Тема 8. Местные осложнения, возникающие во время и после удаления зуба. Диагностика, лечение, профилактика.

Осложнения

Причины

Клиника

Лечение и профилактика

Осложнения, возникающие во время удаления зуба.

1) Перелом коронки или корня удаляемого зуба.

1)Объективные:

- анатомические особенности (узкие, длинные, искривлённые корни; мощные межкорневые перегородки);

- значительное разрушение коронки зуба кариозным процессом;

- предшествующее лечение зуба резорцин-формалиновым методом.

2) Субъективные:

- неправильный выбор инструмента для удаления зуба;

- нарушение техники удаления;

- грубая работа при удалении.

Перелом коронки или корня зуба, возможно кровотечение.

Необходимо продолжить оперативное вмешательство, вплоть до операции – альвеолотомии. Профилактика – предварительное рентгеновское обследование, соблюдение техники удаления с учётом анатомических особенностей.

2) Перелом и вывих соседнего зуба.

1) Объективные:

- разрушение коронки соседнего зуба кариозным процессом;

- анатомические особенности (переплетение корней);

2) Субъективные:

- нарушение техники применения щипцов;

- неадекватное использование соседнего зуба в качестве опоры при работе элеватором.

При переломе соседнего зуба – отлом коронки. При вывихе:

- полном – зуб извлечён из альвеолы;

- не полном – зуб изменяет своё первоначальное положение в лунке. Возможно кровотечение.

При переломе соседнего зуба:

- если оставшуюся часть зуба можно использовать для протезирования – депульпировать зуб и провести ортопедическое лечение;

- если оставшуюся часть зуба нельзя использовать – удаление с последующим протезированием.

При вывихе соседнего зуба:

- полном – возможно операция реплантации (по показаниям);

- не полном – установить зуб в прежнее положение, вывести из прикуса, укрепить шиной и вести динамическое наблюдение (периодическая ЭОД). В дальнейшем, при сохранности сосудисто-нервного пучка -удаление шины ч/з 21 день, при гибели сосудисто-нервного пучка – депульпирование зуба. Профилактика – соблюдение техники удаления.

3) Проталкивание корня зуба в мягкие ткани (чаще происходит при удалении 3-го моляра н/ч).

1) Объективные:

- рассасывание в результате патологического процесса язычной стенки альвеолы.

2) Субъективные:

- грубая работа элеватором;

- отсутствие фиксации альвеолы пальцами левой руки;

- отлом язычной стенки альвеолы во время операции.

Смещение корня под слизистую оболочку альвеолярной части челюсти в язычную сторону; возможно проталкивание корня в мягкие ткани подъязычной или поднижнечелюстной областей.

Если корень находится под слизистой оболочкой альвеолярной части и прощупывается пальцем, то его удаляют после рассечения тканей над ним. В более сложных случаях проводят рентгеновское исследование для уточнения расположения корня с последующим удалением его в стационарных условиях. Профилактика - соблюдение техники удаления, фиксация пальцами левой руки области удаляемого зуба.

4) Повреждение десны и мягких тканей полости рта.

Нарушение техники операции:

- грубая работа врача;

- неполное отделение круговой связки от шейки зуба;

- отсутствие визуального контроля в ходе оперативного вмешательства;

- соскальзывание щипцов и элеватора во время операции.

Разрыв или размозжение слизистой оболочки, возможно кровотечение.

Размозжённые участки десны иссекают, разорванные края раны сближают, накладывают швы. Профилактика – соблюдение техники удаления, качественное отслоение круговой связки зуба, фиксация пальцами левой руки области удаляемого зуба.

5) Отлом участка альвеолярного отростка.

- грубое наложение на края альвеолы;

- корень спаян с альвеолой в результате воспалительного процесса или предшествующего лечения.

Вместе с корнем при удалении выводится участок альвеолярного отростка или после удаления корня определяется подвижный фрагмент альвеолярного отростка.

Отломанный участок удаляют, острые края сглаживают. Профилактика – соблюдение техники удаления.

6) Вывих нижней челюсти

Чрезмерное открывание рта и надавливание на челюсть щипцами или элеватором во время удаления нижних премоляров и моляров (предрасполагающими факторами являются привычный вывих, заболевания ВНЧС, прямой прикус).

Боль, невозможно закрывание рта и глотание слюны. При одностороннем вывихе нижняя челюсть смещена в здоровую сторону, при двустороннем – вперёд и вниз.

Вправление нижней челюсти. Профилактика – соблюдение техники удаления.

7) Перелом нижней челюсти.

Чрезмерные усилия во время удаления моляров н/ч. Предрасполагающим фактором является истончение или рассасывание костной ткани н/ч в результате предшествующего патологического процесса (кисты, опухоли, остеомиелит, остеопороз и т.д.).

Деформация н/ч и зубного ряда (симптом "ступеньки"), возможна патологическая подвижность отломков. После прекращения действия анестезии –боль, положительный симптом "непрямой нагрузки". На рентгенограммах определяется линия перелома.

Репозиция отломков шинированием, с предварительным удалением зуба из линии перелома (наложение шин Тигерштедта или Васильева). В сложных случаях – остеосинтез. Профилактика – соблюдение техники удаления.

8) Прободение (перфорация) дна верхнечелюстной пазухи. Может возникнуть при удалении моляров и премоляров в/ч.

1) Анатомические особенности взаимоотношения корней зубов и дна в/ч пазухи (корни отделены от гайморовой пазухи тонкой костной пластинкой или выстоят в полость пазухи.

2) Воспалительный или кистозный процесс в области верхушек корней.

3) Грубая работа щипцами и элеваторами во время удаления зуба; кюретажной ложкой во время кюретажа.

Положительные пробы:

- ротоносовая – больного просят надуть щёки. При перфорации щёки не надуваются, т.к. воздух через перфорационное отверстие выходит в полость носа;

- пальценосовая – больного просят зажать пальцами нос и выдохнуть через нос. При перфорации воздух со свистом и пузырьками воздуха выходит из лунки удалённого зуба;

- иногда наблюдается кровотечение из соответствующего носового хода.

Перфорация без воспаления в/ч пазухи:

- не зондировать соустье;

- не проводить кюретаж;

- не промывать в/ч пазуху;

- добиться формирование кровяного сгустка и предохранять его от повреждения.

1) Если лунка небольших размеров, то её наглухо ушивают.

2) Средних размеров – в неё рыхло укладывают гемостатическую губку, края лунки максимально сближают и фиксируют г/губку швами.

3) Лунка значительных размеров и невозможно сблизить её края – операция "трапециевидного лоскута " по Калдеулу-Люку.

Перфорация с явлениями острого гнойного воспаления в/ч пазухи (из образовавшейся перфорации выделяется гнойный экссудат):

- пазуху промывают слабым раствором антисептика через перфорацию;

- назначают противовоспалитель-ную, антибактериальную, антисептическую терапию. После формирования свища (1-1,5 мес) больного госпитализируют для проведения операции гайморотомии с закрытием свища мягкими тканями.

Профилактика -соблюдение техники удаления и кюретажа.

9)Проталкивание корня зуба в в/ч пазуху.

1) Анатомические особенности взаимоотношения корней зубов и дна в/ч пазухи (корни отделены от гайморовой пазухи тонкой костной пластинкой или выстоят в полость пазухи.

2) Воспалительный или кистозный процесс в области верхушек корней.

3) Грубая работа щипцами и элеваторами во время удаления зуба.

Отсутствие удаляемого корня и наличие перфорации дна в/ч пазухи (положительные пробы).

После рентгеновского исследования оперативное лечение в условиях стационара. Профилактика – соблюдение техники удаления.

10) Невропатия нижнего альвеолярного нерва.

1)Близкое расположение верхушек корней моляров н/ч к нижнечелюстному каналу.

2) Наличие патологического процесса в области верхушек корней тех же зубов.

3) грубые манипуляции во время удаления зубов.

Болевая реакция, нарушение чувствительности нижней губы, подбородка, десны, снижением показателей ЭОД у зубов соответствующей области.

Медикаментозное лечение, физиотерапия. Профилактика – соблюдение техники удаления.

11) Аспирация зуба или корня.

Нарушение техники удаления, неадекватное поведение больного.

Обтурация дыхательных путей с последующим нарушением дыхания вплоть до асфиксии.

При возникновении асфиксии – трахеотомия. Инородное тело удаляют из дыхательных путей с помощью бронхоскопа в ЛОР-отделении. Профилактика – соблюдение техники удаления, премедикация.

Осложнения, возникающие после удаления зуба

1) Кровотечение.

Общие:

- заболевания крови;

- гипертоническая болезнь;

- сахарный диабет;

- острая лучевая болезнь;

- менструация;

- гиповитаминоз С.

Местные:

- при первичном кровотечении (сразу после удаления зуба) – травма мягких и костной тканей во время операции; повреждение сосудов; наличие воспалительного процесса в окружающих зуб тканях;

- при вторичном раннем кровотечении (через 1-2 часа после удаления) – наличие вазоконстриктора в растворе анестетика, травма сгустка;

- при вторичном позднем кровотечении (через 7-10 дней после удаления) – гнойное расплавление сгустка.

При первичном – непрекращающееся кровотечение из лунки удалённого зуба или окружающих тканей.

При вторичном – лунка выполнена большим кровяным сгустком, из под которого сочится кровь.

Определение источника кровотечения - кюретажной ложкой удаляют кровяной сгусток, марлевым шариком высушивают лунку и окружающие ткани. 1) при кровотечении из слизистой оболочки - сближение краёв раны и наложение швов.

2) при кровотечении со дна лунки – тугая тампонада йодоформной турундой или гемостатической губкой.

3) при кровотечении из стенки альвеолы – скусывание её. При этом кровотечение либо останавливается, либо переходит в донное, которое останавливается тугой тампонадой йодоформной турундой.

В тяжёлых случаях назначают препараты, повышающие свёртывание крови.

Профилактика – тщательный сбор анамнеза, обследование пациента.

2) Альвеолит.

1) Травматичное проведение операции.

2) Отсутствие или механическое разрушение кровяного сгустка в альвеоле.

3) Нарушение больным послеоперационных рекомендаций.

Боль возникает в ране через 2-4 дня после удаления зуба. Вначале боль носит периодический характер, связанный с приёмом пищи. В дальнейшем приобретает постоянный характер, иррадиируя в ухо, висок, глаз, лишая больного сна. Объективно: лунка пустая, стенки её покрыты серым налётом, десна в области раны отёчна, гиперемирована, болезненна при пальпации, изо рта пациента ощущается неприятный запах. В тяжёлых случаях страдает общее состояние больного.

После адекватного обезболивания рану промывают тёплым раствором антисептика, проводят тщательный кюретаж, повторно промывают раствором антисептика, проводят рыхлую тампонаду йодоформной турундой. При ухудшении общего состояния назначается противовоспалитель-

ное, десенсибилизирую-

щее, антибактериальное, лечение, физиотерапия. Перевязки проводятся ежедневно или через день до полного стихания воспалительного процесса.