Дневник

Дата		Течение болезни	Лечение
23.04.12 T0 36,80С ЧСС 98 уд/мин ЧДД 24		Жалобы на периодический приступообразный малопродуктивный кашель, беспокойный сон, сниженный аппетит. Объективно: Общее состояние средней степени тяжести. Самочувствие удовлетворительное. Положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное, поведение обычное. Кожные покровы бледные, умеренно влажные. Тоны сердца ритмичные. Живот мякгий, безболезненный. Дыхание ритмичное. При перкуссии притупление над правыми отделами легких. Дыхание везикулярное, ослабление дыхания преимущественно справа, хрипов нет. Катаральных явлений нет. Стул, диурез не нарушен.	1) Режим палатный. 2) Диета № 15 3) Ингаляции с беродуалом 10 кап. и Лазолваном 1 мл 2 раза в день. 4) Актиферрин 5 мл 2 раза в день. 5) Меронем 250мг в/в 3 раза в день. 6) Массаж гр.клетки. 7) УВЧ 1 раз в день по 5 мин.
24.04.12 T0 36,80С ЧСС 96 уд/мин ЧДД 25		Жалобы на периодический приступообразный малопродуктивный кашель. Объективно: Состояние с незначительной положительной динамикой. Аппетит, сон улучшился . Самочувствие удовлетворительное. Положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное, поведение обычное. Кожные покровы бледные, умеренно влажные. Тоны сердца ритмичные. Живот мякгий, безболезненный. Дыхание ритмичное. Перкуторно: слева – легочной звук, справа- укорочение. Дыхание везикулярное, ослабление дыхания преимущественно справа, хрипов нет. Катаральных явлений нет. Стул, диурез не нарушен.	1) Режим палатный. 2) Диета № 15 3) Ингаляции с беродуалом 10 кап. и Лазолваном 1 мл 2 раза в день. 4) Актиферрин 5 мл 2 раза в день. 5) Меронем 250мг в/в 3 раза в день. 6) Массаж гр.клетки. 7) УВЧ 1 раз в день по 5 мин.
25.04.12 T0 36,80С ЧСС 80 уд/мин ЧДД 24	Жалобы на редкий малопродуктивный кашель. Объективно: Состояние с незначительной положительной динамикой. Аппетит, сон не нарушены. Самочувствие удовлетворительное. Положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное, поведение обычное. Кожные покровы бледные, умеренно влажные. Тоны сердца ритмичные. Живот мякгий, безболезненный. Дыхание ритмичное. Перкуторно: над всей поверхностью лёгких легочной звук. Дыхание везикулярное, немного ослабленное справа, хрипов нет. Вечером, 24.04 была субфебрильная температура (37,40С) Катаральных явлений нет. Стул, диурез не нарушен.		1) Режим палатный. 2) Диета № 15 3) Ингаляции с беродуалом 10 кап. и Лазолваном 1 мл 2 раза в день. 4) Актиферрин 5 мл 2 раза в день. 5) Меронем 250мг в/в 3 раза в день. 6) Массаж гр.клетки. 7) УВЧ 1 раз в день по 5 мин.

Этапный эпикриз.

Пациентка, Иванова София Алексеевна, 2 года 11 мес., находится в пульмонологическом отделении ГИМДКБ с 19.04.12г с диагнозом:

• Основной клинический диагноз: Бактериальная внебольничная полисегментарная правосторонняя пневмония, тежелой степени тяжести, острого течения.

• Осложнения: отсутствуют

• Сопутствующий: анемия средней степени

Пациентка поступила с жалобами на сухой навязчивый кашель, преимущественно в вечернее время, повышение температуры до 39⁰С, смешанную одышку при физической нагрузке, слабость, быструю утомляемость, сонливость, потерю аппетита.

Из анамнеза: Заболела 13 марта 2012 года, остро, когда появились жалобы на сухой кашель, повышение температуры до 39,5⁰С, жар, озноб, слизистые выделения из носа, сонливость, потеря аппетита. При осмотре фельдшером был поставлен диагноз трахеит, назначено симптоматическое лечение. После проведённого лечения состояние не улучшилось. 23.03.12 по экстренным показаниям (по сан. авиации из п. Балаганска) в тяжёлом состоянии была госпитализирована в отделение ИТАР ГИМДКБ. На фоне лечения состояние с положительной динамикой. 19.04 для дальнейшего лечения переведена в отделение пульмонологии ГИМДКБ.

Аллергоанамнез: аллергическая реация в виде крапивницы на стиральный порошок, йогурт, ягоды.

Семейный анамнез не отягощён.

Профилактические прививки по календарю.

Объективный статус: отмечается положительная динамика на фоне проводимого лечения, сохраняются подъёмы температуры до субфебрильных цифр по вечерам, периодический кашель. В лёгких ослабление дыхания преимущественно справа, хрипов нет.

По результатам обследования:

Общий анализ кровиот 19.04.2012 года Эритроциты-3.5*1012/л (N=3,5-4,4*10¹²/л); Hb-93г\л, (N=114-134г/л); лейкоциты – 19.0 • 109/л; (N=6,0-9,8*10⁹/л); Лейкоцитарная формула: П – 3; С – 46; Э – 1%; Л – 22; М – 5; СОЭ – 28мм/ч. Заключение: выявлены анемия легкой степени тяжести, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличенное СОЭ - признаки воспалительной реакции.Биохимический анализ крови от 23.04.2012 года:

Заключение: имеется С-реактивный белок – признак наличия воспалительного процесса. Признаки анемии (снижено железо 6,2 ммоль/л приN= 12,5—30,4 мкмоль/л)

) Узи брюшной полостиот 23.04.2012 года: Печень: сагиттальный размер 96мм, выходит из-под края реберной дуги на 3.0 см. Контур ровный, v.porte 9 мм. Изоэхогенная. Заключение: Гепатомегалия. Реактивное состояние печени.Рентгенография грудной клетки в прямой проекции: признаки правосторонней деструктивной пневмонии.

Лечение на данном этапе:

1) Режим палатный.

2) Диета № 15

3) Ингаляции с беродуалом 10 кап. и Лазолваном 1 мл 2 раза в день.

4) Актиферрин 5 мл 2 раза в день.

5) Меронем 250мг в/в 3 раза в день.

6) Массаж гр.клетки.

7) УВЧ 1 раз в день по 5 мин.

План обследования: контроль общего анализа крови, рентгенографии грудной клетки.

Лечение продолжить.