощен аллергологический анамнез как семейный, так и личный (кожные проявления, атопический дерматит).

При аденоидах и аденоидите, когда ротовой тип дыхания становится преобладающим, то развивается так называемый «аденоидный» тип лица (рис. 2): полуоткрытый рот, сглаживание носогубных складок, апатичное выражение лица, малоподвижная мимика и глаза. Часто бывают синие круги под глазами за счет отека в венозной системе носа. Не менее характерен неправильный (прямой, обратный) прикус. Из-за отставания в росте верхней челюсти зубы на ней прорезываются в несколько рядов, неровно, выступают вперед передние резцы, твердое небо становится готическим. От ротового поверхностного дыхания развивается «куриная» грудная клетка, малокровие [4].

Когда на прием приходит ребенок с вышеперечисленными жалобами, то перед врачом стоят диагностические задачи определить:

1. Есть или нет увеличение глоточной миндалины;

2. Имеются ли признаки хронического ее воспаления или нет, и кто возбудитель;

3. Есть ли сопутствующая патология носа и околоносовых пазух, и что в большей степени определяет имеющиеся жалобы – патология носа или носоглотки;

4. Есть ли сопутствующая патология органа слуха: сохранен ли слух, отиты в анамнезе;

5. Сопутствующую аллергическую патологию, аллергоанамнез, не является ли аллергия причиной увеличения глоточной миндалины.

Диагноз гипертрофии глоточной миндалины ставится на основании типичных жалоб и осмотра, включающего переднюю и заднюю риноскопию, а также пальцевое исследование носоглотки. При аденоидите дополнительно берут мазки на флору и грибы из носа и глотки, риноцитограммы и, при подозрении на синусит, делают рентгенограммы околоносовых пазух. Всем детям проводят отоскопию и контроль слуха.

Аденоиды нередко (общие причинные факторы) сопровождаются увеличением небных миндалин, которые можно увидеть при мезофарингоскопии, пользуясь обычным шпателем. Необходимо помнить, что высовывание языка вперед приводит к натяжению небных дужек, и даже небольшие в размерах небные миндалины выглядят гипертрофированными. Поэтому осмотр глотки надо проводить при спокойном дыхании ребенка через рот. Гипертрофию глоточной миндалины III степени можно увидеть в виде розового фартучка на задней стенке глотки за маленьким язычком, приподняв шпателем мягкое небо или попросив ребенка сказать «а».

Передняя риноскопия проводится, приподнимая кончик носа ребенка кверху. Можно пользоваться носовым зеркалом или ушной воронкой. При аденоидах отмечаются застойные явления в слизистой оболочки, цвет носовых раковин с синюшным оттенком, сужение носовых ходов. При увеличении глоточной миндалины ее можно увидеть в задних отделах общего носового хода (после закапывания сосудосуживающих капель в нос) – на задней стенке носоглотки как бугристую розовую ткань. При хорошем освещении это нетрудно. Отличить аденоидную ткань от задней стенки глотки можно, попросив ребенка сказать «ку-ку» или «часы», чтобы слизистая оболочка задней стенки глотки сместилась. Глоточная миндалина же не двигается. Можно оценить при этом, какую часть от общего носового хода занимают аденоиды и примерно оценить их размер. Наличие на поверхности миндалины гнойных или казеозных включений, слизистых выделений будет свидетельствовать об ее воспалении, т.е. аденоидите. Выраженный цианоз слизистой оболочки носа (СОН), неравномерность ее окраски с чередованием белых и синих пятен, серозные или слизистые выделения должны насторожить в отношении аллергического ринита. Наличие гиперемии СОН, слизистых или слизисто-гнойных выделений будет свидетельствовать о воспалении. Локализация выделений в среднем носовом ходе говорит о воспалении околоносовых пазух. Для синусита характерны также головные боли в лобной и лицевой областях, насморк более 10 дней, затруднение носового дыхания, временно проходящее после применения сосудосуживающих капель. Окончательный диагноз в таких случаях ставится на основании рентгенографии околоносовых пазух.

Задняя риноскопия проводится с использованием шпателя и маленького носоглоточного зеркала, которое предварительно нагревают. Удобно это делать за щекой малыша, даже отдав ему зеркало в руку. Так ребенок убеждается в полной безопасности инструмента, что очень важно для налаживания с ним контакта. Удерживая шпатель левой рукой, правой продвигают зеркало за мягкое небо, располагая его зеркальной поверхностью вверх (рис.3). Таким образом можно увидеть глоточную миндалину, оценить ее размер по отношению к сошнику, а также трубные валики и устья слуховых труб. Метод достаточно сложен для выполнения у детей младше 4 лет, а иногда и даже в более старшем возрасте. Преимуществом его является визуальная оценка гипертрофированной ткани носоглотки, что важно для дифференциальной диагностики аденоидов.

Пальцевое исследование носоглотки желательно проводить во всех случаях, когда речь идет о диагностике аденоидов (рис.4). Проводится оно просто: врач становится справа от ребенка, сидящего на коленях у взрослого, ребенка просим открыть рот, объясняя, что будем пальчиком смотреть горло. Пальцем своей левой руки (большим или указательным) снаружи нежно вдвигаем левую щеку в рот, чтобы она располагалась между зубами пациента. Это очень важный жест, чтобы извлечь потом целым палец своей правой руки, которым пальпировали носоглотку. Техника пальцевого исследования заключается в следующем: указательный или средний палец правой руки, расположенной ладонью вверх, вводится в рот ребенку, плавно продвигается до мягкого неба, стараясь не задевать язык, чтобы не было рвотного рефлекса (осмотр лучше проводить до еды). От хорошей фиксации ребенка зависит информативность исследования. Руки его пусть держит родитель, а голову при необходимости врач фиксирует, прижимая ее локтем левой руки к себе. Подушечка согнутого под углом 90 ^о пальца ныряет за мягкое небо и прижимается к сошнику, ощупывает хоаны и задние концы носовых раковин. Потом она плавно скользит кверху до свода носоглотки, подпрыгивая на аденоидах, определяя какую часть сошника зарывает глоточная миндалина. Разгибаясь, палец переходит на заднюю стенку глотки и уходит изо рта. При необходимости (снижение слуха) в конце исследования на боковых стенках носоглотки пальпируются трубные валики с находящимися на них трубными миндалинами. При аденоидах III степени палец может вообще в носоглотку ребенку не пройти. Пальцевое исследование занимает не более 5 секунд, но дает очень ценную информацию о консистенции глоточной миндалины, ее расположении по отношению к своду, задней стенке глотки, размерах самой носоглотки, что особенно важно перед аденотомией для выбора инструмента и способа операции [13]. Плотная консистенция говорит о гипертрофии, а рыхлая с полученным на пальце секретом – о воспалении. В мелкой носоглотке даже небольшая по размерам миндалина будет суживать дыхательные пути и приводить к нарушению носового дыхания. Наличие крови при нежном осмотре носоглотки пальцем не должно пугать исследователя, так как гипертрофированная лимфоидная ткань достаточно ранима. Редко вслед за пальцевым исследованием возникает носовое кровотечение, как правило, быстро самостоятельно останавливающееся. Пальцевое исследование неприятно ребенку, после него можно потерять контакт с пациентом, поэтому лучше его проводить в конце осмотра, после контроля слуха. В последнее время появилась возможность дополнительно к основным методам диагностировать аденоиды с помощью фиброриноскопов и ригидных рино- и эпифарингоскопов, когда эндоскоп вводится ребенку в нос до носоглотки или производится осмотр через рот. Преимущества методов: возможность визуально оценить размеры, цвет глоточной миндалины (рис.5), взаимоотношение ее со слуховыми трубами, признаки аденоидита (гнойные или казеозные включения, слизь). К неудобствам метода можно отнести необходимость местной анестезии и анемизации СОН перед исследованием. Сложно проводить исследование при выраженных анатомических изменениях в полости носа – искривлении носовой перегородки, гипертрофии носовых раковин. Подобные нарушения встречаются нечасто. Осмотр с целью выявления аденоидов лучше проводить спустя месяц после перенесенной острой вирусной инфекции или гнойного синусита, так как на фоне инфекции может быть реактивное увеличение глоточной миндалины.

Важно оценить состояние органа слуха у детей с аденоидами. При отоскопии отмечается втяжение барабанных перепонок, ограничение их подвижности. Контроль слуха можно проводить уже с годовалого возраста. Ребенка просим показать известные ему предметы (носик, глазки, игрушку и др.). Начинаем проверку слуха с разговорной речи, а когда малыш согласился играть, то проверяем шепотной речью каждое ухо по очереди, закрывая другое ладонью мамы, отходя от ребенка на 5 – 6 метров. Если ребенок отказывается «играть в телефон», то родители получают «домашнее задание» проверить слух дома. С 4 летнего возраста, как правило, все пациенты активно участвуют в контроле слуха, повторяя слова за исследователем. Если имеется подозрение на снижение слуха у ребенка, то ему необходимо провести дополнительное исследование – импедансометрию. При закрытии слуховых труб аденоидами лечение их, как правило, оперативное.

Исторически диагностику аденоидов проводили раньше с помощью рентгенографии в боковой проекции. В настоящее время это исследование, а также КТ и МРТ показаны при дифференциальной диагностике аденоидов с опухолями носа и носоглотки, врожденной атрезией хоан, мозговой грыжей, хоанальным полипом.

В последние годы наблюдается увеличение числа детей с хроническим аденоидитом, вызванном персистированием инфекции в носоглотке. При этом наряду с упорным насморком, кашлем, увеличиваются задне-шейные лимфатические узлы, которые могут быть в виде тяжей, не спаянных с кожей, иногда больших размеров, как правило, безболезненных. Для назначения адекватного этиотропного лечения очень важно при этом определение возбудителя инфекции. Назначают бактериологическое исследование мазков из носоглотки (глотки) на флору и грибы. Наиболее часто высеваются гемолитический и негемолитический стрептококки, нейссерии, стафилококки, грибы рода Candida. Каждый пятый ребенок с увеличением глоточной миндалины имеет отягощенный аллергологический анамнез. При контакте с аллергеном может развиваться не только аллергический ринит, но и аллергический аденоидит, проявляющийся значительным увеличением глоточной миндалины, наличием слизистых выделений из носа, при нем часто отмечаются рецидивы аденоидов после их удаления. Всем детям, направляющимся для решения вопроса об аденотомии, необходимо проводить риноцитологическое исследование трехкратно. Забор материала на цитологическое исследование проводят с помощью ватного фитилька, который оставляют в носу ребенка на 3 – 5 минут, после чего слизь с ваты переносят на предметное стекло. Наличие в мазках из носа более 5% эозинофилов (рис.6) свидетельствует в пользу аллергической природы заболевания. Лечение в таких случаях необходимо проводить совместно с аллергологом. Эозинофилия более 90% может означать неаллергический эозинофильный ринит – предвестник триады Видаля (бронхиальная астма, полипозный риносинусит и непереносимость аспирина).

Длифференциальная диагностика аденоидов и хронического аденоидита проводится с аллергическим ринитом, синуситом, искривлением носовой прегородки, хроническим гипертрофическим ринитом, полипозным риносинуситом (хоанальным полипом), юношеской ангиофибромой носоглотки, врожденной атрезией хоан и другими пороками развития, мозговой грыжей, опухолями носоглотки и очень редко с проявлениями туберкулеза, сифилиса и склеромы в носоглотке.

Проявления респираторной аллергии в Иркутской области выявляются у каждого 9 ребенка. Манифестирует аллергия уже в первый год жизни атопическим дерматитом, провоцирующимся пищевыми продуктами (цитрусовые, шоколад, коровье молоко и др.). На фоне имеющейся сенсибилизации организма респираторные инфекции текут более длительно, вызывая ответную реактивную гиперплазию лимфоидной ткани глотки. Типичные проявления аллергического ринита в виде чихания, зуда в носу и глазах, обильных водянистых выделений, покраснения глаз диагностируются уже с 3 – 4 лет. Трудно отличить аллергический ринит от аденоидов при его «блокадных» проявлениях: стойкой заложенности носа, скудных слизистых выделениях, отсутствии сопряженности с глазными симптомами. Не случайно больше всего детей направляют на аденотомию весной, в момент цветения деревьев и трав. Диагностической ошибки не будет при правильно собранном аллергологичском анамнезе, после обязательного риноцитологического обследования и по показаниям – кожных проб. При выявлении в мазках из носа более 5% эозинофилов дальнейшее обследование у аллерголога является обязательным. При невозможности проведения кожных проб, определения IgЕ в крови проводят пробную элиминационную, а также десенсибилизирующую терапию топическими стероидами и антигистаминными средствами.

Хронический аденоидит часто приходится дифференцировать с синуситом. Длительное (более 7 дней) затруднение носового дыхания, насморк, кашель признаки интоксикации в виде субфебрилитета, утомляемости, вялости, головных болей, стекающий из носоглотки секрет могут быть симптомом любого из данных заболеваний, тем более они могут сочетаться. При передней риноскопии широкие носовые ходы и локализация секрета преимущественно в задних отделах носа говорят больше за аденоидит, чем за синусит. Секрет в среднем носовом ходе, эффект от сосудосуживающих капель в нос, болезненность мест выхода первой и второй ветвей тройничного нерва – больше данных за синусит. В сомнительных случаях назначают рентгенографию околоносовых пазух, где признаками синусита будут тотальное или субтотальное снижение пневматизации или затемнение в нижних отделах пазухи с верхним горизонтальным уровнем при экссудативных формах (рис. 7). Возрастных ограничений для рентгенологического исследования ОНП детям нет, только до 2 лет не всегда удается выполнить им носо-подбородочную укладку. Лобные пазухи формируются у детей, начиная с 6 летнего возраста, у новорожденных уже есть решетчатые и верхнечелюстные пазухи, поэтому с первого года жизни у ребенка может быть этмоидит и верхнечелюстной синусит. При значительном увеличении глоточной миндалины создаются условия для гиповентиляции околоносовых пазух, что проявляется утолщением в них слизистой оболочки. Это описывается на рентгенограмме, как пристеночное затемнение. Иногда при этом диагностируют катарально-отечный синусит. Подобные изменения быстро проходят после восстановления носового дыхания.

Небольшое искривление носовой перегородки у детей, как и у взрослых, встречается нередко. Различают врожденное искривление, обусловленное генетическими синдромами, травмой при родах, неравномерным ростом костных и хрящевых отделов перегородки, и приобретенное (посттравматическое, компенсаторное при гипертрофии носовых раковин). Выраженная деформация перегородки носа у детей, приводящая к нарушению дыхания, встречается редко. В этих случаях длительное затруднение носового дыхания ведет к формированию аденоидного типа лица, гипосмии, отставанию в росте и ко всем другим описанным выше негативным последствиям. Когда искривленная часть перегородки соприкасается со слизистой оболочкой носовых раковин, раздражается тройничный нерв, могут наблюдаться рефлекторные симптомы: чихание, эпилептиформные припадки, неврозы, навязчивый кашель, головные боли, спазм голосовой щели. Из-за гиповентиляции носа дольше протекают насморки, есть предпосылки формирования хронического синусита. Диагноз устанавливается при передней риноскопии. Иногда при подвывихе хряща носовой перегородки можно увидеть его, сместившегося в одну из половин носа, при подъеме кончика носа кверху (рис 8). В таком случае наблюдается сужение носового клапана, образованного перегородкой носа и нижним краем верхнего латерального хряща. Для диагностики можно применить пробу Cottle: оттягивание кожи щеки в сторону приводит к заметному улучшению носового дыхания. Деформация чаще отмечается в хрящевом и одновременно в костном отделах, сочетается с утолщением перегородки, образованием гребней или шипов. Оперативное лечение выраженной деформации носовой перегородки у детей проводят независимо от возраста, чаще после 6 лет.

Хронический ринит катаральный и гипертрофический у детей наблюдается как следствие реакции СОН на неблагоприятные условия внешней среды, присутствие инфекции в пазухах носа и носоглотке. Катаральный ринит купируется после активной санации ОНП и аденоидита. Хронический гипертрофический ринит отличается от катарального тем, что при нем не помогают сосудосуживающие капли в нос. Затруднение носового дыхания при этом – основная жалоба больных. Слизистая носа гипертрофируется диффузно или локально чаще в области задних концов нижних носовых раковин. Гистологически это обусловлено разрастанием кавернозной, фиброзной или костной ткани. Причиной может быть привыкание к сосудосуживающим каплям. Слизистая может выглядеть гладкой, бугристой или в виде сосочков бледно-розового цвета. Лечение гипертрофического ринита хирургическое – подслизистое удаление гипертрофированных костных участков, подслизистая вазотомия (отслойка слизистой и подслизистого слоя нижней носовой раковины на всем протяжении от ее костной основы), ультразвуковая дезинтеграция носовых раковин, частичная конхотомия.

Полипозный риносинусит у детей бывает редко. Рост полипов может провоцироваться хронической инфекцией, аллергией, грибковой флорой. Наиболее часто полипы растут из верхнечелюстной пазухи, их называют антрохоанальными. При распространении полипозной ткани из пазухи в полость носа (рис. 9) появляется затруднение носового дыхания, увеличивающееся при хоанальной локализации полипа. Позже присоединяется насморк, связанный с нарушением вентиляции и инфицированием носа и ОНП. Диагноз ставят при риноскопии: полипы могут быть желтоватыми или голубоватыми с гладкой поверхностью, студенистой консистенции, не спаяны с окружающими тканями. Процесс может быть односторонним, чего не бывает при аденоидах. При длительном анамнезе полипозная ткань может расширять наружный нос, баллотировать в носоглотке, как клапан, пропуская воздух только на вдохе, и даже распространяться в глотку, вызывая нарушение движения мягкого неба и глотания. Применяют хирургическое лечение, профилактируют рецидивирование полипов с помощью топических стероидных препаратов [2].

У новорожденных и детей раннего возраста полипозный риносинусит чрезвычайно редко встречается. При наличии образования в носу, похожего на полип, надо исключить переднюю черепно-мозговую грыжу. Последняя при сообщении с передней черепной ямой через дефект в области ситовидной пластинки решетчатой кости может увеличиваться при плаче и натуживании ребенка. Мозговые грыжи как врожденный порок встречается у 1 на 35000 новорожденных и проявляются расщеплением твердой, а иногда и паутинной оболочек с выбуханием в области переносицы на месте соединения лобных и носовых костей (наружная грыжа) или в полость носа (внутренняя грыжа) одной мозговой оболочки (менингоцеле) или оболочек вместе с мозгом (менингоэнцефалоцеле). Консистенция выпячивания может быть как плотной, так и мягкой [2]. Мозговые грыжи обычно сопровождаются дефектом костей черепа, а также уродствами развития мозга. Выделяют назофронтальные, назоэтмоидальные и назоорбитальные энцефаломенингоцеле. Для диагностики применяют магнитно-резонансную томографию, компьютерную томографию, позволяющие провести денситометрию образования в носу (рис. 10) (жидкостные образования имеют Н до 40 ед, мягкотканные структуры 40 – 80 ед, плотные образования, костная ткань – больше 80 ед). Хирургическое лечение проводится нейрохирургом в первые месяцы жизни ребенка. Другим дефектом развития носоглотки является образование дивертикулов в области слуховой трубы, исходящих из первой жаберной дуги. Встречаются аномалии развития носоглотки в виде разделения ее на две половины продолжением носовой перегородки, горизонтальной перепончатой перегородки с центральным отверстием, диафрагмы носоглотки и перепонки в виде занавески [13]. Врожденно в носоглотке могут встречаться тератомы (волосатые полипы) [4], образующиеся на втором месяце внутриутробной жизни. Поверхность опухоли покрыта кожей с нежными волоскам, при больших размерах могут возникать расстройства глотания и дыхания. Ножка опухоли чаще фиксирована на боковой стенке полости носа, встречается и на широком основании в области мягкого неба. В носоглотке могут определяться сужения, вызванные дефектами позвоночника. Описаны гипертрофии, экзостозы и остеофиты на дуге первого или на теле второго шейного позвонков. Такие образования могут осложнить аденотомию. Поэтому ей обязательно должно предшествовать пальцевое исследование носоглотки, при котором плотный костный вырост можно пропальпировать и подтвердить позже при рентгенологическом исследовании.

Одним из нередких врожденных пороков развития (ВПР) является атрезия хоан, обусловленная сохранением при рождении носонебной мембраны, существующей у эмбриона в 6 – 12 недель гестации. Различают одностороннюю, двустороннюю; частичную или полную; перепончатую, хрящевую, костную или смешанную атрезии. Этот порок развития чаще встречается у девочек, может сочетаться с другими аномалиями носа: недоразвитием раковин, искривлением носовой перегородки, изменением величины орбиты, расщеплением неба. Односторонняя атрезия дает недостаточность носового дыхания, односторонний вязкий носовой секрет и диагностируется прежде всего по отсутствию запотевания шпателя с одной стороны при поднесении его к носу. Можно провести пробу с ваткой (Воячека), зондирование, закапывание в нос цветных капель (1% протаргол, 1% метиленовая синь). Риноскопически выявляется слизь, бледная слизистая оболочка, недоразвитие внутриносовых структур. Может быть готическое небо и неправильное прорезывание зубов, как при аденоидах. Применяют рентгенологические исследования с контрастными веществами, закапывая их в нос. Для планирования последующего оперативного лечения желательна компьютерная томография (рис. 11). При полной двухсторонней атрезии ребенку необходима помощь сразу после рождения – если у него закрыт рот, то мгновенно развивается асфиксия. Как правило, после интубации трахеи убеждаются в непроходимости носовых ходов. Некоторые новорожденные приспосабливаются к ротовому дыханию со 2 –3 недели жизни. Диагноз обычно ставится в первые сутки после рождения, в первую неделю жизни оперируют для создания возможности адекватного дыхания и сосания [2, 4].

Все перечисленные пороки развития дают симптомы сразу же после рождения, проявляясь в основном затруднением носового дыхания. Аденоиды в этом возрасте бывают редко. Поэтому при врожденном затруднении носового дыхания требуется исключение врожденного порока развития.

В подростковом возрасте гипертрофия глоточной миндалины наблюдается редко – если в детстве были аденоиды III степени или есть причинная аллергия. Возникшее в этом возрасте затруднение носового дыхания может вызвать юношеская ангиофиброма основания черепа – самая частая опухоль носоглотки (рис.12). Наблюдается у мальчиков 10 – 15 лет, подвергается обратному развитию после 25 лет. Фиброма носоглотки имеет широкое основание, гладкую поверхность и состоит из хорошо васкуляризированной плотной соединительной ткани. Первичная локализация опухоли в своде носоглотки, в теле клиновидной кости или задних клетках решетчатого лабиринта. Хотя она не метастазирует и не изъязвляется, имеет доброкачественную гистологическую структуру, но обладая экспансивным ростом, вызывает сдавление и атрофию костных стенок, распространяясь в орбиту, околоносовые пазухи и даже в полость черепа, рецидивируя после удаления. Эти признаки позволяют отнести ее к пограничным опухолям [9]. Первоначальные жалобы на затруднение носового дыхания, повторные носовые кровотечения в последующем дополняются заложенностью уха, головными болями и деформацией лица. Внешне может сформироваться аденоидный тип лица. При задней риноскопии определяется гладкая опухоль на широком основании красного или багрово-синюшнего цвета, кровоточащая при дотрагивании, плотной консистенции. Степень распространенности опухоли уточняют при КТ. Лечение оперативное с предварительной эмболизацией питающих опухоль сосудов.

Злокачественные опухоли носоглотки у детей встречаются редко (рис.13). По гистологической структуре это лимфосаркомы, лимфоретикулосаркомы, эстезионейробластомы, в раннем детском возрасте – рабдомиосаркомы. Рак носоглотки развивается чаще у мужчин 15 –25 лет, преимущественно в странах Юго-Восточной Азии. Ранние симптомы опухоли напоминают признаки гипертрофии и воспаления глоточной миндалины: затрудненное носовое дыхание, насморк, снижение слуха, но достаточно быстро развиваются метастазы в шейные лимфоузлы, процесс распространяется в ОНП, орбиту, на основание черепа. При односторонней локализации опухоли в носоглотке отмечается синдром Троттера [14]: снижение слуха на стороне поражения, невралгия или анестезия третьей ветви тройничного нерва в области нижней челюсти и языка, уменьшение подвижности мягкого неба. При распространении процесса в крылонебную ямку появляются боли, иррадиирующие в зубы, висок, челюсть, теменную область, щеку. От появления первых признаков до неоперабельности проходит иногда всего несколько месяцев, когда опухоль уже деформирует лицо или становится видна в полости рта. Исходя из особенностей локализации, распространенности и морфологического строения опухолей носоглотки основным методом лечения является лучевая терапия.

Очень редко в носоглотке бывают проявления эндемического инфекционного заболевания – склеромы - у детей, живущих в болотистых местах с влажным климатом (западные области Украины и Белоруссии). Заболевание вызывается капсульной палочкой Фриша-Волковича. Течение болезни длительное, проявления множественные в виде плотных симметричных инфильтратов с тенденцией к рубцеванию с излюбленной локализацией в области физиологических сужений (хоаны, подголосовая область). Инфильтраты плотные, бугристые, твердые, серо-розового цвета, не изъязвляются. Гистологически выявляют грануляционную ткань со специфическими клетками Микулича, тельца Русселя, гиалиновые шары, серологическая реакция Борде-Жангу положительная (связывание комплемента сывороткой крови больного). Применяют лечение антибиотиками, хирургически восстанавливают просвет дыхательных путей [2].

Туберкулезные бледно-розовые инфильтраты в носоглотке возникают очень редко, всегда вторично из легких. Разрастание вокруг очагов соединительной ткани формирует туберкулему. При неблагоприятном течении образуются язвы в результате некроза эпителия с творожистым распадом. Гистологически находят туберкулезные бугорки с гигантскими клетками Пирогова - Лангханса. Проводят противотуберкулезное лечение в специализированных стационарах [2].

При лейкозе в результате диффузного увеличения лимфоидной ткани может сформироваться в носоглотке лейкемический инфильтрат, лечение которого хирургически смертельно опасно. Диагностика проводится на основании картины крови и костного мозга [13].

Гуммы носоглотки и врожденный сифилитический инфильтрат может симулировать аденоидные вегетации, но при этом есть другие симптомы сифилиса: гнойно-кровянистый насморк, триада Гетчинсона (аномалии развития зубов, паренхиматозный кератит и врожденный поздний сифилитический лабиринтит), а также пятнистые сифилиды на коже, изменения ногтей [13, 14].

Лечение аденоидов и хронического аденоидита. Гипертрофия глоточной миндалины II – III степени, сопровождающаяся затруднением носового дыхания, деформацией лицевого отдела черепа, снижением слуха, синдромом ночного апноэ лечится хирургическим путем – производят аденотомию.

При хроническом аденоидите после уточнения характера воспалительного процесса в носоглотке (мазок на флору и грибы) и аллергологического обследования (риноцитограммы, определение общего IgЕ и кожных проб по показаниям) определяют план консервативного лечения. Алгоритм его показан на схеме (рис. 14). Цель лечения – санация очага воспаления в носоглотке и восстановление носового дыхания. Для этого используется противовоспалительная терапия, гомеопатические средства, элиминационная терапия, физиолечение, климато- и иммунотерапия.

Противовоспалительная терапия при обострении хронического аденоидита включает активное промывание носоглотки антисептическими средствами по методу Proetz, описанному им в 1926 году. Этот метод называют вакуум-санацией носа, а дети просто «кукушкой», потому, что во время процедуры они должны говорить «ку-ку» для того, чтобы поднялось мягкое небо и отделило носоглотку от ротоглотки. Проводится процедура в горизонтальном положении ребенка на спине с запрокинутой головой. В одну половину носа ему вливают лекарственный раствор, который отсасывают из другой половины. Для промывания используют растворы фурациллина 1: 5000, мирамистина, томицид, диоксидин, физиологический раствор NaCl. В качестве противомикробных средств в нос закапывают или впрыскивают (спреи не применяют у детей до 3 лет во избежание ларингоспазма) протаргол 1-2% с 1 года, биопарокс с 3 лет, диоксидин 0,5 - 1 % с 5 лет, полидекса с фенилэфрином (содержит антибиотики неомицин и полимиксин В, дексаметазон, α-адреномиметик фенилэфрин) с 2,5 лет, малавит 1:20. С грудного возраста можно использовать свежевыжатый сок комнатного растения каланхоэ – по 1 –2 капли 1 раз в день. Сок, наряду с антисептическим действием, способствует активному выделению слизи, разжижению уже имеющегося секрета и эффективному его удалению из носа благодаря многократному чиханию ребенка. Эффективны ингаляции через нос флуимуцила-антибиотика (тиамфеникол глицинат и ацетилцистеин), эндоназальное применение комплекса цитокинов – препарат суперлимф [11]. С осторожностью после кожной пробы назначают в нос йодинол из-за возможного отека. От масляных капель, угнетающих деятельность мерцательного эпителия, сейчас стараются воздерживаться (пиносол, хлорфиллипт, абисил и др.). Противовоспалительная терапия особенно эффективна совместно с физиолечением. Учитывая подсушивающие свойства ультрафиолетовых лучей, их применяют реже, чем гелий-неоновое лазерное воздействие, сочетающее в себе противоотечное и противовоспалительное действие. Особенно эффективна лазеротерапия в отношении аллергического отека СОН и аденоидной ткани.

В последнее время многие родители отдают предпочтение гомеопатической терапии. Эффективна она в большей степени для детей лимфатического типа – полноватых, склонных к отечным реакциям, имеющим увеличение всех групп шейных лимфоузлов. Наиболее известные гомеопатические средства – масло туи, масло назисан, спрей эуфорбиум композитум местно и сикназин, лимфомиозот, ИОВ–малыш внутрь. На фоне их длительного (1 – 1,5 месяца) применения уменьшается выраженность воспалительной реакции глоточной миндалины, отмечается урежение простудных заболеваний. В большинстве случаев эти положительные сдвиги способствуют улучшению носового дыхания за счет уменьшения отека аденоидной ткани, особенно это выражено при использовании лимфомиозота за счет его лимфодренажного действия [12].

Учитывая патогенез возникновения аденоидов и аденоидита как реакции на антигенную стимуляцию микробами и аллергенами, наиболее физиологичной является терапия, направленная на элиминацию причинных агентов из полости носа и носоглотки. В этом отношении безопасным, удобным в использовании с грудного возраста средством профилактики и лечения аденоидита и гипертрофии глоточной миндалины являются физиологические растворы морской соли. Наиболее известные из них Маример, салин, Аква Марис, физиомер. В состав этих препаратов входят: хлорид натрия, хлорид магния, сульфат кальция, сульфат калия и др. Многочисленные исследования установили, что стерильные изотонические растворы морской соли нормализуют физиологическое состояние слизистой оболочки полости носа и при хроническом аденоидите способствуют разжижению слизи, нормализуют ее выработку, улучшают деятельность мерцательного эпителия, повышают иммунитет слизистых оболочек. Регулярное использование спреев и капель изотонических растворов морской соли элиминирует микробы и аллергены из полости носа и носоглотки, что у часто болеющих детей с хроническим аденоидитом способствует профилактике обострений и снижению их заболеваемости ОРВИ.

При выявлении гипертрофии глоточной миндалины и аденоидита на аллергическом фоне (эозинофилия носового секрета более 5%, положительные кожные тесты) показан курс топических стероидных гормонов (назонекс и насобек с 2 лет, фликсоназе с 4 лет, тафен-назаль и альдецин с 6 лет), под действием которых обычно уменьшаются величина глоточной миндалины и симптомы аденоидита. При сопутствующем аллергическом рините оправдано лечение антигистаминными препаратами (эбастин, цетиризин, левоцетиризин, лоратадин, дезлоратадин). Стабилизаторы мембран тучных клеток (препараты кромоглициевой кислоты) можно использовать в комплексной терапии, монотерапия их неэффективна.

Деконгестанты в нос могут использоваться только при обострении хронического аденоидита – они обязательны при лечении отита и синусита, так как способствуют улучшению вентиляции слуховой трубы и околоносовых пазух. Длительное их применение может привести к привыканию – медикаментозному риниту, когда заложенность носа провоцируется каплями (эффект рикошета). Кроме того, лимфоидная ткань в носоглотке не сокращается под действием сосудосуживающих капель, что можно использовать в качестве экспресс-диагностики аденоидов с аллергическим ринитом или синуситом.

Очень эффективным средством лечения хронического аденоидита является санаторно-курортное лечение (климатические и бальнеогрязевые курорты в теплое время года). Отдых на море не менее, чем в течение месяца, способствует общему оздоровлению организма, сочетая в себе ультрафиолетовое облучение, промывание носоглотки морской водой и элементы закаливания.

У часто болеющих детей причиной рецидивов инфекции в носоглотке может быть снижение иммунологической реактивности. Ее рассматривают, как звено патогенеза аденоидита. Лечение таких детей индукторами интерферона способствует снижению частоты простудных заболеваний, тем самым уменьшению иммунной нагрузки на лимфоидную ткань глотки и санации хронического аденоидита. Лечение, включающее циклоферон внутрь (6 мг/кг по схеме в 1, 2, 4, 6, 8, 10 день и затем через 5 дней в течение 1 – 1,5 месяцев), арбидол, амиксин (0,125 1 раз в неделю 6 недель), бронхо-мунал (по 1 капсуле 10 дней каждого из 3 месяцев), препараты эхинацеи, Тонзилгон (в каплях 3 раза в день в течение месяца), полиоксидоний внутрь или эндоназально 0,15 мг/кг 10 дней, деринат в/м и местно - желательно проводить совместно с иммунологом.

При неэффективности лечения хронического аденоидита без признаков аллергии, который сопровождается частыми синуситами, отитами, постоянным насморком или заболеваниями сердца, почек или суставов (стрептококковой этиологии) – показано оперативное лечение, даже если глоточная миндалина не увеличена. Таким образом, показаниями к аденотомии являются:

• затруднение носового дыхания, деформация лицевого скелета, синдром обструктивного апноэ при гипертрофии глоточной миндалины II – III степени (без выявленной аллергии)

• хронический аденоидит - при неэффективности консервативного лечения

• хронический аденоидит с сопутствующим рецидивирующим отитом, кондуктивной тугоухостью, экссудативным средним отитом, заболеваниями отдаленных органов.

Предоперационная подготовка включает санацию зубов, осмотр педиатра после сдачи анализов: общего анализа крови с временем свертывания, временем кровотечения (проба Дуке) и тромбоцитами, общего анализа мочи, при операции под наркозом – биохимических показателей крови, ЭКГ. Необходимо проверить, есть ли качающиеся молочные зубы и своевременно их удалить. Противопоказания к операции: острые воспалительные и инфекционные заболевания и период реконвалесценции после них в течение месяца (после кори, коклюша, паротита и мононуклеоза в течение 6 месяцев), нарушения свертываемости крови, вызванное перенесенными инфекциями, лекарствами или заболеваниями крови, обострение хронических заболеваний, декомпенсированные состояния сердца, почек, печени, легких, менструальный период у девочек, туберкулез в открытой форме. С осторожностью следует ставить показания к операции при тимомегалии (status thymico-lymphaticus) и аномалиях сосудов глотки [2]. Очень редко бывает неполное закрытие canalis cranio-pharyngeus. В нем может находиться остаток глоточного гипофиза. В таком случае создается возможность соприкосновения содержимого носоглотки с твердой мозговой оболочкой основания мозга и распространения на нее инфекции при манипуляциях в носоглотке. Другой причиной непосредственной связи носоглотки с содержимым черепа может быть неполное или полное расщепление базилярной части (ската) затылочной кости. Аденотомия в таких случаях смертельно опасна. Эти аномалии наблюдаются параллельно с расщеплением твердого или мягкого неба, с двойным язычком. При наличии этих ясно видимых дефектов следует особенно строго ставить показания к аденотомии и до операции обязательно тщательно пальпировать носоглотку [13].

Аденотомию в настоящее время проводят как под местной анестезией, так и под наркозом. Возбудимых, имеющих сопутствующую неврологическую патологию, детей лучше оперировать под наркозом. Более тщательное удаление лимфоаденоидной ткани в области слуховых труб при снижении слуха или рецидивах отита под контролем зрения (с помощью эндоскопа, зеркала) возможно также под наркозом (рис.15). Если ребенку планируется одновременная коррекция носовой перегородки или шунтирование барабанных полостей при экссудативном отите, то выбор однозначно в пользу наркоза. Существует эндофарингеальный и эндоназальный способ удаления аденоидов. В зависимости от вида применямого инструмента различают: шейверную, лазерную аденотомии, с помощью аденотомов и щипцов, коблатором, радиоволновым скальпелем, ультразвуковым дезинтегратором или замораживанием криоаппликатором.

Удаление глоточной миндалины с помощью аденотома производится следующим образом: рукоятку аденотома обхватывают ладонью правой руки, указательный палец нажимает на стержень, идущий от ручки к обращенному кверху кольцу. Левая рука шпателем отодвигает язык. Через рот вводят кольцевидный нож за мягкое небо, продвигая его максимально вверх, прижимая к сошнику по средней линии так, чтобы режущий край находился между задним краем перегородки носа и аденоидами. При этом кольцо аденотома Бекмана, подобранное по размеру носоглотки пациента (от 0 до 5), захватывает основную массу аденоидной ткани. После этого производят срезание глоточной миндалины, продвигая инструмент спереди назад и сверху вниз, чувствуя, как инструмент повторяет контуры носоглотки. Выводя аденотом из-за мягкого неба, важно подвести под него шпатель и прижать его к задней стенке глотки, чтобы поймать срезанные аденоиды, если операцию производят аденотомом без ловушки в сидячем положении ребенка. Иногда глоточная миндалина, не отсеченная в самом низу от своего основания, свисает в глотку, вызывая приступ кашля или рвотные движения. Необходимо быстро удалить ее щипцами или конхотомом. Для полного удаления аденоидов обычно второй раз вводят кольцо аденотома в носоглотку и, проводя им строго в сагиттальной плоскости поочередно по правой и левой ее сторонам, удаляют лимфоидную ткань из боковых отделов носоглотки, не травмируя глоточные отверстия слуховых труб [14]. Это особенно важно при снижении слуха и заболеваниях среднего уха. Кровотечение возникает сразу, бывает сильным, но останавливается самостоятельно через 1 – 3 минуты. Просят ребенка высморкаться. Иногда с гемостатической целью вводят в носоглотку ватный тампон, прижимая его к своду на несколько секунд. Из операционной пациента выводят, убедившись, что кровь не стекает из-за мягкого неба. Если кровотечение продолжается, то, скорее всего, часть лимфоидной ткани в носоглотке осталась. Проверить это можно пальпаторно и удалить ее. Если причиной кровотечения явилось нераспознанное нарушение свертываемости крови, то применяют коагулянты (дицинон, аминокапроновую кислоту, викасол). При массивном кровотечении может потребоваться задняя тампонада. В редких случаях имеется выстояние в глотку тела II шейного позвонка, которое может быть частично срезано при аденотомии или аденотом прочно фиксируется на позвонке. Необходимо осторожно удалить инструмент, продвигая его вверх. В подобных случаях, а также при глубокой травме задней стенки глотки, на 2 день после операции может наблюдаться кривошея (torticollis). Признаками раневой инфекции являются повышение температуры тела, слизисто-гнойное отделяемое из носа, боль в глотке. Эти ситуации требуют применения антибиотиков. Из других осложнений аденотомии описывают асфиксию при аспирации срезанной глоточной миндалины, травму мягкого неба с развитием паралича и дисфагии, развитие шейного лимфаденита, отита, ангины, парафарингеального, заглоточного абсцесса, медиастинита и сепсиса [2, 13].

Носовое дыхание после аденотомии восстанавливается уже в операционной. В последующие 5 дней может быть послеоперационный отек и незначительное его затруднение. Если после аденотомии носовое дыхание не восстановилось, вероятно, часть лимфоидной ткани в носоглотке осталась или причиной затруднения дыхания были не только аденоиды.

Новые по способу воздействия на ткани инструменты такие, как коблатор (холодная плазма), радиоволновой скальпель, лазер способствуют проведению операции бескровно, прицельно под визуальным контролем, не повреждая окружающие ткани [3, 5]. При их использовании меньше послеоперационные реактивные явления. Шейвер – инструмент, имеющий вращающуюся режущую головку, позволяет срезать и аспирировать удаленную ткань. Им можно работать эндоназально. При этом удаляются только закрывающие хоану участки аденоидной ткани, что оправдано при гипертрофии глоточной миндалины и не ликвидирует очаг инфекции при хроническом аденоидите.

В послеоперационном периоде в течение 5 дней ограничивают физическую активность ребенка (запрещают упражнения, подвижные игры), исключают перегревание (ванна, баня). Если аденотомия производилась по поводу хронического аденоидита, то после операции назначают антисептические препараты в нос (протаргол, полидекса, диоксидин).

После операции многие дети продолжают дышать ртом. Им назначают специальные дыхательные упражнения, способствующие укреплению дыхательных мышц, восстановлению правильного механизма дыхания и устранению привычки дышать через рот. Это особенно важно, если ребенок будет лечиться у ортодонта для исправления зубочелюстных аномалий. Детское учреждение посещать можно через 5 дней после операции, если не было осложнений.

Примерный комплекс дыхательных упражнений, которые ребенок может начинать делать через 2 недели после операции для восстановления носового дыхания, включает [15]:

• Глубокое дыхание через нос с надуванием живота при вдохе (1 минута).

• «Маришировка». Шагать на месте, высоко поднимая колени. Дыхание через нос (3 минуты).

• «Нюхаем цветы». Стоя, поднять руки вверх, медленно потянуться, вдыхая через нос. Опустить руки через стороны вниз, выдохнуть через нос (10 раз).

• «Шлагбаум». Приседания с вытянутыми вперед руками. Приседая – выдох через нос, выпрямляясь – вдох через нос (10 –15 раз).

• «Улитка прячется в домик». Сидя на стуле поднимать ноги и подтягивать согнутые колени к груди – выдох через нос. Возвращение в исходное положение – вдох через нос (7 раз).

• «Маятник». Сидя на скамейке, при отклонении туловища назад – вдох через нос, при наклоне вперед – полный выдох через нос (4 –5 раз).

• «Обнималки». Стоя, развести руки в стороны – вдох через нос, обнять руками себя – выдох через нос.

• Дыхание попеременно через правую и левую половины носа.

• «Ветер дует». Движения руками в виде рывков с поворотом корпуса в стороны. Плавный вдох и резкий выдох через нос.

• «Паровозик». Движения руками по боковым поверхностям туловища с глубоким вдохом через нос и выдохом через рот.

• «Весы». То же с наклоном туловища в стороны

• Наклоны туловища в стороны на выдохе со звуком «м» и «н» или произнося слова «мама», «няня».

• «Ежик фыркает». Вдох, затем толчкообразный выдох через нос.

Аденоиды иногда рецидивируют. Это бывает, если аденотомию производили до 3 лет, лимфоидная ткань в носоглотке осталась и из-за повторных инфекций вновь разрослась. Чаще рецидивы аденоидов после повторной операции бывают у детей аллергиков. Об этом нужно помнить, и перед направлением на аденотомию во второй или третий раз обследовать ребенка у аллерголога. Из анамнеза должно насторожить сезонное затруднение носового дыхания, появление признаков аденоидов после 10 лет, когда, как правило, глоточная миндалина уменьшается в размерах, наличие у ребенка бронхиальной астмы. Назначение таким пациентам топических стероидных гормонов эндоназально, при астме – системных стероидов, элиминация аллергенов способствуют восстановлению носового дыхания. Глоточная миндалина на фоне такого лечения значительно сокращается.

Вопросы для самоконтроля (выберите один или несколько ответов):

1. Что такое аденоиды?

   1. Гипертрофия глоточной миндалины

   2. Воспаление глоточной миндалины

   3. Полипы в носу

2. В каком возрасте наиболее часто бывают аденоиды?

   1. С 1 до 3 лет

   2. С 3 до 10 лет

   3. С 7 до 15 лет

3. Каковы основные жалобы больных с гипертрофией глоточной миндалины?

   1. Затруднение носового дыхания, храп во время сна

   2. Постоянный насморк, чихание, зуд в носу

   3. Частые ангины, боли в горле, кашель

4. Какой вид гнусавости наблюдается при аденоидах?

   1. Открытая

   2. Закрытая

5. Какие методы применяются для диагностики аденоидов?

   1. Передняя, задняя риноскопия, пальцевое исследование носоглотки

   2. Рентгенография носоглотки, ринофиброскопия

   3. Внешний осмотр (аденоидное лицо), мезофарингоскопия

6. Какие наиболее характерные объективные признаки аденоидов?

   1. Аденоидный тип лицевого скелета, наличие увеличенной глоточной миндалины в носоглотке, затруднение носового дыхания

   2. Открытый рот, отставание в умственном развитии

   3. Снижение слуха, гноетечение из уха

7. Что способствует возникновению аденоидов?

   1. Частые воспалительные процессы в носу и носоглотке

   2. Нарушения в системе регуляции цитокинов

   3. Загрязнение окружающей среды

8. Какие характерные особенности «аденоидного лица»?

   1. Узкие глазные щели, отеки под глазами

   2. Широкие скулы, монголоидный разрез глаз

   3. Сглаженность носогубных складок, полуоткрытый рот, удлиненная и суженная верхняя челюсть, неправильный прикус

9. На какие степени делят по величине аденоиды?

   1. I степень – глоточная миндалина достигает верхней трети сошника, II степень – закрывает 2/3 сошника, III степень – полностью закрывает сошник

   2. I степень – глоточная миндалина в своде носоглотки, II степень – закрывает половину сошника, III степень – видна из-за мягкого неба при фарингоскопии

10. Почему гипертрофия глоточной миндалины является частой причиной тугоухости?

    1. Происходит закрытие ею глоточных отверстий слуховых труб, предпосылки для возникновения отита

    2. Миндалина разрастается в барабанной полости

    3. Глоточная миндалина сдавливает слуховой нерв

11. С какими заболеваниями носоглотки обычно следует дифференцировать аденоиды?

    1. С атрезией хоан, мозговой грыжей, дивертикулом носоглотки

    2. С юношеской ангиофибромой , хоанальным полипом, опухолями носоглотки

    3. С гипертрофией небных миндалин, дифтерией, скарлатиной

12. Чем, в основном, отличается хоанальный полип от аденоидов?

    1. Голубоватой или сероватой окраской, локализацией (исходит из хоан), гладкой поверхность, подвижностью, узким основанием

    2. Бугристой поверхностью, ярко-красным цветом, расположен в своде носоглотки

13. Какие объективные признаки отличают гипертрофию глоточной миндалины от злокачественной опухоли носоглотки?

    1. Гистологическая структура, розовый цвет, консистенция, типичная локализация - исходит из свода носоглотки, отсутствие кровоточивости, изъязвлений, метастазов

    2. Разрушение основной кости, распространение в орбиту, экзофтальм, околоносовые пазухи

14. Что такое аденоидит?

    1. Увеличение задних концов носовых раковин

    2. Увеличение миндалин

    3. Воспаление глоточной миндалины

15. Каковы основные симптомы хронического аденоидита?

    1. Субфебрилитет, насморк, частые отиты, синуситы, увеличение задне-шейных лимфоузлов

    2. Ангины, увеличение передне-шейных лимфоузлов

    3. Аденоидное лицо, неправильное прорезывание зубов на верхней челюсти

16. Каковы основные методы лечения гипертрофии глоточной миндалины?

    1. Консервативное – антибактериальная терапия

    2. Консервативное – иммунотерапия

    3. Оперативное - аденотомия

17. Каковы основные методы лечения хронического аденоидита?

    1. Удаление задне-шейных лимфоузлов, лечение у ортодонта

    2. Консервативное: противовоспалительное, гомеопатическое, элиминационная терапия климатотерапия, иммунотерапия, физиолечение, при неэффективности - аденотомия

18. Какие существуют противопоказания к аденотомии?

    1. Нарушение свертываемости крови

    2. Открытая форма туберкулеза, острые инфекционные заболевания

    3. Увеличение небных миндалин

19. Какие встречаются осложнения во время и после аденотомии?

    1. Кровотечение, аспирация срезанной глоточной миндалины, заглоточный абсцесс

    2. Кривошея, шейный лимфаденит, аспирационная пневмония

    3. Гастрит, нарушение стула

20. Какие существуют виды аденотомий в зависимости от вида применяемого инструмента?

    1. Молотком, фрезой, долотом

    2. Шейвером, коблатором, лазером, радиоволновым скальпелем, аденотомом, щипцами

21. Причины рецидива аденоидов?

    1. Перерождение их в фиброму

    2. Аллергия, неполное удаление аденоидов в раннем возрасте

Ответы на вопросы:

1. 1) 4. 2) 7. 1), 2), 3) 10. 1) 13. 1) 16. 3) 19. 1), 2)

2. 2) 5. 1),2),3) 8. 3) 11. 2) 14. 3) 17. 2) 20. 2)

3. 1) 6. 1) 9. 1)

Список литературы:

1. Борзов Е.В. Возрастные аспекты формирования аденоидов у детей / Рос. ринология.- 2007, №2.- с.107.

2. Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология.-М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001.- 432 с.

3. Гаращенко Т.И., Котов Р.В., Лущилин И.С. Минимально инвазивная хирургия глоточного устья слуховой трубы у детей с экссудативным средним отитом / Рос. ринология.- 2007, №2.- с.110.

4. Исхаки Ю.Б., Кальштейн Л.И. Детская оториноларингология. - Душанбе: МАОРИФ, 1084.- 398 с.

5. Коренченко С.В., Тарасова Н.В., Кузнецов А.А. Лечение хронического аденоидита с использованием лазерной хирургии / Рос. ринология. - 2007, №2.- с.111-112.

6. Мальцева Г.С. Роль бета-гемолитического стрептококка группы А в тонзиллярной патологии / Рос. оториноларингология. - 2007, №3(28).-с.131-139.

7. Оториноларингология: национальное руководство / под ред. В.Т. Пальчуна. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 960 с.

8. Помухин Д.В., Вербицкий Е.В. Хирургическое лечние обструктивного апноэ/гипопноэ сна в детском возрасте / Рос. ринология. - 2007, №2.- с.115.

9. Руководство по оториноларингологии / под ред. И.Б. Солдатова. - М.: Медицина.-1997.- 608 с.

10. Саенко И.А., Саенко В.А., Курильцев А.И. Влияние загрязнения атмосферного воздуха на формирование аденоидита при гипертрофии носоглоточной миндалины у детей / Рос. ринология. - 2007, №2.- с.116.

11. Толкачева Е.В. Локальная цитокинотерапия хронического аденоидита у детей / Рос. ринология. - 2007, №2.- с.119.

12. Химичева Е.В., Литвинова Л.Н. Лимфомиозот в лечении гипертрофии лимфоэпителиального кольца глотки у детей / Рос. ринология. - 2007, №2.- с.120.

13. Хирургические болезни носа, придаточных пазух и носоглотки. Руководство для врачей / под ред. Темкина Я.С., Рутенбурга Д.М. -М.: Медгиз, 1949.- 619 с.

14. Шантуров А.Г., Шеврыгин Б.В., Мчедлидзе Т.П. Популярная детская оториноларингология в вопросах и ответах.- Иркутск, 1996.- 285 с.

15. Шеврыгин Б.В. Справочник оториноларинголога.-М.: КРОНПРЕСС, 1996.- 480 с.

1

40