Ритуксимаб

Ритуксимаб (Ритуксан, Мабтера) представляет собой гуманизированное МКА против CD20⁺ лимфомы [13]. Механизм действия Ритуксана связан с развитием опосредованной антитело–зависимой клеточной и комплемент–зависимой цитотоксичности, что вызывает апоптоз в клетках лимфомы и нормальных лимфоцитах, положительных по CD20. Происходит снижение уровня циркулирующих CD20⁺ В–лимфоцитов как лимфомных, так и нормальных. Период низкого уровня нормальных В–лимфоцитов продолжается 3–6 мес. При этом не замечено повышения риска инфекционных осложнений (возможно, это связано с тем, что уровень иммуноглобинов в сыворотке не меняется).

Мабтера используется в режиме 375 мг/м² внутривенно еженедельно (4 дозы). Мабтера имеет высокую самостоятельную (без химиотерапии) активность в I линии лечения CD20–положительной В–клеточной неходжкинской лимфомы [14, 15]. При варианте фолликулярной лимфомы частота ответа составляет 70–75%, при лимфоме мантийной зоны – 35–40%. Между тем частота полного эффекта составляет 10–40%.

С учетом реальной нетоксичности лечения Мабтера самостоятельно часто применяется у больных при плохом общем состоянии. В остальных случаях наиболее рационально применять сочетание Мабтеры и химиотерапии. Рациональные режимы такого сочетания иммуно– и химиотерапии продолжают изучаться [16–18].

148 больных различными вариантами В–клеточной неходжкинской лимфомой получали Мабтеру и СНОР (циклофосфан + доксорубицин + винкристин + преднизолон). Мабтеру в этом исследовании вводили в дозе 375 мг/м² 2 дня до 1, 3 и 5 курсов и 2 дня после 6 курса. Лечебный эффект отмечен в 100% случаев (полная ремиссия – в 58% случаев). Через 5 лет более 60% больных сохранили полную ремиссию. Важно отметить, что большинство больных имели относительно благоприятные морфологические варианты болезни.

Однако при агрессивных формах В–клеточных лимфом отмечают недостаточный эффект Мабтеры даже при комбинации с химиотерапией (СНОР). В этом исследовании в I линии Мабтеру вводили только во 2-й день каждого курса химиотерапии на протяжении 6 курсов. Среди 33 больных достигнуто 20 (61%) полных ремиссий и 11 (33%) частичных ремиссий. Однако не удалось увеличить время до прогрессирования.

Высокий результат получен в специально проведенном исследовании при лимфоме мантийной зоны [18, 19]. Ритуксан вводили два дня до каждого из 6 курсов СНОР. Объективный эффект – 96% (полная ремиссия – 48% случаев). При поражении костного мозга полная ремиссия была достигнута у 21 из 31 больных (68%). В костном мозге и периферической крови “молекулярно–доказанная ремиссия” у 48% больных. Важно заметить, что “молекулярная ремиссия” прежде не регистрировалась при стандартной и высокодозной химиотерапии, даже при полной клеточно–морфологической ремиссии.

Показаниями для назначения Мабтеры является CD20+ неходжкинская лимфома высокой или низкой степени дифференцировки, рефрактерная и рецидивирующая. Мабтера может применяться вместо химиотерапии (у тяжелых больных) или для поддержания ремиссии после успешной химиотерапии.

Предыдущий опыт показывает, что комбинация химиотерапии и Мабтеры увеличивает эффективность и длительность ремиссии без влияния на токсичность химиотерапии. Новые надежды возлагаются на изучаемые режимы комбинации Мабтеры с флударабином; митоксантроном и дексаметазоном; цитозинарабинозидом, цисплатином и дексаметазоном.