- •Выпускная квалификационная работа
- •Глава 1 . Теоретическая часть
- •1.1.Этиология
- •1.2.Морфологические признаки недоношенности
- •1.3.Функциональные признаки недоношенности
- •1.4. Анатомо-физиологические особенности органов и тканей у недоношенных детей
- •1.5.Особенности физического развития недоношенных детей
- •Глава 2. Практическая часть
- •2.1.Материалы и методы
- •2.2. Анализ результатов
- •Принципы выхаживания недоношенных
- •Вскармливание недоношенных детей
- •Диспансеризация
- •Заключение
- •Список использованной литературы
Вскармливание недоношенных детей
Первое кормление зависит от гестационного возраста, массы при рождении и состоянии здоровья. При отсутствии тяжелой соматической патологии энтеральное кормление всем недоношенным может быть начато в первые сутки. У недоношенных 1 степени кормление начинают через 2-3 часа после рождения, приложив их к груди. Недоношенных 2-3 степени (при недостаточной силе сосательных движений, дискоординации дыхания с глотанием) кормят из рожка. Основные принципы вскармливания недоношенных - осторожность и постепенность. Общая схема кормления следующая: сначала проводится проба с дистиллированной водой, затем 1-2 раза кормят 5% раствором глюкозы в нарастающем объеме, а после этого можно использовать грудное молоко или специальные питательные смеси для недоношенных детей. Начинать кормление недоношенных 2 степени следует с 5-7 мл и далее постепенно увеличивать объем, добавляя по 5 мл. При 3 степени недоношенности начинают с 2-4 мл на кормление с последующим его увеличением на 3-5 мл. Как правило, всех детей с массой более 1000 г кормят каждые 2,5-3 часа с возможным ночным перерывом для более крупных детей. При невозможности энтерального вскармливания недоношенный должен получать жидкость и питательные вещества парентерально.
Дети, родившиеся до 33-34-й недели гестации, вскармливаются, как правило, через зонд для избежания риска аспирации, как результата отсутствия координации между сосанием и глотанием. Зонд вводится через рот на длину, равную расстоянию от переносицы до мечевидного отростка, что составляет около 10-12 см. Зонды могут быть разовые (на одно кормление) или постоянные (на 3-7 дней). Введение молока осуществляется медленно капельно с заданной скоростью с помощью инфузионного насоса. Перед кормлением необходимо отсосать содержимое желудка и если оно состоит из воздуха и остатков слизи, то кормление продолжают по принятой схеме. Если при аспирации получают более 10% объема предыдущего кормления, то объем вводимого молока уменьшается и потом очень медленно увеличивается.
Оптимальным является кормление грудным молоком женщины, родившей преждевременно. Это молоко отличается большим содержанием белка и электролитов, полиненасыщенных жирных кислот (линоленовая кислота способствует высоким темпам миелинизации и синтезу простагландинов) и меньшим содержанием лактозы (для недоношенных характерна низкая активность лактазы).
При уходе за недоношенным важно помнить, чтобы:
- пеленки были всегда подогреты;
- обеспечивалось тактильное раздражение конечностей и межреберных промежутков для нормализации ритма дыхания;
- соблюдался оптимальный уход и абсолютный покой, особенно в первые дни жизни, сводя инвазивные процедуры до минимума;
- обязательно привлекалась мать к выхаживанию (общение по типу "кенгуру", "кожа к коже"), проводилась оптимальная кислородотерапия.
Существует несколько ориентировочных формул для расчета объема питания недоношенным 1-3 степени:
1. Объемный метод
- до 10-х суток - 3 х m x n на одно кормление или 1/7 массы в сутки
- 10-30-е сутки - 1/6 массы в сутки
- с конца первого месяца и на втором - 1/5 массы в сутки.
2. Формула Г. И. Зайцевой - 2% х m x n (мл в сутки).
3. Формула Роммеля - с 3-х по 10-е сутки: n x (m/100) + 10 (мл в сутки).
4. Энергетический метод: (n x 10 + 10) ккал/кг в сутки, max 130-140 ккал/кг к 14-му дню.
За последние годы в связи с появлением новых технологий выхаживания недоношенных детей, снизились показатели их смертности.
У детей с I – II степенью недоношенности прогноз благоприятный. При массе тела при рождении ниже 1500г – прогноз менее благоприятный. У этих детей более высокая смертность от присоединения вторичных инфекций, чаще встречается патология органов зрения (миопия, астигматизм, косоглазие – 25%) и органов слуха (тугоухость – 4%). У них нередко диагностируются неврологические изменения различной степени выраженности (вегето-сосудистые расстройства, судорожный, гипертензионно-гидроцефальный синдромы, ДЦП). Возможно формирование стойких психопатологических синдромов.
· Охрана здоровья будущей матери, начиная с самого раннего детства.
· Своевременная санация хронических очагов инфекции девочки – будущей матери.
· Планирование беременности.
· Создание благоприятных условий для протекания беременности.
· Регулярное наблюдение за беременной в женской консультации, своевременное выявление и лечение заболеваний и токсикозов.
· Отказ беременной женщины от вредных привычек.
· При угрозе выкидыша обязательное стационарное лечение беременной женщины.
Недоношенный ребенок должен состоять на диспансерном учете во II группе здоровья (группа риска) в течение 2-х лет. Один раз в 3 месяца, а по показаниям чаще, ребенка осматривает невропатолог, офтальмолог, 1 раз в 6 месяцев – отоларинголог. В возрасте 1 и 3-х месяцев – ортопед. На втором и третьем году необходимы консультации детского психиатра, логопеда, эндокринолога, гастроэнтеролога.
Возможные проблемы родителей:
Стресс и переживания в связи с преждевременными родами.
Беспокойство и тревога за ребенка.
Чувство беспомощности.
Дефицит знаний и навыков ухода за ребенком.
Высокий риск развития гипогалактии.
Отсутствие грудного молока у матери.
Дефицит семейной поддержки.
Поиски виновных в преждевременном рождении ребенка.
Ситуационный кризис в семье.
Сестринские вмешательства:
Дать рекомендации кормящей матери по режиму дня и питанию:
Кормящая женщина для сохранения лактации должна придерживаться правильного распорядка дня, который предполагает достаточный сон, пребывание на свежем воздухе, рациональное питание, психоэмоциональный комфорт в семье, умеренную физическую нагрузку.
Полноценное питание лактирующей женщины может быть обеспечено при ежедневном наборе продуктов: 150-200г мяса или рыбы, 50г сливочного масла, 20-30г сыра, одно яйцо, 0,5 л молока, 800г овощей и фруктов, 300-500г хлеба. Помимо этого в рацион необходимо включить кисломолочные продукты, соки, различные крупы, орехи. Исключить из рациона чеснок, лук, острые приправы (они ухудшают вкус молока), крепкий кофе, алкогольные напитки.
Количество употребляемой жидкости не должно превышать 2,5 литров в сутки (при этом 0,5-1 л – молоко и кисломолочные продукты).
Порекомендовать матери по возможности отказаться от приема лекарственных препаратов.
Дать рекомендации по вскармливанию недоношенного ребенка:
· При наличии грудного молока использовать режим свободного кормления, убедить мать в необходимости частого прикладывания ребенка к груди, т.к. это стимулирует лактацию и развивает сосательный рефлекс у младенца.
· Не следует ограничивать продолжительность кормления, она может колебаться в разное время суток.
· Ребенок нуждается в ночном кормлении до тех пор, пока не сможет высасывать нужный ему объем молока днем.
· После установления лактации и активного сосания, при положительной динамике нарастания массы тела, ребенка можно перевести на 6-ти разовый режим кормления.
· При недостатке грудного молока использовать режим смешанного вскармливания. Докорм проводят специализированными адаптированными смесями для недоношенных детей в течение первых 2-3 месяцев, затем переходят на вскармливание адаптированными смесями для детей первого полугодия, а после 6 месяцев – на смеси для детей второго полугодия. Необходимо разъяснить матери, что докорм вводится после кормления грудью, дается с помощью ложечки или из рожка, соска должна быть мягкой, имитировать форму грудного соска, иметь отверстие адекватное сосательным усилиям ребенка.
· При отсутствии грудного молока использовать режим искусственного вскармливания – 6-ти разовое вскармливание молочной смесью, рекомендованной врачом.
· При смешанном и искусственном вскармливании необходимо обучить родителей технологии приготовления и хранения смесей и правилам кормления. При хорошей индивидуальной переносимости целесообразно использование смесей одной фирмы-производителя, что снижает риск развития пищевой аллергии и повышает эффективность вскармливания.
· Соки и прикормы вводятся с 4-х месяцев. Все виды прикормов вводятся осторожно, методом тренировки, начиная с капель и доводя до нужного объема за 8-10 дней.
· Необходимо проводить контроль над усвоением пищи ребенком (срыгивания, вздутие живота, изменение характера стула).
Необходимо обучить родителей особенностям ухода за недоношенным ребенком:
· Температурный режим комнаты, где находится ребенок, вначале необходимо поддерживать в пределах 24-26о С, постепенно снижать до 22-20о С.
· Обучить родителей технике проведения гигиенической ванны (температура в помещении не ниже 25о С, температура воды 38-38,5о С, затем температуру воды постепенно снижают до 37-36о С, а со второго полугодия – до 34-32о С), Гигиенические ванны проводятся ежедневно, вначале их продолжительность 5-7 минут, постепенно она увеличивается.
· При раздраженной коже обучить родителей проведению лечебных ванн с настоями череды, шалфея, ромашки, зверобоя.
· Одежда недоношенного ребенка должна быть из мягких, тонких натуральных гигроскопических тканей, без грубых швов, рубцов, пуговиц. Одежда должна быть многослойной, а пеленание – свободным.
· Выкладывание на живот необходимо проводить с первого дня пребывания ребенка дома. Выкладывать рекомендуется на жесткую поверхность 3-4 раза в день перед кормлением.
· Тренирующие методы закаливания (снижение температуры воды, контрастное обливание после купания, воздушные ванны) начинают применять в зависимости от степени зрелости, индивидуальных особенностей и состояния здоровья ребенка. Воздушные ванны начинают проводить с 1,5-3-х месяцев по 1-3 минуты 3-4 раза в день, постепенно увеличивая время до 10-15 минут в сочетании с поглаживающим массажем. С 4-х месяцев можно вводить и другие элементы закаливания.
· Поглаживающий массаж начинают с 1-1,5 месяцев, с 2-3-х месяцев постепенно вводят другие приемы массажа – растирание, разминание, пассивные движения рук. Для улучшения психомоторного развития ежедневно проводят массаж и гимнастику кистей рук, а с 8-9 месяцев, для стимуляции развития речевых центров и координации мелких движений, ребенку предлагают игры с мелкими предметами. Необходимо обучить родителей выполнению всех приемов массажа и проведению игр.
Обучить родителей технологии психоэмоционального общения с ребенком:
· На ранних этапах выхаживание недоношенного ребенка непосредственно на груди матери («метод кенгуру»), лишь на непродолжительное время ребенок помещается в кроватку.
· В последующем необходимо убедить мать чаще брать ребенка на руки, прикасаться к нему, используя язык телесного общения, постоянно общаться и разговаривать с ним ласковым голосом, тихо напевать ему песенки
Помочь родителям реально оценивать физическое и психическое развитие ребенка, принимать его таким, какой он есть, увидеть его достижения и перспективы.
Посоветовать родителям поддерживать в семье атмосферу эмоционального комфорта, своевременно уходить от напряженности, избегать бурного проявления эмоций, активно взаимодействовать друг с другом, уделять ребенку как можно больше внимания, подбирать игрушки и игры по возрасту, постоянно заниматься с ним.
Познакомить родителей с особенностями физического и нервно-психического развития недоношенного ребенка:
· Большая потеря первоначальной массы тела (9-14%).
· Низкая прибавка массы тела в первый месяц жизни. Последующая ежемесячная прибавка массы тела до года в среднем должна быть больше, чем у доношенных детей.
· Ежемесячная прибавка роста у недоношенных детей больше, чем у доношенных (в среднем она составляет 2,5-3 см).
· Окружность головы в первые 2 месяца больше окружности груди на 3-4 см, к концу 1-го года жизни окружность головы равна 43-46 см, окружность груди 41-46 см.
· Прорезывание зубов начинается позднее, чем у доношенных детей (в среднем в 8-10 месяцев).
· Появление психомоторных навыков на первом году жизни может задерживаться (зрительное и слуховое сосредоточение, целенаправленные движения рук, способность сидеть, стоять, ходить, говорить), особенно у детей с массой тела при рождении от 1000 до 1500г (на 2-3 месяца), от 1500 до 2000г (на 1,5 месяца).
· Большинство детей с массой тела при рождении 2500г догоняют своих доношенных сверстников к году, а глубоко недоношенные дети сравниваются с ними к 2-3 годам.