Раздел 2………………………………………………………………………

5. Показания и противопоказания к операции удаления зуба. Особенности подготовки больного и врача к операции. Положение больного и врача при удалении зубов. Инструменты для операции удаления зуба. Щипцы и элеваторы……………………………………………………………………………..

6. Особенности удаления различных групп зубов и корней верхней и нижней челюстей…………………………………………………………………….

7. Операция выпиливания корней зубов (альвеолотомия). Обработка раны после удаления зуба и уход за ней. Рекомендации пациенту в послеоперационном периоде. Заживление раны после удаления зуба. Сроки………………………….

8. Местные осложнения, возникающие во время и после удаления зуба. Диагностика, лечение, профилактика………………………………………………

№	Этапы	Время, минут
1	Организационный момент	10
2	Контроль исходного уровня знаний (тестовый)	15
3	Теоретический разбор нового материала	40
4	Самостоятельная работа. Освоение студентами практических навыков	85
5	Итоговый контроль	15
6	Подведение итогов занятия преподавателем, коррекция ошибок, индивидуальная оценка знаний студентов. Задание на дом.	15
	ИТОГО:	180

Раздел 1.

ТЕМА 1. Анатомические особенности иннервации верхней и нижней челюстей, связанные с обезболиванием. Виды обезболивания. Общее, местное обезболивание. Премедикация. Местные анестетики и медикаментозные средства, применяемые для местного и общего обезболивания.

Цель занятия: Изучить анатомические особенности иннервации верхней и нижней челюстей, связанные с обезболиванием. Изучить клинико-фармакологическую характеристику медикаментозных средств, применяемых для местного и общего обезболивания: местных анестетиков, сосудосуживающих и седативных препаратов, средств наркоза; виды обезболивания тканей при операциях в челюстно-лицевой области.

Контроль исходного уровня знаний.

Вопросы, изученные ранее, необходимые для усвоения данной темы:

1. Анатомия верхней и нижней челюстей.

2. Иннервация челюстно-лицевой области.

3. Виды обезболивания.

Вопросы для проверки исходного уровня знаний:

1. Строение и иннервация верхней и нижней челюстей.

2. Какие виды обезболивания применяются в стоматологии?

3. Перечислите группы местных анестетиков.

4. Какое действие оказывают вазоконстрикторы?

5. Что такое премедикация?

Самостоятельная работа.

Иннервация челюстно-лицевой области, в основном, осуществляется за счет тройничного нерва.

Тройничный нерв

(n. trigeminus)

1 ветвь - 2 ветвь - 3 ветвь -

глазной нерв верхнечелюстной нерв нижнечелюстной нерв

(n. ophtalmicus) (n. maxillaris) (n. mandibularis)

Логико-дидактическая структура по теме: "Строение и зоны иннервации тройничного нерва".

Конечные ветви тройничного нерва	Зоны иннервации	Функция
1. Глазной нерв – чувствительный, в иннервации челюстей участия не принимает.
2. Верхнечелюстной нерв
Подглазничный нерв	Нижнее веко, крыло носа, верхняя губа, кожа подглазничной области	Чувствительный
Передние верхние альвеолярные нервы	Резцы и клыки верхней челюсти	Чувствительные
Средние верхние альвеолярные нервы	Премоляры верхней челюсти	Чувствительные
Задние верхние альвеолярные нервы	Моляры верхней челюсти	Чувствительные
Скуловой нерв	Кожа скуловой области, передней части височной и задней части лобной областей, наружный угол глаза	Чувствительный
Большой небный нерв	Слизистая оболочка твердого неба от границы с мягким небом до середины клыка	Чувствительный
Малые небные нервы	Мягкое небо и небная миндалина	Чувствительные
Носонебный нерв	Слизистая оболочка твердого неба от середины клыка с одной стороны до середины клыка с другой стороны	Чувствительный
3. Нижнечелюстной нерв
Менингеальный нерв	Твердая мозговая оболочка	Чувствительный
Жевательный нерв	Жевательная мышца (двигательная иннервация), ВНЧС (чувствительная иннервация)	Преимущественно двигательный
Глубокие височные нервы	Височная мышца	Двигательный
Латеральный крыловидный нерв	Латеральная крыловидная мышца	Двигательный
Медиальный крыловидный нерв	Медиальная крыловидная мышца	Двигательный
Ушно-височный нерв	Кожа височной области, ВНЧС, околоушная слюнная железа, кожа наружного слухового прохода	Чувствительный
Щечный нерв	Кожа и слизистая оболочка щеки, угол рта, слизистая оболочка десны от 2 премоляра до 2 моляра	Чувствительный
Язычный нерв	Дно полости рта, передние 2/3 языка, слизистая оболочка десны с язычной стороны, слизистая зева	Чувствительный
Нижний альвеолярный нерв	Зубы нижней челюсти с соответствующей стороны, костная ткань альвеолярной части и частично тела нижней челюсти, слизистая оболочка десны с язычной и частично с вестибулярной стороны, кожа и слизистая оболочка нижней губы, кожа подбородка (чувствительная иннервация), челюстно-подъязычная мышца и переднее брюшко двубрюшной мышцы (двигательная иннервация)	Смешанный

Общее обезболивание – это состояние обратимого торможения ЦНС, достигаемое фармакологическими средствами, воздействием физических или психических факторов. Оно предполагает подавление восприятия болевых раздражений, достижение нейровегетативной блокады и мышечной релаксации, выключение сознания, поддержание адекватного газообмена и кровообращения, регуляцию обменных процессов.

Общее обезболивание (наркоз) делят на два вида: ингаляционный и неингаляционный. Для ингаляционного наркоза применяют следующие препараты: диэтиловый эфир – родоначальник масочного наркоза, фторотан, трихлорэтилен, хлороформ, закись азота, циклопропан. Для неингаляционного наркоза используется: пропанидит (сомбревин), гексенал, тиопентал-натрий, кетамин (калипсол), пропофол.

Показания к общему обезболиванию в стоматологической практике

1. Детям, при невозможности проведения местного обезболивания и премедикации – с письменного согласия родителей.

2. Пациентам с непереносимостью любых местных анестетиков.

3. Пациентам с пороками развития ЦНС и нервно-психическими расстройствами (эпилепсия, олигофрения, болезнь Дауна и т.д.).

4. Лицам с неуравновешенной нервной системой, склонностью к психовегетативным осложнениям (обморок, тахикардия, тошнота, рвота и т.д.).

5. Неотложные вмешательства по поводу разлитых воспалительных процессов в челюстно-лицевой области.

Относительные противопоказания

1. Острые инфекционные заболевания.

2. Нарушение носового дыхания.

3. Заболевания сердечно-сосудистой системы у пациентов принимающих антикоагулянты, стероидные гормоны, препараты рауфольфии.

4. Инсульт, инфаркт миокарда и др. сердечно-сосудистые расстройства до периода восстановления (6-8 мес) или сопровождающиеся явлениями декомпенсации.

5. Поздние сроки беременности.

6. Вмешательства в области корня языка, миндалин, задней стенки глотки.

7. Ограничение открывания рта, обусловленное контрактурой, анкилозом.

8. Пациенты с «полным» желудком.

Премедикация предусматривает использование препаратов для нейровегетатитвной защиты при подготовке больного к операции под местным обезболиванием. Известно, что любое стоматологическое вмешательство предполагает нарушение психического равновесия больного, степень выраженности которого во многом зависит от личностных особенностей пациента. Для улучшения эффекта местного обезболивания у больных с повышенным психоэмоциональным напряжением, а также с фоновыми заболеваниями (гипертоническая болезнь, эндокринные нарушения, аллергические реакции) применяют транквилизаторы, анальгетики, антигистаминные препараты. Препараты, как правило, назначают перед сном и за 30 мин до проведения анестезии в зависимости от состояния больного.

Транквилизаторы: седуксен, диазепам, сибазон, мезапам – за 30-45 мин до анестезии, феназепам – перед сном.

Антигистаминные: супрастин, тавегил, пипольфен, диазолин.

Ненаркотические анальгетики.

Требования к местным анестетикам:

1. Они должны иметь сильное обезболивающее действие, легко диффундировать в ткани и удерживаться там как можно дольше.

2. Иметь малую токсичность и, соответственно, вызывать минимальное количество общих и местных осложнений.

По химической структуре местные анестетики делятся на две группы: сложные эфиры и амиды.

Молекулы анестетиков являются слабыми основаниями и состоят из трёх частей:

- липофильный полюс (ароматическая группа);

- гидрофильный полюс (аминогруппа);

- промежуточная цепь с эфирным или амидным соединением (с другими молекулами).

Эфирные соединения относительно не стойкие. Быстро разрушаются в плазме, в кислой среде, мало токсичны. Амидные соединения намного устойчивее, лучше выдерживают снижение Ph, что возникает при воспалении, имеют высокую степень проникновения в ткани и обеспечивают более эффективное обезболивание.

Схема ООД при применении местных анестетиков.

Название анестетика	Группа	Форма выпуска	Вазокон- стриктор	Применение	Высшая разовая доза
Дикаин	Сложных эфиров	Флаконы с 0,5-1-2% раствором	Адреналин 0,1%	Аппликационная анестезия	3 мл 3% раствора
Анестезин	Сложных эфиров	Присыпка, 5-10% мазь, 5-20% масляный раствор, 50-70% паста	-	Аппликационная анестезия	0,5 г
Новокаин	Сложных эфиров	Ампулы по 2-5-10 мл 0,5-1-2% раствора, флаконы по 200-400 мл 0,25-0,5-1-2%раствора	Адреналин 0,1%	Инфильтрационная и проводниковая анестезия	400 мг или20 мл 2% раствора
Тримекаин	Амидов	Ампулы по 2-5-10 мл 1-2% раствора	Адреналин 0,1%	Инфильтрационная и проводниковая анестезия	200 мг или 10 мл 2% раствора
Пиромекаин	Амидов	Флаконы с 1-2% раствором, 3-5% мазь	Адреналин 0,1%	Аппликационная анестезия	1г
Лидокаин (ксикаин, лигно- спан, ксилонор).	Амидов	Флаконы по 50 мл, ампулы по 2 мл, карпулы по 1,8 мл 2% раствора. 10% аэрозоль, 5% гель, 2-5% мазь	Адреналин 0,1%, норадре- налин.	Инфильтрационная, проводниковая анестезия. Аппликационная анестезия.	200 мг или 10 мл 2% раствора
Артикаин (ультракаин, септанест, альфакаин, убистезин)	Амидов	Флаконы по 50 мл, ампулы по 2 мл, карпулы по 1,7- 1,8 мл 4% раствора	Адреналин 0,1 %	Инфильтрационная, проводниковая анестезия	До 500 мг или 12,5 мл 4% раствора
Прилокаин (ксилонест, цитонест)	Амидов	Карпулы по 1,8 мл 2-3-4% раствора	4% р-р – без вазокон- стриктора; 3% р-р – с фелипрес- сином; 2% р-р – с адренали- ном или эпинеф- рином.	Инфильтрационная и проводниковая анестезия.	4% р-р – 400 мг; 3% р-р – 300 мг.
Мепивакаин (карбокаин, скандонест)	Амидов	Карпулы по 1,8 мл 2-3% р-ра	3% р-р – без вазокон- стриктора; 2% р-р – с адренали- ном или норадре- налином.	Инфильтрационная и проводниковая анестезия.	300 мг
Бупивакаин (маркаин)	Амидов	Карпулы по 1,8 мл 0,5% р-ра	Адреналин 0,1 %	Инфильтрационная и проводниковая анестезия.	2 мг на 1 кг массы тела.

Стандартный состав карпулы анестетика.

В настоящее время большинство современных анестетиков выпускается в карпулах по 1,7 – 1,8 мл. Стандартный обезболивающий раствор карпулы содержит:

1. Анестетик. По силе действия анестетики условно разделяются на слабые (новокаин), средней силы действия (лидокаин, мепивакаин), сильные (бупивакаин). Чем сильнее действие анестетика, тем больше его токсичность.

2. Консервант. В некоторых анестетиках амидного ряда (лидокаин, мепивакаин и др.) применяют антибактериальные консерванты – парабены (в частности, метилпарабен). По данным литературы, парабены в большей степени вызывают аллергические реакции, чем анестетик.

3. Вазоконстриктор (зачастую – это адреналин или норадреналин). Его добавляют к обезболивающему раствору для усиления действия анестетика. Вазоконстрикторы могут вызывать патологические расстройства сердечно-сосудистой системы за счет общего сосудосуживающего действия.

4. Антиоксиданты (сульфиты) – вещества, препятствующие окислению вазоконстриктора (адреналина). Без антиоксиданта адреналин быстро быстро разлагается. Сульфиты довольно токсичны. Так , антиоксидант дисульфит натрия в ряде случаев, особенно у пациента с бронхиальной астмой, может вызывать острый приступ астмы, депрессию дыхания, шок, кроме того, сульфиты провоцируют возникновение аллергической реакции.

5. Буферы и другие составные части обезболивающего раствора.

Кроме того, на состояние обезболивающего раствора в определённой степени влияет качество стекла, резины карпулы и срок годности.

Описание содержимого карпулы, как правило, указывается на этикетке: название анестетика, концентрация вазоконстриктора, состав консервантов, буфера, а также дата изготовления, название фирмы-изготовителя, срок действия.

Вопросы для опроса студентов по теме занятия:

1. Анатомия носонёбного нерва.

2. Зона иннервации подглазничного нерва.

3. Анатомия нижнего альвеолярного нерва.

4. Зона иннервации язычного и щёчного нервов.

5. Что такое общее обезболивание?

6. Препараты, применяемые для премедикации.

7. Чем отличаются амидные анестетики от анестетиков группы сложных эфиров?

8. Стандартный состав карпулы анестетиков.

9. Для каких видов анестезии применяется лидокаин.

10. Какой анестетик не проникает через гематоплацентарный барьер.

Итоговый контроль.

Тестовый контроль.

1. В какое анатомическое образование выходит через овальное отверстие Ш ветвь тройничного нерва?

1. Височная ямка.

2. Подвисочная ямка.

3. Крылонебная ямка.

2. Чем иннервируется твердое небо?

1) Подглазничный нерв, носонебный нерв.

2. Большой небный нерв, малые небные нервы.

3. Большой небный нерв, носонебный нерв.

2. Каким по функции является тройничный нерв?

   1. Чувствительным.

   2. Смешанным.

   3. Двигательным.

3. Какие ветви нижнечелюстного нерва являются чисто двигательными?

   1. Глубокие височные, латеральный и медиальный крыловидные нервы.

   2. Глубокие височные, щечный, язычный нервы.

   3. Щечный, язычный, жевательный нервы.

4. Верхнечелюстной нерв выходит из полости черепа через:

   1. овальное отверстие;

   2. круглое отверстие;

   3. остистое отверстие.

5. Какие препараты используются для пролонгирования и углубления действия местных анестетиков?

   1. Антигистаминные.

   2. Вазодилататоры.

   3. Вазоконстрикторы.

6. Какой анестетик нельзя применять при удалении зубов у пациентов, чья профессия связана с повышенным вниманием?

   1. Тримекаин.

   2. Новокаин.

   3. Ультракаин.

7. Противопоказанием к проведению общего обезболивания является

   1. полный желудок;

   2. аллергия на антибиотики;

   3. псориаз.

8. Препараты, применяемые для премедикации.

   1. Антибиотики, анальгетики.

   2. Сердечные гликозиды, антигистаминные.

   3. Малые транквилизаторы, антигистаминные.

9. Какой анестетик можно применять у беременных?

   1. Артикаин.

   2. Новокаин.

   3. Лидокаин.

Ситуационные задачи.

1. Больному необходимо удалить 46 зуб (в анамнезе имеется заключение аллерголога о наличии аллергии на местные анестетики группы сложных эфиров и амидов.) Какой способ обезболивания показан в данном случае?

2. С целью санации полости рта пациенту необходимо удалить корень 34 зуба. В анамнезе у пациента болезнь Дауна. Какой должна быть тактика хирурга-стоматолога?

3. Больному П. с диагнозом: Острый гнойный периостит правой верхней челюсти показан разрез по переходной складке в области 15 зуба. Какой анестетик предпочтительнее применить в данной ситуации? Обоснуйте ответ.

4. С целью санации полости рта больному необходимо удалить корень 38 зуба. Из анамнеза выявлено, что ранее производимое удаление сопровождалось сильной болью. Пациент испытывает страх перед оперативным вмешательством. Выберите адекватный вид обезболивания. Обоснуйте ответ.

5. Пациенту Г. (8 лет) необходимо удалить 75 зуб по поводу обострения хронического периодонтита. Больной испытывает непреодолимый страх перед стоматологическим вмешательством. Какова должна быть тактика хирурга-стоматолога? Какой вид обезболивания предпочтительнее применить в данной ситуации?

Задание на дом:

Инфильтрационное обезболивание на верхней челюсти. Методика прямой, непрямой, интралигаментарной, внутрикостной, внутрипульпарной анестезии. Методика проводникового обезболивания на верхней челюсти (туберальная, инфраорбитальная, резцовая, палатинальная анестезии).

Рекомендуемая литература:

1. Пожарицкая М.М., Симакова Т.Г. Пропедевтическая стоматология. 2004 г. Учебник. Стр. 107 – 121.

2. Скорикова Л.А. и соавт. Пропедевтика стоматологических заболеваний. 2002 г. Учебник. Стр. 575 – 579.

3. Хирургическая стоматология. Под редакцией проф. Робустовой Т.Г. 1996 г. Учебник. Стр. 48 – 63.

4. Кононенко Ю.Г. и соавт. Местное обезболивание в амбулаторной стоматологии. 2002 г. Учебное пособие. Стр. 10 – 21, 23 – 29, 91 – 94.

5. Бизяев А.Ф. и соавт. Обезболивание в условиях стоматологической поликлиники. 2002 г. Учебное пособие. Стр. 65 – 78.

6. Лекционный материал.

ТЕМА 2. Инфильтрационное обезболивание на верхней челюсти. Методика прямой, непрямой, интралигаментарной, внутрикостной, внутрипульпарной анестезии. Методика проводникового обезболивания на верхней челюсти (туберальная, инфраорбитальная, резцовая, палатинальная анестезии).

Цель занятия: изучить технику различных видов инфильтрационного и проводникового обезболивания на верхней челюсти.

Контроль исходного уровня знаний.

Вопросы, изученные ранее, необходимые для усвоения данной темы:

1. Анатомия верхней и нижней челюстей.

2. Иннервация челюстно-лицевой области.

3. Строение зубов.

Вопросы для проверки исходного уровня знаний:

1.Что такое инфильтрационная анестезия?

2.Перечислите виды инфильтрационной анестезии.

3.Перечислите анатомические предпосылки для проведения проводниковых анестезий в челюстно-лицевой области.

4.Укажите зоны обезболивания при различных видах анестезий.

Самостоятельная работа.

Местная анестезия – обезболивание тканей операционного поля без выключения сознания больного, когда воздействие осуществляется на периферические механизмы восприятия и проведения болевого раздражения, т.е. на периферические отделы нервной системы.

Местная анестезия

Неинъекционная Инъекционная

(аппликационная)

Инфильтрационная Проводниковая Стволовая

Анестезия анестезия

1.Прямой метод 1.Туберальная

2.Непрямой метод 2.Инфраорбитальная

3.Интралигаментарная 3.Резцовая

4.Интрасептальная 4.Нёбная

5.Внутрипульпарная 5.Мандибулярная

6.Торусальная

7.Ментальная

Местная анестезия – обезболивание тканей операционного поля без выключения сознания больного, когда воздействие осуществляется на периферические механизмы восприятия и проведения болевого раздражения, т.е. на периферические отделы нервной системы.

Различают инъекционную анестезию (инфильтрационная, проводниковая) и неинъекционные методы местной анестезии (аппликационный, физический, химический, физико-химический).

Неинъекционная местная анестезия позволяет получить поверхностное обезболивание тканей. Для такой анестезии используют следующие лекарственные средства (химический или аппликационный метод): 10% раствор в аэрозоле и мазь лидокаина, 2-4% раствор или мазь дикаина, анестезин, 1-2% раствор пиромекаина, мазь.

Аппликационный метод применяют для обезболивания слизистой оболочки носа при пункции верхнечелюстной пазухи, слизистой оболочки рта, а также места вкола иглы перед инъекционной анестезией. Небольшой тампон пропитывают анестетиком и смазывают им слизистую оболочку или в течение 3-5 с удерживают его на тканях. Обезболивающий эффект проявляется через 1-3 мин, продолжительность его составляет 20-40 мин.

Физический метод неинъекционной анестезии предусматривает воздействие низкой температурой (замораживание), лучами лазера, электромагнитными волнами. При обезболивании охлаждением возбудимость нервных рецепторов тканей понижается, а при замораживании передача нервного (болевого) импульса прекращается. Для обезболивания охлаждением используют хлорэтил. При его испарении происходит локальное снижение температуры до -35⁰С, что вызывает охлаждение тканей на незначительной глубине с потерей болевой чувствительности продолжительностью не более 3 мин. В случае более длительного охлаждения (передозировка) возможен некроз ткани. Хлорэтил токсичен, поэтому необходимо предотвратить вдыхание больным испаряющихся паров хлорэтила. К недостаткам метода можно отнести невозможность точного дозирования препарата, кратковременность обезболивающего эффекта. Показанием к физическому методу является вскрытие поверхностно расположенных гнойников в околочелюстных тканях.

Физико-химический метод неинъекционной анестезии связан с введением в ткань анестетика посредством электрофореза.

Инъекционная анестезия может быть инфильтрационной или проводниковой и выполняется как внеротовым, так и внутриротовым доступом. При инфильтрационной анестезии происходит пропитывание тканей анестетиком, блокируются чувствительные окончания и нервные стволы, находящиеся в зоне распространения анестезирующего раствора.

Проводниковая анестезия предопределяет блокирование периферических ветвей (периферическая) или главного нервного ствола (стволовая анестезия). Анестезия может выполняться периневрально или интраневрально. При проведении проводниковой анестезии наступает обезболивание в зоне иннервации соответствующего нерва. Показания к проводниковой анестезии следующие: 1) неэффективность инфильтрационной анестезии вследствие анатомических особенностей или характера патологического процесса в области операционного поля; 2) необходимость выключения болевой чувствительности на значительном участке верхней и нижней челюстей и прилежащих к ним мягких тканей (например, при лечении кариеса и его осложнений и других оперативных вмешательствах).

Проводниковая анестезия противопоказана при длительных и травматичных стоматологических манипуляциях; непереносимости или повышенной чувствительности к местным анестетикам; лабильности или неполноценности психики больного.

Нежелательно применение местной анестезии при некоторых пластических операциях, когда введённый обезболивающий раствор значительно изменяет соотношение и объём тканей.

Инфильтрационное обезболивание.

Инфильтрационное обезболивание можно проводить двумя методами – прямым, когда анестетик вводят непосредственно в ткани операционного поля, и непрямым, когда создаётся депо обезболивающего раствора, который диффундирует в глубжележащие ткани. Прямой метод используется при операциях на мягких тканях челюстно-лицевой области, непрямой метод используется при костных операциях на альвеолярных отростках и при удалении зубов. Существует несколько разновидностей инфильтрационной анестезии зубов по глубине и топографии инъекции: подслизистая, надкостничная, поднадкостничная, спонгиозная внутрикостная, спонгиозная интрасептальная, интралигаментарная, внутрипульпарная.

Эффективность инфильтрационной анестезии на альвеолярном отростке верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти различна. Это объясняется особенностями анатомического строения челюстей. Компактная пластинка альвеолярного отростка верхней челюсти вестибулярной и нёбной сторон достаточно тонкая, имеет значительное количество мелких отверстий, что создаёт хорошие условия для диффузии раствора анестетика в губчатое вещество кости. В связи с этим эффективность инфильтрационной анестезии на верхней челюсти достаточно высока. На нижней челюсти компактная пластинка альвеолярной части толще и плотнее, количество отверстий в ней меньше и встречаются они преимущественно во фронтальной области. Потому эффективность инфильтрационной анестезии на нижней челюсти очень низкая, её используют, в основном, при удалении передних зубов.

Методика инфильтрационной анестезии. При лечении и удалении зубов чаще всего производят наднадкостничную инъекцию, которая называется "собственно инфильтрационная анестезия". Раствор анестетика вводят в переходную складку преддверия полости рта, где имеется подслизистый слой. На верхней челюсти вводят несколько выше проекции верхушек корней, а на нижней челюсти – несколько ниже. Перед анестезией проводят антисептическую обработку полости рта. Место вкола обезболивают аппликационными анестетиками. Убедившись в хорошей фиксации инъекционной иглы на канюле шприца, шпателем или стоматологическим зеркалом отодвигают мягкие ткани щеки или губы. Шприц держат тремя пальцами (1, 2, 3) правой руки в виде писчего пера так, чтобы первый палец свободно доставал до дистального конца поршня. Иглу вводят под углом 40-45⁰ к кости альвеолярного отростка под слизистую оболочку переходной складки. Скос иглы должен быть обращён к кости. Затем первый палец перемещают на поршень, при этом шприц удерживают двумя пальцами (2, 3). Анестетик вводят медленно т.к. при быстром введении его происходит расслаивание тканей и повреждение мелких нервных стволов, что может вызвать болевые ощущения. При необходимости продвинуть иглу в глубь ткани (в надкостницу, под надкостницу) или вдоль альвеолярного отростка (для обезболивания нескольких стоящих рядом зубов) создаётся депо анестетика на пути продвижения иглы. Этим достигается безболезненность продвижения иглы и предотвращается возможность травмы поверхностных сосудов.

Для проведения инфильтрационной анестезии с нёбной стороны вкол иглы производят в угол, образованный альвеолярным и нёбным отростками верхней челюсти, где имеется небольшое количество рыхлой клетчатки. С нёбной стороны обычно вводят не более 0,5 мл анестетика во избежание отслаивания слизистой оболочки от надкостницы и появления боли. На нижней челюсти инфильтрационная анестезия в области передней группы зубов со стороны преддверия рта выполняется аналогичным способом. С язычной стороны раствор анестетика вводят в место перехода слизистой оболочки альвеолярной части на подъязычную область, при этом достигается выключение периферических ветвей язычного нерва, и обезболивание слизистой оболочки альвеолярной части с язычной стороны.

Спонгиозная анестезия предусматривает введение местного анестезирующего раствора в губчатое, спонгиозное вещество кости.

Интрасептальная анестезия проводится в области межальвеолярной перегородки. Применяют очень тонкую иглу диаметром 0,3-0,5 мм, длиной 8-12 мм и шприц вместимостью 1-2 г. При проведении этого вида анестезии врачу приходится прилагать значительные усилия. Иглу вводят в основание дистального десневого сосочка относительно обезболиваемого зуба (на 2 мм ниже верхушки сосочка) под углом 45⁰ к оси зуба, срез её обращён к кости. После вкола иглы выпускают каплю раствора, затем с усилием прокалывают кортикальную пластинку и вводят ещё 0,5-0,7 мл анестетика. Анестезия наступает сразу.

Интралигаментарная анестезия применяется относительно недавно и заключается во введении анестезирующего раствора в периодонтальную щель, из которой он проникает в губчатую кость межальвеолярной перегородки. Инъекцию выполняют специальным шприцем для интралигаментарной анестезии и тонкими иглами. Во время введения анестетика создаётся большое сопротивление, сто может оказать неблагоприятное влияние на периодонт. Вкол иглы производят в десневой желобок под углом 45⁰ к оси обезболиваемого зуба, срез иглы обращён к корню. Для обезболивания однокорневого зуба при работе с интралигаментарным инъектором достаточно произвести 1 инъекцию, при этом доза составляет 0,06 мл. Для обезболивания многокорневого зуба число инъекций 3-4, включая инъекцию со стороны щёчных и оральных поверхностей зубов, при этом дозу анестетика увеличивают. Преимущество интралигаментарной анестезии состоит в том, что небольшое количество анестетика значительно снижает риск возникновения осложнений. Противопоказанием к данному методу обезболивания является наличие пародонтального кармана.

Внутрипульпарная анестезия используется при эндодонтическом лечении зубов. Используют очень тонкую иглу (0,3-0,6 мм) с укороченным скосом, которая может изгибаться в связи с условиями подхода к полости. После предварительной аппликационной анестезии дна кариозной полости в месте обнажения пульпы или устьев корневых каналов производят инъекцию анестетика непосредственно в ткань пульпы, при этом отмечается сопротивление току жидкости. Количество введённого анестетика очень небольшое.

Недостатком внутрипульпарной анестезии является трудность её проведения в плохо проходимых каналах и болезненность инъекции.

При неэффективности инфильтрационного обезболивания вследствие анатомических особенностей или характера патологического процесса в области операционного поля необходимо проводить проводниковую анестезию.

Схема ООД при применении проводникового обезболивания на верхней челюсти.

Анестезия	Целевой пункт	Блокируемые нервы	Место вкола иглы	Техника проведения	Зона обезболивания	Местные осложнения
Туберальная	Бугор верхней челюсти, на котором находятся задние верхние альвеолярные отверстия (на 18-25 мм выше края альвеолы верхнего 3 моляра)	Задние верхние альвеолярные нервы	В слизистую оболочку на уровне коронки 2-го моляра или между2-м и 3-м молярами верхней челюсти, отступив вниз от переходной складки на 0,5 см	Рот больного полуоткрыт. Стоматологическим шпателем или зеркалом врач отводит щеку кнаружи. Иглу располагают под углом 45 градусов к гребню альвеолярного отростка, скос иглы обращен к кости. Вкол иглы производят в слизистую оболочку, иглу продвигают вверх, назад и внутрь на глубину 2,5 см. Во избежание повреждения сосудов крыловидного сплетения и образования гематомы иглу следует продвигать как можно ближе к кости. Проводят аспирационную пробу, вводят 2 мл анестетика.	Моляры верхней челюсти, слизистая оболочка и надкостница альвеолярного отростка с вестибулярной стороны, слизистая оболочка задненаружной стенки гайморовой пазухи	Ранение кровеносных сосудов с образованием гематомы; попадание анестетика в кровеносное русло; отсутствие полного обезболивающего эффекта; перелом инъекционной иглы
Инфраорбитальная	Подглазничное отверстие (Расположение целевого пункта определяется 3-мя способами:1. На 0,5-0,75 см ниже костного выступа или желобка - места соединения скулового отростка верхней челюсти со скуловой костью; 2. На 0,5-0,75 см ниже точки пересечения нижнего края глазницы с вертикальной линией, проведенной через середину коронки 2-го премоляра верхней челюсти; 3. На 0,5-0,75 см ниже точки пересечения нижнего края глазницы с вертикальной линией, проведенной через фиксированный зрачок глаза пациента, смотрящего строго вперед)	Передние и средние верхние альвеолярные нервы, малая "гусиная лапка"	При внеротовом способе – вкол делают в кожу подглазничной области, отступив на 1 см вниз и кнутри от проекции подглазничного отверстия. При внутриротовом способе – в слизистую оболочку на 0,5 см кпереди от переходной складки, на уровне промежутка между центральными и боковыми резцами верхней челюсти	При внеротовом способе – определяют проекцию подглазничного отверстия на коже, указательным пальцем левой руки фиксируют ткани в этой точке. После антисептической обработки кожи вкалывают иглу, затем продвигают ее вверх, кзади и кнаружи, погружая ее до кости. Выпускают 0,5-1 мл анестетика, создавая тем самым депо. Затем осторожно ищут вход в подглазничный канал. Войдя в него, продвигают иглу на 3 мм, и после проведения аспирационной пробы вводят еще 0.5-1 мл анестетика. Обезболивание наступает практически сразу. При внутриротовом способе – указательным пальцем левой руки прижимают мягкие ткани к кости в точке проекции подглазничного отверстия, а большим пальцем отводят верхнюю губу вверх и вперед. После вкола иглы ее продвигают кзади, вверх и кнаружи по направлению к подглазничному отверстию, выпуская при этом небольшое количество анестетика. Игла должна проходить в мягких тканях почти на 1 см от кости. Только вблизи целевого пункта игла касается кости. Далее техника та же, что и при внеротовом способе.	Резцы, клыки, премоляры верхней челюсти, костная ткань и слизистая оболочка альвеолярного отростка с вестибулярной стороны в области данных зубов, слизистая оболочка и костная ткань передней, частично задненаружной, нижней и верхней стенок верхнечелюстной пазухи, кожа подглазничной области, нижнего века, крыла и перегородки носа, кожа и слизистая оболочка верхней губы	Ранение иглой кровеносных сосудов с образованием гематомы; Травматический неврит подглазничного нерва; диплопия, ранение глазного яблока
Резцовая	Резцовое отверстие (расположено между центральными резцами, на 7-8 мм кзади от десневого края, в месте пересечения срединной линии и линии, соединяющей клыки верхней челюсти)	Носонебный нерв	При внутриротовом способе – в слизистую оболочку впереди или сбоку от резцового сосочка. При внутриносовом способе – у основания носовой перегородки, с обеих сторон от нее	Голова пациента максимально запрокинута, рот широко открыт. Шприц располагают вертикально (отвесно) по отношению к альвеолярному отростку верхней челюсти. После вкола иглы ее продвигают до контакта с костью, вводят 0,3-0,5 мл раствора анестетика, который диффундирует в резцовый канал. Если после контакта с костью продвинуть иглу в резцовый канал на 0,5 см – эффект анестезии более выражен	Слизистая оболочка и надкостница альвеолярного отростка верхней челюсти с небной стороны и твердого неба треугольной формы (вершина треугольника обращена к срединному небному шву, основание – к передним зубам, а стороны его проходят через середины клыков)	Ишемия на переднебоковой поверхности лица; Носовое кровотечение; Отслоение надкостницы и некроз резцового сосочка
Небная	Большое небное отверстие. (Оно располагается в месте пересечения двух взаимоперпендикулярных линий. Одна из них, трансверзальная, проведена через середину третьих моляров, вторая – сагиттальная, проходящая через клык параллельно к срединному небному шву)	Большой небный нерв	В слизистую оболочку твердого неба, отступя на 1 см кпереди и кнутри от проекции большого небного отверстия	Пациент сидит в стоматологическом кресле с запрокинутой головой и широко открытым ртом. После вкола иглы ее продвигают вверх, несколько кзади и кнаружи до соприкосновения с костью. Количество анестетика равно 0,5 мл, анестезия наступает через 3-5 мин	Слизистая оболочка твердого неба и альвеолярного отростка с небной стороны от 3-го верхнего моляра до середины коронки клыка с соответствующей стороны	Повреждение сосудов и кровотечение из места вкола иглы; анестезия мягкого неба, вследствие чего возникает ощущение инородного тела, тошнота, позывы к рвоте; Отслоение надкостницы; некроз твердого неба

Вопросы для опроса студентов по теме занятия:

1. Отличия прямой и непрямой инфильтрационной анестезии.

2. Техника интралигаментарной анестезии.

3. Показания для применения интерсептальной анестезии.

4. Отличия инфильтрационной и проводниковой анестезии.

5. Зона обезболивания при туберальной анестезии.

6. Направление движения иглы при туберальной анестезии.

7. Профилактика гематомы при проведении туберальной анестезии.

8. Показания для проведения инфраорбитальной анестезии.

9. Методы определения целевого пункта при инфраорбитальной анестезии.

10. Зона обезболивания при нёбной анестезии.

11. Техника проведения резцовой анестезии (внутриротовой способ).

Итоговый контроль.

Тестовый контроль.

1. Какая группа зубов верхней челюсти иннервируется верхними задними альвеолярными ветвями?

1) Резцы, клыки.

2) Премоляры.

3) Моляры.

2. С целью санации полости рта пациенту необходимо удалить 25 зуб. Какая анестезия будет неэффективна?

1) Инфильтрационная.

2) Инфраорбитальная.

3) Туберальная.

3. В какое анатомическое образование выходит через круглое отверстие П ветвь тройничного нерва?

1) Крылонебная ямка.

2) Подвисочная ямка.

3) Височная ямка.

4. Какова зона обезболивания при резцовой анестезии?

1) Резцы и клыки верхней челюсти.

2) Слизистая оболочка и надкостница альвеолярного отростка с небной стороны и твердого неба треугольной формы, вершина треугольника обращена к срединному шву, основание – к передним зубам, а стороны проходят через середины клыков.

3) Слизистая оболочка и надкостница альвеолярного отростка с небной стороны и твердого неба треугольной формы, вершина треугольника обращена к срединному шву, основание – к передним зубам, а стороны проходят через середины клыков. Резцы верхней челюсти.

5. Какова зона обезболивания при палатинальной анестезии?

1) Слизистая оболочка твердого неба и альвеолярного отростка с небной стороны от третьего моляра до середины коронки клыка с соответствующей стороны.

2) Слизистая оболочка твердого неба и альвеолярного отростка с небной стороны от третьего моляра до середины коронки клыка с соответствующей стороны. Моляры и премоляры верхней челюсти.

3) Моляры и премоляры верхней челюсти.

6. Какое направление движения иглы при проведении инфраорбитальной анестезии?

1) Кзади, вверх и кнаружи.

2) Кзади, вверх и кнутри.

3) Кзади, вниз и кнаружи.

7. Какое направление движения иглы при проведении туберальной анестезии?

1) Кзади, вверх и кнаружи.

2) Кзади, вверх и кнутри.

3) Кзади, вниз и кнаружи.

8. Какие виды проводниковых анестезий можно применять на верхней челюсти?

1) Резцовая, инфраорбитальная, туберальная, небная.

2) Резцовая, инфраорбитальная, торусальная, небная.

3) Резцовая, мандибулярная, ментальная, небная.

9. Укажите место вкола иглы при проведении туберальной анестезии (внутриротовой способ).

   1. На уровне коронки первого моляра или между первым и вторым моляром в слизистую оболочку, отступя вниз от переходной складки на 0,5 см.

   2. На уровне коронки первого моляра или между первым и вторым моляром в слизистую оболочку, отступя вниз от переходной складки на 1,5 см.

   3. На уровне коронки второго моляра или между вторым и третьим моляром в слизистую оболочку, отступя вниз от переходной складки на 0,5 см.

10. Укажите место вкола иглы при проведении инфраорбитальной анестезии (внутриротовой способ).

    1. Отступя от проекции подглазничного отверстия на кожу вниз и кнутри на 1 см.

    2. На 0,5 см кпереди от переходной складки, на уровне промежутка между центральным и боковым резцами верхней челюсти.

    3. На 0,5 см книзу от переходной складки, на уровне промежутка между центральным и боковым резцами верхней челюсти.

Ситуационные задачи.

1. С целью санации больному И. необходимо удалить 26 зуб. Какие виды местного обезболивания можно применить в данном случае?

2. У пациента Л. острый гнойный периостит правой верхней челюсти от 12 зуба. Необходимо провести периостотомию. Какой вид местного обезболивания предпочтительнее в данной ситуации?

3. У пациента Р. после проведения палатинальной анестезии возникло "чувство инородного тела", появились позывы к рвоте. Укажите причину данных явлений.

4. После проведения резцовой анестезии по поводу резекции 11 зуба у пациентки Ф. возникло носовое кровотечение. Что привело к данному осложнению?

5. С целью санации пациентке В. необходимо удалить 17 зуб. После проведения туберальной анестезии возникла обширная гематома. Что можно было предпринять для предотвращения данного осложнения?

Задание на дом:

Методика проводникового обезболивания на нижней челюсти. Мандибулярная анестезия – внутриротовой метод (пальпаторный, аподактильный); внеротовой метод (подскуловой, поднижнечелюстной). Торусальная анестезия. Выключение щёчного нерва. Выключение язычного нерва. Ментальная анестезия (внутриротовая, внеротовая). Блокада двигательных ветвей нижнечелюстного нерва. Методика выключения верхнечелюстного и нижнечелюстного нервов (стволовая анестезия).

Рекомендуемая литература:

1. Пожарицкая М.М., Симакова Т.Г. Пропедевтическая стоматология. 2004 г. Учебник. Стр. 121 – 129.

2. Скорикова Л.А. и соавт. Пропедевтика стоматологических заболеваний. 2002 г. Учебник. Стр. 581 – 587.

3. Хирургическая стоматология. Под редакцией проф. Робустовой Т.Г. 1996 г. Учебник. Стр. 63 – 74.

4. Кононенко Ю.Г. и соавт. Местное обезболивание в амбулаторной стоматологии. 2002 г. Учебное пособие. Стр. 169 – 192.

6. Харьков Л.В. и соавт. Справочник хирурга-стоматолога. 2003 г.Стр.11 – 18.

7. Бизяев А.Ф. и соавт. Обезболивание в условиях стоматологической поликлиники. 2002 г. Учебное пособие. Стр. 40 – 52.

9. Лекционный материал.

ТЕМА 3. Методика проводникового обезболивания на нижней челюсти. Мандибулярная анестезия – внутриротовой метод (пальпаторный, аподактильный); внеротовой метод (подскуловой, поднижнечелюстной). Торусальная анестезия. Выключение щёчного нерва. Выключение язычного нерва. Ментальная анестезия (внутриротовая, внеротовая). Блокада двигательных ветвей нижнечелюстного нерва. Методика выключения верхнечелюстного и нижнечелюстного нервов (стволовая анестезия).

Цель занятия: изучить технику различных видов проводникового обезболивания на нижней челюсти.

Контроль исходного уровня знаний.

Вопросы, изученные ранее, необходимые для усвоения данной темы:

1.Анатомия верхней, нижней челюстей.

2.Анатомия основания черепа.

3.Иннервация верхней и нижней челюстей.

Вопросы для проверки исходного уровня знаний:

1.Анатомия и топография нижнего альвеолярного, щёчного, язычного нервов.

2.Какова зона обезболивания при ментальной анестезии?

3.Что такое позадимолярная ямка и позадимолярный треугольник?

4.Перечислите виды мандибулярной анестезии.

5.Какие нервы выключаются при торусальной анестезии?

Самостоятельная работа.

Схема ООД при применении проводникового обезболивания на нижней челюсти.

Анестезия	Целевой пункт	Блокируемые нервы	Место вкола иглы	Техника проведения	Зона обезболивания	Местные осложнения
Мандибулярная (пальпаторный метод)	Нижнечелюстное отверстие находится на внутренней поверхности ветви нижней челюсти. (Расстояние от краев нижней челюсти: от переднего – 15 мм, от заднего – 13 мм, от полулунной вырезки – 22 мм, от нижнего края – 27 мм)	Нижний альвеолярный и язычный нервы	В слизистую оболочку на 0,75-1,0 см выше жевательной поверхности нижнего 3-го моляра кнутри от височного гребешка	При широко открытом рте пациента врач пальцем пальпирует передний край ветви нижней челюсти на уровне дистального края коронки 3-го нижнего моляра. Переместив палец немного кнутри, попадают в позадимолярную ямку. Палец фиксируют в ней так, чтобы кончик ногтя прощупывал ее внутренний край (височный гребешок). Шприц располагают на уровне премоляров противоположной стороны. После вкола иглы ее продвигают кнаружи и кзади, на глубине 0,5-0,75 см игла достигает кости. В этой области выпускают небольшое количество анестетика для выключения язычного нерва. Затем шприц разворачивают и переводят на область резцов соответствующей стороны, продвигают иглу вверх, кзади и кнаружи, т.е. параллельно внутренней поверхности ветви нижней челюсти, на глубину 2,0-2,5 см до костного желобка, в котором расположен нижний альвеолярный нерв. После проведения аспирационной пробы вводят 2 мл анестетика, анестезия наступает через 15-20 минут. Для обезболива- ния щечного нерва делают инфильтраци- онную ане- стезию со щечной сто- роны в об- ласти удаляя- емого зуба.	Все зубы нижней челюсти соответствующей половины, костная ткань альвеолярной части и частично тела нижней челюсти. Слизистая оболочка десны с язычной и частично с вестибулярной стороны, слизистая оболочка подъязычной области и передних 2/3 языка, кожа и слизистая оболочка нижней губы, кожа подбородка на стороне обезболивания	Онемение тканей глотки; повреждение внутренней крыловидной мышцы с последующим развитием контрактуры нижней челюсти; гематома; неврит нижнеальвеолярного или язычного нерва; перелом инъекционной иглы
Мандибулярная (аподактильный метод)	Тот же	Те же	В наружный скат крыловидно-нижнечелюстной складки на середине расстояния между жевательными поверхностями верхних и нижних моляров	Пациент широко открывает рот, стоматологическим зеркалом или шпателем отодвигают угол рта и щеку кнаружи. Шприц располагают на уровне премоляров или 1-го моляра нижней челюсти с противоположной стороны	Та же	Те же
Мандибулярная (внеротовой подскуловой доступ по Берше-Дубову)	Тот же	Те же	В кожу под нижним краем скуловой дуги, на 2 см кпереди от основания козелка ушной раковины	После антисептической обработки места вкола иглу располагают перпендикулярно к коже, делают вкол и продвигают ее на 3,0-3,5 см к средней линии строго горизонтально, по мере продвижения иглы постепенно выпускают раствор анестетика. Анестезия наступает через 10-20 минут	Та же	Те же
Мандибулярная (Внеротовой поднижнечелюстной доступ)	Тот же	Те же	В области основания нижней челюсти, отступя на 1,5 см кпереди от угла нижней челюсти	Определяют проекцию нижнечелюстного отверстия на коже – оно расположено на середине линии, проведенной от верхнего края козелка ушной раковины к месту пересечения переднего края жевательной мышцы с основанием нижней челюсти. После вкола иглы ее продвигают вверх по внутренней поверхности ветви нижней челюсти параллельно заднему ее краю на 3,5-4,0 см. Во время продвижения иглы необходимо сохранять контакт иглы с костью. Вводят часть обезболивающего раствора. Затем, продвинув иглу вверх еще на 1 см, вводят оставшийся анестетик	Та же	Те же
Торусальная	Нижнечелюстное возвышение – торус, который находится в месте соединения костных гребешков венечного и суставного отростков спереди, сверху и медиальнее от костного язычка нижней челюсти	Нижний альвеолярный, щечный и язычный	Точка вкола находится на пересечении горизонтальной линии, проведенной на 0,5 см ниже жевательной поверхности 3-го верхнего моляра, и вертикальной, проходящей через угол, образованный латеральным скатом крыловидно-нижнечелюстной складки и щекой	Пациент максимально открывает рот, шприц располагают на молярах противоположной стороны. Вкол иглы производят перпендикулярно к слизистой оболочке щеки, затем ее продвигают до соприкосновения с костью на глубину 15-20 мм, проводят аспирационную пробу и вводят 1,5-2 мл анестетика, блокируя нижний альвеолярный и щечный нервы. Затем иглу выводят в обратном направлении на несколько мм, инъецируют оставшееся количество анестетика для выключения язычного нерва	Все зубы нижней челюсти соответствующей половины, костная ткань альвеолярной части и частично тела нижней челюсти, вся слизистая оболочка десны с вестибулярной и язычной сторон, слизистая оболочка подъязычной области и передних 2/3 языка, кожа и слизистая оболочка нижней губы, кожа подбородка на стороне обезболивания, слизистая оболочка и кожа щеки	Те же + неврит щечного нерва
Ментальная (внеротовой способ)	Подбородочное отверстие, которое находится на уровне середины альвеолы 2-го премоляра или на уровне межальвеолярной перегородки, между 1-м и 2-м нижними премолярами и на 12-13 мм выше нижнего края нижней челюсти	Подбородочный нерв (конечная ветвь нижнего альвеолярного нерва)	После антисептической обработки кожи вкол делают на 0,5 см выше и кзади от проекции подбородочного отверстия на коже	При проведении ментальной анестезии справа врач встает сзади и справа от пациента, при анестезии левого подбородочного нерва – справа и спереди. Указательным пальцем левой руки в области проекции подбородочного отверстия на кожу прижимают мягкие ткани к кости. Иглу направляют с учетом хода канала, (устье канала открывается кзади, кверху и наружу), после вкола иглы вводят незначительную часть анестетика. Затем иглу продвигают вниз, внутрь и кпереди до соприкосновения с костью и вводят в канал на глубину 3-5 мм, где выпускают оставшееся количество анестетика. Введение иглы в канал ощущается как "проваливание". Анестезия наступает через 5 мин	Мягкие ткани подбородка, нижней губы, премоляры, клыки, резцы нижней челюсти, костная ткань альвеолярной части, слизистая оболочка десны с вестибулярной стороны в области резцов, клыков и премоляров с соответствующей стороны	Гематома; образование зоны ишемии на подбородке и в области нижней губы; неврит подбородочного нерва
Ментальная (внутриротовой способ)	Тот же	Тот же	На несколько мм кнаружи и выше переходной складки, на уровне середины коронки первого моляра нижней челюсти	Отводят мягкие ткани губы и щеки при сомкнутых или полусомкнутых челюстях. После вкола иглы ее продвигают на глубину 0,75-1,0 см вниз, кпереди и внутрь до подбородочного отверстия. Далее так же. Как и при внеротовом способе	Те же	Те же
Обезболивание щечного нерва	Вестибулярная сторона ветви нижней челюсти на уровне дистального края коронки 3-го нижнего моляра, где щечный нерв проходит поверхностно	Щечный нерв	В слизистую оболочку щеки, направляя шприц с противоположной стороны, в точку пересечения горизонтальной линии, проведенной на уровне жевательной поверхности верхних моляров, и вертикальной линии, которая является проекцией переднего края венечного отростка на слизистую оболочку	Пациента просят широко открыть рот, щеку отодвигают в сторону. После вкола иглу продвигают на глубину 1,0-1,5 см до переднего края венечного отростка. Вводят 1-2 мл анестетика	Слизистая оболочка и кожа щеки, слизистая оболочка десны нижней челюсти с вестибулярной стороны от середины коронки 2-го премоляра до середины коронки 2-го моляра	Гематома; контрактура нижней челюсти; неврит щечного нерва; отлом инъекционной иглы
Обезболивание язычного нерва	Наиболее глубокая часть челюстно-язычного желобка на середине коронки 3-го нижнего моляра, где язычный нерв проходит поверхностно	Язычный нерв	Иглу вкалывают в слизистую оболочку наиболее глубокой части челюстно-подъязычного желобка на уровне середины коронки 3-го нижнего моляра	Пациент широко открывает рот, язык шпателем отодвигают в противоположную сторону. Шприц держат под углом 30-45о к кости. После вкола иглы ее продвигают на глубину 3-5 мм, вводят под слизистую оболочку 0,5 мл анестетика	Слизистая оболочка дна полости рта, десны с язычной стороны, передние 2/3 языка	Неврит язычного нерва

Вопросы для опроса студентов по теме занятия:

1. Целевой пункт для проведения мандибулярной анестезии.

2. Место вкола иглы при проведении мандибулярной анестезии с помощью пальпации.

3. Что является ориентиром в полости рта при проведении мандибулярной анестезии аподактильным способом.

4. Целевой пункт для проведения торусальной анестезии.

5. Зона обезболивания при мандибулярной и торусальной анестезии.

6. Показания для проведения мандибулярной анестезии по Берше-Дубову.

7. Целевой пункт при ментальной анестезии.

8. Направление движения иглы при проведении ментальной анестезии.

9. Показания для проведения стволовой анестезии.

10. Что такое траго-орбитальная линия?

11. Доступы при проведении стволовой анестезии верхнечелюстного нерва.

Итоговый контроль.

Тестовый контроль.

1.Какие виды проводниковой анестезии используются при удалении зубов на нижней челюсти?

1. Мандибулярная, торусальная, туберальная.

2. Мандибулярная, торусальная, ментальная.

3. Мандибулярная, инфраорбитальная, торусальная.

2. Какое анатомическое образование следует пальпировать при определении места вкола иглы при мандибулярной анестезии (пальпаторный метод)?

   1. Передний край ветви нижней челюсти.

   2. Язычок нижней челюсти.

   3. Височный гребешок.

3. Каково место вкола иглы при проведении мандибулярной анестезии (пальпаторный метод)?

   1. В слизистую оболочку на 0,7-1,0см выше жевательной поверхности третьего моляра нижней челюсти кнутри от височного гребешка.

   2. В слизистую оболочку на 0,7 – 1,0 см выше жевательной поверхности третьего моляра нижней челюсти кнаружи от височного гребешка.

   3. В середину крыловидно-нижнечелюстной складки.

4. Какие нервы обезболиваются при торусальной анестезии?

   1. Нижнеальвеолярный, ушно-височный, язычный.

   2. Нижнеальвеолярный, щечный, язычный.

   3. Нижнеальвеолярный, щечный, жевательный.

5. Каково место вкола при проведении торусальной анестезии?

   1. Точка, образованная пересечением горизонтальной линии, проведенной на 0,5 см ниже жевательной поверхности верхнего третьего моляра и бороздки, образованной латеральным скатом крыловидно-нижнечелюстной складки и щекой.

   2. Точка, образованная пересечением горизонтальной линии, проведенной на 0,5 см выше жевательной поверхности нижнего третьего моляра и бороздки, образованной латеральным скатом крыловидно-нижнечелюстной складки и щекой.

   3. Середина крыловидно-нижнечелюстной складки.

6. При выполнении торусальной анестезии шприц должен находиться:

   1. на уровне моляров противоположной стороны;

   2. на уровне резцов соответствующей стороны;

   3. на уровне премоляров противоположной стороны.

7. Какое направление движения иглы при ментальной анестезии?

   1. Вниз, кпереди, кнаружи.

   2. Вверх, кпереди, кнаружи.

   3. Вниз, кпереди, внутрь.

8. С целью санации больному необходимо удалить 37 зуб. Какая анестезия будет неэффективной?

   1. Торусальная.

   2. Ментальная.

   3. Мандибулярная.

9. Обезболивание какого нерва необходимо проводить дополнительно при мандибулярной анестезии?

   1. Щечного.

   2. Язычного.

   3. Нижнеальвеолярного.

10. Ориентиром для вкола иглы при обезболивании верхнечелюстного нерва по Вайсблату служит:

    1. суставной бугорок;

    2. скулоальвеолярный гребень;

    3. середина траго-орбитальной линии.

Ситуационные задачи.

1. Больному Е. необходимо удалить 48 зуб при наличии резко ограниченного открывания рта из-за воспалительной контрактуры жевательных мышц. Какой вид местного обезболивания целесообразно провести?

2. С целью санации больному Н. необходимо удалить 36 и 37 зубы. Какие виды местного обезболивания можно применить в данной клинической ситуации?

3. При проведении мандибулярной анестезии по поводу удаления 45 зуба у пациентки К. не возникло полного обезболивания слизистой оболочки десны с вестибулярной стороны, из-за чего доктор не смог полноценно наложить щипцы. Какую ошибку совершил хирург-стоматолог при проведении анестезии?

4. Во время проведения ментальной анестезии по поводу удаления 33 зуба у пациентки У. возникло резкое побеление кожи нижней губы и подбородка? Какое осложнение отмечается и в чем его причина?

5. Больной О. обратился в стоматологическую поликлинику с жалобами на затрудненное открывание полости рта. Из анамнеза: два дня назад ему с целью санации был удален 36 зуб. Какое осложнение возникло у пациента и в чем причина данного осложнения?

Задание на дом:

Общие и местные осложнения при местном обезболивании.

Рекомендуемая литература:

1. Пожарицкая М.М., Симакова Т.Г. Пропедевтическая стоматология. 2004 г. Учебник. Стр. 130 – 137.

2. Скорикова Л.А. и соавт. Пропедевтика стоматологических заболеваний. 2002 г. Учебник. Стр. 589 – 596.

3. Хирургическая стоматология. Под редакцией проф. Робустовой Т.Г. 1996 г. Учебник. Стр. 74 – 86.

4. Кононенко Ю.Г. и соавт. Местное обезболивание в амбулаторной стоматологии. 2002 г. Учебное пособие. Стр. 193 – 212.

5. Харьков Л.В. и соавт. Справочник хирурга-стоматолога. 2003 г.Стр. 18 – 27.

6. Бизяев А.Ф. и соавт. Обезболивание в условиях стоматологической поликлиники. 2002 г. Учебное пособие. Стр. 52 – 62.

7. Лекционный материал.