Від "___" ______________20__ р.

Механік _________________________________________ буддільниці __________________________

прізвище, ім'я, по батькові

представник машинопрокатної бази ______________________________________ і технік по безпеці

посада, прізвище, ім'я, по батькові

_____________________________________ склали цей акт про те, що машина ___________________

прізвище, ім'я, по батькові

______________________________________, потужність _____________________________________

найменування

паспорт № _________, інвентарний № ___________, місце роботи _____________________________

________________________________________________ та допоміжні пристосування та обладнання:

Найменування	Інвентарний №	Потужність	Кількість

Встановлені та після пробного пуску здані дільниці для експлуатації.

Механік будівельної дільниці ____________________

Представник машинопрокатної бази _______________ Технік з безпеки _________________