Литература:
Иванюшкин А.Я., Хетагурова А.К. История и этика сестринского дела. – М.: ГОУ ВУНМЦ, 2003. – 320 с.
Калягин А.Н., Жукова Е.В. Международный совет медицинских сестёр (к 110-летию со дня организации). // Альманах сестринского дела. – 2010. – Т. 3. №1. – С. 4-7.
Макаренко С. Леди со светильником или противоречивый ангел. – Internet: http://www.peoples.ru/medicine/founders/naitingeil/
Найтингейл Ф. Записки об уходе (Notes on Nursing). – М.: Издательский дом «Русский врач», 2002. – 96 с.
Florens Nigntingel // Wikipedia – Internet: http://en.wikipedia.org/wiki/Florence_Nightingale
Глава 4. Этические основы сестринского дела6
Жизнь - это шанс, не упусти его.
Жизнь - эта красота, удивляйся ей.
Жизнь - это мечта, осуществи ее.
Жизнь - это долг, исполни его.
Жизнь - это игра, так играй!
Жизнь - это любовь, так люби.
Жизнь - это тайна, разгадай ее.
Жизнь - это трагедия, выдержи ее.
Жизнь - это приключение, решись на него.
Жизнь - это жизнь, спаси ее!
Жизнь - это счастье, сотвори его сам.
Жить - стоит. Не уничтожай свою жизнь!
(Строки со стены Приюта для больных СПИДом, открытого Орденом милосердия Матери Терезы, Гриндж-Виллидж, Нью-Йорк)
Феномен жизни при всем многообразии наличествующих в мире его форм, высшей точкой имеет жизнь человека. Человек являет собой самую богатую, самую автономную, самую активную форму жизни, возвышающуюся над царством всего живого и стоящую на вершине естественной истории Вселенной.
Медицина всегда видела свою основную цель в служении человеку, его здоровью. Но сегодня есть поводы и для тревоги в связи с признаками дегуманизации современной медицины, которые фиксируются медиками всего мира. Все острее проявляется недовольство пациентов по отношению к медицинским работникам, которые часто превращаются в некие придатки компьютеров, забывают о человеческих чувствах и медицинской этике, совершенно не умеют обращаться с пациентами, очень часто смотрят на них вообще свысока: то как на объект экспериментов, то как на источник доходов, научившись визуально определять степень платежеспособности пациента. И сами медицинские работники признают, что в здравоохранении наступил кризис. Сначала престиж медицины поднялся очень высоко, а потом наступило быстрое скольжение вниз. Образ Доктора как бы съеживается и теряет свой ореол. Репутация людей в белых халатах неуклонно падает. Тысячелетняя традиция нерушимого доверия между пациентом и медицинским работником уступает место новому виду отношений: на место исцеления приходит сумма манипуляций; менеджмент вытесняет заботу о больном; искусство выслушать пациента – медицинскими технологиями. Нет больше адресации к личности больного – зато есть озабоченность фрагментарными биологическими системами и органами. Беседа с больным представляется чем-то излишним и никчемным. И студентов учат облегченной модели медицины, в которой люди представлены как биохимические фабрики, скопище плохо работающих органов или разлаженных функциональных систем. А задача медицинского работника – подыскать необходимый инструмент для ремонта. Эту философию скрепляют и экономические рычаги. И, наконец, сегодня приходит осознание того, что подобное скольжение вниз в медицине будет продолжаться, пока представители ее не вернутся к истокам – к традиции исцелять.
Т.е., можно сказать, что в системе «медицинский работник – пациент» произошел сбой, в основе которого лежат морально-этические проблемы. Глубокий смысл звучащего сегодня требования «гуманизации медицины» заключается в признании достоинства личности во всяком человеческом существе. Ценности личности находятся в гармонии между собой и с телесностью. Личность, будучи способна к самопознанию и самоопределению, своей новизной, онтологическим ценностным уровнем возвышается над материальным миром. Мир обретает смысл в человеческой личности, которая представляет собой высшую ценность. Понятие личности включает в себя целостность и независимость. И по отношению к обществу личность не должна рассматриваться как его часть. Личность, будучи порождающим началом по отношению к обществу, не растворяется целиком в нем. Растворение же ее в социальном и коллективном всегда было и продолжает оставаться самой большой катастрофой человечества.
Медицинская практика соединяет друг с другом не тела и механизмы, а личности во всем их величии и нравственном благородстве. И потому социальная организация медицины не должна допускать, чтобы одним была гарантирована помощь, а другие обрекались на смерть. Само понятие «общего блага» должно пониматься не как среднестатистическая сумма благ, полагающихся отдельным лицам на основании социального количественного распределения этих благ, а как общее благо, которое распределяется среди всех вместе и среди отдельных членов общества в достаточной степени и справедливым образом. Кроме того, роль медицинского работника не исчерпывается проведением физической терапии, но – о чем нам напоминают и кодексы профессиональной медицинской этики – включает в себя и человеческую помощь нравственного порядка. И требование это логически следует из определения здоровья, предложенного ВОЗ: «Здоровье – это состояние полного физического, психического и социального благополучия, оно определяется не только отсутствием болезни и немощи». Т.е., существует этическое измерение здоровья. Культура охраны здоровья, ставящая своей целью поддержание здоровья как фактора равновесия и предупреждение болезней, целиком опирается на этическую предпосылку ответственности: ответственности общества, гражданина и, конечно, медицинского работника.
В связи со всем вышесказанным назрела необходимость реформирования системы здравоохранения, которая не могла не коснуться такой важной области медицины, как сестринское дело. Стоит особо подчеркнуть, что необходимость такого преобразования обусловлена исторически сложившимся своеобразием отечественной медицины в этой сфере. В России доминирует врачебная модель взаимоотношений старшего и среднего медицинского персонала, а также организации ухода за больным. Медицинская сестра из активной действующей фигуры, которой она является во всём мире, превращена в безликое существо, функции которого ограничиваются, чаще всего, лишь удовлетворением потребности врача в безропотном и исполнительном помощнике. Подобная ситуация привела к тому, что в статистических ежегодниках ВОЗ, посвящённых проблеме организации здравоохранения, Россия по своей сестринской практике не выдерживает сравнения с другими государствами и потому просто исключается из перечня. Низкая социальная значимость профессии медицинской сестры в нашей стране подчёркивается, кроме всего прочего, низкой оплатой труда и значительным недостатком профессионально подготовленных и квалифицированных специалистов в этой области. По данным статистики в России на 1 врача приходится 2,7 медицинских сестры, при этом в центре страны, в Москве – 3,5, на окраине, например, в Приморском крае – 1,1, в Иркутске – 1,6 (для сравнения, в Швеции - 5). Безусловно, при сложившемся положении, сёстры не могут выполнять в необходимой степени функцию ухода за больными. Но ведь известно, что уход представляет собой не менее, а иной раз, даже и более важный этап в реабилитации пациента и возвращении его в общество в качестве активного элемента.
Реформа сестринского образования, ставящая своей целью формирование нового статуса медицинской сестры – академического, позволит изменить положение вещей в позитивную сторону. Средний медицинский персонал с высшим образованием будет представлять собой принципиально новый и высокий в качественном отношении слой медицинских работников: это будут не пассивные и часто равнодушные исполнители, а активные и творчески мыслящие администраторы, и специалисты по уходу. Чрезвычайно важной составляющей, позволяющей сформировать мировоззрение медицинской сестры нового типа, представляется гуманистически ориентированное образование, направленное на понимание важности прав и свобод пациента, высшей ценности человеческой жизни. И в этом процессе важная роль отводится этическому воспитанию, которое имеет определяющее значение в процессе профессионального становления медицинской сестры, ее личностного роста, позволяющего принимать взвешенные, грамотные и ответственные решения.
Уход за больным не может и не должен сводиться только к традиционно сложившемуся и сегодня утратившему свою значимость пониманию как комплекса лечебных, профилактических, гигиенических и санитарно-эпидемиологических мероприятий, направленных на облегчение страданий больного, скорейшее его выздоровление, а также на предупреждение осложнений заболевания. Такое рассмотрение сущности ухода, как ключевого элемента сестринского дела чрезвычайно ограничено и ориентировано на сестру-исполнителя. Много дальше простираются взгляды Травелби [5], утверждающего, что сестринское дело представляет собой межличностный процесс, в котором профессиональная практикующая медсестра оказывает помощь индивиду, семье или сообществу в предотвращении болезни и страдания или борьбе с ними и, если это необходимо, поддерживает пациента морально, помогая ему не утратить смысла существования. Используя такой подход, медицинская сестра способна смотреть шире, ориентироваться не только на чисто физиологические нужды больного, но обращаться к его более высоким потребностям. Стремиться отвлечь пациента от обыденности и рутины и вернуть в лоно семьи, общества, даже не смотря на свой недуг. Но для выполнения столь сложных функций совершенно необходимо воспитание нового типа личности медицинской сестры, в иерархии ценностей которой станут доминировать мотивы аффилиации и альтруизма. Кроме того, медицинская сестра должна быть ориентирована на творческую деятельность, должна быть способна сформулировать проблему и решить ее в рамках своей компетенции. Только тогда медицинская сестра и врач станут истинными коллегами в достижении общей цели: исцелении пациента.
К великому сожалению, сегодня, анализируя реалии практической клинической медицины, часто приходится встречаться с такой рутинерской позицией сестры [12], когда она вполне удовлетворена тем, что выполняет лишь указания врача. Она не хочет, а часто и не может, задуматься об их целесообразности на основе собственных наблюдений за реактивностью пациента, не желает быть активным участником терапевтического процесса, не испытывает потребности позаботиться о больном, помочь ему в каких-то обыденных нуждах, выслушать. Иной раз, даже считает это ниже своего достоинства. Часто приходится слышать от сестры жалобы на больных (как, впрочем, и на врачей). Представляется, что не будут лишними для иллюстрации вышесказанного и некоторые примеры: «Вот та старая профессорша хотела, чтобы я ей укол аккуратно делала, да ещё грелку подала потом. Что же я теперь, после каждого укола буду грелку ещё подавать?!.. Мне велено уколы сделать и только-то, а грелок у нас вовсе в отделении нет!». Или: «У нас в отделении кислород в баллоне закончился, ну я принесла один раз полную кислородную подушку из соседнего отделения, так и сколько мне бегать?!.. Одной подушки должно до утра хватать!!» В этих (и бесконечно многих других) высказываниях звучит, с одной стороны, профессиональная некомпетентность, полное отсутствие понимания необходимости применения, например, грелки после внутримышечного введения лекарственных препаратов, или необходимости длительной ингаляционной кислородотерапии для больного с удушьем. С другой стороны, явно прослеживается отсутствие желания принимать более творческие решения: вместо отсутствующей грелки использовать её простой заменитель – обёрнутую полотенцем пластиковую бутылку, вместо того, чтобы сетовать на отсутствие кислорода в отделении, позвонить ответственному по кислородной службе в больнице и заменить пустой баллон. Третье же, и самое плачевное, – медицинская сестра не желает внимательно относиться к нуждам и заботам пациента, не хочет проникнуть в них, поучаствовать в судьбе больного. Доминирующая характеристика личности медицинской сестры – равнодушие. А иной раз, и более: жестокость и нетерпимость по отношению к больному человеку, неуважение к его личности и даже пренебрежение к ней. Ощущается огромный дефицит культуры в целом и милосердия в частности.
Также следует отметить, что в ряде случаев приходится сталкиваться с опасной крайностью, встречающейся в сестринской практике. Имеется в виду слишком вольная трактовка назначений врача и своеобразное их выполнение. Таким отношением могут «страдать» сёстры самых разных уровней – старшие и обычные сёстры отделений. Так, например, однажды в отделение была доставлена больная с клиникой диабетического кетоацидоза, в связи с чем возникла необходимость в назначении частых подкожных инъекций инсулина короткого действия. Однако инсулина в отделении не оказалось. Это озадачило и обеспокоило дежурного врача, который должен был узнать, как же в таком случае другие больные получают назначенную им глюкозо-калиево-инсулиновую смесь, если инсулина нет. И было выяснено, что старшая сестра отделения никогда препарат в аптеке не получает (не считает необходимым) и потому медсёстрам не выдаёт. Медсёстры же приняли решение вводить смесь без инсулина. И привели свое решение в действие, нисколько не заботясь о состоянии пациентов и не сомневаясь в своей правоте. К сожалению, подобная ситуация отнюдь не редкость, а скорее – очень частое явление. К примеру, в другом отделении среди больных был отмечен факт резких подъёмов артериального давления примерно в одно и тоже вечернее время. Добросовестный врач проверил полученные больными для очередного приёма лекарственные препараты и выяснил, что вместо назначенной одной лекарственной формы гипотензивного средства с длительной продолжительностью действия больным выдаётся другая – короткого действия этого же препарата в двойной дозировке. Безусловно, от увеличения дозы продолжительность гипотензивного действия практически не удлиняется, хотя имеет место критическое падение значений артериального давления на короткое время, а затем резкий подъём. В результате разбирательства был выявлен виновник столь необоснованного и опасного решения. И на этот раз им оказалась старшая сестра, которая, не проконсультировавшись с лечащими врачами, решила самостоятельно изменить план лечения и заменить отсутствующую лекарственную форму другой, на её взгляд ничем не отличавшуюся.
С горечью приходится констатировать, что врач и только врач на сегодняшний день обладает всей полнотой медицинских знаний, в том числе и по уходу за больным. Более того, и всей мерой ответственности. Именно ему приходится давать советы и рекомендации по оптимальному уходу за больными с пролежнями его родственникам, именно он рассказывает, как проводить в домашних условиях небулайзерную терапию и т.д. Фактически, он вынужден выполнять функции, предусмотренные должностными инструкциями для медицинских сестер, не полагаясь на их квалификацию и добросовестность. Медицинские сёстры не имеют желания вести диалог на эту тему, полностью устраняясь от решения проблемы. Все это говорит как о низкой квалификации среднего медицинского персонала, так и о почти полном отсутствии у них этических принципов и духовных потребностей. В целом, опять же приходится вернуться к качеству личности медицинского работника и необходимости воспитательных мероприятий.
Таким образом, необходимо констатировать, что уровень обеспеченности средними медицинскими кадрами низок, качество подготовки медицинских сестёр оставляет желать лучшего. От этого страдает система отечественного здравоохранения на всех уровнях.
Констатируя эти прискорбные факты, мы, отнюдь, не теряем оптимизма в отношении возможности решения проблемы. Напротив, нам представляется более возможным это решение, когда круг проблем четко определен.
Учитывая особенности менталитета наших отечественных медицинских сестёр, целесообразно более внимательно отнестись к опыту иностранных коллег. Например, в качестве руководства для медсестер Вирджиния Хендерсон описывает следующие требования в осуществлении их деятельности [5]:
неустанно прикладывать усилия для восприятия и постижения того, в чем именно состоят основополагающие потребности пациента, как телесные, так и духовные, чутко прислушиваясь, сопереживая и осознавая ограниченную возможность проникнуться потребностями другого;
создавать "конструктивные взаимоотношения" с пациентом, то есть содействовать их естественному и позитивному развитию, составлять последовательный и поэтапный план по уходу;
выполнять некоторые действия за пациента в целях удовлетворения его потребностей;
действовать в соответствии с состоянием здоровья пациента, не исключая других, возможных факторов воздействия;
организовывать уход за больным с учетом его привычек (режима питания, сна, опорожнения кишечника);
по возможности уменьшать страдания и утешать пациента (оказывать эмоциональную поддержку);
терпеливо объяснять пациенту и его близким, какие меры необходимы для удовлетворения его потребностей.
Чрезвычайно важно для медицинской сестры зажечь факел, подобный факелу Гиппократа для врача. Наверное, таким факелом должна стать лампа Флоренс Найтингейл. Ведь основоположница сестринского дела во всём мире всегда брала с собой лампу и старалась не щадить себя даже в крайней ситуации. Её звали «женщина с лампой» [7, 8]. Пожалуй, точнее всего принципы сестринской этики и деонтологии отражены в клятве, которую дают выпускники сестринских школ во многих странах. Это клятва была предложена Флоренс Найтингейл и она должна стать смыслом существования медицинских сестёр и в России: «Перед Богом и перед лицом собравшихся я торжественно обещаю вести жизнь, исполненную чистоты, и честно выполнять свои профессиональные обязанности. Я буду воздерживаться от всего ядовитого и вредного и никогда сознательно не использую и не назначу лекарства, могущего принести вред. Я сделаю все, что в моих силах, чтобы поддерживать и повышать уровень моей профессии. Я буду держать в секрете всю личную информацию, которая окажется в моем распоряжении во время работы с пациентами и их родными. Я буду преданно помогать врачу в его работе и посвящу себя неустанной заботе о благополучии всех вверенных моей заботе» [5].
Важным этапом подготовки медицинской сестры нового типа – академической сестры является обучение практике самостоятельного творческого принятия решений в сфере профессиональной компетенции с учётом новых технологий ухода, а также гуманистического взгляда на больного. Особенно значимо осуществить обучение медицинских сестёр этике межличностных отношений как внутри медицинского коллектива, так и во взаимоотношениях с больными и их родственниками. Высоко поднятая планка личной ответственности медицинской сестры за здоровье больного является чутким индикатором, определяющим качество квалифицированного сестринского пособия.
Вернемся к этическим принципам, которые являются важной нормативной основой деятельности медицинской сестры.
Этику сестринского дела следует рассматривать как продолжение его философии – это выраженный в понятиях дух этой профессии, определение ее миссии в обществе, а также, конечно, лежащая в ее основе система ценностей. Философия сестринского дела определяет цели профессиональной деятельности, этические обязанности, моральные качества медсестры. И важно, чтобы это понимала каждая медсестра.
Сестринское дело – это медицински-компетентное выявление проблем пациента, связанных с его здоровьем, и квалифицированная помощь в их разрешении или смягчении их остроты, конечно, в рамках компетенции сестры. Деятельность сестринского персонала не заменяет, но дополняет врачебную. Конечная цель и сестринского, и врачебного дела – помощь пациенту. При этом важнейшими средствами медсестры являются квалифицированные и милосердные забота и уход. Медсестра призвана помогать пациенту в преодолении не только той дезадаптации, которая обусловлена его заболеванием, но и той, которая обусловлена врачебным вмешательством.
Это особенно важно на современном этапе, когда прогресс врачебного дела все более связан со специализацией, что является одной из причин дегуманизации клинической практики. В связи с обилием применяемой в современной клинической медицине техники и сложных научных методик (врач превращается в ученого) пациент все чаще ощущает сегодня дефицит внимания к своей персоне. А философия и теория сестринского дела строятся на целостном подходе к пациенту, что очень важно. Основополагающие принципы сестринского дела – это альтернатива тенденции дегуманизации медицины, обусловленной специализацией врачебного дела. Сестринское дело призвано восстановить и приумножить гуманистический потенциал медицины в целом.
Сестринское дело сегодня все более приобретает научный статус. В современной медицине методики ухода за больными достигли довольно сложного уровня и их, как своего рода технологии, теперь можно изучать, осваивать, совершенствовать. Перед медсестрами с высшим образованием открывается перспектива самостоятельных научных исследований, которые, так же как и у врачей, могут быть оформлены в виде кандидатских, докторских диссертаций. И это очень важно, потому что может служить дополнительным стимулом к повышению квалификации и формированию творческого мышления. Для медсестер открывается возможность карьерного роста. В этих новых условиях возникает проблема установления отношений нового качества между врачами и сестрами – партнерских, наиболее соответствующих изменению статуса сестринского дела. Это действительно проблема, потому что потребуются совместные усилия двух сторон.
Система ценностей сестринского дела выражается в их профессиональной этике. Более 80 лет назад по аналогии с «Клятвой Гиппократа» была создана первая клятва медицинской сестры – «Клятва Флоренс Найтингейл», которую считают основоположницей современного сестринского дела и о которой уже упоминалось выше. В 1950 г. Американская ассоциация медсестер разработала национальный «Кодекс профессиональной этики медсестер». В 1996 г. в нашей стране по инициативе Межрегиональной ассоциации медицинских сестер России А.Я. Иванюшкиным был разработан «Этический кодекс медицинской сестры России», в 2010 г. он был пересмотрен7. Этот факт имеет особую значимость в истории отечественной медицины. Это стало закономерным этапом реформы сестринского дела в нашей стране. Кодекс составлен в духе идей биоэтики, которые во многом определили содержание профессиональной этики в медицине. Во главу угла поставлено развернутое представление о правах пациента, гарантиях, защите этих прав в современном обществе. В Кодексе говорится, что этической основой профессиональной деятельности медсестер является гуманность и милосердие, с чем невозможно не согласиться. Круг профессиональных обязанностей медсестры при этом распространяется и на семью пациента, что представляется особенно важным.
Реформа сестринского дела в нашей стране направлена на утверждение автономии, самодостаточности и целостности сестринской профессии, повышение ее социального статуса. Основной вопрос реформы сестринского дела касается компетентности, уровня профессионализма, строгого определения профессиональных обязанностей. Но и повышения престижа, авторитета и социального статуса медсестер.
Патриция Беннер, медсестра, доктор философии и профессор сестринского дела Калифорнийского университета описывает семь областей компетенции медсестер:
- оказание помощи;
- просвещение и обучение;
- диагностика и наблюдение;
- эффективная работа в стремительно меняющейся обстановке;
- терапевтические процедуры и режим;
- соблюдение и обеспечение безопасности лечебного процесса;
- организационные вопросы.
Кроме того, она подчеркивает, что уровень квалификации медсестры ни в коем случае не должен определяться лишь стажем ее работы, особенно важна её способность справляться с критическими ситуациями. В нашей стране также существуют квалификационные категории, но они пока зависят от стажа работы, а не только от знаний и навыков. Работа по совершенствованию норм продолжается.
В медицинской среде широко распространено мнение, что в профессиональном отношении медиков к пациентам необходимо отстранение, дистанция. Так ли это? Ведь пациент страдает, он так нуждается в участии, понимании со стороны медицинского персонала. Он испытывает страх, который мучает его не менее чем боль. И избавить его от этих страданий может, чаще всего, именно медицинская сестра, потому что она пациенту ближе, к врачу обратиться он не всегда имеет возможность. Важно уметь побыть с пациентом, успокоить его – словом, взглядом, тоном, прикосновением. Всё это понимается пациентом как моральная, личная поддержка, помогает ему успокоиться. Наиболее полно специфика этических требований гуманности и милосердия в сестринском деле выражена в понятии «забота о пациентах». Понятие это синтетическое, интегративное, причем в его содержании более важны коммуникативный и этический аспекты, чем манипулятивный и технический. Здесь важна нравственная регуляция поведения личности. Медицинская сестра должна превыше всего ставить сострадание и уважение к жизни пациента, уважать его право на облегчение страданий.
Деятельность хорошей медсестры, вкладывающей в свою работу душу, сопряжена, конечно, с огромными стрессами, эмоциональными затратами. Но установление дистанции с пациентами - не панацея против душевной усталости. Безмерная же благодарность в глазах пациентов придаст новые силы.
Верность сестринскому призванию всегда сочетала высокую моральную мотивацию и конкретные социальные цели. Общество ожидает от представителей сестринской профессии огромных затрат, поэтому медсестрам просто необходимо наращивать свой профессиональный потенциал.
В сестринской профессии (как и вообще в медицине) существует запрет на дискриминацию пациентов (по любым признакам) при оказании медицинской помощи, ухода. Но медики часто не замечают (или не хотят замечать), как широко распространена эта дискриминация (по возрасту, по характеру заболевания, национальной и религиозной принадлежности и т.д.). Но более всего тревожит факт, когда медицинский персонал явно отдает предпочтение пациентам с определенным материальным положением или социальным статусом. Это нарушение принципа справедливости в медицине. Каждый пациент имеет право на участие в планировании и проведении лечения. А функция медсестры – максимально вовлечь его в этот процесс для обеспечения успешности лечения. Важным моментом является также создание мотивации к выздоровлению – и это в большей степени функция медсестры.
Еще одно важное требование – право пациента на информацию – это есть проявление уважения к достоинству личности пациента. В отечественном здравоохранении решение вопроса информирования пациента находится в компетенции врачей. Но ведь врачи, как правило, очень заняты. И потому пациент старается найти ответы на беспокоящие его вопросы именно у медицинской сестры. Кроме того, цель медсестры не столько в том, чтобы обеспечивать пациента необходимой информацией, сколько в том, чтобы понять, какова внутренняя картина болезни пациента (т.е., как он ее сам интерпретирует) и, в соответствии с этим, внести некоторые коррективы и помочь адаптироваться к новым жизненным обстоятельствам, детерминированным болезнью.
Кроме того, необходимо выделить еще одну важную функцию медицинской сестры - эмоциональная и информационная поддержка не только самого больного, но и его близких, при этом строго придерживаясь требования конфиденциальности.
И, конечно, нельзя не сказать о том, что этический принцип непричинения вреда является ключевым в современной медицине, потому что здесь пересекаются вопросы медицинской этики и медицинского права: медицинская сестра, как и врач, несет и моральную, и юридическую ответственность в случаях причинения вреда пациенту. Следование принципу «No noceri, primum no noceri» - «Не навреди, прежде всего, не навреди» требует профессиональной подготовки и контроля профессиональной деятельности специалистов-медиков. А поскольку медсестры всегда присутствуют в отделении и координируют все взаимодействия пациента с медицинским коллективом, именно они могут оказаться в состоянии заметить и предотвратить многие ошибки, что является гарантией безопасности пациента. Но для успеха в этом важном и трудном деле медсестре необходимо обладать дипломатическими качествами, т.е., она должна уметь, убедительно и аргументировано, изложить причины своего беспокойства за пациента, добиться адекватной реакции врача на происходящее.
Медсестра должна всеми доступными средствами поддерживать авторитет и репутацию своей профессии, помогать коллегам по профессии в трудно разрешимых вопросах. Она должна точно и квалифицированно производить назначенные врачом медицинские манипуляции. Она может сомневаться в целесообразности проведения этих манипуляций и тогда имеет право обсудить свои сомнения с врачом. Врач же должен прислушиваться к мнению медсестры, так как они коллеги, партнеры. Хотя на сегодняшний день это скорее является идеалом, поскольку существует напряженность в системе «врач-медсестра». А потому необходимо юридическое расширение компетенции медсестер, расширение круга их законных прав – и это не только для того, чтобы повысить престиж профессии, но и для того, чтобы улучшить качество медицинской помощи пациенту.
Как мы видим, профессиональная этика медицинских сестер – часть медицинской этики. В этике сестринского дела общие принципы и нормы медицинской этики преломляются в свете целей и задач сестринской профессии, ее специфики. Этика сестринского дела играет важную роль в профессиональном становлении каждой медсестры, в принятии ею грамотных и ответственных решений, а также в осознании своей миссии в обществе, взаимоотношений с другими специалистами, исторических перспектив сестринской профессии. Иными словами, этика сестринского дела выполняет три функции: педагогическую (воспитательную), социально-регулятивную и функцию консолидации сестринской профессии.
И в заключение добавим: общеизвестно, что успех в любом виде деятельности в огромной степени определяется целеполаганием. Человек – существо динамичное, находящееся в постоянном поиске, развитии. И в качестве внешнего стимула его развития можно рассматривать воспитание в личности осознанной мотивации к выбранной деятельности, которая и станет необходимым основанием для постановки реальной, значимой и социально одобряемой цели. Для медицинской сестры – милосердие.
Литература:
Биоэтика: принципы, правила, проблемы. / Под ред. Б.Г. Юдина. – М., 1998.
Иванюшкин А.Я., Хетагурова А.К. История и этика сестринского дела. – М., 2003.
Иванюшкин А.Я. Профессиональная этика в медицине. – М., 1990.
Иванюшкин А.Я. Этика сестринского дела. – М., 1998.
Мухина С.Л., Тарновская И.М. Теоретические основы сестринского дела: Учебное пособие в 2 частях. Ч. II. - М.: Родник, 1998. - 208 с.
Магазаник Н.А. Искусство общения с больным. – М., 1991.
Найтингейл Ф. Записки об уходе (Notes on Nursing). - М.: Издательский дом «Русский врач», 2002. - 96 с.
Перфильева Г.М. В. Хендерсен и ее теория сестринского дела. // Медицинская помощь. - 1997. - №6. - С. 13-17.
Перфильева Г.М. По страницам истории: памяти Флоренс Найтингейл (1820-1910). // Медицинская сестра. - 2002. - №2. - С. 2-11.
Сгречча Э., Тамбоне В. Биоэтика. – М., 2001.
Фаулер М.Д. Этика и сестринское дело. – Самара, 1994.
Харди И. Врач, сестра, больной. Психология работы с больным. – Будапешт: Изд-во Академии наук Венгрии, 1988. – 338 с.
Лекции 3. Понятие о теориях и моделях сестринского дела: цели теорий сестринского дела, концепция окружающей среды как основного компонента сестринского ухода, принципы ухода Ф. Найтингейл, теория потребностей А. Маслоу, теория самоухода Д. Орем, теории адаптации и стресса К. Рой.
Разбираемые вопросы:
Разнообразие теорий и моделей сестринского дела.
Классификация моделей сестринского дела.
Важнейшие черты врачебной и холистических моделей.
Теория потребностей А. Маслоу и её значение для появления и формирования теоретического обоснования сестринского дела.
Добавочно-дополняющая модель В. Хендерсон.
Модель дефицита самоухода Д. Орэм.
Теория адаптации К. Рой.
Эволюционная модель здоровья М. Ален.
Теория систем и модель Б. Ньюмен.
Долгое время осуществление ухода за больным велось непрофессиональным специалистом, который имел минимальные сведения о целях и принципах осуществления помощи больному. Эта ситуация требовала кардинального изменения и новатором в этом плане выступила Ф. Найтингел. По определению Ф. Найтингейл, уход – это «действие по использованию окружающей человека среды в целях содействия его выздоровлению». При этом важное значение в уходе впервые придаётся чистоте, душевному комфорту, покою, правильному питанию и т.д. Деятельность Ф. Найтингейл, показавшая необходимость систематизации правил ухода за больными чрезвычайно ярко продемонстрировала целесообразность создания теорий сестринского дела.
Теория – это логически взаимосвязанный набор положений, используемых для описания, объяснения и предсказания части эмпирического мира» (Riehl,1980). Тот, кто практикует сестринское дело или проводит сестринское исследование без принципов, формирующих основу сестринской теории, придет к менее ожидаемым и возможно менее эффективным результатам, по сравнению с тем, кто руководствуется сестринской теорией.
Модели сестринского дела согласуются с моделями других областей знаний, например обществознанием. Теориями, оказавшими наибольшее влияние на сестринское дело, являются: теория потребностей, теория общения и теория систем.
Теория сестринского дела посредствам проведения исследований приобрела стройную систему, используя которую можно объяснить и понять, а также предполагать и влиять на аспекты, связанные с уходом. Целью эмпирически апробируемых моделей, обслуживающих практическую работу, обучение и руководство сестринским делом, является представление широкого видения теоретических основ и целей сестринского дела. При помощи моделей определяются основные понятия сестринского дела: человек, окружение, здоровье, сестринский уход, причём каждая из моделей и теорий смотрит на одни и те же понятия с разных точек зрения. Сестринское дело руководствуется такими моделями и теориями, как теории потребностей, адаптационными теориями, теориями самоухода, теориями общения. Использование той или иной теории определяется конкретной ситуацией, складывающейся в процессе ухода. Модели ухода совершенствуются в ходе практической работы путём проведения исследований. По мнению С.И. Двойникова (2002), к модели сестринского дела должны быть предъявлены следующие требования:
Понимание специфики страны:
принципы и задачи системы здравоохранения, её состояние;
демографические показатели;
социально-экономическое состояние общества;
доминирующие морально-этические принципы, культуру.
Понимание общих ориентиров:
на человека, а не на болезнь;
на сохранение жизни человека;
на сохранение здоровья человека, улучшение качества жизни и независимости от болезни;
на определение ответной реакции человека, его родственников, семьи на болезнь;
на нарушенные потребности и возникающие проблемы;
на решение проблем, связанных со здоровьем человека, семьи, групп людей и общества.
Наиболее традиционной является врачебная модель сестринского дела, в литературе она также именуется медицинской, но нельзя назвать это определение правильным, т.к. основным лицом в этой модели является именно врач. Это узконаправленная модель, которая не допускает сотрудничества, а только отношения начальник (врач) – подчинённый (медсестра). В соответствии с этой моделью пациент рассматривается как набор органов и систем, медицинская сестра – как помощник, а чаще как инструмент в руках врача. Все проблемы пациента – это нарушение структуры и функции органов и систем. Приоритетный смысл работы медицинской сестры – это выполнение инструкций врача, причём манипуляции ограничиваются только теми, что определены врачом (их определяют как зависимые манипуляции). В соответствии с этой моделью функции медицинской сестры очень просты и доходят до примитивизма. При этом не требуется высокой подготовки, достаточным является минимальный уровень образования. Оценку деятельности даёт врач.
Как видно врачебная модель имеет много недостатков, среди них наиболее важный заключается в том, что на врача возлагается чрезмерно большая ответственность, с которой он просто физически не в силах справиться. Для затратного здравоохранения, характерно стремление выбрасывать огромные деньги в пустоту, до предела экономя на главном. Отсюда и мизерные оклады, и постоянные сокращения штатов, раздутые нормы работы, когда на сестру приходится по 40-60 пациентов, отсутствие средств ухода, дефицит младшего медперсонала и т. д. В подобных условиях могла существовать только врачебная модель сестринского дела, при всех своих недостатках. Полное отсутствие инициативы (а значит и ответственности), позволяло сестрам делать только то, без чего не обойтись, уклоняясь от остального. Для введения любой иной системы необходим решительный пересмотр финансирования, распределения нагрузки, взглядов на роль и задачи сестры.
Основой для разработки нового видения роли медицинской сестры стали концепции психологов. В частности гуманистическая концепция Абрахама Маслоу представляющая собой поиски синтеза, своеобразная холистская антропология, общефилософская концепция, в центре которой — живой, развивающийся человек с его внутренним миром, полным переживаний, размышлений, чувств и стремлений. Маслоу полагал, что его концепция — "философия природы человека", новый взгляд на человека, "новая общая понимающая философия жизни", приложимая к любой области человеческого знания, к любой профессии, к любым социальным институтам: семье, образованию, религии и т. д.
Иерархия основных потребностей человека, предложенная Маслоу, была впервые опубликована в журнале "Психологическое обозрение" в 1943 г. Американский психолог выделял пять иерархизированных уровней потребностей: физиологические; безопасности и самосохранения; общения и любви; самоутверждения и признания; самоактуализации.
Потребности одновременно являются и целями человека, т. е. они динамичны. Физиологические потребности (голод, жажда и т. д.) необходимы для функционирования организма. Потребность в самосохранении, безопасности, мире также важнейшее условие человеческого существования на уровне индивида, общности, человечества в целом.
Стремление к общению с людьми и к любви Маслоу считал неотъемлемым качеством человека, отсутствие подобных потребностей — патологией. "Кто сказал, — спрашивал Маслоу, — что недостаток любви менее важен, чем недостаток витаминов?" При этом психолог-гуманист подчеркивал, что любовь — это не синоним секса. Секс он относит к физиологическим потребностям, сексуальное поведение подчинено любви и привязанности как наиболее развитым формам взаимодействия людей. Проявлением потребностей этого же типа является необходимость общения человека с другими людьми, без которого он не может существовать ни органически (физиологически), ни духовно.
Все люди стремятся к самоутверждению, признанию. А. Маслоу подразделял этот уровень потребностей на два вида: желание самоутвердиться, достичь в выбранной области деятельности свободы и независимости; стремление к достижению престижа, признания в глазах окружающих.
Наконец, высшей потребностью А. Маслоу считал самоактуализацию — желание самовыражения, реализации своих потенциальных способностей и беспрерывное совершенствование их. Это потребность в творчестве и красоте. "Это не только конечное состояние, но и процесс актуализации своих возможностей". Это потребность в труде, для самоактуализирующихся людей исчезает разделение "труд — радость". Самоактуализация — это "труд ради того, чтобы сделать хорошо то, что человек хочет сделать... Человек всегда хочет быть... настолько хорошим, насколько он может быть".
Одним из моментов самоактуализации являются высшие переживания — способность увидеть мир с детской непосредственностью. Это радость творчества, объединяющая ученого, художника, изобретателя, — "мгновения экстаза, которые нельзя купить...".
Проблемы, сформулированные А. Маслоу и его последователями в конце 60-х годов, а именно: реализация потенциальных возможностей, актуализация скрытых резервов человеческого организма, изучение поведения человека в экстремальных условиях — стали предметом разносторонних исследований психологической антропологии, нейробиологии, биохимии, космической психологии и других наук в последующие годы.
Сюда относятся и проблемы внушения, исследования возможностей народной медицины, способностей человека контролировать процессы, происходящие в его организме, т. е. такие, которые стали предметом не только науки, но массового интереса в конце 80 начале 90-х годов за рубежом и в нашей стране. Не случайно в наш век сверхстрессов и перенапряжений, нервных срывов значительную и стабилизирующую роль играет психотерапия. Различные формы групповой психотерапии, разработанные в гуманистической психологии, в основном выполняют две функции — развивают способности человека, не нашедшие применения в рамках трудового процесса, и снимают стресс, вызванный темпом развития индустриального общества.
Влияние теории мотиваций А. Маслоу на различные сферы человеческой деятельности иногда называют незаметной революцией. И этому есть веские основания, так как изменения затронули фундаментальные аспекты воспроизводства человека в обществе, в частности, образование, организацию трудовой деятельности, различные формы групповой терапии, способствующие снятию стресса, а также служащие личностному росту, новый подход к медицине.
Тем самым охватываются различные аспекты функционирования человека в единстве его души и тела. А. Маслоу придавал фундаментальное значение совершенствованию личности, изменениям в области образования. Гуманистический подход подчеркивал важность эмоционально-аффективной стороны в образовании, в формировании интереса к знаниям, в развитии творческих способностей, необходимость неавторитарного подхода к способам преподавания.
Истинное обучение, полагает Маслоу, должно научить видеть, слышать и создавать красоту духа и природы. "Одна из целей образования — научить тому, что жизнь красива". В гуманистической психологии были разработаны различные формы и техника актуализации способностей. Немаловажное значение имело приобщение к высшим переживаниям, использование измененных состояний сознания.
Естественным продолжением и логичным дополнением представляется применение принципов теории А. Маслоу к управлению и организации производства. Это получило отражение как в фундаментальных исследованиях по теории управления, так и в практической деятельности ряда ведущих фирм США, таких, как "Кодак", "Леви Страусе" и других, стремящихся максимально использовать потенциальные способности работников. По мнению ряда ученых, в том числе автора послесловия к книге "Мотивация и личность" Р. Коха, теория Маслоу во многом стала фундаментом для концепции экономического развития Японии в 70—80-е годы.
Внедрение теорий, основанных на новом понимании человека, в практику психологии послужило толчком для пересмотра взглядов и в других областях. В частности, в сестринском деле возникла добавочно-дополняющая модель Вирджинии Хендерсон.
Теория В. Хендерсон стремится изложить только действия сестры в роли помощника больного. Она показывает это в своем общепризнанном взгляде (положении) на уход за больными. Особой функцией сестры является помощь больному или здоровому человеку во всех его поддерживающих здоровье действиях, восстанавливающих здоровье (дающих возможность спокойной смерти) и действиях которые человек мог бы осуществить сам, если бы у него были необходимый запас сил, желания и знаний. Отсюда выходят 3 основных понятия о том, что:
1. определенные действия являются необходимыми предпосылками для здоровья, лечения или возможности спокойной смерти;
2. люди обычно активны и независимы в своей жизнедеятельности от других людей;
3. целью ухода является восстановление независимости или возможности спокойной смерти, если она неизбежна.
В этом положении не отражается другая важная идея теории В. Хендерсон о потребностях человека. Удовлетворение потребностей пациента является предпосылкой к поддержанию его здоровья или возможности спокойной смерти.
Хендерсон утверждает, что у каждого человека есть основные потребности: в пище, жилье, одежде, любви, признании, чувстве необходимости кому-то, человеческом общении и взаимной зависимости. Хендерсон отмечает потребности и удовлетворение их истолковываются разными людьми по- разному в зависимости от индивидуальности, культурного уровня человека, а также от индивидуальных факторов. Иерархия потребностей выглядит следующим образом:
Физиологические потребности:
нормально дышать,
достаточно есть и пить,
нормально жить,
передвигаться,
спать и отдыхать,
сохранения тепла тела,
сексуальность.
Потребность в защищенности:
находиться в безопасном окружении,
чувствовать безопасное обращение.
Социальные потребности:
поддерживать отношения,
выказывать чувства, потребности,
чувствовать уважительное индивидуальное отношение.
Интеллектуальные потребности:
узнавать новое,
использовать интеллектуальные потенциал.
Потребности в самореализации:
делать что-то для получения удовлетворения,
заниматься самоусовершенствованием.
Главным в уходе является отношение пациента к своим потребностям и к их удовлетворению, чтобы достичь хорошего уровня здоровья, выздоровления или возможности спокойной смерти. Хендерсон приводит факторы, влияющие на удовлетворение потребностей пациента: социально-культурный уровень, запас физических и душевных сил, мотивация, возраст и т.д.
По Хендерсон целью ухода является содействие здоровью и лечению. Она подчеркивает важность того, чтобы пациент сам выражал эти мысли. Задача сестры - помочь пациенту достичь здоровья, благополучия или спокойной смерти в его понимании. Хендерсон рассматривает здоровье как что-то большее, чем отсутствие болезни. Сестра отвечает за то, чтобы жизнь пациента изменилась бы к лучшему (здоровый образ жизни, профилактика болезней и т.д.). В жизнь человека должны входить отдых, развлечения, сосуществование с другими людьми и полезный труд. Хендерсон утверждает, что в тех случаях, когда смерть неизбежна, целью ухода является возможность спокойной целью. Обязанности медицинских сестёр строятся следующим образом:
1. помогать дышать;
2. помогать есть и пить;
3. помогать удалять продукты выделения организма;
4. помогать поддерживать правильное положение тела во время лежания, сидения, хождения, а также менять его;
5. обеспечивать отдых и сон;
6. подбирать необходимую одежду и помогать надевать ее;
7. помогать сохранять нормальную температуру тела;
8. помогать содержать тело в чистоте и порядке, обеспечивать защиту его кожи;
9. предотвращать всевозможные опасности извне и следить тем, чтобы пациент не смог нанести вред другим;
10. помогать поддерживать контакт с другими, выражать свои желания и чувства;
11. содействовать пациенту в соблюдении религиозных обрядов и следовании принципам;
12. помогать заниматься каким-либо делом;
13. содействовать отдыху и развлечениям;
14. содействовать обучению.
Разберём ключевые позиции теории.
Пациент - по Хендерсон человек создает себе такой стиль жизни, чтобы удовлетворять основные потребности. Стиль жизни содействует здоровью человека. Если человек сам своим стилем жизни не способен удовлетворять свои потребности и содействовать здоровью, тогда сестра должна вступить в игру с замещающей деятельностью.
Области сестринского вмешательства. Хендерсон считает, что в уходе мы ответственны за все действия пациента, связанные с удовлетворением потребностей. Сестра должна замещать те действия пациента, которые он должен бы делать сам, если бы был способен. Сестра помогает пациенту в тех действиях, которые помогают в удовлетворении потребностей (кормит, чтобы достаточно есть; кислород, чтобы дышать; клизма, чтобы выделять).
Общая цель в сестринской деятельности. По Хендерсон, целью в уходе является удовлетворение потребностей пациента, выздоровление и восстановление независимости. Целью ухода за умирающим является возможность спокойной смерти. Целью сестринской деятельности также является содействие сохранению или развитию оздоровительного стиля жизни пациента.
Методы ухода:
Всегда старайся понять и истолковать физические и эмоциональные потребности пациента, используя эмпатию. Выслушивай внимательно пациента, чтобы понять его запросы и нужды.
Сделай отношения с пациентом естественными и последовательными.
Планируй свою деятельность в виде письменного плана.
Действия сестры, замещающей действия пациента, должны приносить удовлетворение его потребностей.
Деятельность сестры должна исходить из состояния пациента, а также из влияющих факторов в данном случае.
Распредели уход в течении суток в соответствии с потребностями и привычками пациента.
Создай удобную и доброжелательную обстановку.
Научи пациента и его родственников действиям, которые помогут в удовлетворении его потребностей.
Обеспечь безопасность пациента в уходе и лечении.
Выполняй назначения врача в лечении пациента.
Трактовка основных ценностей автором. По мнению В. Хендерсон: человек - это независимый, активный, мыслящий индивид, имеющий свои основные потребности, которые он выражает в своем индивидуальном стиле жизни, опирающийся на социально-культурный фонд.
Обычно человек сам удовлетворяет свои потребности. В случае болезни он не справляется сам и поэтому нуждается в уходе. Родственники привлечены также в помощь по уходу за близким. В. Хендерсон не рассматривает пациента в связи со средой или обществом. Уход осуществляется в основном в учреждениях, и сестра в какой-то мере является помощницей врача.
Модель В. Хендерсон была первой холистической моделью или моделью целостного подхода к пациенту. Эта группа моделей пришла в противовес узконаправленной врачебной модели. Стоит отметить её основные отличительные особенности. Прежде всего, при определении пациента эти модели отмечают его целостность, индивидуальность, наличие проблем и личностных особенностей. Основной причиной возникающих проблем у пациента считаются нарушения удовлетворения потребностей, связанные с болезнью, незнанием или неумением, а также расстройства поведения вследствие стрессов и трудностей адаптации. Задачей, которая стоит перед сестрой в холистической модели является удовлетворение потребностей, помощь в адаптации и коррекция поведения, при этом она рассматривается равноправным с врачом профессионалом сестринского дела (приветствуется более высокий уровень специальной подготовки). Она может выполнять независимые вмешательства или указания врача. Важной составляющей холистической модели является ведение медицинской документации, которая позволяет проследить ход мыслей медсестры, способы её работы с больным и оценить результативность. Итогом работы сестры является достижение больным оптимального уровня самообслуживания и самочувствия.
На сегодня все холистические модели подразделяются на:
Теории потребностей – отталкиваются от потребностей человека и им соответствуют: добавочно-дополняющая (В. Хендерсон, рекомендована ВОЗ); модель Ропера-Терни-Логана; модель Юра-Валш.
Адаптационные теории – отталкиваются от способности человека приспосабливаться к меняющимся условиям жизни: эволюционно-адаптационная (Канадской ассоциации медицинских сестер); адаптационная модель К. Рой.
Теории самоухода – отталкиваются от способности человека к самоуходу: модель дефицита самоухода Д. Орэм.
Теории общения (влияния) – отталкиваются от способности людей влиять друг на друга: модель поведенческой системы Д. Джонсон; модель межличностных отношений Д. Травелби; теория планирования сестринского ухода Д. Карневали; теория заботы К. Мартинсен; теория ухода как заботы К. Эрикссон; модели Кинга; Орландо; Мансфелда и др.
Наиболее важными считаются 5 из них:
добавочно-дополняющая (В. Хендерсон);
эволюционно-адаптационная (Канадской ассоциации медицинских сестер);
модель поведенческой системы (Д. Джонсон);
адаптационная модель (К. Рой);
модель дефицита самоухода (Д. Орэм).
В то же время появилась "Теория межличностных отношений в сестринском деле" Джойс Травелби (1971), которая оказала и продолжает оказывать большое влияние на обобщение опыта сестринского дела. По убеждениям Травелби, сестринское дело представляет собой межличностный процесс, в котором профессиональная практикующая медсестра оказывает помощь индивиду, семье или сообществу в предотвращении болезни и страдания или борьбе с ними и, если это необходимо, поддерживает пациента морально, помогая ему не утратить смысла существования. Основной акцент Травелби делает на значении диалога пациента и медсестры. Таким образом, основное положение теории - осуществление сестринского дела - в значительной мере зависит от отношения медсестры к пациенту, его нуждам и проблемам.
К этой же группе могут быть отнесены положения теории планирования сестринского ухода Дорис Карневали (1976). Карневали дает представление о детально разработанном и спланированном сестринском процессе и его применении в клинической практике. Метод планирования предполагает шесть этапов: оценку, сестринский диагноз, сестринский прогноз, постановку задачи, формулирование плана помощи и анализ результатов. Цель сестринского процесса - изложение желаемых и достижимых результатов в намеченный срок исходя из сложившейся ситуации и имеющихся ресурсов. Модификации модели сестринского ухода, по Карневали, широко используются и в нашей стране.
"Теория заботы" Кары Мартинсен, (1989), "Теория ухода как заботы" Кате Эрикссон (1987). Авторы этих моделей работали над философским и теоретическим обоснованием сестринского дела, фундаментом которого должна стать морально-этическая категория - забота.
На сегодняшний день каждая страна использует наиболее приемлемую для нее модель. Очевидно, будут возникать новые и совершенствоваться уже имеющиеся теории сестринского дела. Однако при всем многообразии логически обобщенных положений основное назначение сестринского дела - помощь нуждающемуся – не потеряет своей актуальности.
Лекции 4. Теория и методология сестринского процесса.
Разбираемые вопросы:
Разнообразие теорий и моделей сестринского дела.
Классификация моделей сестринского дела.
Важнейшие черты врачебной и холистических моделей.
Теория потребностей А. Маслоу и её значение для появления и формирования теоретического обоснования сестринского дела.
Добавочно-дополняющая модель В. Хендерсон.
Модель дефицита самоухода Д. Орэм.
Теория адаптации К. Рой.
Эволюционная модель здоровья М. Ален.
Теория систем и модель Б. Ньюмен.
Лекции 5. Международная терминология и классификация сестринской практики.
Разбираемые вопросы:
Разнообразие теорий и моделей сестринского дела.
Классификация моделей сестринского дела.
Важнейшие черты врачебной и холистических моделей.
Теория потребностей А. Маслоу и её значение для появления и формирования теоретического обоснования сестринского дела.
Добавочно-дополняющая модель В. Хендерсон.
Модель дефицита самоухода Д. Орэм.
Теория адаптации К. Рой.
Эволюционная модель здоровья М. Ален.
Теория систем и модель Б. Ньюмен.
Лекции 6. Научные исследования в сестринском деле.
Разбираемые вопросы:
Разнообразие теорий и моделей сестринского дела.
Классификация моделей сестринского дела.
Важнейшие черты врачебной и холистических моделей.
Теория потребностей А. Маслоу и её значение для появления и формирования теоретического обоснования сестринского дела.
Добавочно-дополняющая модель В. Хендерсон.
Модель дефицита самоухода Д. Орэм.
Теория адаптации К. Рой.
Эволюционная модель здоровья М. Ален.
Теория систем и модель Б. Ньюмен.
Лекции 7. Роль Всемирной организации здравоохранения и профессиональных организаций в развитии сестринского дела.
Разбираемые вопросы:
Всемирная организация здравоохранения, её история, структура и функции.
Концепция Всемирной организации здравоохранения по реформированию сестринского дела.
Международный совет медсестёр: цели, задачи и основные направления деятельности. Роль Международного совета медсестёр в развитии сестринского дела.
Международные сестринские организации, их роль и участие в развитии сестринского дела в мире.
На сегодняшний день в мире насчитывается порядка 200 Международных медицинских организаций, ассоциации и межправительственных агентств.
|
|
|
Рисунок . Эмблема ВОЗ. |
Наиболее важной и крупной организацией в сфере охраны здоровья является Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).
Стремление разных стран к сотрудничеству в здравоохранении имеет длительную историю. Оно складывалось во время эпидемий, послевоенной разрухи и нищеты или при возникновении глобальных проблем, требующих межгосударственного взаимодействия. Первым органом, занимавшимся межнациональным сотрудничеством в этом вопросе был Константинопольский высший совет здравоохранения, образованный в 1839 г. Его основными задачами был контроль за иностранными судами в Турецких портах и противоэпидемические мероприятия по предупреждению распространения чумы и холеры. Позднее подобные советы были созданы в Марокко (1840 г.) и Египте (1846 г.). В 1851 г. в Париже прошла I Международная санитарная конференция, в которой участвовали 12 государств, в том числе и Россия. Итогом работы этого форума предполагалось принятие Международной санитарной конвенции, которая определила порядок морского карантина в Средиземном море. Однако достигнуть этого результата удалось только в 1892 г. в отношении холеры, а в 1897 г. – в отношении чумы. В начале XX века были основаны ещё две межправительственные организации здравоохранения: в 1902 г. Панамериканское санитарное бюро (Вашингтон, США), в 1907 г. Общественное бюро гигиены в Европе (Париж, Франция). Главными их функциями были распространение информации об общих вопросах медицины и, особенно, инфекционных заболеваний. После I Мировой войны в 1923 г. стала функционировать Международная организация здравоохранения Лиги наций (Женева, Швейцария), а по окончании II Мировой войны в июле 1946 г. в Нью-Йорке в соответствии с решением Международной конференции по здравоохранению было решено создать ВОЗ. Устав ВОЗ был ратифицирован 7 апреля 1948 г., с тех пор этот день 7 апреля отмечается как «Всемирный день здоровья».
ВОЗ – это специализированное учреждение Организации объединённых наций (ООН), основная функция которого лежит в решении международных проблем здравоохранения и охране здоровья населения мира. В специализированную группу ООН кроме ВОЗ входят ЮНЕСКО (Организация по вопросам образования, науки и культуры), МОТ (Международная организация труда), ЮНИСЕФ (фонд помощи детям). В состав ВОЗ принимаются государства-члены ООН, хотя в соответствии с Уставом, возможен приём и не входящих в ООН стран.
С помощью ВОЗ 190 стран мира обмениваются знаниями и опытом для того, чтобы сделать возможным достижение всеми жителями Земли такого уровня здоровья, который позволит им вести полноценную в социально-экономическом отношении жизнь. Основной целью, провозглашённой в Уставе ВОЗ, является «достижение всеми народами возможно высшего уровня здоровья». Этой организацией впервые на межнациональном уровне определено право каждого человека на здоровье, отмечена ответственность государств и правительств за здоровье своих граждан, подчёркнута взаимосвязь между здоровьем и национальной безопасностью, а также укреплением науки.
Основными целями ВОЗ являются [Укрепление сестринских и акушерских служб…, 2003]:
уменьшение крайне высокой смертности, заболеваемости и инвалидности, особенно среди бедного и маргинального (ущербного) населения;
содействие здоровому образу жизни и уменьшение факторов риска для здоровья, возникающих в окружающей среде, из-за экономических и социальных причин, а также в результате неправильного поведения;
развитие таких систем медико-санитарной помощи, которые беспристрастно способствуют улучшению здоровья, отвечают потребностям пользователей и разумны с финансовой точки зрения;
выработка действенной политики, направленной на создание необходимых институтов в секторе здравоохранения, и содействие развитию эффективного здравоохранения, имеющего большое значение для общества, экономики, окружающей среды и развития.
Направления деятельности ВОЗ можно сформулировать следующим образом:
Укрепление и совершенствование национальных служб здравоохранения;
Предупреждение неинфекционных и инфекционных заболеваний и борьба с ними;
Охрана и оздоровление окружающей среды;
Охрана здоровья матери и ребёнка;
Подготовка медицинских кадров;
Развитие медико-биологических исследований;
Санитарная статистика.
ВОЗ разрабатывает и совершенствует международные стандарты, номенклатуру и классификации, содействует их распространению. Важной является деятельность ВОЗ по проведению медицинских исследований, оказанию технического содействия правительствам стран-членов в укреплении национального здравоохранения. Деятельность этой организации направлена на содействие принятию и реализации международных документов (правил, конвенций, соглашений) в области охраны здоровья.
Деятельность ВОЗ обеспечивается регулярным бюджетом, состоящим из членских взносов государств. Более 2/3 бюджета, который на 2 года планирования деятельности достигает почти 900 млн. долларов США, платят развитые страны, из которых наибольшие взносы идут от США (25% всего регулярного бюджета), Российской Федерации, Германии, Великобритании, Франции, Канады и др. Кроме того, ВОЗ располагает ещё и внебюджетными средствами.
Секретариат ВОЗ имеет децентрализованную структуру. Штаб-квартира располагается в Женеве во «Дворце здоровья», кроме того, по всему миру существуют региональные бюро: Европейское в Копенгагене (Дания), Американское – в Вашингтоне (США), Восточно-Средиземноморское (Средиземноморское) – в Александрии (Египет), Юго-Восточной Азии (Азиатское) – в Дели (Индия), Западной части Тихого океана (Тихоокеанское) – в Маниле (Филиппины), стран Африки южнее Сахары (Африканское) – в Браззавиле (Конго). В штаб-квартире и региональных бюро на постоянной основе трудится около 5 тыс. человек, которые являются специалистами и техническим персоналом из разных стран мира.
Работа ВОЗ организована в виде Всемирных Ассамблей здравоохранения, на которых ежегодно представители государств-членов обсуждают важнейшие вопросы охраны здоровья. Между Ассамблеями основную функциональную роль несёт Исполнительный комитет, включающий представителей 30 государств (среди них – 5 постоянных членов: США, Россия, Великобритания, Франция и Китай). Для обсуждения и консультаций ВОЗ привлекает многочисленных известных специалистов, которые готовят технические, научные и информационные материалы, организуют заседания экспертных советов. Широко представлена издательская деятельность ВОЗ, включающая отчёты Генерального директора о деятельности, статистические материалы, документы комитетов и совещаний, в том числе отчёты Ассамблеи, исполнительных комитетов, сборники резолюций и решений и т.д. Кроме того, выпускаются журналы ВОЗ: «Бюллетень ВОЗ», «Хроника ВОЗ», «Международный форум здравоохранения», «Здоровье мира», «Ежегодник мировой санитарной статистики», серия монографий и технических докладов. Официальными языками являются английский и французский, рабочими (кроме указанных) - русский, испанский, арабский, китайский, немецкий.
Деятельность ВОЗ осуществляется в соответствии с общими программами на 5-7 лет, планирование ведётся на 2 года. В настоящее время приоритетными направлениями являются:
Развитие систем здравоохранения в странах в соответствии с резолюцией об основных принципах национального здравоохранения (1970), в которой чётко обозначены ответственность государства, средства профилактики, участие населения, использование достижений науки и т.д.;
Подготовка и усовершенствование кадров здравоохранения;
Развитие первичной медико-санитарной помощи в соответствии с Алма-Атинской декларацией ВОЗ-ЮНИСЕФ (1978);
Охрана и укрепление здоровья различных групп населения;
Охрана окружающей среды;
Борьба с инфекционными и паразитарными болезнями, иммунизация и вакцинация против основных эпидемических заболеваний;
Охрана и укрепление психического здоровья;
Обеспечение здоровья матери и ребёнка;
Информирование по проблемам охраны здоровья;
Расширенная программа научных медицинских исследований;
Актуальные направления консультативной и технической помощи странам-членам.
ВОЗ удаётся решать многие важные вопросы. По инициативе ВОЗ и при активной поддержке национальных систем здравоохранения (в том числе и СССР) была проведена компания по ликвидации оспы в мире (последний случай зарегистрирован в 1981 г.); ощутимой является компания по борьбе с малярией, распространённость которой сократилась почти в 2 раза, программа иммунизации против 6 инфекционных заболеваний, организация выявления и борьба с ВИЧ, создание справочно-информационных центров во многих государствах, формирование служб первичной медико-санитарной помощи, медицинских школ, учебных курсов и т.д. Основная роль ВОЗ в достижении поставленных целей – консультативная, экспертная и техническая помощь странам, а также предоставление необходимой информации, чтобы научить страны помогать самим себе в решении ключевых проблем охраны здоровья. На сегодня ВОЗ определила наиболее важные направления деятельности национальных систем здравоохранения как: ВИЧ/СПИД, туберкулёз, малярия, содействие безопасной беременности – здоровье матери и ребёнка, здоровье подростков, психическое здоровье, хронические заболевания [Укрепление сестринских и акушерских служб…, 2003].
Большое внимание в рамках организации и развития первичной медико-санитарной помощи населению, а также других программ ВОЗ придаётся вопросам создания новых подходов к сестринской помощи. В связи с этим Европейским региональным бюро проведён целый ряд совещаний, посвящённых актуальным проблемам сестринского дела в странах СНГ – Бишкек (Кыргызстан), Ташкент (Узбекистан), Алма-Ата (Казахстан) и т.д., а также других государствах Европы. Подготовлен большой пакет документов по стандартизации сестринской и акушерской помощи.
Отличительными признаками сестринских и акушерских услуг, оказываемых населению являются: забота о пациентах, их поддержка и утешение; непрерывные оценка и контроль потребностей пациентов и их реакций на медицинские вмешательства; информационно-разьяснительная работа с пациентами и группами; постоянное выявление недостатков ухода и развитие этих услуг; координация деятельности по оказанию медико-санитарной помощи.
Ключевыми обязанностями медицинских сестёр и акушерок, по определению ВОЗ, являются:
оценка физического и психического состояния здоровья и оказание необходимой помощи в случае соответствующих болезней;
планирование, мониторинг и координирование разнообразных ресурсов и услуг систем медико-санитарной помощи;
выявление, пропаганда и координация ресурсов и помощи, необходимых для быстрого и эффективного удовлетворения потребностей населения в области здравоохранения;
налаживание сотрудничества с другими специалистами медико-санитарной помощи в обстоятельствах, благоприятствующих излечению;
обучение, консультирование отдельных лиц, семей, сообществ и других специалистов и наблюдение за ними;
исполнение обязанностей специалистов и принятие более ответственных мер там, где отсутствуют специалисты;
проведение исследований и участие в научно-исследовательских проектах, предназначенных для сбора данных в целях улучшения практики и политики.
Программа ВОЗ по развитию сестринского и акушерского дела основывается на принципах глобальной инициативы «Здоровье для всех в 21 веке». Крепкое здоровье нации свидетельствует о стабильном и устойчивом экономическом росте государства. Поэтому новая стратегия имеет две цели: укрепление и охрану здоровья людей на протяжении всей жизни и снижение распространенности заболеваний и уменьшение страданий, вызванных основными болезнями, травмами и увечьями.
В рамках этой программы существует и развивается с начала 80-х гг. проект CINDI («Countrywide Integrated Noncommunicable Disease Intervention Programme» - «Национальная интегрированная программа профилактики неинфекционных заболеваний»), ориентированный на борьбу с основными хроническими неинфекционными заболеваниями. Целью проекта ВОЗ CINDI продвижение политики по профилактике заболеваний и укреплению здоровья населения в интеграции с государственными, общественными и другими структурами. Членами проекта являются 26 европейских стран, Канада и около 20 регионов России.
Участниками проекта отмечено, что около 85% смертей и 70% бремени болезни обусловлено хроническими заболеваниями. В основном это хроническая обструктивная болезнь лёгких, сахарный диабет, рак и сердечно-сосудистые болезни, которые являются следствием факторов неправильного образа жизни: питания, курения, употребления алкоголя и психо-эмоционального напряжения. Хронические заболевания влияют на экономику стран, лишают возможности работать и убивают трудоспособное население. Только 60% государств Европы имеют политику борьбы с хроническими заболеваниями. Общий вывод сотрудников программы CINDI заключается в том, что укрепление и охрана здоровья должна осуществляться путём определения приоритетов и разработки мероприятий в сфере охраны здоровья на международном, национальном и региональном уровнях. В рамках программы с 1984 г. проанализировано около 10 тыс. методов профилактики и только 160 признаны эффективными, среди них борьба с избыточной массой тела, отказ от курение, алкоголя, наркотиков и др.
Важная роль в борьбе с факторами риска лежит на специалистах сестринского дела. Работа в этом направлении должна вестись с учётом глобальных стратегических принципов: 1) партнёрство, 2) уместность, 3) соблюдение права собственности, 4) этичность.
ВОЗ чётко определяет основные трудности в реализации программы и развитии сестринского дела: 1) недостаточно хорошо спланированная государственная политика в области здравоохранения, в частности в сфере сестринского дела; 2) социальная несправедливость и высокие риски при занятии сестринской практикой; 3) несовершенство системы здравоохранения; 4) недостаточная квалификация сестринского и акушерского персонала; 5) низкое качество предоставляемой медико-санитарной помощи.
С учётом этого сформулированы основные области для деятельности сестринского и акушерского персонала:
Необходимость создания национальных планов развития здравоохранения;
Создание здоровых и справедливых условий работы сестринского персонала, поощрение и признание профессионализма;
Использование опыта и знаний сестринского и акушерского персонала в организации помощи отдельным лицам, семьям и группам людей;
Повышение квалификации персонала;
Привлечение правительства, общества и специалистов к управлению и регулированию качества медико-санитарной помощи.
Таким образом, ВОЗ является крупнейшей организацией, занимающейся вопросами улучшения системы охраны здоровья в мире. Инициативы ВОЗ направлены на все сферы здравоохранения, в том числе и сестринское дело.