Результаты лабораторных исследований

Приводятся данные из «Акта судебно-химического исследования» («Заключения судебно-химической экспертизы»), служебной записки судебного эксперта-химика со ссылкой на номера этих документов и дату их составления.

Приводятся данные из «Акта судебно-гистологического исследования» («Заключения судебно-гистологической экспертизы»), со ссылкой на номера этих документов и дату их составления. Приводятся данные гистологического описания каждого органа в виде отдельных абзацев после соответствующего подзаголовка.

Приводятся данные других лабораторных исследований, если они выполнялись.

Судебно-медицинский диагноз

Принципы построения судебно-медицинского диагноза

Диагноз – это врачебное заключение о сущности заболевания.

Судебно-медицинский диагноз – это медицинское заключение о сущности заболевания (травмы), отображающее его нозологию, этиологию, патогенез, морфо-функциональные проявления в соответствии с рубриками и терминами, предусмотренными адаптированным вариантом Международной классификации болезней (МКБ) Х пересмотра.

Общая схема построения клинического и морфологического диагнозов должна быть следующей:

1. основное повреждение (заболевание) и его ближайшие обязательные проявления и последствия (кровоизлияния, пневмоторакс, аспирация кровью и т.п.);

2. осложнения основного повреждения (заболевания);

3. хирургические вмешательства по поводу основного повреждения (заболевания) и его осложнений с указанием дат;

4. сопутствующие заболевания, повреждения, состояния.

Судебно-медицинский диагноз составляется после получения результатов всех дополнительных исследований и записывается перед заключительной частью судебно-медицинских документов.

Судебно-медицинский диагноз формулируется исходя из полученных морфологических данных, данных лабораторных исследований, а также, если смерть наступила в стационаре, исходя из клинических данных, изложенных в представленной медицинской документации. В рубриках «Основное заболевание (основное повреждение)» и «Осложнение основного заболевания (основного повреждения)», помимо указания соответствующих нозологических единиц, должны быть приведены морфологические и иные признаки, подтверждающие наличие этих патологических процессов, что служит обоснованием диагноза.

Существуют рекомендации судебно-медицинский диагноз излагать в следующей последовательности:

1. основное заболевание или повреждение;

2. осложнение основного заболевания или повреждения;

3. сопутствующие заболевания, повреждения, состояния;

4. анатомические находки.

Основным заболеванием или повреждением считается такое заболевание или повреждение, которое:

а) само по себе явилось причиной смерти (полное отделение головы от туловища на уровне 4-го шейного позвонка, общее переохлаждение организма, поражение техническим электричеством и т.п.);

б) обусловило поражение организма, создав предрасположение для возникновения другого заболевания или повреждения, непосредственно приведшего к смерти (вывих шейного позвонка, сопровождающийся нарушением функции спинного мозга, привёл к развитию массивных пролежней, истощению, сепсису, который явился непосредственной причиной смерти), или вызвало другой патологический процесс (осложнение), повлекший за собой смерть (перелом костей черепа, осложнившийся гнойным менингитом).

Основное заболевание или повреждение представляют собой патологический процесс, выраженный в нозологической форме, т.е. имеющий собственные (отдельные) этиологию, патогенез, клинику и морфологию и предусмотренный международной статистической классификацией болезней травм и причин смерти.

Например, основным повреждением, которое в силу тяжести нередко само по себе является причиной смерти, может быть ЧМТ с переломом костей черепа и ушибом головного мозга. Подобным основным заболеванием может быть крупозная пневмония. В то же время, такое основное повреждение, как например закрытый перелом костей голени, или такое основное заболевание, как язвенная болезнь желудка, обычно приводит к смерти через осложнения.

Осложнения основного заболевания или повреждения – патологические процессы, выраженные чаще в виде синдромов, которые этиопатогенетически связаны с основным заболеванием (повреждением).

Например: перитонит, развившийся после тупой травмы живота с разрывом тонкой кишки; жировая эмболия лёгких и головного мозга при переломе бедренной кости; кровоизлияние в мозг при гипертонической болезни и т.п.

Если осложнений несколько, они должны приводиться в диагнозе в соответствии с временем их развития, если это можно установить, или в порядке степени тяжести – от более тяжёлого к менее тяжёлому.

Анализ построения диагнозов в клинической и патоморфологической практике позволяет выделить несколько признаков, которые имеются у патологического процесса, признаваемого (выбираемого) в качестве осложнения:

1. Причинно-следственные связи между основным заболеванием (повреждением) и осложнением, при которых основной процесс выступает в качестве причины, а осложнение – следствия, т.е. этиопатогенетические взаимоотношения.

2. Временные связи, при которых основной процесс развивается раньше, а осложнение – одновременно или позже его, никогда не возникая ранее основного.

3. Осложнение изменяет течение основного процесса в сторону утяжеления (ухудшения) состояния.

4. Осложнение, являясь следствием основного процесса, необязательно для классического (стандартного, наиболее часто встречающегося) варианта его течения.

Осложнения нередко смешиваются с поздними проявлениями основного патологического процесса, имеющими важное танатогенетическое значение. Поэтому, в каждом случае построения судебно-медицинского диагноза в первую очередь надо решить вопрос о наличии осложнения, руководствуясь вышеприведёнными признаками.

К сопутствующим заболеваниям относят самостоятельные нозологические формы или патологические процессы, протекающие одновременно с основным повреждением (заболеванием) или присоединяющиеся к нему, но не связанные с ним ни этиологически ни патогенетически. Заметного влияния на течение основного повреждения (заболевания) они обычно не оказывают. Важно подчеркнуть именно эту характеристику патологического процесса, который можно считать сопутствующим.

Под сопутствующими повреждениями следует понимать такие повреждения, которые причинены либо иным повреждающим фактором в то же время, что и основное, или возникшие в иное время (ранее или позднее) основного повреждения. Следовательно, при характеристике повреждения, как сопутствующего, обязательно должна быть дана оценка его происхождения (прижизненного или посмертного) и давности.

Например, у погибшего на месте происшествия от тупой травмы головы с оскольчатым переломом черепа и разрушением головного мозга, возникшей при переезде колесом автомобиля (основное повреждение), обнаружен старый кровоподтёк правой голени (сопутствующее повреждение).

В процессе стационарного лечения по поводу травмы, основное и сопутствующее повреждение (заболевание) могут поменяться местами, что должно быть учтено при формулировании судебно-медицинского диагноза.

Рекомендуется выделять такие повреждения, как прочие (не входящие в комплекс смертельной травмы, полученные до смерти, во время её наступления или причинённые посмертно), анатомические находки – различные варианты развития органов, следы перенесённых заболеваний и другие изменения, обнаруженные при исследовании трупа.

Некоторые считают, что не обязательно указанным частям диагноза давать соответствующие подзаголовки, можно каждую его часть начинать с абзаца, однако перечню хирургических вмешательств целесообразно дать подзаголовок «Операции».

Патологические процессы, возникающие в результате диагностических и лечебных мероприятий и явившиеся основной причиной смерти больного, равнозначны основному заболеванию. Поэтому они пишутся в первой рубрике судебно-медицинского диагноза, с указанием здесь также болезни, патологических состояний и травм, по поводу которых были предприняты лечебно-диагностические мероприятия.

Осложнение основного заболевания или повреждения, приведшее к смерти, выступает в качестве непосредственной причины смерти. В некоторых случаях при множественных повреждениях не удаётся выделить одно смертельное и эксперт даёт заключение о наступлении смерти от совокупности обнаруженных повреждений.

Патологические процессы (основное заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания), диагностика которых основана на выявлении более или менее сложного комплекса признаков, требуют обоснования в диагнозе. В таких случаях в диагнозе кроме нозологической формы или названия синдрома, приводятся морфологические и (или) клинические признаки этих патологических процессов, имеющие диагностическое значение.

Среди прочих требуют обоснования следующие патологические процессы:

- различные виды механической асфиксии;

- гипертоническая болезнь;

- эпилепсия;

- острая кровопотеря;

- общее сотрясение тела;

- новорожденность;

- живорожденность (мёртворожденность);

- зрелость (незрелость);

- жизнеспособность (нежизнеспособность).

В диагнозе не следует указывать размеры повреждений, их форму, цвет, подробности локализации и другие признаки, не имеющие диагностического значения.

При составлении судебно-медицинского диагноза должны быть отражены: нозология, локализация – основная топография процесса, этиология, патогенез заболевания или повреждения и их морфологические проявления, взаимоотношения, последовательность и предполагаемая давность возникновения процессов с учётом обстоятельств дела, данных анамнеза, клинических проявлений и комплекса результатов прижизненных и посмертных лабораторно-инструментальных и морфологических исследований.

Первый раздел судебно-медицинского диагноза (основное повреждение) многие считают целесообразным начинать с указания вида травмы, например, автомобильная травма, травма от падения с высоты, травма от удара тупым предметом и т.д. В тех случаях, когда эксперт не может установить вид травмы, диагноз формулируется без указания вида. Далее в этом разделе диагноза должна идти обобщающая формулировка характера повреждения, представляющая собой краткое врачебное заключение о сущности травмы, её главных особенностях и основной локализации. В этой формулировке должна быть указана множественность или сочетанность повреждений, например, тупая сочетанная травма головы, груди и нижних конечностей. Такая формулировка сразу же позволит уяснить сущность травмы и её главные особенности, основную локализацию, а эксперту позволит ясно и чётко ответить на вопрос о причине смерти.

При единичных (одиночных) повреждениях, нередко формулировки вида травмы, её сущности и особенностей совпадают и могут быть выражены одной фразой. Например, «резаная рана шеи с повреждением гортани», «огнестрельное пулевое сквозное ранение груди с повреждением сердца и левого лёгкого». При множественных и сочетанных травмах после указанного обобщения необходимо давать перечень обнаруженных повреждений и их ближайших последствий, сгруппированных в определённой последовательности. Такую группировку, особенно при сочетанной травме, удобней и правильней проводить по частям (областям) тела, т.е. с учётом регионального принципа. Начинать этот перечень следует с повреждений той части тела, которые играли ведущую роль в наступлении смерти (танатогенетический принцип). Таким образом, схема построения первого раздела судебно-медицинского диагноза (основное повреждение) должна включать:

- вид травмы;

- обобщающую формулировку характера травмы;

- перечень обнаруженных повреждений и их ближайших последствий, сгруппированных с учётом регионального и танатогенетического принципов.

В случаях смерти от множественных повреждений в первой части диагноза необходимо в определённом порядке расположить значительное число повреждений, отличающихся по характеру, локализации, тяжести. Анализ судебно-медицинских заключений показывает, что эксперты неоднозначно решают эту задачу. Встречаются три варианта построения первой части диагноза:

1. группировка повреждений по механизму их возникновения;

2. группировка повреждений по их локализации;

3. группировка повреждений по их тяжести и объёму.

Группировка повреждений по механизму их возникновения обычно обосновывается необходимостью иметь основу для последующей формулировки выводов судебно-медицинского заключения. Несомненно, что группировка повреждений по механизму их возникновения может быть полезна при формулировке выводов, но она не всегда удобна для построения диагноза, сравнимого с клиническим.

Группировка повреждений по их локализации допустима, однако её не следует сводить к простому перечислению повреждений, располагающихся в отдельных частях тела. Не всегда можно соглашаться с рекомендациями группировать повреждения по системе «сверху вниз»: вначале повреждения головы, затем груди, живота, таза и т.д. Такая группировка отличается механистическим подходом, не позволяет учесть патогенетическую значимость различных повреждений в конкретном наблюдении.

Наиболее верным является такое группирование повреждений, которое учитывает их патогенетическую значимость. Однако сложность систематизации повреждений при множественной травме определяется тем, что нередко повреждения, имеющиеся в разных частях тела, примерно одинаковы по объёму, тяжести и, следовательно, по степени влияния на наступление смертельного исхода. Именно в таких случаях в генезе смерти, вероятнее всего, имеет значение не какое-то отдельно взятое повреждение, а их совокупность. Здесь имеет место не простое суммирование, а возникновение нового качественно патологического состояния («синдром взаимного отягощения»). В этой связи уместно использовать в диагнозе такое понятие, как сочетанная травма.

Вариант: Сочетанная закрытая тупая травма живота и таза с размозжением селезёнки и правой почки, полным поперечным разрывом печени, множественными трещинами ткани левой почки, двойными двусторонними переломами тазового кольца, кровоизлияниями в полость брюшины (1200 куб. см жидкой крови и свёртков) и забрюшинную клетчатку.

Приведённый пример показывает максимально короткий вариант построения диагноза при сочетанной травме.

В развёрнутом полном виде диагноз целесообразно формулировать по следующей схеме:

- вид травмы, обобщающая формулировка сочетанной травмы (основное повреждение), формулировка повреждений отдельных частей тела – составных элементов сочетанной травмы, оперативные вмешательства, предпринятые по поводу основного повреждения;

- осложнения основного повреждения, оперативные вмешательства по поводу осложнений основного повреждения;

- сопутствующие заболевания, повреждения, состояния, случайные находки при исследовании трупа, посмертные изменения.

Предложенный принцип построения диагноза в наибольшей степени отражает патогенетический подход в диагностике.

В случаях, когда эксперт на вскрытии обнаружил несколько патологических состояний, каждое из которых само по себе в обнаруженной комбинации может быть основным заболеванием или осложнением и служить причиной смерти, рекомендуется считать основным лишь одно из них, отдавая предпочтение патологическому состоянию, которое могло бы быть принято в качестве генетической (основной, главной) причины заболевания, а также отдаётся предпочтение более тяжёлому по характеру и последствиям состоянию (если не представляется возможным установить предпочтительность одного из состояний, то учитывается более вероятное по частоте патологическое состояние).

Примеры: 1. Автомобильная травма: тупая сочетанная травма головы, груди и нижних конечностей.

Тупая открытая черепно-мозговая травма – многооскольчатые переломы костей свода и основания черепа, разрушение вещества головного мозга с частичным выбросом его через рвано-ушибленную рану левой височно-теменной области головы, деформация (сплющивание) головы в передне-заднем и верхне-нижнем направлениях, множественные ушибленные раны, ссадины и кровоподтёки лица.

Тупая закрытая травма груди – множественные переломы 4-10 рёбер справа с разрывами пристеночной плевры, очаговыми кровоизлияниями в ткань правого лёгкого, в клетчатку ворот обоих лёгких, кровоизлияния в правую плевральную полость объёмом 400 мл.

Закрытый оскольчатый перелом правой бедренной кости, множественные ссадины и кровоподтёки обеих голеней.

2. Автомобильная травма. Тупая открытая сочетанная травма головы и груди, деформация (уплощение) головы в направлении слева направо, многооскольчатый перелом костей свода и основания черепа, костей лицевого скелета, почти полное разрушение головного мозга с выдавливанием его частиц из полости черепа через естественные отверстия и раны кожи, множественные рвано-ушибленные раны лица и волосистой части головы, обширные осаднения левой половины лица; закрытая тупая травма груди с множественными переломами 2-6 рёбер слева по средне-ключичной и задней подмышечной линиям, обширное кровоизлияние в мягкие ткани левой половины груди с частичным размозжением и разрывом грудных мышц.

Множественные мелкие прижизненные ссадины тыльных поверхностей обеих кистей.

Наличие этилового спирта в крови в концентрации 2,8⁰/₀₀ .

В обобщающей формулировке характера (сущности) повреждений при тупой травме целесообразно пользоваться следующими классификациями и определениями.

1. Классификация повреждений (травм) в зависимости от нарушения целости кожи:

   1. Закрытая травма.

   2. Открытая травма.

2. Классификация по локализации повреждений (по частям тела):

   1. Повреждения головы.

   2. Повреждения шеи.

   3. Повреждения груди.

   4. Повреждения живота.

   5. Повреждения таза.

   6. Повреждения конечностей.

3. Классификация по количеству травматических очагов:

   1. Изолированная травма (монотравма).

   2. Множественная травма (политравма):

а) множественная травма,

б) сочетанная травма.

4. Тупая травма в составе комбинированной травмы.

Под изолированной травмой следует понимать повреждение (повреждения), расположенное в пределах одного органа, одного сегмента конечности или наличие одного травматического очага в костной системе одной части тела.

Примеры:

а) разрыв правой почки;

б) три разрыва печени;

в) перелом левой бедренной кости в средней трети;

г) двойной перелом обеих костей правой голени в нижней и средней третях;

д) оскольчатые переломы обеих лобковых и седалищных костей в области симфиза.

При составлении обобщающей формулировки судебно-медицинского диагноза термин «изолированная травма» можно опускать.

К множественным повреждениям следует относить такие, при которых имеется два и более травматических очага в пределах одной части тела или в пределах двух и более сегментов одной конечности.

Примеры:

а) разрыв печени и тонкой кишки;

б) перелом костей таза и разрыв мочевого пузыря;

в) переломы правых рёбер и разрыв правого лёгкого;

г) перелом левой бедренной кости и обеих костей левой голени.

К сочетанным повреждениям следует относить повреждения (изолированные или множественные), локализующиеся в разных частях тела и (или) на разных конечностях.

Примеры:

а) перелом костей черепа, ушиб головного мозга, перелом обеих костей правой голени;

б) перелом обеих бедренных костей в средней трети;

в) двусторонние переломы рёбер, разрыв правого лёгкого, печени и правой почки.

К комбинированным повреждениям относятся сочетания механических повреждений с немеханическими (термическими, химическими, радиационными и пр.).

Пример: тупая сочетанная травма головы и нижних конечностей, термические ожоги I-II ст. пламенем кожи лица, туловища и верхних конечностей.

Примеры обобщающих формулировок:

1. Тупая закрытая (изолированная) травма таза.

2. Тупая закрытая множественная травма живота.

3. Тупая открытая сочетанная травма головы, живота, таза и конечностей.

4. Комбинированная травма: тупая открытая травма головы, нижних конечностей и термические ожоги I-II ст. пламенем головы, туловища и правой верхней конечности.

Поверхностные небольшие повреждения (ссадины, кровоподтёки, мелкие ушибленные раны) можно не учитывать при составлении обобщающей формулировки характера повреждения.

Примеры диагнозов:

1. Автомобильная травма.

   1. Автомобильная травма: множественные оскольчатые переломы костей таза (правых лонной и седалищной, правой боковой части крестца); массивная тазовая и забрюшинная гематома (около 2 л). Ссадины и кровоподтёки лица и кистей обеих рук.

   2. Острая массивная кровопотеря: слабо выраженные трупные пятна, малокровие внутренних органов и тканей тела.

2. Травма от ударов тупым твёрдым предметом.

   1. Тупая закрытая множественная травма живота: сквозной разрыв подвздошной кишки, кровоизлияние в брыжейку сигмовидной кишки, два краевых разрыва правой доли печени, три очаговых кровоизлияния в мягких тканях передней стенки живота.

   2. Разлитой гнойный перитонит. Двусторонняя нижнедолевая очаговая пневмония.

Операции: чревосечение с ушиванием разрыва подвздошной кишки и краевых разрывов печени (02.03.05.), трахеостомия (06.03.05.)

1. Изолированный атеросклероз венечных артерий сердца, диффузный атеросклеротический кардиосклероз.

1. Травма от падения с высоты.

   1. Тупая сочетанная травма головы, живота, таза и конечностей:

- открытый перелом свода и основания черепа (правых теменной и височной костей) с ушиблено-рваной раной правой теменно-височной области, ушиб головного мозга с кровоизлияниями в вещество правой и левой височных долей, в мягкую мозговую оболочку и мозговые желудочки;

- закрытая тупая травма живота с разможжением правой доли печени, кровоизлияние в полость брюшины (1 л);

- закрытые множественные переломы костей таза: правых лонной и седалищной костей, правой боковой части крестца, разрыв симфиза, внебрюшинный разрыв мочевого пузыря. Тазовая и забрюшинная гематома (около 1,5 л);

- открытый перелом обеих костей правого предплечья в нижней трети с разрывом капсулы правого лучезапястного сустава и вывихом правой кисти, кровоподтёк правого плеча.

3.2. Острая массивная кровопотеря: слабо выраженные трупные пятна, малокровие органов и тканей тела, кровоизлияния под эндокард левого желудочка сердца (пятна Минакова).

3.3. Наличие этилового спирта в крови (в концентрации 1,7⁰/₀₀) и в моче (в концентрации 2,3⁰/₀₀).

4. Огнестрельное повреждение.

4.1. Огнестрельное пулевое сквозное ранение правой половины груди, проникающее в правую плевральную полость с повреждением правого лёгкого, 3 ребра справа и правой лопатки; правосторонний гемоторакс (2500 мл).

4.2. Острая массивная кровопотеря: малокровие внутренних органов и тканей трупа, полосовидные кровоизлияния под эндокардом левого желудочка сердца (пятна Минакова).

4.3. Огнестрельное пулевое сквозное ранение мягких тканей правого предплечья.

5. Повешение.

5.1. Механическая асфиксия от сдавления шеи петлёй при повешении: одиночная замкнутая косовосходящая, неравномерно выраженная прижизненная странгуляционная борозда в верхней трети шеи с кровоизлияниями в кожу верхнего краевого валика; надрывы интимы обеих общих сонных артерий, кровоизлияния в грудинно-ключично-сосцевидных мышцах у мест их прикрепления; субконъюктивальные экхимозы, субплевральные и субэпикардиальные мелкоточечные кровоизлияния, полнокровие внутренних органов, жидкая кровь в полостях сердца и крупных сосудах, очаговая эмфизема лёгких, отёк головного мозга.

6. Удавление петлёй.

6.1. Механическая асфиксия – удавление петлёй: одиночная замкнутая горизонтальная равномерно выраженная прижизненная странгуляционная борозда в средней части шеи с кровоизлияниями в подлежащих мышцах и подкожной жировой клетчатке, кровоизлияния на слизистой оболочке преддверия рта, в мышцах корня языка, лимфатических узлах шеи, мелкоточечные кровоизлияния под соединительными оболочками глаз и лёгочной плеврой, острая очаговая эмфизема лёгких, жидкая тёмно-красная кровь в крупных сосудах и полостях сердца, полнокровие внутренних органов, отёк головного мозга, мелкоочаговые периваскулярные кровоизлияния в миокарде, почках, в веществе головного мозга и мягкой его оболочке.

6.3. Прижизненные кровоподтёки на лице и левом локтевом суставе, кровоизлияние в мягких тканях головы в виде плотно связанного с ними свёртка крови.

7. Утопление.

7.1. Утопление в воде: резко выраженные эмфизема и отёк лёгких, субплевральные кровоизлияния (пятна Рассказова – Лукомского – Пальтауфа), жидкость в пазухе основной кости, неодинаковая окраска эндокарда полостей сердца (признак Понсольда), большое количество бесцветной прозрачной жидкости в желудке и тонкой кишке, панцири диатомовых водорослей различных классов во внутренних органах и костном мозге трубчатых костей; полнокровие внутренних органов, жидкое состояние крови в полостях сердца и крупных сосудах. Отёк головного мозга. Мацерация кожи кистей и стоп.

7.3. Атеросклероз аорты и венечных артерий сердца.

Полный развёрнутый диагноз черепно-мозговой травмы (ЧМТ) должен состоять из двух частей:

1. Общей нозологической характеристики.

2. Конкретного раскрытия всех анатомических и ведущих функциональных слагаемых травмы.

Спектр общих оценок ЧМТ. По тяжести ЧМТ делиться на три степени: лёгкую, средней тяжести и тяжёлую. К лёгкой ЧМТ относят сотрясение и ушиб мозга лёгкой степени, к среднетяжёлой – ушиб мозга средней степени, подострое и хроническое сдавление мозга, к тяжёлой ЧМТ – ушиб мозга тяжёлой степени, диффузное аксональное повреждение и острое сдавление мозга.

С учётом биомеханики выделяют очаговые (ударно-противоударные) и диффузные (ускорения-замедления) повреждения. При ударно-противоударной травме ударная волна распространяется от места приложения травмирующего агента к голове через мозг к противоположному полюсу с быстрыми перепадами давлений в местах удара и против удара. При втором виде происходит перемещение и ротация массивных больших полушарий относительно более фиксированного ствола мозга. Кроме того, выделяют и сочетанную травму, когда одновременно воздействуют оба механизма.

Очаговые повреждения характеризуются локальными макроструктурными изменениями вещества мозга различной степени, включая участки разрушения с образованием детрита, геморрагического пропитывания мозговой ткани, точечные, мелко- и крупноочаговые кровоизлияния – в месте удара, противоудара, по ходу ударной волны. Диффузные преимущественно обусловлены травмой ускорения-замедления и характеризуются натяжением и распространёнными первичными и вторичными разрывами аксонов в семиовальном центре, подкорковых образованиях, мозолистом теле, стволе мозга, а также точечными и мелкоочаговыми кровоизлияниями в этих же структурах. Выделяют так же сочетанные повреждения, когда одновременно имеются очаговые и диффузные повреждения головного мозга.

Авторами настоящей классификации ранее (1982 г.) были даны следующие определения: «Очаг размозжения – это макроскопически определяемый участок полной травматической деструкции вещества мозга, потерявший конфигурацию, связь с мягкими мозговыми оболочками и представляющий собой имбибированный кровью детрит»

«Очаг ушиба – это участок частичной травматической деструкции вещества мозга, в котором на фоне мелких ограниченных кровоизлияний преобладают жизнеспособные клеточные группы, сохраняется макроконфигурация и связь с мягкими мозговыми оболочками»

«Травматическое сдавление головного мозга есть прогрессирующий патологический процесс в полости черепа, возникающий в результате травмы и – при любом своём конкретном субстрате (внутричерепные гематомы, субдуральные гидромы, очаги размозжения, вдавленные переломы, пневмоцефалия) – вызывающий – по исчерпании ёмкости резервных интракраниальных пространств и истощении компенсаторных механизмов – дислокацию и ущемление ствола мозга с развитием угрожающего жизни состояния»

По опасности инфицирования внутричерепного содержимого ЧМТ делят на закрытую и открытую. К закрытой ЧМТ относят повреждения, при которых отсутствует нарушение целости покровов головы или имеются раны мягких тканей без повреждения апоневроза. Переломы костей свода, не сопровождающиеся ранением прилежащих мягких тканей и апоневроза, включают в закрытые повреждения черепа. К открытой ЧМТ относят повреждения, при которых имеются раны мягких покровов головы с повреждением апоневроза, либо переломы костей свода с ранением прилежащих тканей, либо перелом основания черепа, сопровождающийся кровотечением или ликворреей (из носа или уха). При целости мозговой оболочки открытую ЧМТ относят к непроникающей, при нарушении её целости – к проникающей.

По механизму возникновения ЧМТ может быть: а) первичной (когда воздействие травмирующей механической энергии не обусловлено какой-либо предшествующей церебральной либо внецеребральной катастрофой); б) вторичной (когда воздействие травмирующей механической энергии на мозг происходит вследствие церебральной катастрофы, обусловившей падение, например, при инсульте или эпилептическом припадке, либо внецеребральной катастрофы, например, падении вследствие обширного инфаркта миокарда, острой гипоксии, коллапса).

ЧМТ у одного и того же субъекта может наблюдаться впервые и повторно (дважды, трижды).

Сдавление головного мозга развивается вследствие внутричерепных гематом (эпидуральных, субдуральных, внутримозговых), вдавленных переломов костей черепа, очагов размозжения мозга с перифокальным отёком, субдуральных гидром, пневмоцефалии.

Сдавление головы – особый вид травмы, возникающий в результате последовательного воздействия динамической (кратковременной) и статической (длительной) механической нагрузки, характеризующейся морфологически повреждениями (в том числе и длительным сдавлением) мягких покровов головы, черепа и мозга, клинически – наложением и взаимоотягощением общеорганизменной, общемозговой, церебральной и внецеребральной очаговой симптоматики. Биомеханика длительного сдавления головы (ДСГ) представляется как удар-сдавление. Важной составной частью ДСГ является синдром длительного сдавления (СДС) покровов головы. В более поздние сроки после травмы, когда развиваются дистрофические изменения покровов головы – обширные некрозы тканей, образуются дополнительные пути патологического воздействия на мозг: интоксикация продуктами распада тканей, широкие ворота для инфекции. Если в остром периоде ДСГ у пострадавшего была закрытая ЧМТ, то в более поздние сроки вследствие некроза мягких тканей головы она переходит в открытую.

По генезу выделяют следующие виды поражения мозга при ЧМТ:

1. Первичные поражения – очаговые ушибы и размозжения мозга, диффузные аксональные повреждения, первичные внутричерепные гематомы, разрывы ствола, множественные внутримозговые геморрагии;

2. Вторичные поражения: а) за счёт первичных внутричерепных факторов – отсроченные гематомы (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые), нарушение гемо- и ликвороциркуляции в результате субарахноидального или внутрижелудочкового кровоизлияния, увеличение объёма мозга или его набухание вследствие отёка, гиперемии или венозного полнокровия, внутричерепной инфекции и др.; б) за счёт вторичных внутричерепных факторов – артериальной гипотензии, гипоксемии, гиперкапнии, анемии и др.

Среди типов ЧМТ различают изолированную (если отсутствуют какие-либо внечерепные повреждения), сочетанную (если механическая энергия одновременно вызывает внечерепные повреждения) и комбинированную (если одновременно воздействуют различные виды энергии – механическая и термическая или лучевая, или химическая) травмы.

В течении ЧМТ выделяют три базисных периода:

1. острый;

2. промежуточный;

3. отдалённый.

В их основе лежат:

1. Взаимодействие травматического субстрата, реакций повреждения и реакций защиты – острый период;

2. Рассасывание и организация повреждений и дальнейшее развёртывание компенсаторно-приспособительных процессов – промежуточный период;

3. Завершение или сосуществование местных и отдалённых дегенеративно-деструктивных и регенеративно-репаративных процессов – отдалённый период.

Временная протяжённость периодов течения ЧМТ составляет: острого – от 2 до 10 недель, промежуточного – от 2 до 10 месяцев, отдалённого – не ограничено.

В каждом из периодов течения ЧМТ, преимущественно в промежуточном и отдалённом, могут проявляться её различные последствия и осложнения.

К последствиям ЧМТ относят запущенные травмой, эволюционно обусловленные процессы, являющиеся по своей сути непосредственным продолжением или прямым следствием первичных травматических поражений головного мозга и его покровов и приводящие к развитию различных устойчивых патологических состояний, главным образом в промежуточном и отдалённом периодах. После ЧМТ неизменно развивается сложный генетически предопределённый комплекс процессов репарации повреждений с разнообразным сочетанием регенераторных (клеточная и внутриклеточная регенерация, гиперплазия, гипертрофия) и деструктивно-дистрофических (некроз, отёк, нарушение кровообращения, дистрофия, атрофия) их слагаемых на фоне воспалительных и иммунных реакций. О последствиях ЧМТ в клиническом смысле говорят лишь тогда, когда в результате массивности повреждений, особенности реактивности мозга и организма, возрастных и прочих факторов развивается устойчивое патологическое состояние с динамикой симптоматики, требующей лечебных мер для коррекции.

К осложнениям ЧМТ относят присоединившиеся к ней патологические процессы, необязательные при повреждении головного мозга и его покровов, но возникшие в связи с ними при воздействии различных дополнительных экзогенных и эндогенных факторов. Развитию осложнений ЧМТ часто способствуют определённые предпосылки, связанные как с особенностями повреждений (первично и вторично инфицированные раны мягких покровов, внутричерепные инородные тела, переломы костей основания черепа с ликворреей и т.д.), так и с преморбидным фоном (различные соматические заболевания, возрастные особенности, иммунодефицит, нарушения трофики, реологических свойств крови и др.).

Среди осложнений ЧМТ доминируют гнойно-воспалительные, а также аутоиммунные, сосудистые, нейротрофические и др. Среди гнойно-воспалительных осложнений различают внутричерепные (менингит, менингоэнцефалит, вентрикулит, абсцесс, субдуральная эмпиема, васкулит и др.), черепные (остеомиелит), внечерепные (пневмония, цистит, пиелит и др.), общеорганизменные (сепсис).

Ликворрея с формированием фистулы относится к последствиям перелома основания черепа, а менингит, возникший вследствие той же ликворреи является уже осложнением ЧМТ. Образование кисты на месте рассосавшейся внутримозговой гематомы является последствием ЧМТ, а нагноение той же кисты с формированием абсцесса мозга относится к осложнениям ЧМТ.

Хроническая субдуральная гематома – последствие ЧМТ, а при её нагноении и формировании субдуральной эмпиемы речь идёт уже об осложнении ЧМТ. Образование оболочечно-мозгового рубца после повреждения вещества мозга является последствием ЧМТ, а нагноение того же рубца рассматривается как осложнение ЧМТ.

Локальная ишемия мозга вследствие сдавления, например, задней мозговой артерии, при ущемлении ствола в отверстии мозжечкового намёта, относится к последствиям ЧМТ, а ишемия мозга, обусловленная изменениями реологических свойств крови, проявившимися вследствие ЧМТ, рассматривается как её осложнение.

Гидроцефалия вследствие нарушения резорбции и циркуляции ликвара является последствием ЧМТ, а гидроцефалия вследствие воспалительного стеноза водопровода мозга относится к осложнениям ЧМТ.

Степень тяжести ЧМТ, как и указания «закрытая или открытая (ЧМТ)» обязательно отражаются в первой части диагноза. Определения «изолированная», «первичная» или «первая» ЧМТ можно опускать, однако сопряжённые с ними термины «сочетанная», «вторичная» или «повторная» ЧМТ всегда должны быть вписаны в диагноз. Вторая часть диагноза содержит его детальные анатомические и ведущие функциональные компоненты, конкретизирующие общие характеристики ЧМТ. Иерархию травматических субстратов располагают по степени их важности. На первое место ставят внутричерепные повреждения, поскольку обычно именно они определяют течение, лечебную тактику и исходы ЧМТ. Если имеется травматическое сдавление головного мозга, указывается фактор или факторы, которые его обусловили. При очаговых поражениях в диагнозе обязательно приводят их сторонность, долевую локализацию, также отношение к поверхности полушарий мозга (сагиттальное, парасагиттальное, конвекситальное, базальное) и глубинным структурам (корковое, подкорковое, паравентрикулярное). Затем в диагноз вносят наличие и степень выраженности субарахноидального кровоизлияния. Далее место в диагнозе занимают повреждения костей черепа с указанием характера и локализации переломов свода и основания, здесь же отмечают и ликворрею, если она имеется. Завершают анатомический диагноз повреждениями мягких тканей головы. В определение травматических субстратов допустимо вносить и такие характеристики, как их объём, размеры и другие анатомо-топографические особенности. В диагнозе также могут отмечаться тяжёлые патологические реакции в ответ на травму: шок, отёк мозга, дисгемии. После изложения первичных травматических компонентов диагноза отмечается «операция» (её название), если таковая была. Затем указываются осложнения внутричерепные (менингит, менингоэнцефалит, абсцесс, вентрикулит, субдуральная эмпиема, инфаркт мозга и др.) и внечерепные (пневмония, полостное кровотечение, жировая эмболия, тромбоэмболия, инфаркт сердца, тромбофлебит, язва желудка, гепатит, панкреатит, нефрит, цистит, острая надпочечниковая недостаточность, пролежни, сепсис, кахексия). В случае сочетанной травмы в диагнозе должны фигурировать все анатомические слагаемые внечерепных повреждений. Далее в диагнозе следуют сопутствующие заболевания. В случаях вторичной ЧМТ указывается причина первоначальной внутричерепной катастрофы, повлекшая за собой падение (острое нарушение мозгового кровообращения, эпилептический припадок, приступ головокружения).

Примеры:

1. Среднетяжёлая открытая непроникающая повторная ЧМТ: ушиб мозга средней степени тяжести, преимущественно глубинных и базальных отделов височной доли справа, умеренное субарахноидальное кровоизлияние, линейный перелом теменной и височной костей свода черепа с переходом на основание; рваная рана с повреждением апоневроза в теменно-парасагиттальной области справа.

Гнойный менингит.

2. Тяжёлая открытая проникающая сочетанная ЧМТ: сдавление мозга эпидуральной и субдуральной гематомами левой теменно-височной области и вдавленным переломом левой теменной кости с повреждение твёрдой мозговой оболочки, ушиб мозга тяжёлой степени с корково-подкорковым очагом размозжения в левой теменной доле; массивное субарахноидальное кровоизлияние, рвано-ушибленная рана теменной области слева; умеренно выраженный синдром дислокации ствола на тенториальном уровне.

Операция: резекционная трепанация в левой лобно-теменно-височной области, удаление костного отломка, эпидуральной и субдуральной гематом и очага размозжения мозга.

Закрытый перелом правого бедра в нижней трети, наличие этилового алкоголя в крови в концентрации 2,3⁰/₀₀. Острая язва двенадцатипёрстной кишки.

При исследовании трупов умерших скоропостижно от сердечно-сосудистых заболеваний необходимо учитывать рекомендации, содержащиеся в «Указаниях о порядке установления причины смерти при основных заболеваниях органов кровообращения» Минздрава СССР (Москва, 1989).

В них в качестве непосредственных причин смерти больных ишемической болезнью сердца названы: острая и хроническая недостаточность кровообращения, разрыв миокарда, внезапная коронарная смерть.

Внезапной коронарной смертью считается смерть, наступившая мгновенно или в период от 1 до 6 часов после начала сердечного приступа.

Основными причинами смерти больных ишемической болезнью являются её формы или заболевания:

- острая коронарная недостаточность,

- инфаркт миокарда,

- постинфарктный кардиосклероз (старый инфаркт миокарда),

- атеросклеротический кардиосклероз.

Перечисленные формы ИБС в МКБ объединены под общим родовым понятием «Ишемическая болезнь сердца», поэтому в судебно-медицинском диагнозе родовое понятие ИБС не указывается, а констатируются конкретные её формы.

Термином «острая коронарная недостаточность» определяется острое нарушение коронарного кровоснабжения, явившееся причиной смерти, но к моменту патологоанатомического исследования не проявившееся некрозом (инфарктом) миокарда.

Непосредственными причинами смерти больных гипертонической болезнью, симптоматической артериальной гипертонией являются:

- нарушение мозгового кровообращения (инсульт),

- острая недостаточность кровообращения,

- хроническая недостаточность кровообращения,

- острая недостаточность кровообращения как следствие развившегося инфаркта миокарда,

- хроническая почечная недостаточность, уремия,

- разрыв аорты.

В приложении к «Указаниям» приведены «Критерии установления диагноза ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, как заболеваний, явившихся причиной смерти», которые могут быть рекомендованы при диагностике данных нозологических форм.

Диагноз ишемической болезни сердца у умерших определяется при наличии любого из нижеперечисленных состояний:

а) инфаркта (некроза) миокарда вне зависимости от степени выраженности коронарного атеросклероза и наличия кардиосклероза;

б) тромбоза коронарной артерии сердца без макроскопически видимого инфаркта миокарда и вне зависимости от наличия кардиосклероза и степени выраженности коронарного атеросклероза;

в) постинфарктных рубцов;

г) атеросклеротического стеноза более чем на 50% просвета коронарных артерий без наличия очаговых изменений миокарда, если исключены все другие возможные причины смерти (травма, отравление, острые респираторные заболевания, миокардиты и др.). Окончательный диагноз ИБС в этих случаях устанавливается после микроскопического исследования. При этом в пользу ИБС свидетельствует наличие микроскопически выявляемых формирующихся очагов некроза миокарда.

Диагноз ИБС исключается в случаях, если инфаркт миокарда или кардиосклероз обусловлены травматическим повреждением сердца, первичной или метастатической опухолью сердца, различного генеза коронаритом (в частности, с поражением устьев артерий), миокардитами, миокардиопатиями, пороками развития коронарных артерий, тромбоэмболией сосудов сердца (например, при тромбоэндокардитах) и др.

При обнаружении у умершего злокачественной опухоли с метастазами и ИБС без острых проявлений (тромбоз коронарных артерий, инфаркт миокарда) в качестве основного заболевания указывается онкологическое заболевание; при наличии острых проявлений ИБС – заболевание сердца.

При наличии у умершего достаточно выраженных изменений в сердце и сосудах и содержании в крови 3,5⁰/₀₀ и более алкоголя основной причиной смерти следует считать отравление алкоголем вне зависимости от степени выраженности коронарного атеросклероза и наличия очаговых изменений миокарда.

При дифференциальной диагностике между ИБС и хроническим алкогольным поражением сердца следует учитывать следующие признаки, характерные для последнего: умеренно увеличенное (обычно до 500г.) дряблое сердце, в коронарных артериях преобладают плоские фиброзно-липидные бляшки, микроскопически выявляется атрофия мышечных волокон с избыточным накоплением в них липофусцина, очаговый миолиз, увеличение количества жировых клеток в интерстиции миокарда, набухание и пролиферация эндотелия капилляров, сладжфеномен эритроцитов. В пользу хронического алкогольного поражения сердца могут свидетельствовать и косвенные признаки (определённые изменения печени, лёгких, мягких мозговых оболочек и др.).

Диагноз атеросклеротического кардиосклероза (как формы ишемической болезни сердца) в качестве основного заболевания, явившегося причиной смерти, определяется при наличии следующей морфологической картины:

- распространённых атеросклеротических изменений основных коронарных артерий и их ветвей,

- мелких очагов склероза миокарда (до 1 см в диаметре),

- гипертрофии миокарда,

- фрагментации и контрактурных повреждений мышечных волокон,

- кровоизлияний в интиму основных коронарных артерий.

Чаще всего смерть больных атеросклеротическим кардиосклерозом наступает от острых форм ишемической болезни сердца, патологоанатомические признаки которой см. выше. При наличии атеросклеротического кардиосклероза смерть может наступить и в результате хронической недостаточности кровообращения, морфологически проявляющейся застоем по большому и малому кругам кровообращения, дегенеративными изменениями печени, лёгких, почек и т.д.

Заключение

В заключении «Акта судебно-медицинского исследования трупа» так же, как и в выводах «Заключения» со ссылкой не использованные данные (результаты судебно-медицинского исследования трупа, данные лабораторных и иных методов исследования) приводятся развёрнутые, обоснованные ответы на вопросы, поставленные на разрешение эксперта при исследовании или экспертизе трупа.

Дата Подпись

Танатогенез

(механизм наступления смерти)

Приводится механизм наступления смерти от причины, указанной в судебно-медицинском диагнозе применительно к общему состоянию здоровья умершего и известным обстоятельствам наступления смерти. Этот раздел может излагаться текстом или в виде схем.

Удостоверение причин смерти

Причинами смерти, которые должны быть внесены в медицинское свидетельство о причине смерти являются «все те болезни, патологические состояния или травмы, которые привели к смерти или способствовали её наступлению, а также обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали любые такие травмы». Это определение не включает симптомы и механизм смерти, такие как сердечная недостаточность, астения и т.п. С точки зрения предупреждения смерти, важно прервать цепь событий или осуществить лечебные меры в определённый момент. Статистика «первоначальной причины смерти» могла бы быть в этом отношении полезной, и поэтому рекомендуется при исходной разработке данных о причинах смерти использовать первоначальную причину смерти в соответствии с приведённым ниже определением.

Первоначальная причина смерти определяется как: 1) болезнь или травма, вызвавшая последовательный ряд болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти; 2) обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму.