Дневник

Дата	Течение болезни	Лечение
26.04.12 T0 36,80С ЧСС 98 уд/мин ЧДД 24	Жалоб не предъявляет. Объективно: Общее состояние удовлетворительноеэ Самочувствие хорошее. Положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное, поведение обычное. Кожные покровы бледно-розового цвета, умеренно влажные. Тоны сердца ритмичные. Живот мякгий, безболезненный. Дыхание ритмичное. Перкуторно: над всей поверхностью лёгких легочной звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Катаральных явлений нет. Стул, диурез не нарушен.	1) Режим палатный. 2) Диета № 15 3) Ингаляции с беродуалом 10 кап. и Лазолваном 1 мл 2 раза в день. 4) Актиферрин 5 мл 2 раза в день. 5) Меронем 250мг в/в 3 раза в день. 6) Массаж гр.клетки. 7) УВЧ 1 раз в день по 5 мин.

Выписной эпикриз.

Пациентка, Иванова София Алексеевна, 2 года 11 мес., находилась в пульмонологическом отделении ГИМДКБ с 19.04.12г по 28.04.2012с диагнозом:

• Основной клинический диагноз: Бактериальная внебольничная полисегментарная правосторонняя пневмония, тежелой степени тяжести, острого течения.

• Осложнения: отсутствуют

• Сопутствующий: анемия средней степени

Пациентка поступила с жалобами на сухой навязчивый кашель, преимущественно в вечернее время, повышение температуры до 39⁰С, смешанную одышку при физической нагрузке, слабость, быструю утомляемость, сонливость, потерю аппетита.

Аnamnesis morbi: Заболела 13 марта 2012 года, остро, когда появились жалобы на сухой кашель, повышение температуры до 39,5⁰С, жар, озноб, слизистые выделения из носа, сонливость, потеря аппетита. При осмотре фельдшером был поставлен диагноз трахеит, назначено симптоматическое лечение. После проведённого лечения состояние не улучшилось. 23.03.12 по экстренным показаниям (по сан. авиации из п. Балаганска) в тяжёлом состоянии была госпитализирована в отделение ИТАР ГИМДКБ. На фоне лечения состояние с положительной динамикой. 19.04 для дальнейшего лечения переведена в отделение пульмонологии ГИМДКБ.

Данных объективного осмотра: при исследовании дыхательной системы выявлено наличие притупления над правыми отделами легких, ослабления дыхания преимущественно справа.

Результаты дополнительных исследований:

Общий анализ кровиот 19.04.2012 года Эритроциты-3.5*1012/л (N=3,5-4,4*10¹²/л); Hb-93г\л, (N=114-134г/л); лейкоциты – 19.0 • 109/л; (N=6,0-9,8*10⁹/л); Лейкоцитарная формула: П – 3; С – 46; Э – 1%; Л – 22; М – 5; СОЭ – 28мм/ч. Заключение: выявлены анемия легкой степени тяжести, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличенное СОЭ - признаки воспалительной реакции.Биохимический анализ крови от 23.04.2012 года:

Заключение: имеется С-реактивный белок – признак наличия воспалительного процесса. Признаки анемии (снижено железо 6,2 ммоль/л приN= 12,5—30,4 мкмоль/л)

) Узи брюшной полостиот 23.04.2012 года: Печень: сагиттальный размер 96мм, выходит из-под края реберной дуги на 3.0 см. Контур ровный, v.porte 9 мм. Изоэхогенная. Заключение: Гепатомегалия. Реактивное состояние печени.Рентгенография грудной клетки в прямой проекции: признаки правосторонней деструктивной пневмонии.

Проведено лечение:

1) Режим палатный.

2) Диета № 15

3) Ингаляции с беродуалом 10 кап. и Лазолваном 1 мл 2 раза в день.

4) Актиферрин 5 мл 2 раза в день.

5) Меронем 250мг в/в 3 раза в день.

6) Массаж гр.клетки.

7) УВЧ 1 раз в день по 5 мин.

На фоне проводимой терапии отмечалась положительная динамика в течении заболевания. Состояние ребенка на момент выписки из стационара удовлетворительное.

Прогноз для жизни - благоприятный

Рекомендации:

1. Диспансерное наблюдение участковым педиатром, пульмонологом(1 раз в 2 месяца)

2. Соблюдение режима питания (употребление легкоусвояемой, богатой витаминами пищи)

3. Закаливание, лечебная гимнастика.

4) Санаторно-курортное лечение «Аршан», «Падь Еловая».

Список использованной литературы:

1. Машковский М.Д. Лекарственные средства. М., Медицина, 1993.

2. Воронцов И.М., Мазурин А.В. Пропедевтика детских болезней. С-П.,Фолиант, 2009.

3. Шабалов Н.П. Детские болезни. М.,Питер, 2007.