вид ВКР
.pdf
61
правовые последствия могут быть достаточно серьезными, поскольку влияют на права и законные интересы граждан. Закрепление этих составов в КоАП РФ в целом не решает проблем регулирования всех вопросов исполнения учетных и финансовых обязательств в установленной сфере.
Отдельные аспекты в области обязательного медицинского страхования связаны с фактами нарушения норм бюджетного законодательства в рамках социально-страховых отношений. Причем юридические последствия в некоторых случаях проистекают непосредственно из общих положений отдельных нормативных актов. В частности, Федеральный закон от 16 июля 1999 г. N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" среди принципов осуществления обязательного социального страхования называет ответственность за целевое использование средств обязательного социального страхования (ст. 4), исходя, видимо, из требований ст. 147 Бюджетного кодекса (БК РФ). Указанная норма предусматривает исключительно целевое расходование денежных средств в рамках деятельности государственных внебюджетных фондов.
Надо сказать, что для надлежащего правового обеспечения реализации указанной гарантии в литературе велась речь о возможности установления бюджетной ответственности государственных внебюджетных фондов. Структурно такая ответственность могла быть отражена в особенной части Бюджетного кодекса РФ1.
Потребность более основательной разработки положений об ответственности в области бюджета вызывается непосредственно структурой самого бюджетного законодательства, куда рационально относить вопросы как самого бюджетного процесса, так и возможных последствий за его нарушение.
В настоящее время соответствующие бюджетные правонарушения составляют объект административно-охранительного законодательства. В частности, КоАП РФ устанавливает наложение административного штрафа на должностных лиц за нецелевое использование средств государственных внебюджетных фондов (п. 2 ст. 15.14).
1 Широкова Е.К. Комментарий к Федеральному закону от 16 июля 1999 г. N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" (постатейный). М.: Юстицинформ, 2010. С. 89.
62
63
64
65
справедливо указывалось, что полный тариф финансирования вряд ли сможет предусматривать расходы, связанные со страхованием гражданской ответственности медицинских организаций1.
В свою очередь, страхование гражданской ответственности деятельности медицинских организаций - сугубо их профессиональный интерес, основанный на риске возможности предоставления некачественной медицинской помощи и вытекающих отсюда неблагоприятных последствий в виде необходимости возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью пациента.
Очевидно, что экономические стимулы не всегда могут побуждать к определенным действиям, тем более если эта деятельность связана с необходимостью несения дополнительных финансовых расходов при общей цели их сокращения.
Попутно следует отметить, что Фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС) также "выпадает" из числа субъектов ответственности за вред. Собственно говоря, правовое положение Фонда ОМС не позволяет отнести его к участникам отношений, вытекающих из ненадлежаще оказанной медицинской услуги, оплаченной за счет средств ОМС. Данное обстоятельство может значительно снизить эффективность системы обязательного медицинского страхования. Впрочем, еще на этапе проведения реформы обязательного медицинского страхования в литературе уже были высказаны критические замечания в порядке совершенствования ее организационных основ, в том числе и деятельности Фонда ОМС. В частности, Н.С. Волкова справедливо обращала внимание на необходимость повышения ответственности фондов2. Как видим, предложения специалистов остались без должного внимания со стороны законодателя.
Таким образом, исходя из действующей практики и дальнейших перспектив функционирования системы обязательного медицинского страхования, фонды и медицинские страховые организации не будут нести ответственность за причинение
1Лебединец О.Н. Перспективы и проблемы развития законодательства о страховании гражданской ответственности медицинских организаций // Социальное и пенсионное право. 2009. N 1. С. 41.
2Волкова Н.С. Модернизация здравоохранения и совершенствование статуса его учреждений // Журнал российского права. 2006. N 4. С. 28.
66
вреда жизни и здоровью застрахованных лиц в результате профессиональной медицинской деятельности.
В связи с обозначенными проблемами круга субъектов гражданско-правовой ответственности в сфере ОМС необходимо остановиться на вопросах порядка возмещения такого вреда застрахованным пострадавшим лицам1.
Законодательство о защите прав потребителей (Закон РФ от 7 февраля 1992 г. N 2300-1 "О защите прав потребителей"2, а также судебная практика3 в полной мере распространяются и на вопросы оказания медицинских услуг, бесплатных для пациента (потребителя), но оплачиваемых за счет средств обязательного медицинского страхования. При этом Закон "О защите прав потребителей" обеспечивает максимальную правовую защиту пострадавшему от некачественного предоставления услуг в частных медицинских организациях.
Однако, как отмечают отдельные специалисты, суды не всегда встают на сторону пострадавшего пациента при предоставлении ему медицинской помощи в рамках системы ОМС, что приводит к серьезным перекосам и фактически введению двойных стандартов в регулировании вопросов платной и бесплатной медицины4.
Кроме того, требует определения и дифференциация категорий застрахованного населения - потребителей услуг здравоохранения и лекарственного обеспечения.
Хотя само качество медицинских услуг определяется по-разному. Имеется в виду также характеристика причинения вреда здоровью пациента, когда, например, некачественная медицинская помощь связывается с ухудшением состояния здоровья пациента по сравнению с тем, что было до ее оказания (медицинского вмешательства5.
Вполне разумно предположить, что качество медицинских услуг зависит от
1 Козлова Н., Кратенко М. Ответственность страховой медицинской организации перед застрахованными (гражданами) по договорам обязательного и добровольного медицинского страхования // Право и экономика. 2005. N
12. С. 25.
2Ведомости СНД и ВС РФ. 1992. N 15. Ст. 766.
3Постановление Пленума ВС РФ от 29 сентября 1994 г. N 7 "О практике рассмотрения судами дел о защите прав потребителей" // Российская газета. 1994. 26 ноября. N 230.
4Каменева З.В. О правовой природе отношений пациентов с медицинскими организациями // Адвокат. 2009. N 12. С.
38.
5 Белов В.А. "Больной" вопрос: гражданские правоотношения с медицинскими организациями // Законодательство. 2003. N 11. С. 6.
67
мастерства и профессионализма врача-исполнителя, медицинского персонала, от их добросовестности и умения, от наличия соответствующих современных медикотехнических средств. Как полагает Ю. Андреев, существенное значение приобретают степень закрепления вопросов качества, законодательное и договорное регулирование ответственности за его несоблюдение1.
Впрочем, потребность в разработке нормативной базы, регулирующей вопросы эффективной защиты прав пострадавших пациентов, является весьма актуальной темой. Собственно, определение источников денежных средств при наложении штрафов на организации и отдельных медицинских работников будет способствовать улучшению качества медицинской помощи2 и дальнейшему совершенствованию системы страховой медицины3.
Безусловно, за последние два десятилетия многое изменилось как в правовом поле Российской Федерации, так и в осознании обществом роли и места медицинской помощи, в том числе оказываемой частными медицинскими организациями. В настоящее время благодаря инициативе Президента РФ в нашей стране проходят процессы модернизации, затрагивающие и сферу здравоохранения. В связи с чем, учитывая высокую социальную значимость рассматриваемой темы, представляется целесообразной выработка единой методики осуществления контроля качества в сфере здравоохранения, не допускающей произвольного толкования требований нормативно-правовых актов, ясно устанавливающей пределы ограничений для лиц, осуществляющих контроль, и направленной прежде всего на оптимизацию медицинской деятельности и эффективное и оперативное устранение выявленных дефектов4.
Согласно ст. 31 Закона об ОМС расходы, произведенные страховой медицинской организацией на оплату медицинской помощи, оказанной вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица, в полном объеме взыскиваются с
1 Андреев Ю. Платные медицинские услуги. Правовое регулирование и судебная практика. М.: Издательство: «Ось89, 2007. С. 127.
2Вронская М.В. Институт права на охрану здоровья в системе социальной защиты граждан РФ // Социальное и пенсионное право. 2009. N 2. С.10.
3Кирилловых А.А. Некоторые вопросы ответственности в сфере обязательного медицинского страхования // Социальное и пенсионное право. 2011. N 3. С. 20.
4Трепель В.Г., Шишов М.А., Шумилина Е.В. Актуальные вопросы контроля качества медицинской помощи // Медицинское право. 2012. N 1. С. 11.
68
69
70
напрямую лечебному учреждению, с пострадавших автовладельцев снимается обязанность доказывать вину другого участника ДТП. Однако, несмотря на все эти положительные стороны и детальную разработанность, система no-fault в США за короткий период времени пришла в кризисное состояние, и сегодня в американской литературе все чаще появляются предложения по ее отмене. Вызвано это как раз убыточностью деятельности автостраховщиков, которые, финансируя основную часть затрат на лечение потерпевшего, фактически подменили собой страховые медицинские компании.
Таким образом, при отсутствии гарантированного набора бесплатных медицинских услуг даже наиболее удобная система возмещения вреда может не выдержать испытания временем. Вот почему, на наш взгляд, обоснованным является мнение ряда европейских ученых, поддерживающих возможность введения схем наподобие no-fault в дополнение к традиционному страхованию деликтной ответственности и социальному обеспечению1.
В целом любые меры, касающиеся финансового обеспечения ОМС, должны разрабатываться с учетом приоритетности удовлетворения потребностей пациентов (застрахованных). Действующий Закон об ОМС, помимо ст. 31, не удовлетворяет этому критерию по целому ряду оснований.
Так, выявление нарушений в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи влечет за собой серьезные имущественные санкции для медицинской организации, применение которых, во-первых, не зависит от возмещения убытков, причиненных пациенту, а во-вторых, создает угрозу неоказания качественной и своевременной помощи другим застрахованным лицам по причине сокращения финансирования.
Как следует из ч. 1 ст. 41 Закона об ОМС, сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предоставляемых в последующие периоды, или подлежит возврату в страховую
1 Корнеева О.В. Федеральный закон от 19 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации": проблемы соотношения с нормами ГК РФ о возмещении вреда здоровью // Социальное и пенсионное право. 2011. N 4. С. 19.