Алгоритм лечения гк.

   Неотложные мероприятия должны быть направлены на:    • снижение повышенной работы левого желудочка;    • устранение периферической вазоконстрикции и гиперволемии;    • устранение ишемии головного мозга (в особенности при судорожном варианте);    • устранение острой коронарной или сердечной недостаточности.    Рассмотрим тактику ведения больных в зависимости от предлагаемой классификации. Осложненный ГК является прямым показанием для госпитализации и быстрого начала антигипертензивной терапии, для чего используется внутривенный способ введения лекарственных средств.    Скорость снижения АД при осложненных ГК:    • в течение 30-120 мин снижение АД на 15-25%;    • в течение 2-6 ч уровень АД 160/100 мм рт. ст.;    • далее пероральные препараты (блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, диуретики и пр.)

   Резкое снижение АД до нормальных значений противопоказано, так как может привести к гипоперфузии, ишемии вплоть до некроза!

При остром нарушении мозгового кровообращения скорость снижения АД должна быть медленной, а наличие расслоения аневризмы аорты требует быстрого снижения давления на 25% в течение 5-10 мин. Целевое АД при расслаивающей аневризме аорты 110-100 мм рт. ст.    Лечение ГК, как и самой АГ, должно быть сугубо индивидуальным. При осложненных ГК терапия должна зависеть от поражения тех или иных органов-мишеней.

   При внутривенном введении гипотензивных препаратов необходимо тщательно контролировать состояние больного. В случае выявления ухудшения состояния на фоне снижения АД инфузионную терапию следует прекратить. Наиболее частые ситуации, которые могут встречаться при чрезмерном снижении АД, - усиление болевых ощущений в грудной клетке и появление/увеличение выраженности ишемических изменений на ЭКГ или ухудшение мозговой симптоматики и нарушение сознания.    Наиболее приемлемым препаратом для лечения неотложных гипертензивных состояний является нитропруссид натрия - мощный артериолярный и венозный вазодилататор. К сожалению, данный препарат практически не используется в нашей клинической практике. Препарат быстро, но очень мягко снижает АД. Для внутривенного капельного введения 1 ампулу (50 мг) препарата разводят в 500 мл 5% раствора глюкозы (100 мг/мл) и вводят в вену со скоростью 0,5-10 мкг/кг/мин (в среднем 3 мкг/кг/мин). Гипотензивный эффект обусловлен снижением общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) и в меньшей степени сердечного выброса (СВ). Почечный кровоток и клубочковая фильтрация не меняются. Основное ограничение для его использования - наличие или возможные осложнения со стороны центральной нервной системы в связи с тем, что препарат может увеличивать внутричерепное давление.

   Нитраты являются препаратами, часто применяемыми для быстрого снижения АД, особенно у больных с острым коронарным синдромом (нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда), при наличии признаков левожелудочковой недостаточности (сердечная астма, отек легких). Наиболее широко применяются нитроглицерин (перлинганит) и изосорбида динитрат (изокет).    Из препаратов группы в-адреноблокаторов предпочтение следует отдавать селективному в-адреноблокатору ультракороткого действия эсмололу. Снижение АД при болюсном введении препарата начинается через 1 мин, достигает максимума через 5-7 мин от начала введения, сохраняется на заданном уровне (в зависимости от дозы и скорости введения) в течение всего периода введения и исчезает через 20-25 мин после окончания инфузии. Препарат показан при гипертоническом кризе, сопровождающемся острым коронарным синдромом, пароксизмальными формами наджелудочковых нарушений ритма, расслаивающей аневризмой аорты, гипертонической энцефалопатией, геморрагическим и ишемическим инсультом.    Для купирования ГК, особенно в случаях, когда он сочетается с отеком легких, чаще всего используются петлевые диуретики. Быстрый эффект петлевых диуретиков (фуросемида), введенных внутривенно, вначале обусловлен независимым от диуретического экстраренальным действием - увеличением податливости вен с уменьшением преднагрузки, а также снижением ОПСС и после нагрузки. Однако следует помнить, что у больных с ГК имеется гиповолемия, обусловленная повышенным АД. Диуретики уменьшают объем циркулирующей крови и тем самым могут еще больше нарушить периферическое кровообращение.    Ингибитор АПФ эналаприлат оказывает быстрое и продолжительное гипотензивное действие, которое проявляется независимо от причин АГ. Гипотензивный эффект значительно возрастает при совместном применении с диуретиками. Эналаприлат показан при ГК, сопровождающемся острой левожелудочковой недостаточностью, кроме острого инфаркта миокарда; противопоказан при двустороннем стенозе почечных артерий с прогрессирующей азотемией, при беременности. Не рекомендуется использовать эналаприлат в тех случаях, когда может возникнуть выраженная гипотония, например при высокорениновых формах гипертонии, при гипонатриемии (лечение диуретиками в высоких дозах) и др. Препарат вводят в течение 5 мин внутривенно медленно в дозе 1,25 мг каждые 6 ч. Эффект продолжается 6-12 ч. При неэффективности доза может быть увеличена на 1,25 мг. Максимальная доза составляет 5 мг.    В ряде случаев для снижения АД (преэклампсия) может быть использовано внутривенное введение 25% раствора магния сульфата. Препарат в дозе 5-10 мл вводят внутривенно струйно, после чего начинается длительная инфузия со скоростью 1 г/ч. Специфическим антидодом при передозировке является глюконат кальция (1 г внутривенно).   

Гипотензивный эффект пентамина трудно контролировать, поэтому препарат следует использовать только в случаях, когда экстренное снижение АД показано, но других возможностей для этого нет. Вводить пентамин следует по 12,5-25 мг внутривенно дробно или до 50 мг капельно. При необходимости усилить гипотензивное действие - 50 мг пентамина вводить внутривенно капельно с 2.5-5 мг дроперидола.

При выраженном диурезе назначать препараты калия (растворы калия, панангин) внутрь или внутривенно.

Тактика лечения неосложненных ГК. Лекарственные средства для купирования неосложненных ГК

Препарат	Доза, мг	Начало действия, мимин	Примечание
Клонидин	0,075-0,15	30-60	При необходимости - повторный прием каждый час до суммарной дозы 0,6 мг
Каптоприл	12,5-25	15-60 (per os) 15-30 (под язык)	Возможно чрезмерное снижение АД при гиповолемии, развитие почечной недостаточности при двустороннем стенозе почечных артерий
Карведилол	12,5-25	30-60	Возможно развитие AV-блокады, бронхообструкции
Фуросемид	40-80	30-60	Применяется в основном при хронической сердечной недостаточности. Возможно назначение в дополнение к другим препаратам
Нифедипин	20-40	30-60

В лечении этих кризов рекомендуется использовать пероральные лекарственные средства, которые обеспечивают постепенное снижение АД в течение 24-48 ч   Как правило, прием перечисленных препаратов не вызывает резкого снижения АД. При неэффективности монотерапии возможна комбинация лекарственных средств. Лечение неосложненного ГК проводится в амбулаторных условиях и не требует экстренной госпитализации пациентов. В ряде случаев больные с неосложненным ГК госпитализируются.    Показания для госпитализации данной категории пациентов (Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии, ВНОК):    • неясность диагноза и необходимость проведения специальных (чаще инвазивных) исследований для уточнения природы АГ;    • трудность в подборе медикаментозной терапии на догоспитальном этапе (частые кризы, резистентная к проводимой терапии АГ).    После купирования ГК проводится коррекция плановой терапии АГ.

Оказывать неотложную помощь при повторных гипертензивных кризах следует с учетом имеющегося опыта лечения предыдущих.

При ухудшении течения гипертонической болезни, не доходящем до криза, АД снижать в течение нескольких часов, назначать основные гипотензивные средства внутрь.