Тема 6. Особенности удаления различных групп зубов и корней верхней и нижней челюстей.

Цель занятия: Изучить этапы удаления зуба и особенности удаления различных групп зубов и корней верхней и нижней челюстей.

Контроль исходного уровня знаний.

Вопросы, изученные ранее, необходимые для усвоения данной темы:

1.Анатомия верхней и нижней челюстей.

2.Анатомия зубов.

3.Анестезии, применяемые в челюстно-лицевой области.

4.Инструменты для удаления зубов.

Вопросы для проверки исходного уровня знаний:

1.Перечислите этапы удаления зуба.

2.Что такое синдесмотомия?

3.Какие особенности удаления зубов на верхней челюсти вы знаете?

4.Какие особенности удаления зубов на нижней челюсти вы знаете?

Самостоятельная работа.

Схема ООД при операции удаления зуба.

Этап	Основные действия
1.Синдесмотомия	Тщательное отслаивание круговой связки зуба и десны с помощью гладилки обеспечивает полноценное наложение и продвижение щёчек щипцов под десну и предупреждает травму слизистой оболочки во время оперативного вмешательства.
2.Наложение щипцов	Одну щёчку щипцов накладывают на вестибулярную поверхность зуба, другую - на оральную. Ось щёчек щипцов должна строго совпадать с осью зуба во избежание его перелома.
3.Продвижение щипцов	Щипцы продвигают под десну до уровня шейки зуба (при наличии коронки), до 1/3 корня (при отсутствии коронки), надавливая на них рукой. Продвижение должно проводиться строго по оси корня зуба.
4.Фиксация щипцов	После продвижения производится смыкание щёчек щипцов, чтобы была прочная фиксация зуба (или корня) в инструменте. Зуб и щипцы должны образовать общее плечо рычага.
5.Вывихивание зуба	Осуществляется 2-мя способами: 1) раскачиванием (люксацией); 2) вращением (ротацией) вокруг оси зуба на 20-250 сначала в одну, а затем в другую сторону. Люксацию и ротацию выполняют без резких усилий и рывков. Начинают люксацию в сторону наименьшего сопротивления, постепенно увеличивая амплитуду движения. При удалении зубов на верхней челюсти 1-е люксационное движение производится в вестибулярную сторону. Исключение составляет удаление 1-го моляра из-за наличия с вестибулярной стороны мощного скулоальвеолярного гребня. При удалении зубов на нижней челюсти 1-е люксационное движение производится также в вестибулярную сторону. Исключение составляет удаление 2-го и 3-го моляров из-за наличия с вестибулярной стороны мощного костного гребня наружной косой линии. Ротацию производят при удалении зубов имеющих один корень (резцы, клыки верхней челюсти, разъединённые корни 1-го премоляра и моляров верхней челюсти). Часто в процессе удаления зуба приходится сочетать люксацию и ротацию.
6.Извлечение зуба из альвеолы (тракция)	Этот этап производят после того, как корни зуба потеряли связь с альвеолой. Манипуляция производится плавно, без рывков. Зубы на в/ч извлекаются вниз и вестибулярно, а на н/ч – вверх и вестибулярно.
7.Кюретаж	Проводится кюретажной ложкой. При кюретаже удаляется грануляционная ткань, костные отломки, зубные отложения. Острые края лунки скусываются щипцами и сглаживаются бором.
8.Гемостаз	Пальцами с марлевыми шариками сдавливаются края альвеолы в вестибуло-оральном направлении, чтобы она заполнилась кровяным сгустком для предотвращения кровотечения и препятствия проникновению инфекции в рану из полости рта.

Вопросы для опроса студентов по теме занятия:

1. Что такое синдесмотомия?

2. Правила наложения и продвижения щипцов.

3. Виды вывихивающих движений при удалении зуба.

4. Правила люксации.

5. Положение врача и больного при удалении зубов на верхней челюсти.

6. Положение врача и больного при удалении зубов на нижней челюсти.

7. Особенности удаления фронтальной группы зубов на верхней челюсти.

8. Особенности удаления моляров и премоляров на нижней челюсти.

9. Техника работы прямым и угловым элеватором при удалении корней.

Итоговый контроль.

Тестовый контроль.

1. Какое положение врача при удалении правых нижних моляров?

1) Спереди справа.

2) Спереди слева.

3) Сзади справа.

2. Какими щипцами удаляют премоляры верхней челюсти?

1) Прямыми.

2) S – образными без шипа.

3) S – образными с шипом.

3. Штыковидные щипцы применяются для удаления:

1) корней зубов на верхней челюсти;

2) корней зубов на нижней челюсти;

3) резцов на нижней челюсти.

4. Корни на верхней челюсти удаляют:

1) Штыковидными и клювовидными щипцами;

2) Штыковидными щипцами и угловыми элеваторами;

3) Штыковидными щипцами и прямым элеватором.

5. Какое положение врача при удалении нижних левых моляров?

1) Спереди справа.

2) Спереди слева.

3) Сзади справа.

6. Какое положение пациента при удалении зубов на верхней челюсти?

1) Голова запрокинута, зуб – на уровне локтя хирурга.

2) Голова запрокинута, зуб - на уровне плеча хирурга.

3) Подбородок опущен, зуб – на уровне локтя хирурга.

7. Какое положение пациента при удалении зубов на нижней челюсти?

1) Голова запрокинута, зуб – на уровне локтя хирурга.

2) Голова запрокинута, зуб - на уровне плеча хирурга.

3) Подбородок опущен, зуб – на уровне локтя хирурга.

8. Верхние зубы мудрости удаляют щипцами:

1) штыковидными;

2) с удлиненной переходной частью;

3) прямыми.

9. Нижние моляры удаляют щипцами:

   1. Клювовидными несходящимися с шипами;

   2. Клювовидными несходящимися без шипов;

   3. Клювовидными сходящимися.

9. Прямым элеватором удаляют:

   1. Зубы мудрости на верхней челюсти;

   2. Зубы мудрости на нижней челюсти;

   3. Моляры на нижней челюсти.

Ситуационные задачи.

1. Больному К., 42 лет необходимо удалить 25 зуб. Диагноз: хронический периодонтит (коронка полностью разрушена).

Вопросы. 1) Положение врача и больного при удалении зуба.

2) Какие виды местной анестезии можно применить.

3) Какие инструменты можно использовать при удалении.

4) Первое вывихивающее движение (в какую сторону).

5) Направление выведения зуба из лунки.

2. Больному Р., 33 лет показано удаление 47 зуба. Диагноз: обострение хронического периодонтита (коронка сохранена).

Вопросы. 1) Положение врача и больного при удалении зуба.

2) Какие виды местной анестезии можно применить.

3) Какие инструменты можно использовать при удалении.

4) Первое вывихивающее движение (в какую сторону).

5) Направление выведения зуба из лунки.

2. С целью санации пациенту В., 67 лет необходимо удалить 26 зуб (коронка полностью разрушена, корни).

Вопросы. 1) Положение врача и больного при удалении зуба.

2) Какие виды местной анестезии можно применить.

3) Какие инструменты можно использовать при удалении.

4) Первое вывихивающее движение (в какую сторону).

5) Направление выведения зуба из лунки.

2. По ортодонтическим показаниям пациенту Л., 16 лет необходимо удалить 12 зуб (зуб интактный, занимает небное положение).

Вопросы. 1) Положение врача и больного при удалении зуба.

2) Какие виды местной анестезии можно применить.

3) Какие инструменты можно использовать при удалении.

4) Первое вывихивающее движение (в какую сторону).

5) Направление выведения зуба из лунки.

2. Больному И.,19 лет срочно требуется удаление 38 зуба. Диагноз: обострение хронического периодонтита (коронка полностью сохранена).

Вопросы. 1) Положение врача и больного при удалении зуба.

2) Какие виды местной анестезии можно применить.

3) Какие инструменты можно использовать при удалении.

4) Первое вывихивающее движение (в какую сторону).

5) Направление выведения зуба из лунки.

2. С целью санации больному С., 78 лет необходимо удалить 35 зуб. Диагноз: пародонтит тяжелой степени (коронка полностью сохранена, подвижность 3 степени).

Вопросы. 1) Положение врача и больного при удалении зуба.

2) Какие виды местной анестезии можно применить.

3) Какие инструменты можно использовать при удалении.

4) Первое вывихивающее движение (в какую сторону).

5) Направление выведения зуба из лунки.

2. Больному Г., 20 лет срочно необходимо удалить 18 зуб. Диагноз: Обострение хронического пульпита (зуб занимает щечное положение, коронка сохранена).

Вопросы. 1) Положение врача и больного при удалении зуба.

2) Какие виды местной анестезии можно применить.

3) Какие инструменты можно использовать при удалении.

4) Первое вывихивающее движение (в какую сторону).

5) Направление выведения зуба из лунки.

2. По ортодонтическим показаниям пациенту К., 17 лет необходимо удалить 24 зуб (коронка полностью сохранена, зуб занимает щечное положение).

Вопросы. 1) Положение врача и больного при удалении зуба.

2) Какие виды местной анестезии можно применить.

3) Какие инструменты можно использовать при удалении.

4) Первое вывихивающее движение (в какую сторону).

5) Направление выведения зуба из лунки.

2. С целью санации полости рта больному Л., 38 лет необходимо удалить 46 зуб. Диагноз: Хронический периодонтит (коронка полностью разрушена, корни).

Вопросы. 1) Положение врача и больного при удалении зуба.

2) Какие виды местной анестезии можно применить.

3) Какие инструменты можно использовать при удалении.

4) Первое вывихивающее движение (в какую сторону).

5) Направление выведения зуба из лунки.

2. Больному Р., 59 лет необходимо удалить 33 зуб. Диагноз: Обострение хронического периодонтита (коронка полностью разрушена).

Вопросы. 1) Положение врача и больного при удалении зуба.

2) Какие виды местной анестезии можно применить.

3) Какие инструменты можно использовать при удалении.

4) Первое вывихивающее движение (в какую сторону).

5) Направление выведения зуба из лунки.

Задание на дом:

Операция выпиливания корней зубов. Обработка раны после удаления зуба и уход за ней. Рекомендации пациенту в послеоперационном периоде. Заживление раны после удаления зуба. Сроки.

Рекомендуемая литература:

1. Пожарицкая М.М., Симакова Т.Г. Пропедевтическая стоматология. 2004 г. Учебник. Стр. 250 – 252, 261 – 269.

2. Скорикова Л.А. и соавт. Пропедевтика стоматологических заболеваний. 2002 г. Учебник. Стр. 605 – 615.

3. Хирургическая стоматология. Под редакцией проф. Робустовой Т.Г. 1996 г. Учебник. Стр. 110 – 119.

4. Бернадский Ю.И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. 1998 г. Учебник. Стр. 51 – 53.

5. Лекционный материал.

ТЕМА 7. Операция выпиливания корней зубов (альвеолотомия). Обработка раны после удаления зуба и уход за ней. Рекомендации пациенту в послеоперационном периоде. Заживление раны после удаления зуба. Сроки.

Цель занятия: Изучить этапы сложного удаления зуба, обработку раны после удаления зуба и уход за ней, сроки заживления раны.

Контроль исходного уровня знаний

Вопросы, изученные ранее, необходимые для усвоения данной темы:

1.Анатомия верхней и нижней челюстей.

2.Анатомия зубов.

3.Асептика и антисептика.

Вопросы для проверки исходного уровня знаний:

1.Показания к операции выпиливания корней зубов.

2.Перечислите этапы операции альвеолотомии.

3.Какие рекомендации дают пациенту в послеоперационном периоде?

4.Сроки заживления раны.

Самостоятельная работа.

Показания к операции альвеолотомии:

1. Перелом верхушки корня.

2. Чрезмерное искривление корня.

3. Аномалия формы и положения корня зуба.

4. Чрезмерное отложение на корне зуба цемента.

Схема ООД при проведении операции альвеолотомии.

Этап	Основные действия	Инструменты
1. Проводниковая или инфильтрационная анестезия	Предпочтительнее использование проводниковой анестезии, на верхней челюсти можно использовать инфильтрационную анестезию.	Карпульный шприц, карпульная игла, анестетик.
2. Разрез слизистой оболочки и надкостницы.	Разрез слизистой оболочки и надкостницы (трапециевидной или дугообразной формы на верхней челюсти, треугольной формы – на нижней челюсти) с вестибулярной стороны альвеолярного отростка. Граница разреза должна захватывать область соседних зубов так, чтобы сформированный лоскут перекрывал на 0,5-1,0 см удаляемую во время операции стенку альвеолы.	Скальпель.
3. Отслаивание слизисто-надкостничного лоскута.	Отслаивание слизисто-надкостничного лоскута производится распатором или гладилкой аккуратно, отслоенный лоскут ассистент удерживает крючком.	Распатор, гладилка, плоский крючок.
4. Удаление стенки альвеолы.	На вестибулярной стенке альвеолы шаровидным бором делаются несколько отверстий, затем они соединяются при помощи фиссурного бора. Образовавшаяся костная пластинка удаляется, при этом обнажается корень зуба.	Стоматологическая установка, прямой наконечник, шаровидные и фиссурные боры, костные кусачки.
5. Удаление корня зуба.	Корень удаляется щипцами либо элеваторами.	Щипцы, элеваторы.
6. Кюретаж, сглаживание острых краев.	Острой кюретажной ложкой альвеолу освобождают от грануляционной ткани, осколков и опилок. Острые края кости скусывают костными кусачками, сглаживают фрезой	Стоматологическая установка, прямой наконечник, фреза, костные кусачки.
7. Ушивание раны.	В конце оперативного вмешательства рану промывают слабым раствором антисептиков, отслоенный лоскут укладывают на место, закрепляют швами. При необходимости в альвеолу удаленного корня рыхло вводят йодоформную турунду.	Шприц со слабым раствором антисептика, шовный материал.

Обработка раны после операции удаления зуба.

После удаления зуба необходимо:

1. Внимательно осмотреть удалённый зуб и убедиться в том, что все корни зуба и их части удалены полностью.

2. Удалить из лунки грануляционные ткани (провести кюретаж).

3. Удалить из лунки подвижные костные стенки и т.д.

4. Если края лунки острые, скусить их костными кусачками и сгладить фрезой.

5. Отслоенную во время операции десну укладывают на место, значительно повреждённые участки её осекают, разорванные края слизистой оболочки сближают и накладывают швы.

6. Края лунки сдавливают марлевым тампоном с двух сторон и оставляют на 5-10 мин.

Рекомендации пациенту в послеоперационном периоде:

1. Для предохранения сгустка от повреждения не принимать пищу, не пить и не полоскать рот в течение 3-х часов после операции.

2. Первые сутки не употреблять горячую пищу и питьё.

3. Не принимать тепловые процедуры.

4. Не заниматься тяжёлым физическим трудом.

5. Не курить.

6. Не травмировать сгусток.

7. Соблюдать гигиену полости рта, зубы чистить щёткой, не касаясь операционной раны, а после еды полоскать рот слабым раствором антисептика.

Логико-дидактическая структура на тему: "Сроки заживления раны".

Сроки	Процессы, происходящие в ране
Сразу после удаления.	Вследствие сокращения круговой связки зуба происходит сближение краев десны; одновременно начинается организация кровяного сгустка.
3-4 день после удаления зуба.	Начинается развитие грануляционной ткани.
14 день после удаления зуба.	Лунка полностью заполнена зрелой грануляционной тканью.
1-3 месяц после удаления зуба.	Образование остеоидной ткани.
5-6 месяцев после удаления зуба.	Формирование полноценной костной ткани.

Вопросы для опроса студентов по теме занятия:

1. Этапы проведения сложного удаления зуба.

2. Величина разреза для формирования слизисто-надкостничного лоскута.

3. Правила выполнения кюретажа.

4. Какие рекомендации дают пациенту в послеоперационном периоде.

5. Каким натяжением заживает лунка удалённого зуба.

6. В какие сроки образуется остеоидная ткань в лунке после удаления зуба.

Итоговый контроль.

Тестовый контроль.

1. В какие сроки после операции удаления зуба в лунке происходит созревание грануляционной ткани?

1) К 14 дню.

2) На 3 – 4 день.

3) От 1 до 3 месяцев.

2. Какой вид обезболивания лучше применять при операции альвеолотомии?

1) Инфильтрационная анестезия.

2) Общее обезболивание.

3) Проводниковая анестезия.

3. В какие сроки после операции удаления зуба в лунке происходит образование остеоидной ткани?

1) К 14 дню.

2) На 3 – 4 день.

3) От 1 до 3 месяцев.

3. На какую длину идет рассасывание краев лунки после операции удаления зуба?

   1. На 1/3 длины корня.

   2. На ¼ длины корня.

   3. На ½ длины корня.

3. Какая рекомендация пациенту после операции удаления зуба вредна.

   1. Соблюдать гигиену полости рта.

   2. Наложить согревающий компресс.

   3. Не заниматься тяжелым физическим трудом.

   4. Не употреблять горячие пищу и питье.

3. На какое время в полости рта оставляется марлевый тампон после операции удаления зуба.

   1. 20 – 30 минут.

   2. 30 – 40 минут

   3. 5 – 10 минут

3. Какая причина может вызвать отсутствие крови в лунке после операции удаления зуба?

   1. Наличие вазоконстрикторов в растворе анестетика.

   2. Глубокое расположение сосудов.

   3. Незавершенное удаление.

3. Заживление лунки после операции удаления зуба происходит:

   1. первичным натяжением;

   2. вторичным натяжением.

3. Какое время после операции удаления зуба пациенту нельзя пить и принимать пищу?

   1. 2 – 3 часа.

   2. 3 – 5 часов.

   3. 5 – 7 часов.

3. Укажите, обозначив цифрами по порядку, последовательность процесса заживления лунки после операции удаления зуба.

   1. Образование остеоидной ткани.

   2. Образование кровяного сгустка, сокращение круговой связки зуба.

   3. Созревание грануляционной ткани.

   4. Прорастание кровяного сгустка грануляционной тканью.

   5. Образование костной ткани.

Ситуационные задачи.

1. Больному Г., 47 лет произвели операцию удаления 26 зуба. Какие рекомендации необходимо дать пациенту?

2. Опишите правильную последовательность проведения операции альвеолотомии.

1) Перфорация шаровидным бором передней стенки альвеолы.

2) Разрез слизистой оболочки и надкостницы.

3) Удаление корня элеватором.

4) Соединение фиссурным бором отверстий и удаление фрагмента стенки альвеолы.

5) Отслоение слизисто-надкостничного лоскута.

6) Ушивание раны.

7) Укладывание слизисто-надкостничного лоскута на место.

8) Анестезия.

3. Какова тактика хирурга-стоматолога сразу после извлечения зуба из лунки во время операции удаления зуба?

4. Во время удаления 14 зуба у пациента К., 20 лет произошел перелом щечного корня. Какова тактика хирурга-стоматолога?

5. Больной Р., 40 лет обратился в хирургический кабинет по направлению из терапевтического отделения с целью удаления 36 зуба. Объективно: коронка 36 зуба полностью разрушена, медиальный и дистальный корни соединены мощной межкорневой перемычкой, перкуссия безболезненная, слизистая оболочка спокойная. На R-графии корни значительно искривлены, в области верхушки медиального корня имеется разряжение костной ткани округлой формы размерами 0,4 х 0,3 см. Какие инструменты должен применить хирург- стоматолог при удалении данного зуба?

Задание на дом:

Местные осложнения, возникающие во время и после удаления зуба. Диагностика, лечение, профилактика.

Рекомендуемая литература:

1. Пожарицкая М.М., Симакова Т.Г. Пропедевтическая стоматология. 2004 г. Учебник. Стр. 269 – 272.

2. Хирургическая стоматология. Под редакцией проф. Робустовой Т.Г. 1996 г. Учебник. Стр.120 – 129.

3. Бернадский Ю.И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. 1998 г. Учебник. Стр. 53 – 55.

4. Лекционный материал.