вид ВКР
.pdfМИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«ТЮМЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ» ИНСТИТУТ ДИСТАНЦИОННОГО ОБРАЗОВАНИЯ
Допущено к защите в ГАК Заведующий кафедрой гражданского права и процесса канд. юрид. наук, доцент
______________И.В. Тордия
___________________ 2012
ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА
ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Выполнил |
|
студентка 6 курса |
|
заочной формы обучения |
В.И. Иванов |
Научный руководитель |
|
канд. юрид. наук, доцент |
С.В. Сидоров |
Рецензент |
В.В. Петров |
(должность) |
|
Тюмень 2013
2
Работа выполнена на кафедре гражданского права и процесса ИПЭУ ТюмГУ по специальности «Юриспруденция» специализация «Гражданско-правовая».
Защита в ГАК протокол от _________№___
оценка ________________
3
СОДЕРЖАНИЕ
Список сокращений ______________________________________________________3
Введение_______________________________________________________________ 4
Глава 1. Общая характеристика обязательного медицинского страхования в РФ
1.1.Правовые основы обязательного медицинского страхования ________________8
1.2.Понятие и принципы обязательного медицинского страхования ____________20
1.3.Субъекты и участники обязательного медицинского страхования ___________28 Глава 2. Обязательства в системе обязательного медицинского страхования
2.1.Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского
страхования____________________________________________________________39
2.2.Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию______________________________________________ 48
2.3.Ответственность в сфере обязательного медицинского страхования _______55
Заключение____________________________________________________________ 73
Список источников _____________________________________________________ 79
4
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
БК РФ |
— |
Бюджетный кодекс Российской Федерации |
|
ВС РФ |
— |
Верховный Суд Российской Федерации |
|
ГК РФ |
— |
Гражданский кодекс Российской Федерации |
|
КоАП РФ |
— |
Кодекс Российской Федерации |
об административных |
|
|
правонарушениях |
|
НК РФ |
— |
Налоговый кодекс Российской Федерации |
|
САПП РФ |
— |
Собрание актов Президента и Правительства Российской |
|
|
|
Федерации |
|
СЗ РФ |
— |
Собрание законодательства Российской Федерации |
|
ФЗ |
— |
Федеральный закон |
|
5
ВВЕДЕНИЕ
Трансформационные изменения современного российского общества коснулись практически всех сфер общественной жизни. В здравоохранении они имеют противоречивый характер, поскольку трудности перехода от государственной к бюджетно-страховой модели медицинского обслуживания затронули интересы всех субъектов, включенных в эту систему.
Медицинское обслуживание сегодня представляет собой модель, в которую наряду с традиционными субъектами – пациентами и медицинским персоналом, вписаны также страховые медицинские организации, страхователи, Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования. Регламентация новой модели была осуществлена в 1991 г. с выходом Закона РФ от 28.06.1991 N 1499-1 «О медицинском страховании граждан»1. В соответствии с ним в России было введено обязательное медицинское страхование (далее - ОМС), базовым принципом которого является обеспечение граждан Российской Федерации равными правами при получении медицинских услуг в соответствии с Программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи.
Необходимость введения обязательного медицинского страхования в России была обусловлена рядом факторов.
Во-первых, в условиях перехода к рынку актуализировались проблемы социальной защиты населения, в том числе в сфере медицинского обслуживания. Независимо от статусных позиций, финансового положения, социальнодемографических характеристик все застрахованные в ОМС могут получить необходимую медицинскую помощь в случае болезни.
Во-вторых, усиливающееся расслоение общества, его поляризация приводят к появлению социального неравенства в области медицинского обслуживания. Получение медицинской помощи – это гарантия государства абсолютно для всех,
1 Ведомости СНД и ВС РСФСР. 1991. N 27. Ст. 920 (утратил силу).
6
что позволяет отчасти преодолевать неравенство социальных позиций застрахованных и обеспечивать доступ к медицинским услугам.
В-третьих, введение ОМС имеет экономическую значимость, касающуюся «притока» и перераспределения финансовых ресурсов в здравоохранении. Невысокая доля финансовых отчислений на здравоохранение затрудняла решение стратегических задач медицины. Практика ОМС «взяла на себя» часть финансовых проблем и позволила не только обеспечить бесплатную, доступную, качественную медицинскую помощь застрахованным, но и самой системе здравоохранения выжить и ориентироваться на дальнейшее развитие.
Вместе с тем, за почти 20-летний период в системе ОМС накопилось немало проблем и противоречий, требующих специального изучения и решения. Социальная эффективность ОМС имеет ограниченный характер, население не удовлетворено в полной мере качеством и доступностью медицинской помощи. Не способствует этому и принятый Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании граждан»1 (далее - Закон об ОМС, Закон), вступивший в силу с 1 января 2011 г. Признавая необходимость модернизации ОМС, он не меняет принципиально его основные характеристики и положения.
Кроме того, организация обязательного медицинского страхования такова, что населению зачастую приходится оплачивать даже те услуги, которые включены в Программу государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи. Дефицит специалистов вынуждает людей обращаться в негосударственные медицинские учреждения и центры. Роль страховщика в таком случае для пациента сводится лишь к выдаче полисов ОМС. В системе медицинского обслуживания, таким образом, обязательное медицинское страхование становится непонятной и непонятой населением структурой. Ее место, роль и функции «остаются за кадром» для пациентов.
Вместе с тем, страховая модель медицины как никакая другая может свести к минимуму различного рода риски и потери, возникающие на рынке медицинских
1 Собрание законодательства РФ. 2010. N 49. Ст. 6422.
7
услуг. Особенно острой эта проблема становится при изучении существующего положения на рынке услуг медицинского характера, когда отсутствуют четкие правила и критерии, позволяющие точно определить права и обязанности каждой стороны, ответственность, которую они должны нести, порядок расчетов, методику оценок и так далее. В связи с этим представляет несомненный интерес изучение обязательного медицинского страхования и его правового регулирования.
Объектом исследования являются отношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования на рынке страховых услуг в Российской Федерации.
Предметом исследования – российское законодательство, регулирующее правоотношения, возникающие в системе обязательного медицинского страхования, судебная практика и теоретические воззрения в данной сфере.
Целью данного исследования является комплексное изучение проблем правового регулирования обязательного медицинского страхования и поиск путей их решения для дальнейшей оптимизации системы ОМС.
Для достижения указанной цели автор поставил перед собой следующие задачи:
-определить место, которое занимает обязательное медицинское страхование
всистеме обязательного социального страхования;
-исследовать принципы обязательного медицинского страхования;
-рассмотреть круг лиц, являющихся субъектами обязательного медицинского страхования;
-проанализировать состояние законодательства об обязательном медицинском страховании;
-исследовать место и функции договоров при регулировании отношений субъектов обязательного медицинского страхования;
-выявить основные направления возможного реформирования ОМС. Методологическую основу исследования составляют различные методы
научного познания, используемые в исследовании как теоретических, так и практических вопросов. В работе использованы такие методы познания, как
8
сравнение и обобщение, анализ и синтез, определение общего и частного. Наряду с основными общенаучными методами исследования использованы и такие частнонаучные методы, как статистический, системно-структурный, сравнительноправовой.
Большое значение при написании настоящего исследования имели труды В.С. Белых, Л.В. Воробьевой, В.В. Долинской, С.Ю. Капрановой, А.А. Кирилловых, О.В. Корнеевой, И.В. Кривошеева, А.А. Мохова, Н.В. Путило, А.И. Суверневой, Е.К. Широковой и других.
Нормативную базу исследования составили Конституция РФ, Гражданский, Налоговый, Бюджетный кодексы РФ, федеральные законы, акты Президента и Правительства РФ, ведомственные нормативные акты.
Эмпирической базой работы послужили постановления Пленума Верховного Суда РФ, Президиума Высшего Арбитражного Суда РФ, постановления ФАС Восточно-Сибирского округа, ФАС Дальневосточного округа, ФАС Волго-Вятского округа и иные материалы судебной практики.
Структура работы определена исходя из поставленных целей и задач исследования. Работа состоит из двух глав, объединяющих шесть параграфов, введения, заключения и списка использованных источников.
9
ГЛАВА 1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РФ
1.1. Правовые основы обязательного медицинского страхования
Страховые механизмы, являясь универсальными гарантами обеспечения различных видов рисков, активно используются в большинстве государств с рыночной экономикой и заимствованы российской практикой. Социальная сфера не является исключением.
Незначительная история развития страхования в современной России показывает, тем менее, его значительный рост в начале 1990-х гг., что объясняется внедрением страховых инструментов в обеспечении социальных обязательств государства, в том числе введением обязательного медицинского страхования1.
Приоритетность развития страхования в социальной сфере воспринята и в положениях Конституции РФ2, где провозглашено поощрение добровольного социального страхования, а гарантии бесплатной медицинской помощи обеспечиваются за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (п. 3 ст. 39, п. 1 ст. 41)3.
Правовые основы обязательного медицинского страхования заложены в Федеральном законе от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан
вРоссийской Федерации"4 определяющем:
1)правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья
граждан;
2)права и обязанности человека и гражданина, отдельных групп населения в сфере охраны здоровья граждан, гарантии реализации этих прав;
1Долинская В.В. Обязательное страхование: вопросы правового регулирования и классификации // Законы России: опыт, анализ, практика. 2007. N 9. С. 7.
2Собрание законодательства РФ. 2009. N 4. Ст. 445.
3Кирилловых А.А. Правовое регулирование обязательного медицинского страхования // Законодательство и экономика. 2011. N 6. С. 62.
4Собрание законодательства РФ. 2011. N 48. Ст. 6724.
10
3)полномочия органов государственной власти Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья граждан;
4)права и обязанности организаций, индивидуальных предпринимателей при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья граждан;
5)права и обязанности медицинских работников и фармацевтических работников.
Данный Закон позволяет сформировать современную и эффективную систему российского здравоохранения. На первое место в этом Законе поставлен принцип соблюдения прав человека и гражданина в сфере охраны здоровья и обеспечения, связанных с этими правами государственных гарантий.
Полномочия по организации оказания первичной медико-санитарной помощи
искорой медицинской помощи, ранее возложенные на органы местного самоуправления, закрепляются за органами государственной власти субъектов РФ. При этом обязательным требованием остается обеспечение доступности медицинских услуг надлежащего качества для граждан вне зависимости от того, где они живут или работают. В законе также подробно урегулированы вопросы прав граждан на выбор врача, а также выбор медицинской организации. Особой новеллой является обязанность медицинских организаций страховать гражданскую ответственность перед пациентами.
Следующим по степени важности в отношении установления правовых основ в области обязательного медицинского страхования нормативным правовым актом является Федеральный закон от 16 июля 1999 г. N 165-ФЗ ФЗ "Об основах обязательного социального страхования"1. Данный Закон в соответствии с общепризнанными принципами и нормами международного права регулирует отношения в системе обязательного социального страхования, определяет правовое положение субъектов обязательного социального страхования, основания возникновения и порядок осуществления их прав и обязанностей, ответственность субъектов обязательного социального страхования, а также устанавливает основы
1 Собрание законодательства РФ. 1999. N 29. Ст. 3686.